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【临床实操】腹膜后淋巴清除术

手术要点腹膜后淋巴清除术的范围应包括同侧肾周围筋膜内所有淋巴、脂肪和结缔组织，从肾蒂上2cm，下达腹股沟内环，切除患侧的精索血管。内侧部分的清除从肾蒂上2cm处开始，于主动脉及腔静脉外侧一指宽的范围内，由上至下剥离，向下达患侧髂总血管和髂外血管的近侧三分之一，以及对侧的髂总动脉分叉处。 1、切口及探查作腹部正中切口，由剑突至耻骨联合上缘。切开腹膜，探查肝、脾及胰腺有无癌转移。 2、剪开后腹膜将横结肠提向上，小肠推向右侧，均用温湿盐水巾保护肠管。沿小肠系膜根部纵行切开腹膜，注意勿损伤肠系膜血管。 3、结扎精索血管及清除淋巴结扎、切断同侧精索血管，钝性剥离同侧肾蒂、下腔静脉、腹主动脉，下至两侧髂总血管的周围脂肪与其淋巴组织。将剥离后腹膜的淋巴组织作整块切除。彻底止血，必要时腹膜后放置负压引流管，另戳孔自侧腹壁引出。 4、缝合前后腹膜与腹壁。术中注意要点 1、剖腹探查肝、脾、胰腺及肾脏是否转移，若发现已广泛转移时，则无腹膜后淋巴清除适应证。仅腹膜后淋巴结肿大，不能判断其性质，需清除后方可经病理切片明确其性质。 2、右侧淋巴清除术先游离结肠肝曲，剪开胃结肠韧带、十二指肠降部外缘的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，可显露右肾、肾蒂与肾上腺，再沿升结肠旁沟向下切开腹膜，绕盲肠向内横过髂血管，向上沿小肠系膜根部到十二指肠空肠悬韧带。可将右半结肠和小肠拉出腹壁外用消毒塑料布及盐水纱布妥为保护。这样，右侧后腹膜手术野暴露清楚。 3、左侧淋巴清除术则从左侧结肠脾曲边缘切开胃结肠韧带及降结肠外侧腹膜返折。钝性分离胰腺，将胰腺上翻，即可显露左肾、肾蒂、腹主动脉与下腔静脉。 4、为彻底清除腹膜后淋巴结，除手术探查外，可术前作淋巴造影，造影剂内加叶绿素，使淋巴结染成绿色，以便于辨认。也可应用手术台旁X线机摄片，检查还有无淋巴结遗留，应进一步寻找予以切除。本文引自《泌尿外科诊疗手册》第4版

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2021-08-03
【适应证】人工尿道括约肌植入术

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2021-08-03
【干货】精索静脉曲张—机器人辅助显微精索去神经术

机器人辅助显微精索去神经术(RAMDSC)的适应证与疗效。慢性睾丸痛(CO)是指3个月以上的间歇性或持续性睾丸疼痛，可由睾丸相关疾病、牵涉痛或特发性等方面病因引起。输精管结扎及腹股沟疝修补术后慢性睾丸痛的发生率分别为33.0%及43.0%。慢性睾丸痛患者首选保守治疗，当无效时才考虑机器人辅助显微精索去神经术治疗。若慢性睾丸痛继发于输精管结扎术、鞘膜积液和精索静脉曲张等疾病，应给予相应手术治疗。特发性慢性睾丸痛保守治疗后仍无缓解，可尝试显微精索去神经术(MDSC)。显微精索去神经术通过切断髂腹股沟神经和精索内相关神经来阻断睾丸疼痛信号的传导，慢性睾丸痛缓解率达80.0%。机器人辅助下显微精索去神经术与传统显微精索去神经术比较，手术效果相似。根据文献报道，72.0%的患者接受机器人辅助下显微精索去神经术后，慢性睾丸痛完全缓解。另一项研究在机器人辅助下显微精索去神经术手术前后对患者进行视觉模拟评分(VAS)，结果表明50.0%的患者疼痛完全缓解，34.0%的患者疼痛缓解50.0%以上。机器人辅助下显微精索去神经术手术操作要点 ①患者平卧位，机器人位于患者一侧，与手术床呈90°，镜头臂置于阴囊上方，2号臂为黑钻石显微持针器，3号臂为单级弯剪，4号臂为马里兰双极电凝钳。 ②切断并结扎所有静脉，提睾肌肌群和精索内筋膜(尽可能切除伴行神经)，最后仅保留睾丸动脉、提睾肌动脉及输精管动脉、输精管和2~3条淋巴管。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福 2020观点》

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2021-08-03
【临床实操】肾手术入路—腹部切口

经腹切口入路最显著的优点是对肾蒂的暴露较好，其缺点是术后肠道再通的时间过长，有可能因腹腔内粘连导致肠道梗阻等远期并发症。选择纵向或是横向切口取决于患者的体型和疾病性质。纵向切口只需切开腹白线或腹直肌的前后层，并不累及多层肌肉，故操作比较简单快速。当患者肋下角较窄或肾外伤需观察腹内其他器官有无损伤时，也可采取纵向切口。对于肋下角较宽的患者，需探查或切除较大肾脏包块的患者，选用横向切口更有利(Chute et al1967)，采取该切口可更好地暴露肾侧方及上方部分。单侧肋下切口可向对侧延伸跨越正中线，成倒V字形切口(chevron Incision)，以更好的暴露双侧肾脏、腹主动脉及下腔静脉。行腹部肋缘下切口时，患者处于仰卧位，并在上部腰椎下垫一薄垫支撑。切口起自腋前线肋缘下约1~2横指处，成平滑曲线并跨过正中线，止于对侧腹直肌中部。沿切口方向分离皮下组织至浅层筋膜。在切口外侧切开一部分背阔肌。分离腹外斜肌后，暴露腹内斜肌(图50-16A)，将腹直肌、腹内斜肌、腹横肌与腹直肌后鞘一同分离(图50-16B和C)。在中线位置进入腹腔，然后离断肝圆韧带(图50-16D)。双侧肋下切口与单侧类似，只是涉及双侧(图50-17)。该切口起自一侧腋前线，微微向上弯曲越过正中线，止于对侧腋前线。该切口相对于腹正中线切口而言，能更好地暴露双侧肾，尤其适于肋下角较宽的肥胖患者，其缺点是该切口需要切开的腹部肌肉更多。腹膜外前方肋下切口入路可用于开放性肾活检或肾切除术，尤其适用于那些以前做过腹腔内手术或术后需要进行腹膜透析的患者(Lyon，1958)。由于未进入腹腔，因此减少了术后肠梗阻及腹部并发症的发生。但从腹前壁游离腹膜有时会比较困难，且该入路对肾蒂的暴露没有经腹膜切口好。患者取半斜卧位，在行手术切口一侧躯体下垫一薄垫，分离各层肌肉的方法与单侧肋下切口相似，只是未进入腹腔。在腹侧壁肌肉及腹直肌鞘下方将腹膜完整游离，并向内侧推移腹膜以暴露腹膜后间隙(图50-18)。行正中线上腹部切口时，患者取仰卧位，并在上部腰椎下方置一薄垫。从剑突到脐作正中切口，如需延长切口，则可以绕过脐向下方延伸。切开皮下组织直至腹白线，腹白线为腹直肌鞘的腱膜组织在腹部中线融合形成。切开腹白线，暴露腹膜外脂肪和腹膜，进入腹腔(图50-19)。旁正中切口是另一种腹部纵形切口，由于其分两层关闭腹直肌鞘，故切口缝合更确切。在中线旁开3cm处作切口，使腹直肌鞘内侧留有足够边缘(图50-20)。锐性分离腱划以分离腹直肌鞘前层，并将其向内侧牵开。向外侧牵拉腹直肌的内侧缘，然后切开腹直肌后鞘和腹膜(图50-21)。如需通过腹膜外入路到达肾，也可行旁正中切口，此时注意在暴露腹膜后，将其小心地从腹直肌后鞘处游离下来(Tessler et al, 1975)。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2021-08-03
【临床实操】经阴囊单切口超声刀无结扎双侧睾丸切除术

