骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，病理性骨折、需手术或放射治疗的骨并发症、骨痛、脊髓压迫症等骨相关事件（skeletal-related events，SREs）的发生风险升高，因此，对于前列腺癌骨转移患者，在积极治疗原发病灶的同时，如何预防和治疗骨转移及SREs显得尤为重要。
1、地舒单抗在前列腺癌骨转移中的循证医学证据
01地舒单抗对比唑来膦酸
唑来膦酸是首个用于减少SREs的强效双膦酸盐类骨改良药物，并已成为测试未来骨靶向药物的标准和比较指标。但临床研究未发现其能够使患者生存获益，且因存在肾毒性问题，其在肾功能受损患者中的应用受到显著限制。与唑来膦酸相比，地舒单抗具有以下优势。
1）地舒单抗较少出现肾毒性问题
2）地舒单抗能够显著延长患者首次出现SREs的时间
3）地舒单抗显著延缓患者发生骨痛加剧的时间
4）地舒单抗显著延迟前列腺癌患者发生首次骨转移的时间并延长患者无骨转移生存期
5）地舒单抗能够显著改善患者的骨密度
02骨靶向药物（含地舒单抗）联合阿比特龙
COU-AA-302研究表明，在接受化疗的无症状或轻度症状转移性去势抵抗性前列腺癌患者中，醋酸阿比特龙＋泼尼松的总体临床效果优于安慰剂＋泼尼松。在使用或不使用骨靶向治疗的临床结果方面，醋酸阿比特龙＋泼尼松相对于单独使用泼尼松的优越性得到了证实。与未使用骨靶向治疗的患者相比，醋酸阿比特龙联合骨靶向治疗能够显著提高患者的整体生存率（HR ＝ 0.75 ；P ＝ 0.01），推迟患者美国东部肿瘤协作组体能状态评分的恶化时间（HR ＝0.75 ；P ＜ 0.001），并延迟患者使用阿片类药物治疗癌痛的时间（HR ＝ 0.80 ；P ＝ 0.036）。因此，骨靶向药物联合阿比特龙治疗可为患者带来显著生存获益，并提高其生活质量。
03地舒单抗联合放射性核素
在一项由696例转移性去势抵抗性前列腺癌患者参与的前瞻性Ⅲb期临床试验中，136例患者接受了223Ra联合地舒单抗治疗。与未接受地舒单抗治疗的患者相比，接受223Ra联合地舒单抗治疗的患者中位总生存时间更长。
04地舒单抗治疗的依从性
提高药物的治疗依从性是取得最佳治疗效果的基本条件。研究发现，与唑来膦酸相比，地舒单抗的治疗依从性更高，在3年随访中，使用地舒单抗治疗的患者依从性超过30%，而使用唑来膦酸治疗的患者依从性仅为6%，且使用地舒单抗较使用唑来膦酸的患者坚持用药时间更长（25.9个月∶ 17.2个月，P ＜ 0.0001）。在随访12个月、24个月和36个月时，地舒单抗的持续使用率（77%、54%和38%）均高于唑来膦酸（64%、36%和23%）。在治疗恶性肿瘤骨转移时应首先考虑延迟SREs和疼痛加剧，并最大限度地降低肾损害发生风险，地舒单抗可减少和推迟SREs的发生，且无需监测患者肾功能，患者依从性更高。另外，地舒单抗采取皮下注射给药方式，无需留置静脉输液通道，也进一步提高了患者治疗依从性。
05地舒单抗治疗的安全性
与唑来膦酸相比，虽然地舒单抗引起的低钙血症和下颌骨坏死发生率稍高，但是两种药物总体不良反应发生率比较差异无统计学意义。
低钙血症是地舒单抗常见不良反应。研究发现地舒单抗较唑来膦酸更容易导致低钙血症（13% ∶6% ；P ＜ 0.0001）。因此，在使用地舒单抗治疗前应补充维生素D和钙剂，并应在治疗期间监测血钙水平。
下颌骨坏死是与骨靶向治疗有关的一种严重不良反应。下颌骨坏死常发生于接受高剂量双膦酸盐或地舒单抗治疗以减少SREs的患者。与唑来膦酸相比，接受地舒单抗治疗的患者下颌骨坏死发生率更高（1.3% ∶ 1.8%），但二者比较差异无统计学意义。在接受地舒单抗治疗时应考虑降低下颌骨坏死发生率的策略。下颌骨坏死的危险因素包括口腔卫生不良、上颌或下颌骨手术、使用糖皮质激素和抗血管生成药物。鼓励采取预防性治疗，在使用骨靶向治疗前稳定口腔疾病并嘱患者保持良好的口腔卫生。对于进行广泛口腔手术的患者，应考虑延迟给药，直到手术部位愈合，黏膜覆盖成熟。对于下颌骨坏死的处理，建议采取局部抗生素冲洗和全身抗生素治疗等保守治疗方式。
2、适用地舒单抗的患者类型
01用于前列腺癌骨转移患者预防SREs
2020年11月19日，我国国家药品监督管理局批准地舒单抗注射液用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤引起的SREs。
02用于高骨折风险的非转移性前列腺癌患者以增加骨量
2011年9月，美国食品药品监督管理局批准地舒单抗注射液用于具有高骨折风险的正在接受芳香化酶抑制剂辅助治疗的乳腺癌患者和正在接受雄激素剥夺治疗的非转移性前列腺癌患者，以增加骨量。但目前中国尚未批准这一适应证。
03肾功能受损人群
一项研究评估了抗骨吸收药物对骨转移患者肾功能的影响。研究纳入118例继发于前列腺癌、肾细胞癌和尿路上皮癌的正在接受地舒单抗治疗的骨转移患者，其中57例（48%）接受唑来膦酸治疗的患者肌酐清除率中位水平降至40.9 ml/min，经地舒单抗治疗后恢复至52.0 ml/min。而起始即使用地舒单抗治疗的61例（52%）患者在整个治疗期间肾功能无显著变化。
参考文献：《地舒单抗在前列腺癌骨转移患者中的临床应用规范》中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会.肿瘤综合治疗电子杂志.2021.7(3):17-20.
