侧卧位单一微通道顺行双镜联合同期治疗右肾上极背侧囊肿合并右肾结石

肾囊肿是常见的肾脏良性疾病，常规治疗方法有B 超引导下肾囊肿穿刺硬化治疗、腹腔镜肾囊去顶减压术等，较大肾囊肿合并肾结石往往需要经皮肾镜+腹腔镜分期处理，这样患者的创伤及经济负担不免增大，特殊部位肾囊肿合并肾结石有时可以同期处理[1]，仅单一通道一次治愈两种疾病，创伤小、恢复快、出血少、花费少，对患者更为合适。

病例资料：
患者老年女性，72岁，身高144cm，体重62kg，BMI 30，以“右腰部钝痛伴发热3天”主诉于2021年4月1日入院，最高体温38℃，自服“阿莫西林”后好转，偶见淡红色全程无痛性血尿，无恶心呕吐。

既往患高血压病10年，最高160/100mmHg，否认冠心病、糖尿病、传染病及外伤史、无过敏史。

查体：生命体征平稳，右肾区叩击痛阳性，余无异常。

门诊B超证实：右肾多发囊肿，最大约6.3×5.5×5.7cm，右肾多发结石，最大约1.6cm，位于右肾盂及下盏，右肾上盏积水约3cm。

入院后查：心电图：ST-T改变；心脏彩超：升主动脉增宽，左室舒张功能减低；
血常规：正常；尿常规：白细胞 3+ 镜检白细胞 20-25/Hp  NIT（-）；
中段尿细菌培养：大肠埃希菌 ESBLs酶（-）
CRP 46.62 mg/L；hsCRP>5mg/L；PCT 0.14ng/ml；
心肌酶、BNP正常；血生化：正常；凝血：正常；传染病：正常。
甲功：桥甲；PTH：正常；甲状腺B超：弥漫性增生、甲状旁腺未见异常；

诊断：
1、右肾铸型结石；2、右肾积水并感染；3、右肾多发囊肿；4、高血压III级；5、心肌缺血；

治疗经过：
调控血压渐趋平稳同时，即时应用抗生素：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6 ivgtt qd，
药敏结果2天后回报：左氧MIC>8，敏感度R，更换头孢他啶（MIC<1敏感度S） 2.0 ivgtt bid
抗感染6天后复查尿常规：白细胞 1+ 镜检白细胞 3-5/Hp，考虑肾盂结石堵塞上盏盏颈口，导致上盏积水引流不畅，感染难治，商议一致先行B超引导下右肾上盏造瘘，右肾背侧上极大囊肿B超引导经11肋间头端进针斜向内下刺入肾上盏积水，“一步法”置入F10单J管于肾上盏。

注意事项：

①筋膜扩张器逐级同轴扩张、宁浅勿深，“两步法”探查，明确扩张鞘是否置入到位；
②勿大角度摆动输尿管硬镜，防止撕裂肾皮质及盏颈口，导致大出血及术后动静脉瘘；
③术中控制冲水压力在200mmHg以下、灌注流量在500ml/min以下，尽快完成手术，缩短手术时间，术中应用美罗培南、呋塞米、地塞米松控制感染，无明显出血可开放肾造管引流，严防尿源性脓毒血症发生。
④术后定期复查血、尿常规、生化及PCT等感染指标，动脉血压监护，加强抗感染治疗。术后患者虽血象中性粒细胞一过性升高，但PCT正常、监护生命体征平稳，血象经治疗后复查恢复。
⑤术后1周复查腹平片，结石取净，拔除肾造瘘管；2月后复查CT，囊肿塌陷，拔除输尿管双J管。
 

讨论：

较大肾囊肿常规治疗多选择（后）腹腔镜肾囊去顶减压术，优点是可以处理多发囊肿，缺点是需要游离腹膜后间隙+三孔创伤相对较大，如若合并肾结石，分期处理，不免给患者造成更多的创伤及经济、精神心理负担。同侧肾囊肿合并肾结石有时可单通道同时处理，若结石与囊肿位置无法行单通道处理，采用双通道分别处理，关键技术是穿刺路径的选择[1]。该患者肾囊肿和肾结石位于同侧且基本在一条直线上，为单一通道一期处理两种疾病提供了可能，该术式创伤小、恢复快、出血少、花费少，对患者更为合适。

