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泌尿系结石ERAS与“三步法”负压吸引鞘辅助PCNL技术治疗上尿路结石并感染
【引言(导读)】
上尿路结石并感染,同时存在严重2型糖尿病、电解质紊乱等高危因素,两者相互影响,病情容易快速进展,成为临床医师最棘手的问题。针对这类复杂内、外科疾病如何开展临床治疗决策?如何防治尿源性脓毒血症?如何实现快速稳定血糖,安全开展围手术治疗?针对以上问题,作者基于基层医院可具备的基本医疗条件(如非增强CT、普通黑白B超、气压弹道碎石机)下提出了一种创新手术方式或思路,围手术期全程开展ERAS,为该类患者提供一种安全、实用、有效的诊治参考方案和临床经验。
【病例介绍】
男性,54岁。
主诉:因左侧腰痛1周入院。
现病史:患者自诉1周前无明显诱因出现间歇性左侧腰胀痛,有时体力劳动后出现左侧腰疼加重,伴有恶心、呕吐,无血尿,无发热,无尿频、尿急、尿痛。近5天来左侧腰痛加重,伴乏力、纳差,在当地医院“头孢哌酮钠”抗感染5天治疗,病情无明显改善而来我院就诊。精神食欲欠佳,大便通畅,小便淡黄。
既往有右肾结石及右肾取石手术病史;有糖尿病病史,未规范监测和治疗。
体查:左侧肾区叩击痛。
辅助检查:血常规:白细胞16.89×109/L、中性92.3%;降钙素原34.81ng/ml;钠118.08mmol/l;二氧化碳结合力15.5mmol/l;尿素22.4mmol/l,肌酐281umol/l,尿酸499umol/l,葡萄糖46.27mmol/l,血酮体0.54mmol/l。
小便常规:隐血3+,白细胞2408/ul,细菌33/ul;
小便培养:无菌生长。血型:O型,RH阴性(熊猫血)。
KUB提示:左侧输尿管上段结石、左侧肾多发性结石(图1)。
双肾输尿管平扫CT:左侧输尿管上段结石并左肾重度积水、左侧肾多发性结石(图2-3)。
初步诊断:1.左侧输尿管上段结石并左肾重度积水并感染;
2.左侧肾多发性结石;
3.2型糖尿病;酮症酸中毒;
【临床决策分析】
上尿路结石梗阻伴感染是泌尿外科常见的急症之一,感染严重者甚至会发生脓毒败血症而危及生命,应立即解除梗阻、控制感染,最大程度地避免肾功能进一步损害。目前最常用的解除梗阻方式主要是输尿管内放置支架和经皮肾穿刺造瘘,同时应行血和尿的细菌培养及药敏试验,并立即行抗感染治疗,后期根据药敏试验结果重新选择敏感抗生素治疗,待感染控制后再择期处理结石。该患者入院随机血葡萄糖46.27mmol/l,血酮体0.54mmol/l,钠118.08mmol/l,二氧化碳结合力15.5mmol/l,存在严重糖尿病、酮症酸中毒、电解质紊乱等内科疾病,入院时存在手术禁忌。
根据该患者的疾病特点,可以对不同治疗方案及其优缺点进行探讨:
【手术过程(含手术视频)】
手术步骤:术前先通过平扫CT预定位左肾中后组盏为目标肾盏(图2),全身麻醉满意后,患者先取截石位,常规络合碘消毒、铺巾,输尿管镜下进入膀胱,找到输尿管口,利用输尿管镜于左输尿管内逆行插入F5输尿管导管,留置导尿管一根。