睾丸切除术是泌尿外科常见的手术方式，其适应证包括睾丸扭转、睾丸肿瘤、隐睾及晚期前列腺癌的手术去势治疗。晚期前列腺癌的治疗包含药物去势和手术去势。手术去势相对药物去势经济负担较小，传统的睾丸切除术术后并发症包括切口感染、阴囊水肿、阴囊血肿、阴囊疼痛等。手术方法传统手术组采用传统睾丸切除术。于阴囊上外侧做1个3cm的纵行切口，逐层显露牵拉出睾丸，游离精索、输精管、睾丸韧带、进行结扎、离断、残端止血，于阴囊下部留置橡皮引流条，逐层缝合切口；对侧做 1 个对称切口及同样术式切除对侧睾丸。超声刀手术组行经阴囊单切口超声刀无结扎双侧睾丸切除术（图1），超声刀选择国产AH超声刀。切口选取单侧阴囊上外侧纵行3.0cm切口，助手协助夹持同侧睾丸向切口方向推挤，切开阴囊皮肤（图1A），超声刀切割阴囊肉膜层和提睾肌层（图1B），直至切开部分睾丸鞘膜，见睾丸旁间隙中的液体流出，向两侧延长睾丸鞘膜切口，牵拉出睾丸（图1C）。无需单独分离精索血管，超声刀沿精索组织根部切割和凝固，且无需结扎，将睾丸切除（图1D）；助手向切口方向推挤对侧睾丸，超声刀打开睾丸中隔（图1E）牵拉出对侧睾丸，操作方法同上（图1F）。关闭阴囊肉膜层及皮肤切口，手术结束。观察对比两组患者的手术时间，术中出血量、术后住院时间、术后并发症的发生率。超声刀手术组并发症发生率低于传统手术组，手术时间和术中出血量均小于传统手术组。讨论睾丸切除术是泌尿外科常见的手术方式，其适应证包括睾丸扭转、睾丸肿瘤、隐睾及晚期前列腺癌的手术去势治疗。传统手术方式特别强调对输精管血管及神经的完整剥离、结扎，否则会导致阴囊的顽固性疼痛，严重影响患者的生活质量。目前，超声刀已广泛应用于腹腔镜手术和开放性手术，本研究首次将超声刀应用于睾丸切除术。超声刀切割和凝固组织的机制是将超声波转换为高频机械能，刀头提供了切割和凝固的功能，同时对侧面的热损伤最小化，降低了对邻近组织结构的潜在损伤。此设备是由超声波驱动的，而不是电能，故无电流通过患者，且超声刀对于直径5mm以下血管的封闭安全可靠，可用于直径2~4mm睾丸血管的阻断。超声刀在睾丸切除术中的应用是一种新的技术，其优点在于： ①手术操作简单，单纯的切割及凝固便可完成切除，摈弃了传统手术对输精管血管、神经仔细剥离和结扎的过程； ②新术式术中出血量少，超声刀的即刻切割止血优势，使手术野时刻保持清晰； ③新术式最大的优点是无需用缝线对精索进行结打处理。避免了对缝线产生异物排斥反应，以及精索神经结扎所引起的阴囊顽固性疼痛； ④新术式的术后并发症发生率较低，在本研究中这一点尤为显著。超声刀应用于睾丸切除术是可行的安全的，而且具备手术时间短、术中出血少、术后并发症少等特点，值得临床推广使用。来源：李岩,刘道全,张新华.经阴囊单切口超声刀无结扎双侧睾丸切除术[J].现代泌尿外科杂志,2021,26(3):230-232.

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2021-08-03
【指南】泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识

前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术无论是经腹还是经腹膜外其手术步骤大体相同，术中常规使用超声刀及双极电凝可以明显减少出血渗血。手术经腹或腹膜外进入耻骨后间隙。暴露耻骨前列腺韧带、膀胱及前列腺前壁，打开盆内筋膜，暴露出前列腺尖部及阴茎背深静脉复合体( DVC），对DVC的处理是手术止血的关键，常规予可吸收线或倒刺线先行缝扎以减少离断前列腺尖部的出血。临床上也有对前列腺体积较小及为术后早期尿控恢复考虑不予缝扎DVC的患者，但离断前列腺尖部出血会相对增多；根据导尿管气囊确定膀胱颈位置并离断膀胱颈，前列腺断面的出血可予双极电凝止血一般效果满意；在前列腺基底部后方找到输精管及精囊，此处要注意勿损伤精囊动脉，需予Hem-O-lok结扎离断；显露Denon villier筋膜，根据要保留性神经的程度选择在 Denonvillier筋膜前后层之间或De-nonvillier筋膜前层同前列腺包膜之间钝性分离至前列腺尖部背侧，避免损伤直肠。处理前列腺侧韧带时对神经血管束(NVB)的处理是控制出血的关键，对于早期肿瘤可行筋膜内切除以完整保留NVB，同时明显减少出血；对于中晚期肿瘤术中一般会损伤 NVB。则可予Hem-O-lok在膀胱颈部附近结扎NVB以减少出血；离断前列腺尖部及尿道时避免损伤DVC，尿道同膀胱颈吻合时缝合选用1/2弧度小针可以避免在狭小空间操作中损伤盆壁静脉丛引起出血，一旦损伤出血予纱布压迫及双极电凝可止血；淋巴清扫时注意保护髂内外静脉，一日损伤，小伤口可用钛夹夹闭，较大伤口用血管缝线缝合，一定要在视野清晰下操作，避免加大损伤。膀胱全切及尿流改道目前腹腔镜下膀胱癌根治术及尿流改道的方法和步骤并不统一，现以标准淋巴结清扫、膀胱全切、“W”形回肠新膀胱为例，对其围手术期出血防治作简要叙述。 1、Trocar建立通道此时容易损伤腹壁血管，经肚脐置入第1个Trocar后，可以利用腹腔镜光源观察皮下血管走行，尽量避免对血管直接穿刺；同时在术后关闭切口时，在拔出Trocar后应仔细观察是否存在活动性出血并彻底止血，还应全层缝合以进一步防止出血。 2、髂外血管周围的淋巴结清扫注意避免高温的超声刀尖端烫伤血管壁和撕扯髂外静脉，下方避免损伤旋髂静脉，并注意从股管出来的副闭孔动脉，外侧注意保护生殖腺静脉。此外老年人的髂外动脉常伴有动脉硬化，会“S”形迂曲绕到髂外静脉的侧方或后方。 3、闭孔神经周围的淋巴结清扫闭孔神经中段往往距血管较远，常常在此处剪开脂肪组织找到闭孔神经向上清扫到髂静脉深面，向下到清扫闭孔处可见到闭孔动、静脉。上方避免损伤髂静脉，下方可保留或结扎切断闭孔动、静脉，但要避免撕断闭孔静脉，造成闭孔静脉缩入闭孔内止血困难。 4、髂内血管周围的淋巴结清扫沿髂内动脉向下清扫，其前干的终末支是脐动脉，脐动脉上方为膀胱下动脉，将此2支血管结扎，减少膀胱切除时的出血。再往后和往下是膀胱静脉丛和膀胱动脉分支形成的侧韧带，边分离边用 HemO-lok结扎。 5、膀胱全切男性患者膀胱全切术中出血主要来自DVC和膀胱前列腺外侧静脉丛，DVC含有阴茎背深静脉的浅支、深支和交通支，同时也含少量小动脉，血管多、血流丰富，是男性膀胱根治性切除术中极易出血的部位。因此，在处理DVC时，应将DVC分离至尽可能细、清楚，再尽量靠近耻骨联合缝扎后，靠近膀胱切开，在处理膀胱前列腺外侧静脉丛、膀胱侧韧带等结构时，可采用Ligasure或KLS能量平台等血管闭合系统。在前列腺两侧切开盆底筋膜时要离开前列腺，避免前列腺表面血管出血，同时还要注意保留变异的副阴部下动脉。手术过程中应该遵循“层面解剖”的理念，膀胱全切术中存在着许多无血管或寡血管层面，如：髂血管及其分支表面、骨盆壁层筋膜和肌肉的盆内侧间隙、膀胱侧壁的外缘、耻骨后间隙(Retgius间隙)、直肠膀胱间隙以及直肠膀胱筋膜(Denonvilliers筋膜)等均为寡血管层面，在寡血管层面的间隙进行分离时，使用分离钳和弯剪或超声刀即可；对需要切断的坚韧的膀胱后韧带和前列腺侧韧带，在Hem-O-lok夹闭后使用弯剪剪断；其他需离断的结缔组织，宜使用超声刀等其有闭合血管功能的设备，超声刀用慢档凝闭、快档完全离断后再移动超声刀头，不要撕扯硬拽；缝扎DVC时，如应用V-lock线，建议缝扎3次以上；如使用普通缝合线，建议“8”字缝合后保证紧密打结即可。熟知和善于利用寡血管层面按照合理顺序进行，既能减少术中出血，又能节约手术时间。 6、回肠新膀胱主要是注意肠系膜出血和吻合口出血，重在结扎牢靠，尿道新膀胱吻合后可牵拉导尿管，利用气囊压迫尿道残端。此外，还应遵循以下处理原则；①髂内血管可以直接夹闭或缝扎，髂外血管只能予以缝补血管壁；②动脉性出血迅猛，应及时压迫出血口后进行下一步处理，而静脉性出血可通过升高气腹压力减缓出血速度；③应对出血沉着冷静，及时吸除积血以保持视野的清晰。术后出血防治 1、严密观察病情患者术后要心电监护24h，密切观察患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征，并注意观察患者尿量及引流液的颜色和引流量。 2、疼痛管理泌尿外科术后除切口疼痛外，导尿管和各种引流管均可以导致患者疼痛不适。通过术后多模式镇痛，可有效缓解患者术后的疼痛程度，减少疼痛应激反应，改善患者预后。 3、肠道管理腹腔镜手术多数为经腹腔路径，对肠道功能有一定影响，术后容易出现腹胀的情况。膀胱全切肠代膀胱术，手术直接涉及肠道，更容易出现肠胀气，肠梗阻等情况。患者术后可采用半坐位，同时术后早期少量饮水，下床活动，可促进肠蠕动恢复。 4、管道管理尽量减少使用或早期拔除各种管道是ERAS重要理念之一。包括早期拔除引流管，非下尿路术后早期拔除尿管等，均可达到术后加速康复的目的。参考文献：中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会.现代泌尿外科杂志.2021.26(6):463-468.

