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ERAS与“三步法”负压吸引鞘辅助PCNL技术治疗上尿路结石并感染-龙卫兵

标签:

泌尿系结石

案例详情

ERAS与“三步法”负压吸引鞘辅助PCNL技术治疗上尿路结石并感染  

 

引言(导读)

 

上尿路结石并感染,同时存在严重2型糖尿病、电解质紊乱等高危因素,两者相互影响,病情容易快速进展,成为临床医师最棘手的问题。针对这类复杂内、外科疾病如何开展临床治疗决策?如何防治尿源性脓毒血症?如何实现快速稳定血糖,安全开展围手术治疗?针对以上问题,作者基于基层医院可具备的基本医疗条件(如非增强CT、普通黑白B超、气压弹道碎石机)下提出了一种创新手术方式或思路,围手术期全程开展ERAS,为该类患者提供一种安全、实用、有效的诊治参考方案和临床经验。

 

病例介绍

 

男性,54岁。

主诉:因左侧腰痛1周入院。

 

现病史:患者自诉1周前无明显诱因出现间歇性左侧腰胀痛,有时体力劳动后出现左侧腰疼加重,伴有恶心、呕吐,无血尿,无发热,无尿频、尿急、尿痛。近5天来左侧腰痛加重,伴乏力、纳差,在当地医院“头孢哌酮钠”抗感染5天治疗,病情无明显改善而来我院就诊。精神食欲欠佳,大便通畅,小便淡黄。

 

既往有右肾结石及右肾取石手术病史;有糖尿病病史,未规范监测和治疗。

 

体查:左侧肾区叩击痛。

 

辅助检查:血常规:白细胞16.89×109/L、中性92.3%;降钙素原34.81ng/ml;钠118.08mmol/l;二氧化碳结合力15.5mmol/l;尿素22.4mmol/l,肌酐281umol/l,尿酸499umol/l,葡萄糖46.27mmol/l,血酮体0.54mmol/l。

小便常规:隐血3+,白细胞2408/ul,细菌33/ul;

小便培养:无菌生长。血型:O型,RH阴性(熊猫血)。

KUB提示:左侧输尿管上段结石、左侧肾多发性结石(图1)。

双肾输尿管平扫CT:左侧输尿管上段结石并左肾重度积水、左侧肾多发性结石(图2-3)。

 

初步诊断:1.左侧输尿管上段结石并左肾重度积水并感染;

2.左侧肾多发性结石;

3.2型糖尿病;酮症酸中毒;

  1. 电解质紊乱;低钠血症
  2. 慢性肾功能不全

 

【临床决策分析】

 

上尿路结石梗阻伴感染是泌尿外科常见的急症之一,感染严重者甚至会发生脓毒败血症而危及生命,应立即解除梗阻、控制感染,最大程度地避免肾功能进一步损害。目前最常用的解除梗阻方式主要是输尿管内放置支架和经皮肾穿刺造瘘,同时应行血和尿的细菌培养及药敏试验,并立即行抗感染治疗,后期根据药敏试验结果重新选择敏感抗生素治疗,待感染控制后再择期处理结石。该患者入院随机血葡萄糖46.27mmol/l,血酮体0.54mmol/l,钠118.08mmol/l,二氧化碳结合力15.5mmol/l,存在严重糖尿病、酮症酸中毒、电解质紊乱等内科疾病,入院时存在手术禁忌。

 

根据该患者的疾病特点,可以对不同治疗方案及其优缺点进行探讨:

 

