后腹腔镜镜下肾囊肿去顶术被称为最简单的后腹腔镜手术，但手术过程涉及的打trocar、分离腹膜外脂肪、游离肾脏等手术过程，也是其他更高难度上尿路手术的准备工作，所以也是后腹腔镜上尿路手术的基础入门手术。后腹腔镜镜下肾囊肿去顶术也可用相对无血管的“层面法”完成手术。

病例介绍
 

54岁男性患者，因右侧腰背部胀痛1周入院。增强CT示右侧肾囊肿，直径约4.5cm，位于右肾上极靠腹侧，行后腹腔镜下右肾囊肿去顶术。术后1天下床，2天拔腹膜后引流管，3天出院。

术前CT
 

手术要点及体会
 

01. 体位

“折刀位”是最常用的手术体位，沿袭了传统的开放后入路手术体位。优点是放置trocar容易，缺点是术者视轴、操作轴与重心分离，时间太久容易疲劳。而郭应禄院士改良的“郭氏体位”可以避免这些缺点，要点是：头尽量靠前，臀尽量靠后，腰部正对腰桥，身体垂直地面。

02. Trocar的摆放位置

一般取髂棘最高点上2cm，左右手操作孔位于腋前线及12肋尖下1-2cm，三孔为等腰三角形最佳，距离大概1拳，可根据手术区域适当移动，且根据患者的身高及腰部宽度调整，而不能机械的记忆几个解剖标志点。

03. 建立后腹腔

主要有“镜体法”及“气囊扩张法”。

“镜体法”是观察孔trocar进入腹膜外脂肪层面后，连接气腹扩张后，用镜体对腹膜后间隙进行扩张，难点是trocar对穿刺深度的掌握，总体原则跟经皮肾镜穿刺一样，宁浅勿深，可多次尝试，以见到肌肉下层“蛛网状”组织为宜，然后以镜头斜面紧贴顶壁，另一只手紧贴皮肤感受及引导镜头的移动，可有“纤维剥离感”，熟练操作后可一次性扩张腹膜后间隙，长针头定位穿刺点后置入左右手操作trocar。

“气囊扩张法”分为自制气囊及成品气囊，步骤为取12肋尖下1-2cm，切开皮肤2-3cm，大弯钳突破深层的腹外斜肌腱膜并扩张，一般有两层“突破感”，然后食指沿切口进入腹膜外脂肪间隙进行分离，置入气囊予以扩张，一般以髂棘凹陷处饱满即可。

建立后腹腔为最关键的一步，建立后腹腔失败则意味着后腹腔镜手术的失败，这也成为了入门者的“拦路虎”，而“镜体法”及“气囊扩张法”无所谓孰优孰劣，可互为补充，当“镜体法”失败时，可改用“气囊扩张法”， “气囊扩张法”失败时亦可尝试“镜体法”。

相对来说，“镜体法”更适用于后腹腔镜肾囊肿去顶术，因其切口更小，如术者有把握，左右手操作孔均可只放置5mm trocar，术后缝合一针即可。当然，两种方法均能掌握最好，只有自己熟悉的才是最合适的。
 

04. 游离腹膜外脂肪

是最容易忽视的一步，很多人认为清理脂肪是浪费时间，但是清理脂肪时要运用到分离和止血，也是腹腔镜的“基操”，为初学者不可多得的实操机会。

首先要找到腹膜外脂肪与Gerota筋膜之间的无血管层面，下扒脂肪一般可见（详见视频），肥胖患者切勿急躁，防止层面过深损伤腹膜等组织器官，沿无血管层面自上而下，顺时针或逆时针游离，尤其注意髂窝位置，因操作空间受限容易丢失层面。

游离脂肪后，对于“气囊法”可直接卵圆钳钳夹大块脂肪，“镜体法”可用“勺钳”清理脂肪，亦可用剪刀剪碎脂肪，吸引器吸引，也有术者创新性的使用前列腺粉碎器清理脂肪。

05. 寻找囊肿

靠近腰大肌侧切开Gerota筋膜，沿腰大肌与肾周脂肪囊之间的肾后间隙游离肾脏背侧，沿腹膜与肾周脂肪囊之间的肾前间隙游离肾脏的腹侧，肾前间隙及肾后间隙为相对无血管层面，遇到脂肪滋养血管可预止血后离断，然后切开肾脂肪囊，根据术前CT定位寻找囊肿，沿囊肿距肾实质约5mm处完整切除囊肿壁，可用碘酒涂擦或缝合残余囊肿壁等方法降低囊肿复发几率。

注：本文“郭式体位”及“气囊扩张法”引用自北大张骞教授《泌尿外科腹腔镜手术——操作技巧与要领》，“镜体法”学自中山大学附属第五医院戴英波教授团队。