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2021-08-03
学术盛宴 ——采“石”之星线上直播分享大赛

7月31日下午2点，由大家泌尿网主办、西安市丝路客医学科技交流中心、大医家（西安）医疗科技有限公司、西安交通大学第一附属医院协办的采“石”之星大赛，在大家泌尿网和大家医生APP同步直播。本次大会由何辉教授主持。何辉教授介绍到，本次活动经过近一个月的稿件征集，共收到投稿近百份。经过专家评委团的严格评审，最终晋级12名优秀参赛作品，参与线上投票。仅１０天的网络激烈角逐，活动总投票量达５.４万余人次，有效投票数为４.８万余人次。综合专家评审团的打分和投票数量，最终晋级５位采石之星参与今天的病例分享大赛。会上五位参赛医师依次进行了PPT展示分享，并逐一对诊断、治疗、术后讨论做了汇报，特别是手术的关键要点进行了视频演示。各位参赛医师的精心准备以及精彩演讲，得到了与会专家的一致好评！经过演讲、点评、提问等多个环节，最终评选出一等奖一名，二等奖一名，三等奖三名。除了奖励，相信所有参赛医师在本次活动中都是收货满满的。一等奖二等奖三等奖此次采“石”之星大赛直播在线观看人数高达3千余人，直播间多位医师也在评论区进行了激烈讨论。各位参赛医师也纷纷表示，互联网是现在最快、最便捷的学习方式，通过这样的学习，他们可以快速、准确的获取知识。最后，对参加会议的程跃教授，高小峰教授，陈兴发教授在百忙中为大会做直播点评表示感谢，同时对参赛的各位医师以及背后默默付出的专家团队和在线上一直关注的各位医护同道表示感谢。本次大赛的圆满举办，离不开各位教授、行业内各位医师的支持。大家医生、大家泌尿网致力于帮助医护学习，我们将一如既往的助力医生技能成长，打造百万医护学习平台。

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2021-08-03
【适应证】肾盂成形术

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2021-07-19
【干货】精索静脉曲张手术

精索静脉曲张手术治疗的适应证与禁忌证 1、精索静脉曲张手术治疗的适应证《EAD 男性不育症指南 (2017年版)》对手术时机的选择做了界定，男性精索静脉曲张伴不育持续时间超过2年或不明原因不育的临床型精索静脉曲张患者需进行手术治疗，但对于亚临床型精索静脉曲张，不建议手术治疗。中华医学会泌尿外科学分会指南则推荐精索静脉曲张导致睾丸体积明显缩小，非梗阻性少精症，或合并前列腺炎等继发疾病时，有严重症状，经保守治疗无效，或有生育要求时可行手术治疗。 2、精索内静脉血液反流峰值流速多普勒超声可以检测精索静脉内血液反流、反流峰值速度及反流时间，并以此为基础对精索静脉曲张进行诊断和分级。有研究者指出，精索静脉曲张患者精索内静脉血液反流峰值(PRF)流速可以作为睾丸损伤的早期迹象，可以作为判定精索静脉曲张需要治疗或是随访观察的重要参考指标。当精索内静脉血液反流峰值>38cm/s，睾丸萎缩发生更早且预后也更差。因此有学者提出当精索内静脉血液反流峰值>38cm/s，睾丸萎缩指数达到15%而非20%时就应当积极手术治疗精索静脉曲张，而不是继续临床观察。虽然目前对于反流峰值速度还没有一致认同的临界值标准，但是为超声在精索静脉不育患者的评估提供了可行的观察指标。仍需要对睾丸的供血动脉及精索静脉的血流动力学进行大量的临床研究，使多普勒超声更好地应用于精索静脉曲张的诊断和评估其生育能力及预后。 3、性激素水平测定有研究提出，在部分精索静脉曲张患者中会出现性腺功能减退等内分泌的紊乱，但是尚未达成共识，部分研究表明术后患者的睾酮水平有一定程度的上升，受促性腺素释放激素调控的卵泡刺激素反应性增加，性腺功能减退症可能成为成人患者的手术指征。对于不育症合并精索静脉曲张患者是否需要手术治疗一直存在争议。近年来，一些 Meta 分析也显示，无论选择何种手术方式，精索静脉结扎都可以明显改善精液质量。因此，目前各主流泌尿外科学分会都推荐对合并精液质量异常和临床型精索静脉曲张的男性不育症患者应该进行手术。目前多数学者认为，显微镜下精索静脉结扎术是精索静脉曲张的首选方法。 4、成人型精索静脉曲张手术指征精索静脉曲张引起的症状对日常生活造成影响或者经保守治疗后症状未得到缓解者；精液质量异常并伴不育症患者；Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致。 5、青少年型精索静脉曲张手术指征 Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸体积明显减小；相关症状较重；双侧精索静脉曲张。 6、青少年精索静脉曲张的手术治疗对青少年精索静脉曲张患者的处理一直存有争议。最近的研究调查了美国小儿泌尿外科医生对于精索静脉曲张患者的处理过程。如果确定双侧睾丸存在显著差异，32%的小儿泌尿科医生建议立即行介入手术，59%的医生建议重复测量6~12个月，当确定没有体积差时，37%的医生认为患者无需随访，23%的医生建议患者就诊于不孕不育专科，31%的医生认为应该评估精液分析；有趣的是57%的医生从未送检过患者的精液。Pastuszak 等调查了其他协会的小儿泌尿科医生，大部分受访医生实施手术是因为患侧睾丸萎缩，而有些则是仅仅根据精索静脉曲张分级。只有39%的医生选择手术是因为精液参数的改变，并且89%的医生不知道手术后患者未来的生育状况。不幸的是这两项调查依从性都不高(28%~54%)，最终的治疗模式无法达成共识。美国泌尿外科协会男性不育最佳决策委员会和美国生殖医学学会实践委员会给出四项纳入标准，但是均为成人适用。青少年精索静脉曲张修复术应存在客观的睾丸体积减小时才考虑，没有客观的睾丸萎缩证据时应坚持每年随诊精液分析或者超声监测加速睾丸损伤的早期迹象，尤其是精索静脉血液反流峰值速度的比值有增大变化时。 7、欧洲泌尿外科协会关于精索静脉曲张的指南欧洲泌尿外科协会近期对于精索静脉曲张发布了类似的指南，其对象包含了青少年群体；临床检查证实存在睾丸发育异常的精索静脉曲张患者；精液分析正常的不育症患者或无临床症状的精索静脉曲张患者不需要外科治疗，对于有临床症状的精索静脉曲张、精子减少症、不育超过2年的患者或其他原因无法解释的不育症患者，方才考虑精索静脉曲张修复术。 8、精索静脉曲张手术禁忌证绝对禁忌证：有广泛性腹膜炎、肠梗阻、腹壁感染和凝血机制障碍等。相对禁忌证：腹腔或盆腔有手术史、呼吸和循环系统有严重疾病、严重脑血管疾病、脐疝等。 9、精索静脉曲张手术的并发症精索静脉曲张手术的并发症主要与淋巴管、精索内动脉、输精管动脉、局部神经损伤及精索内静脉变异致结扎不彻底相关。主要并发症有阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、患侧睾丸萎缩、神经损伤、局部麻木或疼痛较术前加重、附睾的急性炎性反应等。术中解剖层次分明，分离仔细，动作轻柔避免过度牵拉可以减少并发症的发生。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福 2020观点》

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2021-07-19
第三届“友来特杯”全国泌尿医生辩论大赛 | 华南赛区

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2021-07-19
【专家论坛】卷管法保留血管神经束的达芬奇机器人前列腺癌根治术

