手术体会

目前肾结石，特别是铸形结石的手术方式一般首选PCNL或者PCNL结合软镜，但手术相关的尿源性脓毒血症是重要的难点。随着腹腔镜和机器人的普及，不少专家开始从传统手术入手，尝试在腹腔镜或机器人辅助下进行肾盂肾实质联合切开取石，完整取出结石的同时，也有效避免了肾盂高压导致脓毒血症的发生。以下是术者体会：

1、 肾蒂完全阻断是保证本手术顺利进行的关键步骤。为保证手术视野的清晰，应确保阻断肾动脉主干。阻断肾动脉后可通过观察肾脏的体积、质地和颜色判断阻断的效果。如阻断完全，肾脏会迅速出现缩小，变软，颜色呈暗紫红色。如果肾脏缩小不明显，颜色基本无变化，或出现大片颜色差异，则提示仍有其他动脉供应，可能存在动脉变异。如发现阻断不彻底，应进一步游离肾蒂，寻找并处理变异动脉。因此，术前CTA有助于手术前对肾脏血管的评估，对术中阻断肾蒂有指导作用。

2、 术中需完全清理下极及肾盂周围脂肪，清晰暴露输尿管上段及肾盂，清理不净会严重影响手术操作。如果没有准确找到输尿管上段并盲目凭大致解剖切开肾实质，则根本进不了肾盂腔的解剖平面，对肾内形肾盂更是如此。

3、 选择合适的肾实质切口，沿肾盂切口方向延伸做横行肾实质切口，因有研究表明肾实质切口小于2cm基本不影响肾功能，所以肾实质切开部分长度一般不超过2cm。

4、 自制约3cm左右刀锋的切开刀片，可尽可能避免输尿管肾盂切开时切穿对侧管壁，甚至损伤后面的肾静脉导致严重后果，小步的切开肾实质也可最大限度的保留肾单位。

5、 取出大部分结石后用儿童导尿管放置入肾内用生理盐水将残余小结石以及脓胎冲出，直至冲洗液变清，可有效减少残石率以及感染。