①该患者术前证实肾积水合并感染，应用敏感抗生素6天后尿常规仍未完全恢复正常，若不积极进行引流或激进的采用微创方式碎石取石，将会导致患者感染加重、脓毒性休克甚至死亡[2]。该病例根据影像学考虑肾盂结石梗阻肾上盏盏颈口导致右肾上盏积水引流不畅，若术前逆行置入双J管可能因肾盂结石梗阻无法将双J管顺利置入上盏通畅引流，故决定肾造瘘引流，控制感染更直接有效。

②正确的围术期抗生素应用可减少感染性并发症发生[2]。该病例因囊肿与结石位置的特殊性，将肾造瘘管经肾囊肿直接穿过囊壁与肾盏壁交界较薄处置入肾上盏，B超引导下头端进针、针道全程监控可视、一步法置入，防止感染性尿液外溢，同时为后期建立碎石通道打下良好基础。术后患者血象一过性升高，证实即便术前感染控制，碎石过程中随着结石内部细菌释放，仍然有导致感染性并发症发生风险，因此，术中异常情况的预判、合适器械和耗材的选择、手术技巧、肾盂压力控制、术后感染休克的早期预警、以及出现脲源性脓毒血症时与重症医学科医生的通力合作，才能降低感染性并发症发生率及死亡率[2]。

③患者矮胖体型、BMI过度肥胖、高龄、合并高血压及心肌缺血等基础疾病，选择侧卧位垫高腰部手术，较俯卧位碎石更利于患者血流动力学稳定、利于术中麻醉监护、出现意外情况及时抢救、提高手术安全性；防止肺部受压导致肺不张、降低穿刺扩张时结肠损伤几率，防止翻身时损伤肩关节、降低了医护给肥胖患者术中改换体位的难度；因建立碎石通道多选取腋后线与腰大肌之间区域，侧卧位肾盂在下，结石汇聚于最低点，经皮肾镜碎石时残石不易移位至上盏；镜体较俯卧位更接近于水平，更符合人机工学并有利于结石残渣冲出[3]；该患者术前已预先留置肾造瘘管、肾上盏积水空间较大，经肾造瘘管直接置入导丝扩张，可避免侧卧位穿刺因肾脏随呼吸移动度过大导致穿刺精准度下降、导丝移位、通道丢失风险；该患者结石总负荷不大、术前感染控制，选择微通道钬激光碎石较标准通道出血风险低；鉴于该病例的特殊性，未采用经皮肾穿刺常规采用的“高点原则”。

④逆行双镜联合碎石，操作要求较高、输尿管条件需较好，以及更完备的器械及人员配置，基层医院有时难以齐备开展；而顺行双镜联合碎石，可以在提高一期经皮肾镜手术清石率的同时，最大程度降低操作难度及器械、人员要求[4]，还可避免特殊部位肾盏结石硬镜探查需大角度摆动肾镜导致肾皮质撕裂、盏颈口损伤、弓状动脉出血、术后动静脉瘘风险，缺点是增加了一期手术费用及套石篮耗材费，但较多通道碎石出血、尿外渗、感染风险低，较二期手术总费用大大降低[5]。

⑤为防止较大囊肿囊壁与右肾盏外壁交界较薄处术后闭合、囊肿复发，术中将双J管近端盘曲于肾囊肿内，肾造瘘管远端置入肾上盏内，留置双J管时间较长，促使囊壁长时间塌陷、粘连、防止囊肿复发[1]。该患者因肾上盏穿刺点皮质较薄，为避免术中腹膜后间隙灌注液较多导致水吸收、术后尿外渗、感染风险，术中未选择用钬激光在经皮肾镜下游离囊肿囊壁并切除。

总结：

肾囊肿合并肾结石常规多采取分期处理，但特殊部位肾囊肿合并肾结石亦有同期处理策略，效果确切可靠，本着对患者有利的个体化治疗原则，不拘泥于固定思维，一样能获得满意的疗效。

参考文献：

[1]陈兴发,陈煜,崔振宇,贺大林,何翔,金讯波,王荣江,熊晖,杨文增,俞蔚文,周密.单纯性肾囊肿手术治疗的安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(08):665-675.
[2]乔庐东,陈山,马小军,郑波,吴文起,高小峰,陈明,孔祥波,杨嗣星,孙则禹,叶章群.上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(09):641-643.
[3]经皮肾镜取石术中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(06):401-404.
[4]杨嗣星,陈志强.软性输尿管镜术中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(08):561-565.
[5]黄健,中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M].2019版,北京:科学出版社,2020.10:237-259.