一、病例介绍
 患者，男性，72岁，因“体检示右输尿管结石伴右肾积水5天”入院。患者诉自感右腰背部的酸胀不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，无尿频尿痛。

既往史：既往有高血压病史，服用缬沙坦片；有冠心病史，服用通心络活血药物。

泌尿系CT检查示：右输尿管上段结石（大小约1.5x1.2cm）伴右肾中度积水。
心电图、胸片、生化检查：未见明显异常。

拟行手术方式：局麻下右输尿管经皮肾镜碎石取石术。

术前准备：无需禁食、无需肠道准备，术前30分钟肌注度冷丁50mg、非那根25mg。

二、讨论

（1）局麻优势

经皮肾镜取石术（PCNL）已经成为治疗较大或者复杂性上尿路结石的主流手段，PCNL多采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。但硬膜外麻醉和全身麻醉变有较多并发症：高血压、低血压、呼吸道梗、术后头痛、神经并发症、呼吸抑制、硬膜外血肿、术后呼吸道并发症、感染等。变换体位较为繁烦，且易增加误伤机会，患者呼吸受到抑制，对血氧饱和度影响较大，对病人心肺功能要求高。

局麻经皮肾镜取石术（PCNL）优势：手术中为保证视野清晰，要用生理盐水进行持续的灌注，术中压力极有可能超过肾盂内压的安全极限，全麻会导致内脏感觉的严重下降，灌注液的外渗无法从监护指标反映出来，大量灌注液的外渗不及时发现可发生较为严重的后果，而局麻醉下患者清醒，如发生灌注液的明显外渗，患者会有明显的不适感，可提醒术者及时调整或更改手术方式。研究表明局麻相对全麻行PCNL可明显减少全身炎症反应程度及肾脏的损害。术中监测方便，更有利于发现患者寒战、可随时中止手术，及时避免尿源性败血症的发生，局麻比硬膜外及全身麻醉更为安全。

穿刺技艺的明显提高、微通道(SMP、UMP）、可视穿刺等的发展、创伤更小、疼痛程度明显降低，都有利于局麻的开展。更适合基层医院开展：省时、方便、快捷、安全性好，大大降低治疗费用和住院时间。

（2）局麻原理

肾脏及其周围区域的神经支配主要来自T10～L2节段，接受交感、副交感神经的双重支配，对牵拉、膨胀等刺激相对较为敏感，而对触觉、切割和烧灼等相对较为迟钝。PCNL的穿刺点通常选择在11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间的区域，经皮肾镜的疼痛除通道皮肤肌肉外，主要是扩张肾包膜及浅层肾皮质引起，肾内的操作及碎石并不引起明显的疼痛。盐酸哌替啶（杜冷丁）作用于中枢神经系统，减少感觉神经末梢释放兴奋性递质，产生中枢性镇痛，不良反应较小，对呼吸系统抑制作用小，10分钟起效，对内脏器官止痛效果好，维持2-4小时。

术前半小时肌肉注射杜冷丁50～75mg、盐酸异丙嗪50mg；给1%利多卡因10-20ml，主要是皮肤和肌肉的麻醉；肾周脂肪，肾包膜，肾实质则没有特殊要求。杜冷丁对内脏器官疼痛效果良好，利多卡因穿刺通道和肾周局麻对穿刺引起的疼痛效果良好，患者完全能耐受手术，本院开展以来无1例因疼痛而停止手术。利多卡因是短效酰胺类局麻药，有效时间相对较短(持续60~90分钟），加用长效酰胺类局麻药，可延长麻醉时间，习惯罗哌卡因联合应用，术中应用氟比洛芬酯（非甾体类脂微球镇痛药）。

（3）术中需要精准穿刺

局麻下经皮肾镜时间可能的不适感，局麻注射的范围限制，更加需要精准穿刺、减少穿刺次数。强调做到术前超声的访视，在超声下详细了解结石的位置、肾积水情况，拟穿刺部们的周围组织情况，了解血流分布，做好穿刺点的标记，做到心中有数。术中再次超声了解穿刺部位情况，以标志点行局部浸润麻醉，做到精准穿刺，极大的缩短穿刺时间，缩短扩张及手术时间。穿刺要有耐心，精准穿刺后再扩张，扩张时宁浅勿深。

（4）人个体会

局麻开展需要选择合适适应征：积水程度、结石分布、患者的体质、疼痛耐受程度、手术室的配合等。虽局麻对患者心肺功能要求低，但对于①术前检查具有严重心肺疾病、糖尿病、术前控制不良的极高危高血压；②对疼痛敏感体质不能耐受局麻者；③服用抗凝药物或其他原因致凝血功能较差，无法短期纠正；④过度肥胖、脊柱下肢畸形采取截石位困难的患者仍应排除在外。术前注意做好患者的访视，介绍PCNL的技术方法、局麻手术的适应证及优势、术中特殊体位的变化、术中应注意的事项，指导患者进行俯卧位的训练，消除患者的心理恐惧。强调做到术前超声的访视，结合术前超声预定位极大缩短穿刺及手术时间。

PCNL硬膜外和全麻仍然是主流，局麻是麻醉中的微创，能使经皮肾镜更加安全、简单、方便，恢复快，控制医保费用做到精准穿刺、熟练掌握经皮肾镜技术时，局麻也是不错的选择。