患者男性，74岁，身高168cm，体重90kg，BMI 31.9。间断血尿半个月入院。

既往史：既往“脑血栓”病史10余年，当时口角歪斜，治疗后明显好转。“高血压”病史10余年，血压最高180/100mmHg，自服“复发地巴唑氢氯噻嗪胶囊 1粒 口服 1/日、瑞舒伐他汀 1粒 口服 qd”治疗，血压控制可。“右侧输尿管切开取石术后、右肾萎缩”病史10余年。

查体：右侧腹部可见长约15cm陈旧术痕。双侧肋脊角对称无隆起，未触及包块，左侧肾区轻度叩击痛，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无压痛。阴茎成年型，尿道开口无畸形，无红肿、狭窄。

初步诊断：左侧输尿管结石并左肾积水、右肾萎缩、左肾囊肿、高血压3级 很高危、右侧输尿管切开取石术后。

患者结石梗阻时间较长，输尿管息肉增生、包裹结石可能性大，且CT值较高，质地较硬，钬激光碎石时间长，对输尿管热损伤较大。患者对侧肾严重萎缩，患侧肾合并囊肿，手术方式采用：腹腔镜下左侧输尿管切开取石+左肾囊肿去顶减压术，可以减少钬激光热损伤并同时处理肾囊肿，更好的保护左肾输尿管。

手术难点：

1、患者较肥胖，身高168cm，体重90kg，BMI 31.9，腹膜外及肾周脂肪较多。

2、后腹腔镜下输尿管支架管置入是手术难点，经导丝引导下置入膀胱侧较容易，但逆行置入肾盂侧则较为耗时。此手术术中置管前先经双J管头端侧约5cm处侧孔置入F8导尿管的内置导丝，将头端J型弯曲伸直，并经临近侧孔预先置入超滑导丝，利用吸引器管和双J管弯曲角度将导丝顺利置入输尿管切口进入膀胱，再将双J管推入输尿管内到侧孔位置，然后再将头端双J管顺利置入肾盂内，最后拔出尿管导丝。整个置管过程约5min。术后复查CT显示双J管位置良好。

手术体位：患者采用右侧卧位、折刀位。

手术切口：腋中线髂嵴上2cm放置10 mm 套管（A 点），放置腹腔镜；腋后线肋下缘为B 点，腋前线肋下缘为C 点，腋前线平髂嵴水平为D点。