前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的标准治疗方式。但是，前列腺癌根治术后可能出现尿失禁和勃起功能障碍等并发症。鉴于血管神经束(NVB)在尿控和性功能中的重要地位，我们首次提出了卷管法保留NVB的达芬奇机器人前列腺癌根治术。卷管法保留血管神经束的机器人前列腺癌根治术 1、显露前列腺，缝扎DVC 在脐旁正中韧带外侧打开腹膜，沿腹壁和腹膜之间的白色疏松组织分离进入耻骨后间隙，沿腹膜切口向两侧扩大，直至输精管水平。离断脐正中韧带，继续向盆腔深处分离，剔除前列腺表面附着的脂肪组织，显露前列腺、耻骨前列腺韧带及两侧的盆筋膜。在盆筋膜返折处打开盆筋膜，将肛提肌纤维推至盆壁方向，直至显露前列腺尖部。充分显露前列腺尖部和DVC。然后用2-0可吸收线“8字”缝合DVC并打外科结(图1)。 2、分离膀胱颈助手牵拉气囊判断膀胱颈的位置，用单极电刀靠近前列腺基底部锐性分离，显露膀胱颈肌纤维，切开颈部前壁组织后向两侧壁延伸切口。助手用分离钳上牵尿管以抬高前列腺底部，靠近前列腺包膜向侧后切割、离断膀胱颈后壁组织，注意防止损伤输尿管开口(图2)。 3、分离输精管和精囊沿前列腺和膀胱后壁之间向下分离出输精管并上提，游离离断输精管，提起输精管，在其外侧找到精囊并紧贴其表面锐性分离，精囊角外的精囊动脉可上Hem-O-lok夹后离断(图3) 4、分离前列腺背面上提输精管和精囊，横行切开狄氏筋膜。露出黄色脂肪层，继续向深部分离直至尖部，使前列腺背侧面与直肠分开，并向两侧分离，孤立出前列腺侧血管蒂(图4)。 5、处理前列腺蒂，保留 NVB 牵拉前列腺以充分显露前列腺蒂，采用Hem-O-lok分段夹闭前列腺蒂，然后靠近前列腺用剪刀锐性离断(图5)。在分离的过程中会有些出血，用吸引器吸除渗血，保持视野清晰，避免应用电凝以免伤及NVB。注意，不要切破包膜以免切缘阳性。 6、分离尿道将前列腺向头侧牵拉以维持一定张力，在缝扎线的近端切断DVC，贴近前列腺尖部包膜锐性切断尿道，尿道残端保留0.5cm以上。切除尖部两侧及尿道后方的残留组织，完整切除标本(图6)。检查有无直肠损伤，创面有无渗血。 7、卷管法保留NVB 采用4-0倒刺线缝合前列腺蒂边缘和直肠前壁筋膜，然后从远端向近端连续缝合。通过缝合，可以使前列腺蒂向内侧翻卷成管样结构(图7)。 8、膀胱颈尿道吻合采用3-0倒刺线，双针法连续缝合膀胱颈和尿道。首先将两根倒刺线的末端打结固定，每根倒刺线长度约12cm，将两根针从膀胱颈后壁正中穿出，相应尿道端12点做由内向外的缝合，一根针顺行从尿道12点缝合至9点；另外一根针逆行从尿道12点缝合至3点，拉紧缝线，置入新的 F18导尿管，两根针继续缝合至12点处打结(图8)。注意，打结后不上Hem-O-lok夹。卷管法保留血管神经束的优势近年来，越来越多的研究证实保留 NVB有助于前列腺根治术（RP）后尿控和性功能的恢复。但是，在 RP中保留 NVB后，创面往往有渗血，此时，若用双极电凝止血，热损伤可能会损伤 NVB。而且，常规保留 NVB后，下一步操作往往是直接吻合膀胱颈和尿道。若NVB直接裸露，无论渗血渗液刺激还是膀胱后壁的摩擦，都可能影响 NVB。如何既减少出血，又不损伤 NVB 呢？我们创新性地将 NVB 缝合成卷管样结构，通过倒刺线的连续缝合，能使创面良好止血，尽量避免盆腔内渗血渗液对 NVB的影响，同时，将 NVB缝合成卷管状，可以对 NVB 形成保护。我们对23例患者 Gleanson评分<7、PSA<10的局限性前列腺癌行保留NVB的机器人前列腺根治术（RARP），其中 12 例患者在术后8个月时性功能已明显恢复。来源：张雪培,朱照伟,王声政,陶金,于栓宝,范雅峰.卷管法保留血管神经束的达芬奇机器人前列腺癌根治术.现代泌尿外科杂志,2021,(1):1-4.

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2021-07-19
【指南】泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识

腹腔镜肾上腺切除术肾上腺血供非常丰富主要血管包括肾上腺上、中、下动脉(分别起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉)和肾上腺中央静脉(右侧中央静脉较短，直接汇入下腔静脉后外侧；左侧与膈下静脉汇合后汇入肾静脉)。肾上腺动脉相对细小，管径均在3mm以内，可以用超声刀慢档直接离断。肾上腺中央静脉口径较大，建议使用Hem-O-lok钳夹后离断。肾上腺血供虽然丰富，但是手术中只要遵循解剖层面，一般出血不多，术中出血常见于以下几种情况： 1、右侧肾上腺肿瘤向肝内方向生长时，分离肿瘤过程中要注意防止损伤肝右静脉。肾上腺肿瘤向内侧肾门方向生长时，分离过程中可能导致肾动静脉损伤，故先行游离肾血管保护。 2、游离肾上腺中央静脉时导致的出血。左侧肾上腺中央静脉一般汇入左肾静脉，在游离时可造成左肾静脉撕裂引起出血；右侧肾上腺中央静脉一般汇入下腔静脉，位置高，在游离时可造成右侧肾上腺中央静脉汇入下腔静脉夹角处撕裂引起出血，如下腔静脉发生损伤时，小的破口可使用Hem-O-lok夹闭，若破口较大，可以使用4-0血管缝线进行缝合。 3、单纯切除肾上腺腺瘤时，超声刀直接沿腺瘤边缘切除后容易引起肾上腺切缘出血。建议用HemO-lok沿肾上腺腺瘤的边界夹闭后切除，也可用超声刀的慢档切除腺瘤，出血处用Hem-O-lok夹止血。 4、嗜铬细胞瘤往往体积较大，血供丰富，而且支配血管脆性大，即使是轻柔的触碰也可能导致出血，分离血管时要顺着血管走形方向轻柔游离，及时用Hem-O-lok钳夹后离断，有些肿瘤与周围脏器及组织粘连紧密，在分离粘连时极易损伤周围脏器和大血管，造成难以控制的出血，如果肿瘤和周围分离困难，可采用保留部分包膜的肿瘤切除法来避免损伤大血管。腹腔镜肾癌根治术及肾部分切除术 1、肾癌根治术左右两侧肾脏动脉供血均源于腹主动脉，右侧出现副肾动脉的几率高于左侧，术前肾动脉增强CT检查是必要的，同时需要注意，当一侧肾脏存在1支副肾动脉时，要考虑到第2支，甚至是第3支副肾动脉的出现，通常在后腹腔镜下，肾动脉在肾静脉的上方，位于肾门部位，其表面或偏下方时有腰静脉伴行，需仔细解剖，寻找肾动脉的标志性解剖结构为弓状线(膈肌在腰大肌上的附着点)，其镜像对称位置，一般为肾动脉所在的大致方位，完全游离肾动脉后采用近心端双重 HemO-lok结扎离断。沿着肾动脉层面上下游离，检查是否存在术前影像学尚未发现的副肾动脉，然后在原肾动脉的前下方游离肾静脉，注意完全游离肾静脉的上下角。避免结扎不全的情况出现，在结扎之前可以用无创分离钳轻轻夹持肾静脉，注意观察肾静脉是否充盈，避免遗留副肾动脉的情况发生，采用近心端双重Hem-O-lok结扎离断。对于左侧肾静脉的游离与结扎，需要注意肾上腺中央静脉、生殖腺静脉和腰静脉，3支静脉属支可单独结扎，避免因暴力操作造成静脉出血。腹腔镜手术中损伤大血管，血液迅速涌出致视野模糊，此时切忌慌乱，迅速用吸引器吸净创面，仔细辨认出血部位，用分离钳夹闭或缩小血管破口，减少出血量，切忌在辨认不清时盲目钳夹。在出血稍稳定后可增加穿刺孔，让助手协助暴露。若术中血压不稳。可放入纱布压迫止血，待情况稳定后再逐渐移开纱布辨认出血部位。腹腔镜手术中静脉破裂出血时可用4-0无损伤血管缝线行8字或连续缝合破口，若为动脉破裂出血，先用动脉血管钳夹闭血管上下两端。先夹闭近心端，后夹闭远心端，控制出血，然后按静脉破裂出血方式缝合破口。对于大血管损伤严重、出血无法控制时，应果断中转为开放手术，必要时请血管外科或普外科医生协助处理。处理完输尿管后，如果保留肾上腺，将肾上极与肾上腺游离，注意肾内上方肾上腺组织，可用Hem-O-lok结扎离断肾上极周围组织，对于不保留肾上腺的肾根治术,可在处理肾静脉的同时结扎中央静脉。 2、肾部分切除术保留肾单位手术需要术前完善肾动脉增强计算机断层扫描(CT)或核磁共振，明确肾动脉分支与肾肿瘤的关系，打开肾周筋膜后，直接打开肾周脂肪囊，沿肾表面向肿瘤方向游离，将肿瘤完全暴露，根据肿瘤位置不同，游离范围需要考虑切除肿瘤与缝合创面的便利性，用双极电凝或单极电钩标记肿瘤边界。然后游离肾动脉，寻找肾动脉的标志与前文相同，在阻断之前，需要确认是否存在副肾动脉，避免阻断不全的情况发生，阻断后沿肿瘤与肾实质边界切除肿瘤，最大程度保留肾单位。在切除肿瘤过程中，如果遇到出血较多的情况，需要考虑是否存在单个阻断钳阻断不全的情况，可增加1个阻断钳加强阻断效果。在肿瘤切除过程中，如发现比较明显的血管分支，可用钛夹夹闭后离断。肿瘤切除后，如果创面渗血较多，可用双极电凝创面，便于缝合过程中保持术野的清晰。通常采用3-0倒刺线连续缝合肿瘤创面基底部，然后采用2-0倒刺线将外层创面连续缝合，对于较小的创面，也可以直接采用2-0倒刺线关闭创面，松开阻断钳，观察缝合创面是否渗血，再次收紧缝合线。如果针距较大，渗血较多，在不阻断肾动脉的情况下,可采用2-0倒刺线再次连续或间断缝合，加强缝合效果。腹腔镜肾部分切除术后出血大多发生在术后24h内，典型表现为腹痛、腹部膨隆、引流管引流大量鲜血或出现明显肉眼血尿，严重时可出现血压降低，心率增快，血细胞比容、血红蛋白进行性下降，此时应尽快采取干预措施。多数术后出血都可以通过积极输血、补液的保守治疗后好转，如果保守治疗不能维持血流动力学稳定，应首选行肾动脉选择性血管栓塞术(SAE)进行止血。栓塞后仍然有出血的患者，可以考虑行开放探查手术或者行根治性肾切除术。未完待续…… 参考文献：中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会.现代泌尿外科杂志.2021.26(6):463-468.