  1. 输尿管内放置支架引流:输尿管内放置支架引流是输尿管结石合并肾积脓解除梗阻最有效方式之一。尤其是发病时间短、肾积水轻、无输尿管狭窄的患者效果好。对于重度积水、肾内脓液粘稠(脓苔)、输尿管梗阻严重(合并狭窄、息肉)的患者效果差,出现置管失败或支架置于输尿管外或引流不畅,可以出现感染加重、出血、尿外渗等严重并发症。该患者入院时存在严重内科疾病等手术禁忌。同时,患者左侧输尿管上段结石并重度积水,不排除输尿管息肉、狭窄,如果置管失败出现严重并发症,可能病情会迅速恶化,甚至危及生命。
  2. 经皮肾穿刺造瘘引流术:经皮肾穿刺造瘘引流是输尿管结石合并肾积脓解除梗阻最有效方式之一。尤其是对于重度积水、输尿管梗阻严重(合并狭窄、息肉)的患者效果好。对于肾积水轻、肾内脓液粘稠的患者效果相对较差。经皮肾穿刺造瘘主要有大出血及器官损伤等并发症。如果术后大出血等严重并发症或因肾内脓液粘稠引流不通畅,会给后续治疗增加难度。该患者入院时存在严重内科疾病等手术禁忌,在入院短时间内实施该术式,需要慎重考虑。
  3. 经皮肾微创取石术(PCNL术):经皮肾微创取石术是上尿路结石合并重度肾积水最有效治疗方式之一。随着先进设备、先进理念的发展,尤其术中负压吸引技术的使用,国内外众多学者报道上尿路结石合并肾积脓一期PCNL术取得了较好的临床效果。该患者入院时存在严重内科疾病等手术禁忌,不宜立即行PCNL术。如果内科疾病控制稳定后,可以考虑实施该术式。
  4. 先内科综合治疗,再外科干预:严重糖尿病、酮症酸中毒、电解质紊乱等内科疾病如果未及时治疗,也可危及生命。因此,积极内科治疗非常必要。通过内分泌科会诊,多学科协助控制好血糖,纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,为外科手术创造更有利条件。但是,内科治疗时间多久?如果内科治疗过程中肾内感染继续加重怎么办?根据围术期感染评估及预防术前感染的控制遵循2017年上尿路结石围术期感染控制的专家共识,按HALF分类法高危组(high risk,H组):包含以下两组。①术前尿培养阴性,术前无发热,但存在发生感染性并发症的高危因素:结石负荷大(结石直径=2cm)和(或)中、重度肾积水。②近期有发热史、尿常规提示有感染存在、长期留置尿路引流管、糖尿病患者、免疫力低下的患者(器官移植或干细胞移植接受免疫抑制治疗者)等。围术期抗生素应用方案:术前抗生素选择需结合当地细菌谱及耐药状况,选择尿中能达到有效浓度的抗生素,疗程1周;手术中应用第一代、第二代头孢或氟哇诺酮类等药物预防,术后如无感染性并发症,原则上应用不超过48小时。发热组(fever,F组):泌尿系结石合并梗阻并出现寒战、发热等感染症状。治疗方案:①症状较轻需抗菌治疗并密切监视病情;②出现SIRS需积极进行外科引流,引流方法包括放置输尿管支架管及经皮肾穿刺造痿,术后留取标本行细菌培养,结果未出前使用广谱抗生素,后期根据药敏结果调整,一期不建议碎石,感染控制后二期处理结石。抗生素选择方面:出现休克则建议同时覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌;二期手术抗生素选择可依据最近一次尿培养结果,如尿培养与血培养不一致,则以血培养为准,除非是常见的皮肤污染细菌,术后无感染性并发症,原则上疗程不超过48小时。
  5. 积极内科治疗同时,尽早外科干预:基于第四点治疗策略的基本观点,针对该患者,个人观点:应该在积极有效的内科综合治疗基础上,尽早外科干预。只有实现彻底引流、清除结石,才能达到最终的治疗效果。由于患者入院前已经抗感染治疗1周,且无发热,血压正常。因此,只要继续加强抗感染、积极有效控制血糖、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡,尤其早期使用高级别广谱抗生素加强抗感染,结合当今先进的ERAS理念、精准定位穿刺技术、负压吸引辅助技术等等,可以创造条件一期完成PCNL术。国内外文献报道PCNL术后尿源性脓毒症,常与术前未控制尿路感染、术中肾盂内压过高及手术时间长有关。尿源性脓毒症的早期诊断及治疗,对阻止疾病进展和降低死亡率起着关键性作用,应尽早使用高级别抗生素。如果出现血压低,使用去甲肾上腺素等血管活性药物,必要时并机械辅助通气。因此,积极有效的围手术期综合治疗,是患者顺利手术的安全需要。

 

【手术过程(含手术视频)

 

手术步骤:术前先通过平扫CT预定位左肾中后组盏为目标肾盏(图2),全身麻醉满意后,患者先取截石位,常规络合碘消毒、铺巾,输尿管镜下进入膀胱,找到输尿管口,利用输尿管镜于左输尿管内逆行插入F5输尿管导管,留置导尿管一根。改取俯卧位,常规消毒铺无菌巾,在CT预定位目标肾盏的基层上通过黑白B超再次预定位,确定目标肾盏中后组盏穿刺点,头端进针,黑白B超实时全程引导定位下,以G18双套管穿刺针穿刺进入预定的中后组盏穹窿并进入肾盏,引出尿液,放置安全导丝,在导丝的引导下(图4-6),依次以F8、12、16、20筋膜扩张器逐级扩张至F20,并保留负压吸引外鞘建立工作通道,连接负压吸引导管,连接重力灌注冲洗导管,调节平衡好重力灌注压与负压吸引压,F8/9.8输尿管肾镜经工作通道进入肾集合系统,见左肾内尿液浑浊,多发结石,部分为脓苔(图7-8)。始终保持肾盂内低压或负压状态。仔细检查肾集合系统,见结石以气压弹道将结石击碎,通过负压吸引鞘辅助吸引清除肾内脓苔及碎块结石(图9)。清除结石后,顺行输尿管内留置导丝,在导丝的引导下放置F6双J管,留置并固定肾造瘘管,术毕。术中出血<50毫升,生命体征平稳。

 

【术后情况及预后】

 

