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后腹腔镜下左肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术-王栋 毛全宗

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案例详情

  手术关键步骤介绍

  1.经尿道膀胱镜下左侧输尿管口旋切

  距输尿管口0.5cm环形切开膀胱黏膜,烧灼闭合左侧输尿管口。暂保留输尿管口足侧切缘下的肌层以形成牵张力,以“人字形”切开输尿管口头侧及内外侧的膀胱肌层,从而显露输尿管膀胱壁内段的走行。最后切断左侧输尿管口足侧的膀胱肌层,使得左侧输尿管膀胱壁内段呈现为半游离状态。旋切中,需要切开部分深肌层,但不要切透膀胱壁。

  2.后腹腔镜左肾及左侧输尿管全长切除

  2.1 Trocar位置:

  于腋中线、髂脊上方2cm出作横切口(A 孔),于腋后线第 12 肋下缘纵行切开皮肤 (B 孔),腋前线、肋缘下作横切口(C 孔),A 、B、C孔均置入10mm Trocar。另于平脐水平、左侧腹直肌外侧缘作小切口(D孔,此Trocar于左肾切除后置入)。

  2.2 处理左侧输尿管中下段

  切除左肾后,向足侧继续清扫腹膜外脂肪组织,继续扩大腹膜外间隙,直视下于D孔处放置5mm Trocar。将腹腔镜从 A 孔调整到 C 孔,镜头指向足侧。适当头低脚高位,使得游离后的左肾在重力作用下自然移向头侧,从而显露髂窝。以钝性和锐性结合的方式,将左侧髂窝的腹膜游离开。一手提起输尿管上段,另一手以超声刀向足侧游离左侧输尿管中下段,直至输尿管入膀胱处。

  2.3 处理输尿管壁内段

  将壁内段输尿管从膀胱内向外牵拉,直至见输尿管末端的膨大处,超声刀离断其周边残留的膀胱深肌层纤维,从而将输尿管壁内段完整拉出。

  2.4 取出标本及关闭切:

  纵行延长C 号孔切口。锐性切开腹外斜肌腱膜,沿肌肉走行钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,从而避免肌肉切断及神经损伤。最后锐性切开腹横肌腱膜,完整取出标本。间断缝合腹横筋膜及腹外斜肌腱膜、各层肌肉不需缝合。

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