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2021-07-19
【临床实操】肾手术入路—腹膜外腰切口

手术暴露的原则是必须便于手术操作以及可能出现的并发症的处理，这点在肾手术中尤为重要。因为肾位于腹膜后上部深处，而且其手术入路还受到低位肋骨、肝及脾的影响，一旦肾大血管在术中受到损伤将很难通过较小的手术切口进行控制或修复，对于较大肾癌或存在肾周组织炎症时尤其如此。不恰当的暴露会增加手术难度，可能引起过度牵拉，造成肌肉和肋间神经损伤，从而加重术后疼痛。肾手术在选择手术切口时需考虑的因素有：拟行手术类型，基础肾疾病史，既往手术史，是否合并肾外疾病需要同时行其他手术，是否需要行双侧肾手术，以及患者体型。躯体畸形如脊柱后凸，或患严重的肺部疾病，都可能会使常规的手术入路不能应用。腹膜外腰切口该手术入路可较好地暴露肾实质和集合系统。该入路不经过腹腔，对腹腔脏器影响小，同时避免了腹腔污染，采用固有肾周间隙便于引流。该入路尤其适合肥胖患者，因其大部分腹膜坠向前方，即使用于体重巨大的患者，该入路也能提供较好的暴露。该入路的缺点是，肾蒂暴露不如前壁经腹膜径路，另外，也不适用于脊柱侧弯或伴有心肺疾病的患者。该手术入路多采用第11肋间或第12肋下腰部切口，具体应取决于肾位置以及肾病变位于肾上极或下极。腋中线位于腰部切口中央，是最大暴露处。受骶棘肌限制，其后界常位于肋骨颈部。确定切口位置的最佳方法是，在患者尿路造影片上，从肾门水平作一条水平线向外侧延伸，与其相交的最外一根肋骨就是切口位置(图50-5)。当需要暴露肾上极时，选择上一肋间较为合适。患者麻醉并行气管插管后取侧卧位，背部尽量靠近手术台边缘，以保证不妨碍术者进行操作，并使第12肋位于腰桥上方。下方的下肢屈曲90°，上方的下肢伸直，以保证患者身体稳定。于膝关节间放置一软枕，并在腋下放置一海绵垫以防腋窝血管神经受到压迫。用一宽绷带系于患者大转子处，并固定于手术台可移动部位，以使患者保持上述体位(图50-6)。可用Mayo架支撑伸展的上肢，调节其高度使患者上肢保持水平，并使其肩部轻度旋前。临近切皮前再缓慢折曲手术台、升高腰桥，以最大程度地减少患者处于这一体位的时间。折曲手术台可以增加肋缘与髂嵴间的距离，拉伸胁腹部肌肉和皮肤。脊柱强直的患者因其侧屈程度有限，应确保其下肢紧贴台面。由于该体位会使下腔静脉受到压迫并使下肢下垂，导致静脉回流减少，因而老年人或心肺功能不全患者对此体位的耐受性较差。同时，该体位也会限制受压侧肺部的通气。因此在患者侧卧位、抬高腰桥后都应注意监测患者的血压，一旦发现血压降低应立即降低腰桥，放平手术台。另外，由于这种体位需架起腰桥，可能会引起对侧既往已行手术肾的缺血性损害。腰切口位于相应肋骨上方，起自骶棘肌外侧缘左侧12肋切口，分离腹外斜肌、背阔肌、下后锯肌，用手术刀或电刀切开肋骨膜，用扁平骨膜剥离器游离肋骨膜用Doyen骨膜剥离器将骨膜从肋骨内面分离并使其完全游离。肋骨近端用环形肋骨切除器横断切除，切除端应尽量靠后，以使回缩的肌肉恰好可向后覆盖锐利的肋骨断端，避免术者受伤。肋骨可用Kocher钳夹起，锐性分离其前方附着的肌肉直至将其完全游离去除。切除第11肋时，要特别注意胸膜反折处，因为其正好通过第11肋下缘前中1/3交界处，并覆盖切口后部，与膈肌下部的肌筋膜组织相邻。锐性分离附着于横膈的肌筋膜，并将胸膜向上方推移。或将附着于12肋后内侧部分的膈肌下部肌筋膜分离，这样就可将下部膈肌和胸膜均推至切口上方在肋骨骨膜床作切口，暴露Gerota筋膜先切开腰筋膜，然后伸入两指至肾周间隙，将下方腹膜向前方推移。用手指将外侧腹膜返折部从前腹壁和腹横筋膜处向前剥离。锐性分离并切开腹内斜肌与腹外斜肌，或在腹横肌下插入两指将其撑起，并用电刀将其切开。向上按压控制出血，或让助手钳夹血管止血或电凝止血。注意暴露并保护肋间神经血管束，因为其恰好在腹内斜肌和腹横肌间向前下走行。在神经下方沿切口方向钝性分开腹横肌。使用Finochietto牵引器暴露切口，牵引器下垫湿纱布以防其折断肋骨。从后方切开Gerota筋膜进入肾周间隙，以免损伤腹膜。谨慎操作以免损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经，因其恰好从腰大肌外缘后方发出，在肾窝内沿腰方肌前表面下行。缝合切口时需保证肌层和筋膜层对合良好。为便于缝合，应放低腰桥，并将手术床置于水平位。缝合腹横肌时须小心，避免伤及肋间神经及其分支。可以在自椎间孔发出的肋间神经的神经鞘内注射0.5%丁哌卡因，以减缓术后疼痛及胸廓下部肌肉的不自主僵直，在切口下方另做一小切口放置引流管行肾下极或上段输尿管的手术、放置肾造瘘管、肾周脓肿引流，都需选用第12肋下切口。其缺点是切口较正常肾位置低，暴露肾蒂和肾盂相对困难，还可能受到髂嵴和肋下神经的影响。但儿童则不存在这个问题，因为其下位肋骨较软，很容易向上推移以暴露肾。肋下切口起自骶棘肌外侧缘与第12肋下缘交点，沿第12肋下缘并与其保持一指宽的距离直至腹前壁。过腋中线时应稍向下弯曲，以避免损伤肋下神经，可将切口延至腹直肌外侧缘，视肾脏位置及病变性质适当延长切口。行肋下切口时需分离切口后部的背阔肌以暴露腹外斜肌后缘。分离切口后部起于腰筋膜、止于四根下位肋骨的下后锯肌，然后向前分离腹外斜肌，暴露发出腹内斜肌和腹横肌的腰背筋膜融合层。分离腹内斜肌后，根据切口与肋下神经的位置关系，在肋下神经上方或下方钝性分离腹横肌(图50-14)。应尽量避免损伤肋间神经，否则会导致术后持续性疼痛，或者出现由于肌肉去神经支配而引起的胁腹部隆起。有时为了更好地暴露切口后部，需要切开腰筋膜和骶棘肌侧缘，甚至需要分离连接第12肋颈部的肋横突韧带以更好的牵开肋骨。该切口的关闭过程同上所述。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2021-07-19
【适应证】膀胱输尿管反流

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2021-07-19
【干货】精索静脉曲张

传统的精索静脉曲张临床分级目前临床对精索静脉曲张的诊断主要依据传统的精索静脉曲张临床分级方法。根据男科学分级诊断标准，临床上把精索静脉曲张分为三级： ①I级(轻度)：患者无不适感觉，医生在检查患者时，患者阴囊内精索静脉不易触摸，需用valsalva’s 试验检查后可摸到曲张精索静脉者。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内反流长度达5cm。 ②Ⅱ级(中度)：偶有睾丸坠垂感，但程度轻微且无明显疼痛，扪诊时极易触及曲张静脉，但肉眼外观看不到。 ③Ⅲ级(重度)：患者有明显睾丸下坠感，站久或运动后有明显疼痛，站立位能看到曲张静脉在阴囊皮肤凸现，如团状“蚯蚓”，扪诊阴囊内有明显粗大、曲张的静脉，静脉壁肥厚变硬，甚者睾丸萎缩、变小、变软。可以触及充盈、伸长、迂曲，如“蚯蚓状”的曲张静脉团或膨胀结节(图12)。有些学者将无症状的精索静脉曲张，并用Vaslalva’s 试验检查也为阴性者称为0级或亚临床精索静脉曲张，这个概念仍存在争议。 Vonew 等认为，亚临床精索静脉曲张是指在临床上摸不到曲张的静脉而用其他方法如静脉造影或多普勒技术在精索内静脉中见到回流。因此，又分为静脉造影性和多普勒超声法亚临床精索静脉曲张。这两者并不一定相同。有人认为这样分级太繁琐，易造成混乱。睾丸的大小与质地是精索静脉曲张诊断的重要依据之一，精索静脉曲张愈明显，病史愈长，同侧睾丸愈小，同时睾丸的质地也软，提示曲精小管也有异常，这是睾丸功能不全的最早体征。正常睾丸容积的下限定为15mL，如低于此数，一般伴有精子形成的紊乱。 Dubin认为，精索静脉曲张的睾丸容积平均为I级18mL，Ⅱ级17mL，Ⅲ级者小于16mL。实际国内人群的睾丸容积低于这些数值。精索静脉曲张患者由于缺乏自觉症状常不能及时发现，少数患者在站立位时阴囊肿胀，阴囊大小不一，或者表面有“蚯蚓状”的曲张静脉，阴囊局部持续性或间歇性坠痛或钝痛，可向下腹部、腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后加重，平卧休息后症状可缓解或消失。精索静脉曲张过去主要靠临床病史及阴囊触诊进行诊断，但其特异性较低，其精确性依赖检查医生的临床经验、患者的体型及阴囊的收缩状态等，缺乏准确、客观的统一指标。阴囊超声具有实时、高灵敏度、无创性等特点，不仅可观察其形态学的改变，了解声像图特征，检测其血流动力学的变化，同时可观察睾丸大小及其质地的变化，间接评估患者不育风险的高低，且客观性较强，重复性好，已被广泛用于临床精索静脉曲张的诊断，术前、术后评估及患者的随访。根据多普勒超声检查的精索静脉曲张亚临床型：即医生行阴囊触诊和患者屏气增加腹压(Valsalva′ s试验)时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。尤其适用于男性不育症或不明原因的睾丸或腹股沟区疼痛患者，检测时超声探头置于睾丸上方阴囊根部位置反复探测，Mcclure 等认为，阴囊内精索蔓状静脉有一条直径超过≥2mm 即可确诊。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马福全 2020观点》