根据患者经皮肾镜微创取石术中情况,左侧输尿管上段结石并左肾重度积水并感染,左肾多发结石,左肾内脓苔。术中全程采用重力灌注+负压辅助吸引清石技术,有效全部清除肾内脓苔及肾内结石(图9),且出血量<50ml,无并发症发生。患者术后开展加速康复护理(图12),术后回病房即刻恢复糖尿病饮食,术后1~2天逐步恢复至正常饮食。术后第1天抽血报告:白细胞计数 10.37 *10^9/L ,红细胞计数3.89*10~12/L,血红蛋白113.0 g/L+,中性粒细胞比率85.2%,红细胞压积35.8%;空腹血糖9mmol/L;钙 1.95mmol/L ;降钙素原 1.37 ng/ml。术后第1天开始下床活动,视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分0~1分。术后第1天拔出导尿管。术后第7天拔出肾造瘘管。术后无发热、腹胀、腹痛。血糖监控平稳。术后第4天肾内脓液培养结果:阴性。术后复查KUB(图10)及CT(图11)提示D-J管位置好,未见明显残留结石,肾积水明显改善。术后已经随访3个月无腰痛、无尿路感染。

 

【经验体会】

 

  1. ERAS在PCNL术围手术期的应用:通过多学科协作,理念更新,调整工作模式,对围手术期处理予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进患者快速康复。具体措施主要包括1)术前措施:糖尿病饮食及手术方式健康宣教;营养状态、胃肠功能、血栓风险、恶心呕吐风险综合评估;预康复指导;多学科合作尽早控制内科疾病;2)术中措施:保温、防水;使用中短效麻醉药及多模式镇痛;精准定位穿刺的微创手术;目标导向的液体管理;重力灌注及负压吸引鞘辅助清石系统; 3)术后措施:术后镇痛;术后早期下床活动;层级饮食及恢复糖尿病饮食;尽早恢复术前内科基础治疗;预防血栓。
  2. 创新提出“三步法”PCNL术新思路:CT、B超预定位“三步法”经皮肾碎石取石术简称“三步法”PCNL术。它是一种实现目标肾盏“选、找、穿”三个关键步骤完全统一、精准穿刺的手术新方法和新思维。PCNL术精准定位穿刺是实现术后ERAS的技术前提。笔者基于基层医院具备的条件(图8)下,实现安全、高效、简便开展PCNL手术,为基层临床医师提供技术参考。
  3. 重力灌注+负压吸引鞘辅助清石技术:该技术可以有效降低肾盂内压力,主动清石,主动吸脓和脓苔,提高清石效率。术中始终保持肾盂内低压碎石、清石,可以有效预防侵入性尿源性脓毒血症。防治尿源性脓毒血症,仍然是肾结石合并肾积脓开展一期PCNL术的重中之重。针对该患者的个人经验是:1)术前进行感染指标评估。不应存在感染急性期手术。该患者术前已经使用有效抗生素控制感染,使术前血常规、尿常规、降钙素原(PCT)、血沉等感染指标基本接近正常;血糖稳定在10mmol/l左右。2)术中精准穿刺,尽量避免严重出血;术中使用F20~24通道取石更加有利降低肾内压;术中始终保持肾内超低压状态,一般采用生理盐水重力灌注(灌注压力不超过40cmH2O,约30mmHg),有条件可以使用负压吸引鞘或负压吸引碎石设备。3)术后动态监测生命体征及感染指标;根据血或尿培养+药敏结果使用敏感抗生素治疗。

4、多学科合作控制内科疾病:1)快速控制高血糖方案:推荐“一长三短”方案,即夜间使用长效胰岛素(如地特胰岛素注射液),三餐前使用短效或速效胰岛素(如门冬胰岛素注射液),并且监测空腹、三餐后血糖,调整胰岛素剂量。将围手术期的血糖稳定在10mmol/L水平左右。2)多学科合作:内分泌科会诊指导血糖控制,指导糖尿病并发症预防和治疗;麻醉科、手术室、心血管内科等相关科室会诊协助,有利于给患者制定详细的内科疾病基础治疗方案,实现患者病情平稳及加速康复。3)重视内科疾病基础治疗持续方案:对于存在复杂内科疾病的患者,已经制定了术前稳定的内科治疗方案,微创手术后应该快速维持原基础治疗方案,以平稳度过围手术期。

 

5、上尿路结石并感染或积脓开展PCNL术要慎重:1)该类患者有诱发或加重尿源性脓毒血症风险,一定要做好充分的术前准备;2)要有多种备选手术方案:该患者我们备选了肾造瘘引流术,根据术前情况改变手术方式;3)在没有血或尿培养+药敏结果的前提下,该类患者应该早期应用广谱抗菌药物(如美罗培兰或泰能)。待病情稳定后或药敏结果出来后,再调整抗菌药物治疗。4)上尿路结石并感染开展PCNL术,个人建议常规采用重力灌注+负压鞘辅助吸引技术或EMS双导管负压吸石技术,不仅可以提供碎石清石效率,还可以有效降低肾盂内压力,预防尿源性脓毒血症。5)由于上尿路结石并感染开展PCNL术具备一定的风险,因此建议有相关设备和技术条件的医院才能开展类似手术。该病例的成功方案和经验,仅供泌尿外科同道参考与借鉴。

 

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