改取俯卧位,常规消毒铺无菌巾,在CT预定位目标肾盏的基层上通过黑白B超再次预定位,确定目标肾盏中后组盏穿刺点,头端进针,黑白B超实时全程引导定位下,以G18双套管穿刺针穿刺进入预定的中后组盏穹窿并进入肾盏,引出尿液,放置安全导丝,在导丝的引导下(图4-6),依次以F8、12、16、20筋膜扩张器逐级扩张至F20,并保留负压吸引外鞘建立工作通道,连接负压吸引导管,连接重力灌注冲洗导管,调节平衡好重力灌注压与负压吸引压,F8/9.8输尿管肾镜经工作通道进入肾集合系统,见左肾内尿液浑浊,多发结石,部分为脓苔(图7-8)。始终保持肾盂内低压或负压状态。仔细检查肾集合系统,见结石以气压弹道将结石击碎,通过负压吸引鞘辅助吸引清除肾内脓苔及碎块结石(图9)。清除结石后,顺行输尿管内留置导丝,在导丝的引导下放置F6双J管,留置并固定肾造瘘管,术毕。术中出血<50毫升,生命体征平稳。
【术后情况及预后】
根据患者经皮肾镜微创取石术中情况,左侧输尿管上段结石并左肾重度积水并感染,左肾多发结石,左肾内脓苔。术中全程采用重力灌注+负压辅助吸引清石技术,有效全部清除肾内脓苔及肾内结石(图9),且出血量<50ml,无并发症发生。患者术后开展加速康复护理(图12),术后回病房即刻恢复糖尿病饮食,术后1~2天逐步恢复至正常饮食。术后第1天抽血报告:白细胞计数 10.37 *10^9/L ,红细胞计数3.89*10~12/L,血红蛋白113.0 g/L+,中性粒细胞比率85.2%,红细胞压积35.8%;空腹血糖9mmol/L;钙 1.95mmol/L ;降钙素原 1.37 ng/ml。术后第1天开始下床活动,视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分0~1分。术后第1天拔出导尿管。术后第7天拔出肾造瘘管。术后无发热、腹胀、腹痛。血糖监控平稳。术后第4天肾内脓液培养结果:阴性。术后复查KUB(图10)及CT(图11)提示D-J管位置好,未见明显残留结石,肾积水明显改善。术后已经随访3个月无腰痛、无尿路感染。
【经验体会】
4、多学科合作控制内科疾病:1)快速控制高血糖方案:推荐“一长三短”方案,即夜间使用长效胰岛素(如地特胰岛素注射液),三餐前使用短效或速效胰岛素(如门冬胰岛素注射液),并且监测空腹、三餐后血糖,调整胰岛素剂量。将围手术期的血糖稳定在10mmol/L水平左右。2)多学科合作:内分泌科会诊指导血糖控制,指导糖尿病并发症预防和治疗;麻醉科、手术室、心血管内科等相关科室会诊协助,有利于给患者制定详细的内科疾病基础治疗方案,实现患者病情平稳及加速康复。3)重视内科疾病基础治疗持续方案:对于存在复杂内科疾病的患者,已经制定了术前稳定的内科治疗方案,微创手术后应该快速维持原基础治疗方案,以平稳度过围手术期。
5、上尿路结石并感染或积脓开展PCNL术要慎重:1)该类患者有诱发或加重尿源性脓毒血症风险,一定要做好充分的术前准备;2)要有多种备选手术方案:该患者我们备选了肾造瘘引流术,根据术前情况改变手术方式;3)在没有血或尿培养+药敏结果的前提下,该类患者应该早期应用广谱抗菌药物(如美罗培兰或泰能)。待病情稳定后或药敏结果出来后,再调整抗菌药物治疗。4)上尿路结石并感染开展PCNL术,个人建议常规采用重力灌注+负压鞘辅助吸引技术或EMS双导管负压吸石技术,不仅可以提供碎石清石效率,还可以有效降低肾盂内压力,预防尿源性脓毒血症。5)由于上尿路结石并感染开展PCNL术具备一定的风险,因此建议有相关设备和技术条件的医院才能开展类似手术。该病例的成功方案和经验,仅供泌尿外科同道参考与借鉴。