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2021-07-19
【临床实操】经尿道前列腺切开术

TURP虽在器械的改进及技术的进步，并发症明显降低，但仍有0.2%~1.5%的死亡率。因此一些简单安全有效的治疗措施，如经尿道前列腺切开术( TUIP )对于那些高龄而全身情况不能耐受TURP 者不失为一种可选择治疗手段。TUIP 手术时间短、操作容易、出血和并发症少、逆行射精发生率也低，而临床症状改善程度却无显著差别，进而认为对老年高危患者不适合做开放性手术和TURP者，TUIP具有明显的优势。手术时应注意： 1、中叶增生突入膀胱的前列腺要彻底切除。 2、膀胱颈部抬高的部分尽量全部切除，以使膀胱到尿道平缓衔接。 3、将膀胱颈到精阜间切成一直径1.0~1.5cm的隧道。 4、精阜和前尿道的连接部也要平缓衔接，不要形成台阶。 5、中叶、两侧叶至尖部做平均切割，以免一侧切除过多，致对侧叶缺少支撑塌向此侧造成通道不畅。前列腺癌电切术的主要目的是解除尿路梗阻，只要精阜与膀胱颈之间形成一条满意的通道保证排尿通畅即可，并非切除全部前列腺。前列腺癌经尿道姑息切除方法与TUIP类似(图8-2-51)，但前者用来术中定位的标志可能不很清楚。术中所见到前列腺癌组织呈淡黄色、粗颗粒状、质地较脆(图8-2-52)。由于前列腺癌组织硬而无弹性，妨碍电切镜移动，因而比良性前列腺增生腺体切除更加困难。前列腺癌好发于外周带，前列腺的固有包膜常常早期就已被癌组织所侵犯，以致术中不易辨认；精阜的位置和形态可能被癌组织肿块移位或扭曲；有时外括约肌甚至被癌组织累及，表现为外括约肌凹凸不平或变硬。因此，电切前列腺尖部时，即使没有损伤尿道外括约肌也可能会引起术后尿失禁。手术前后应向患者及家属强调这一点。并发症的防治和术后处理：一般并发症的防治和术后处理同 TURP 术。高龄高危患者 TURP 后发生意外甚至死亡主要在术后48小时内。常见的原因包括药物相关的心肌功能不全、心肌梗死和顽固性低血压、通气不足、心律失常。因此，术后必须早期发现和处理合并的心血管疾病以及吸氧、祛痰、扩张支气管等措施保证呼吸道通畅。糖尿病患者，术后保持血糖在5.8~11.00mol/ L尿糖在±~+范围。进食后根据血糖值随时调整胰岛素用量，必要时请内分泌科协助治疗。伴有消化道溃疡者，为了防止术后消化道出血，术前常规抗酸药治疗3~5天。术后患者出现一过性精神失常，多系高龄患者耐受性下降、局麻药吸收所致，可予以镇静药对症处理。术后6周内发生意外的主要原因是革兰氏阴性杆菌败血症、心脏停搏、肺栓塞、肺炎等。因此，必须根据这些原因制定相应的治疗措施，包括有效抗生素的选用，早期下床活动，保持大便通畅等。参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2021-07-19
互联网+泌尿专科平台建设与实践

我国地域辽阔，人口众多，社会、经济、文化发展东、西区域差异很大，南、北各地也不平衡。在医疗卫生领域，具体体现为医疗资源配置不足，尤其是优质医疗资源的短缺与分布失衡，这不仅使得广大人民群众对优质医疗服务日益增长的渴望与需求还不能得到满足，而且也成为制约医疗卫生事业均衡可持续发展的重要因素。数十年的医改尽管取得了许多成绩和进步，但是优质医疗资源分布不均衡的状况仍未得到显著改善。由此引发的“看病难、看病贵”依然是公众关注的社会热议问题之一。健康中国的战略目标党的十八大以来，为了极大地满足人民群众对美好健康生活的向往，以习近平同志为核心的党中央对我国的医疗卫生事业发展提出了新的更高的要求，医疗卫生体制的改革也因此成为万众瞩目的焦点之一。从上到下，都在关注新的医改动向，期盼与社会、政治、经济、文化、科技巨大进步相适应的医疗健康服务新模式。习主席指出“没有人民健康，就没有全面小康”，并着重强调“要把人民健康放在优先发展战略地位”。党的十八届五中全会明确要求：要从“五位一体”的总体布局和“四个全面”的战略布局出发,推进健康中国建设，对现阶段乃至未来一定时期内更好地保障人民健康作出制度性安排。2016年8月26日，中共中央政治局会议审议通过并由国务院公开下达发布了《“健康中国2030”规划纲要》（简称“纲要”）。会议认为：健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。“纲要”的编制和发布，是贯彻落实党的十八届五中全会精神、保障人民健康的重大举措，它不仅对于全面建成小康社会、加快建设中国特色社会主义现代化进程和促进我国公共医疗卫生事业的发展具有重大意义，同时，也是我国积极参与全球健康治理、履行我国对联合国“2030可持续发展议程”承诺的实际举措。依据“纲要”精神，国家各相关部委及各级地方政府也先后相应地制定、出台了一系列发展医疗健康事业的文件和政策；采取了建设国家医学中心及区域医疗中心，发展和壮大县级医疗机构，大力推进三级诊疗、双向转诊及互联网+医疗服务新模式，着力提升基层医院的诊疗水平和服务能力等多项具体措施，以促进和逐步实现医疗服务能力的均质化。全面提升医疗服务水平和能力，核心是人才。目前，我国的各级医院业已建立，各医院的必需医疗硬件设备基本配置到位，亟需补充的就是能够全心工作、服务于各级医疗机构的优质医疗人才。仅仅依赖于传统的院校医学教育人才培养机制，很难满足目前对高水平优质医疗人才的现实需要。探索临床医疗人才成长新模式和新机制有望成为缓解优质医疗人才短缺问题这一当务之急快捷而有效的方法。互联网+泌尿专科平台（大家医生APP）大家医生APP的创办在国内享有盛誉的15位专家的鼓励下，2017年我们创办了针对泌尿外科专业人员培训的大家泌尿网（WWW. cug. top），不到3年时间发展了 2万多名会员，每天约有800人上网学习，收到了良好的社会效益。2019年在陕西省科技厅的大力支持下，依托中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会暨西安交通大学现代泌尿外科学研究所，结合泌尿外科专业的特点与现实状况，我们探索和尝试——即联合社会力量，在大家泌尿网的基础上进一步升级,创办了“互联网+泌尿专科平台（大家医生APP）”，期待借助互联网互联互通的优势，加强全国泌尿外科各级同道的沟通和交流，更加有利于专业培训、指导、咨询及对基层医院的帮扶（图1）,最大限度地将优质泌尿专科资源的触角伸入到各级医院所需要的每一个角落。通过2年多的实践，已经取得了一定的经验和成效。大家医生APP的优势大家医生APP的优势在于其高度的专业性和权威性。紧紧依靠医生集体这个大家庭，充分发挥大家医生集体的作用和力量，设计、构建和利用大家医生APP工作软件，精心打造医护自主学习、相互沟通、彼此交流和对患者进行有效、精细管理的平台。打破既往互联网的单一学习功能模式，鼓励医护人员在自主学习的同时，主动地反馈问题和分享知识。建立线上患者管理系统，消除患者异地随访的障碍，使患者随访不再受时空的限制。为基层医生和患者提供优质的学习资源和便捷的咨询服务,满足医护学习、咨询、知识分享、患者管理等多重需求，使医护的学习和工作更为高效、便捷，走出一条能够最大限度地为全体民众提供充分优质医疗的新路子。秉承大家医生“大家”帮助“大家”的基本理念；立足于解决医护工作者自主学习、教育和患者就医困难的现实问题，大家医生APP开发、设置了大家学习、大家学堂、大家在线、大家医疗等彼此相对独立，但又相互密切关联的4大功能模块。 1、大家学习——业务技术提升、专业知识资源的获取和传播平台通过投放手术视频、案例分析、会议直播、专家讲座等影像和图文资料，为医、护群体提供优质学习资源，畅通了医、护工作者自主学习、相互交流沟通和问题反馈的渠道，打破了传统互联网单一的学习模式，鼓励医、护在学习的同时主动分享知识，收获知识带来的收益（图2）。 2、大家学堂——专业知识系统化的学习平台聘请国内外知名教授、学者、护理名师及管理学专家作为学术导师，通过视频、图文、直播、一对一咨询的形式，指导各级医、护工作者和医院各个层次管理人员的学习与训练；传授医、护及管理学专业知识，提高医、护业务技术及管理人员的管理能力和管理水平；培养人文情怀，全面提升所有医务工作者的综合素质（图 3）。 3、大家在线——知名专家为患者和基层医生提供咨询服务和帮助的相互交流平台面对基层医生和患者在临床诊疗过程中遇到的疑问和难题,通过线上预约，连线相关疾病知名专家线上面对面释疑解答，既能快速解答基层医生的诊疗难题，也能及时将优质医疗资源送到老百姓身边（图4）。 4、大家医疗——帮助医生对患者进行精准、高效和便捷随访的管理平台患者随访管理常常脱节，甚至衍生出医疗纠纷，其根本原因是缺少系统化、规范化、专业化随访管理平台。大家医疗设置了基于不同疾病诊疗指南特点的模块化、标准化随访管理方案。不仅能够最大程度减少随访管理漏洞，而且可以积累不同疾病标准化的诊疗数据，为后续的临床研究提供方便（图5）。展望网络信息时代的到来和数字技术的应用普及，有望改变和提升广大医务工作者的学习方法和习惯；有望显著扩大优质医疗资源的辐射范围，惠及基层医生和广大患者;有望更加方便有序地为广大患者提供高质量医疗服务；有望产出更高水平的临床研究成果。让我们不忘初心，砥砺前行。为实现健康中国而不懈奋斗。来源：贺大林.互联网+泌尿专科平台建设与实践[J].现代泌尿外科杂志,2021,(06):453-456.

