一.病例基本介绍：

患者，男性，38岁。

主诉：右腰痛1月余，加重2天。

现病史：患者自诉近1月以来无诱因出现反复右侧腰痛，时呈胀痛，时呈绞痛，阵发性发作，有时牵涉致会阴部，伴小便带血，无畏寒发热，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷气促，无腹泻等症。近两天来右腰痛较前加重，于是前来我院就诊，门诊行“泌尿系CT平扫”回示：右肾盂结石。于是收住我科治疗。患者近来饮食睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体重无变化。

既往史：无特殊疾病及手术史。无过敏史。

生命体征：T36.5℃  P70次/分  R20次/分  Bp120/80mmHg

查体：一般情况良好，心肺阴性。肠鸣音4-5次/分，腹软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张。

专科情况：双肾区无隆起、无手术瘢痕。左肾区无叩击痛，左肋腰点无压痛；右肾区叩痛明显，右肋腰点压痛。外生殖器无畸形。

辅助检查：1.泌尿系CT平扫回示：右肾盂结石，结石大小约1.5cmx2.2cmx1.7cm。2.胸部正侧位回示：双肺未见异常，心影不大。3.心电图正常。4.血常规、传染病及凝血检查结果正常，肝肾功能正常。

诊断依据：1. 右腰痛1月余，加重2天。反复右侧腰痛，时呈胀痛，时呈绞痛，阵发性发作，有时牵涉致会阴部，伴小便带血，无畏寒发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
2. 右肾区叩痛明显，右肋腰点压痛。 

3. 泌尿系CT平扫回示：（1）右肾盂结石，结石大小约1.5cmx2.2cmx1.7cm。（2）胸部正侧位回示：双肺未见异常，心影不大。（3）心电图正常。（4）血常规、传染病及凝血检查结果正常，肝肾功能正常。

入院诊断：右肾盂结石。

治疗：1.抗炎、对症治疗。2.拟择期行右侧PCNL-1期钬激光碎石手术治疗。

二.病例讨论：
1.讨论地点在科室医师办公室，参加人员为科室低年资和高年资医务人员，先有管床住院医师介绍病例情况。

2.低年资医师意见：综合患者的病史、症状体征以及辅助资料，该患者“右肾盂结石”诊断明确，手术指针明确。CT平扫示结石大小约1.5cmx2.2cmx1.7cm，肾盂积水轻，虽密度较高，但结石不算大，可优先考虑行输尿管软镜钬激光碎石术，这样相对较安全；次选经皮肾穿刺钬激光碎石术。

3.高年资医师意见：对上述医师的意见无异议。对于肾内2.0cm以上的结石，上述两种微创手术方式各有优缺点。1.输尿管软镜钬激光碎石多数需要预先留置输尿管支架一个月后再入院行手术，且输尿管损伤的几率相对大，绝大部分碎石后需要患者自行排石，排石过程中有输尿管“石阶”形成的可能。但是输尿管软镜碎石避免了肾损伤出血的风险。2.PCNL是在彩超定位下经皮穿刺肾乳头致肾内，并扩张致需要大小的通道，并用输尿管肾镜或肾镜经此通道用钬激光或气压弹道碎石，同时使击碎的结石一并冲出或吸出。PCNL最大的风险是肾大出血，处理不及时危及生命，当然尿源性脓毒血症的风险也同样高；但是PCNL碎石及清石率高。要与患者及其家属进行妥善的沟通后，让患者及其家属做出最终实施手术方式的选择。

4.总结：综合上述医师的观点和意见，该患者“输尿管软镜碎石、PCNL”两种术式均可任选其一。经与患者及其家属进行妥善沟通后一致同意选择行“PCNL”。最后决定给予患者择期施行“右PCNL-1期钬激光碎石术”。给病人术前留置右输尿管导管，经导管进行人工肾积水。病人体位采取俯卧位。术中采用彩超定位的方式，选用20号通道。