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2021-07-19
【专家论坛】改良单针法纵向套叠显微输精管附睾吻合术

梗阻性无精子症(OA)是男性不育的重要原因之一，而附睾梗阻是梗阻性无精子症中最常见的病因。因此，如何安全、有效地解除附睾梗阻对治疗男性不育有十分重要的意义。随着显微技术的迅速发展。显微输精管附睾吻合术(MVE)已成为附睾梗阻最主要的治疗方式之一。手术的注意要点 1、手术适应证的把握诊断附睾梗阻有以下要点：①2次以上(相隔6周以上)的精液常规检查提示无精子症；②精浆中性a-糖苷酶下降而精液量、pH、精浆果糖以及性激素水平正常；③阴囊触诊可能触及质硬附睾；④阴囊彩超及经直肠彩超提示睾丸、精囊和射精管无异常，而附睾部位淤积性改变(通常表现为附睾网格状改变)；⑤必要时行睾丸活检证实生精功能存在。 2、术中远端输精管的探查远端输精管的通畅是进行MVE的必要条件。部分附睾梗阻患者可能会因感染、手术损伤等各种原因合并输精管梗阻，如果未经探查便盲目进行输精管与附睾的吻合，可能会导致手术失败。探查远端输精管是否通畅的方法一般是往远端输精管注射亚甲蓝，如若术中注射亚甲蓝溶液后尿液变为蓝色，则证实远端输精管通畅，可继续行输精管附睾吻合；反之则为梗阻，需要进一步处理对于梗阻者，我们团队探索出用亲水性导丝对梗阻的远端输精管进行探查，根据插人导丝的长度以确定梗阻部位，进而决定后续处理。 3、单针法与纵向套叠缝合方式的改良目前，MVE常用的缝线可分为单针与双针；附睾小管切口的方向可分为纵向与横向。而根据这两方面，MVE主要包括单针法横向套叠、双针法横向套叠、双针法纵向套叠以及单针法纵向套叠。我们所用的单针纵向套叠法主要有以下优势；①对比昂贵且难以获得的双针缝线，单针缝线易于获取，特别是在双针缝线不可用的情况下，外科医师可采用单针法开展输精管附睾吻合术；②改良单针法改变了缝针顺序，操作更加简单，能够有效缩短手术时间，并且能避免交叉缝合，因此改良单针法更为高效、安全；③相较于横向套叠，纵向套叠的方式使吻合口管腔更大，术后复通率也十分可观；④我们将改良单针法与纵向套叠相结合，在保证术后复通率的同时，不仅拥有上述的优点，而且更易于手术医师进行学习与操作，对推广泌尿男科显微手术有相当积极的作用。 4、游离输精管是否保留输精管血管 MVE作为治疗附睾梗阻的“金标准”术式，在游离输精管的过程中是需要结扎输精管血管的。国外的多篇文献报道了MVE的复通率超过80%，而国内的MVE复通率普遍不高于国外，我们考虑国内复通率较低的原因可能是输精管血管的结扎。国外附睾梗阻的主要原因为输精管结扎术，在输精管结扎时已经一起将输精管血管结扎，因此在行MVE前有足够时间代偿性地重新建立起输精管和附睾的局部血运；而在我国则以感染为主，既往并未结扎输精管血管。故在行MVE时结扎输精管血管可能导致术后局部血运不佳而影响术后复通率。所以我们设计的保留输精管血管MVE是1种更针对病因、病理及生理的改良吻合方式，但保留了吻合处血运，能否提高术后复通率？我们团队近些年来一直在努力实施和改进该术式，2018年由吕坤龙等报道了保留输精管血管的MVE术后获得了83.1%的复通率，对比我们既往研究中结扎输精管血管的MVE术后61.5%的复通率，提升较大。但相比于常规离断输精管血管的MVE，保留输精管血管的MVE对术后复通率乃至怀孕率、生育率是否有更加积极的影响还缺乏足够的证据，因此，我们正在进行一个多中心，前瞻性及随机对照的临床研究来佐证保留输精管血管的有效性。通常MVE被认为是难度最高的泌尿男科显微外科手术，故完成该手术需要一定的门槛。首先，术者需要经过专门的显微外科培训。不同于开放手术与腔镜手术，也不同于血管吻合、神经吻合等手术，男性不育显微外科手术更加精细。在所有外科手术中男科显微外科精道重建是唯一让手术医生在完成手术后，不能立刻知道手术效果、需要耐心等待数周、数月方知结果的手术。这类手术不仅是对显微外科培训成效的检验，也是对手术医生素质的极大挑战。因为人类的输精管内径仅有300~400um，附睾小管的内径约150~250um,而用于缝合输精管与附睾的10-0Prolene线小于15um更为细微，所以对术者的要求也更高，因此显微培训至关重要。来源：涂响安,廖武源,吕坤龙,龙世颖,庄锦涛,周明宽,邓春华.改良单针法纵向套叠显微输精管附睾吻合术.现代泌尿外科杂志,2021,(06):457-462.

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2021-07-19
【指南】泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识

腹腔镜微创手术因其创伤小、恢复快等优点日益受到临床医生的青睐，目前已经成为多数泌尿外科手术的首选方式。近些年来加速康复外科(ERAS)理念的提出和普及。对手术中及手术后康复提出了更高的要求。随着手术医师技术的日益提高，越来越多的高难度泌尿外科手术都可以通过腹腔镜完成，严重手术并发症的发生率也越来越低。但围手术期的出血，包括术中出血和术后手术创面渗血，仍然是腹腔镜手术面临的一个棘手问题，也是影响手术后快速康复的一个重要原因。泌尿外科围手术期出血的临床特点高龄患者多，抗凝药物应用比例高在泌尿外科住院患者中，高龄患者比例较高，尤其是泌尿系统肿瘤的患者，高龄比例更高。这些高龄患者中合并心脏疾病需要服用抗凝药物者比例也高。解剖特点泌尿外科手术脏器多位于腹膜后或盆腔内，位置深，手术操作空间小，暴露困难。常有异位血管或肿瘤滋养血管，术中容易出血而且止血困难，尤其是在腹腔镜下操作，更加困难。术后出血术后出血是泌尿外科手术的常见并发症之一，对患者预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后血流动力学改变、高血压、血管损伤、创面出血等是导致术后出血的主要原因。泌尿外科腹腔镜手术术前评估和准备一般原则许多药物可导致泌尿外科手术中出血风险增加。在术前需要全面、系统地评估服用这些药物的患者有无引起出血的危险因素，以预防或减少术中、术后出血风险。凝血功能检查术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，除传统的凝血功能检测，必要时应进行术前血小板功能检测和床旁即时凝血检测如血栓弹力图(TEG)等。TEG是根据血凝块强度的变化来整体评估患者的凝血级联反应，可于围手术期动态并快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等。应用抗凝药物围手术期处理术前长期口服华法林、新型抗凝药患者的处理原则术前口服华法林的患者，需要停用或者对抗华法林抗凝治疗，同时使用肝素或低分子肝素替代华法林抗凝治疗。择期手术建议提前5d停药，同时使用肝素或者低分子肝素皮下注射治疗，待凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR)降至正常后安排手术。术前12~24h停用肝素或低分子肝素治疗，在术后12~24h重新开始肝素或低分子肝素治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始肝素或低分子肝素治疗。待凝血功能稳定后再开始口服华法林抗凝，待PT-INR达标后停用肝素或低分子肝素。术前服用新型抗凝药(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)的患者，处于低风险者我们推荐提前24h停药，不需要桥接治疗；对于高风险的患者则推荐进行肝素或低分子肝素替代治疗。术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则术前服用阿司匹林或氯吡格雷，择期手术建议停药至少5d，最好10d；如患者术后无明显出血征象，24h后可恢复服用。对于血栓事件中高危的患者，建议继续应用阿司匹林至手术当天；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6周进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠状动脉支架为药物洗脱支架，则建议择期手术安排在术后6~12个月进行，需继续服用阿司匹林；如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；对于冠状动脉放置支架的患者，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，则不推荐进行过渡性治疗。对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板的动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)，但需要强调的是，检验结果仅供临床参考，不能作为手术决策的依据。腹腔镜常用的止血器材和药物腹腔常用的止血器械泌尿外科腹腔镜手术过程中，组织分离和血管闭合止血十分重要，腹腔镜下闭合血管的方法主要包括血管夹、单极或双极电凝，超声止血刀，“结扎速”血管闭合系统(Ligasure)、切割吻合器等，它们在腹腔镜手术中发挥了重要作用，并各具特色。腹腔镜常用止血材料局部可吸收止血材料按原理分为物理性止血剂和生理性止血剂。 1、物理性止血剂物理性止血剂为通过填塞或压迫创面阻断血流，达到止血目的，并不改变正常生理性止血机制。目前该类止血剂包括以下几种。 ①明胶海绵：明胶海绵由动物明胶制成。明胶海绵在留置后的4~6周内可以完全吸收。 ②再生氧化纤维素：再生氧化纤维素是一种广泛应用的止血材料，其取材于植物纤维，通过严格的再生和氧化工艺制成。适合各种复杂创面。一般在留置后的7~14d内就会被吸收。 ③纤维蛋白粘合剂(生物蛋白胶)：纤维蛋白粘合剂是一种源于血浆凝血因子的外科止血材料，由纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl2等成分组成。纤维蛋白粘合剂止血不依赖患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障碍患者的手术中。 2、生理性止血剂生理性止血剂通过促进血小板聚集并启动凝血级联反应、增强生理性止血进程而达到止血目的。目前该类止血剂包括以下几种。 ①多微孔多聚糖类：可迅速吸收血液中的水分，并将血液中各种凝血成分聚集在颗粒表面，形成一种凝胶状混合物，达到即刻止血的功效，在体内24~48h内降解，局部组织反应小很少引起异物反应。 ②胶原类：纤维蛋白胶类能形成纤维蛋白凝块粘附于创面，可以减少创面血肿形成的机会，适用于腹膜后出血。腹腔脏器出血的止血。腹腔镜常用的止血器材和药物 1、止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和粘附能力，加快血凝块收缩。 2、注射用白眉蛇毒血凝酶：是从白眉蝮蛇蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，手术中应用可明显降低术中出血量。可用于术中及术后止血。白眉蛇毒血凝酶可静注、肌注、皮下注射，也可局部喷洒或内镜下喷洒，不经过血液循环，直接作用于手术创面，达到止血效果。 3、止血芳酸：能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。 4、维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防止维生素K缺乏引起的出血；由肝功能减退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成减少，可通过补充维生素K来增强凝血功能。静脉用药24~48h起效，但可能导致严重的过敏反应。 5、重组活化凝血因子(rFⅦa)是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rFⅦa与组织因子结合，参与凝血酶的产生，加速凝血过程。未完待续...... 参考文献：中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会.现代泌尿外科杂志.2021.26(6):463-468.

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2021-07-19
【临床实操】女性根治性膀胱切除术

对于女性而言，根治性膀胱全切术适用于浸润性移行细胞癌。手术可采用阴道入路，但前方入路是经典手术的首选方法。手术技术患者的体位很重要。所有的受压部位都应该被垫塞。我们应用分腿X线透视检查或整形外科的手术台而非马镫形的手术台。这减少了腓神经麻痹或肢体远端前骨间膜室综合征的风险。分腿手术台可以在双腿并拢的情况下进行大多数切除操作。一旦进行到阴道切除阶段可将腿外展变为改良的截石位。患者被放置于手术台上，屈曲利于腹部和盆腔的暴露。消毒铺手术单，阴道内碘伏消毒。放置Foley导尿管。如果考虑进行尿道切除，应当在助手进行腹部暴露时游离和切除尿道口和远端尿道。采用正中切口或Pfannenstiel切口。除非可控尿流改道需游离结肠肝曲，切口不必超过脐水平。如准备采用回肠通道术，正中切口达脐即可。进入腹膜后间隙，将腹膜从腹横筋膜上游离，结扎和切断脐尿管和脐韧带。打开腹腔，松解腹腔内任何粘连，触诊以排除腹腔和盆腔内的转移灶，检查整个腹腔内容物并且仔细评估有无肝转移。腹主动脉周围区域也应检查以确定有无明显淋巴结转移。切开膀胱侧壁的腹膜，结扎切断子宫圆韧带，分离结扎和切断卵巢悬韧带内的卵巢血管。这些操作使腹腔内容物从盆腔移开(图78-23)湿纱垫和包裹纱布的环行牵引器或Omni牵引器可以提供充分的表浅和深部的暴露，女性骨盆较男性宽，暴露较容易。盆腔淋巴结清扫术分期的淋巴结清扫术应达到髂外血管的前方和外侧。从髂外动脉侧方切口开始。应暴露和保护沿腰大肌走行的生殖股神经。从髂内动脉和髂外动脉的连接处开始分离髂外动脉及静脉周围的淋巴组织。切除范围至血管后的盆壁并达到闭孔血管神经束水平。Copper韧带和髂血管下段之间三角区域内的淋巴组织被完整切除(图78-25)。应用较大的钛夹以降低淋巴囊肿的发生率，保留闭孔血管神经束，切除淋巴组织。钛夹可沿髂内血管周围应用。切除淋巴组织可由外侧向内侧切除，这样便于操作，而且有一个无血管平面。从前方处理闭孔血管神经束有时更容易造成破裂出血。包括髂总和腹主动脉分叉淋巴组织的扩大盆腔淋巴结清扫术证实对于淋巴结转移的患者有治疗益处(Herr et al,2002)。要点：保留尿道和阴道的方法可提高患者的生活质量并被广泛接受。盆腔淋巴结扩大清扫术提高了分期的准确性和生存率。保留远端尿道的原位新膀胱手术有极好的自控排尿效果，此种术式只切除了大约Icm的尿道并保留了耻骨尿道韧带。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2021-07-19
【适应证】经尿道前列腺微波热疗

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2021-07-05
【火热征集】2021采“石”之星手术视频+病例分享大赛

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2021-07-05
【干货】肾结核病例精解

病例摘要患者，男性，56岁。主因“尿频、尿急13年，间断血尿7个月”入院。现病史：患者于13年前出现尿频、尿急症状，夜尿7~10次，无发热、腰痛、肉眼血尿，无脓尿，未予重视。7个月前出现全程肉眼血尿，色暗红，可见不规则状血块，尿频、尿急较前有所加重。1个月前就诊于我院行CT检查提示左肾结核，给予口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，之后血尿症状消失，尿频、尿急症状明显减轻。既往史：患慢性阻塞性肺疾病7年，未治疗。20年前外伤致右股骨干骨折。体格检查：体重70kg，身高173cm。未见明显异常。辅助检查： CT示左肾结核，累及左输尿管及膀胱左侧壁。红细胞沉降率7mm/h。尿常规示镜检白细胞92个/uL，pH5.0。肾功能：尿素氮4.9mmol/L，肌酐93umol/L。结核杆菌抗体阳性。尿细菌培养：无菌生长。其余化验未见明显异常。入院诊断：左肾结核。治疗经过：积极完善术前相关检查，予以规律抗结核治疗2个月，行左肾切除术。麻醉后患者取右侧卧位，常规消毒铺单。取左侧腋后线12肋下1cm处做长约3cm切口，以血管钳钝性穿入腹膜后间隙，手指扩张腹膜后空间，之后以自制气囊进一步扩张空间。手指引导下分别在腋中线髂棘上1.5cm、腋前线肋缘下1cm取切口，以10 mm Trocar 穿入。肋脊角处切口置入 12 mm Trocar。接腹腔镜和气腹机清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，在脂肪囊外分别游离左肾腹侧、背侧，显露左肾动脉(1支)，以Hem-o-lok结扎、离断。游离并显露左肾静脉(2支)，以Hem-o-lok 结扎、离断。游离左肾上极，保留左侧肾上腺。继续游离左肾下极，见左输尿管增粗、僵硬，尽量向远端游离，以Hem-o-lok 结扎、离断，使左肾完全游离，装标本袋。关闭气腹机，拔出Trocar，延长12肋下切口，长约5cm，逐层切开，取出左肾。冲洗创面，检查无活动性出血，置左腹膜后引流管，清点器械、纱布无误后关闭切口。术中出血约30mL，术后患者安返病房。术后病理:左肾干酪样坏死性结核，输尿管断端慢性炎。患者术后继续抗结核治疗6个月，定期复查肝功能、肾功能。病例分析泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核病之一，其中以肾结核最为多见，多为肺结核或骨结核的血行播散，临床多见单侧肾结核。肾结核起病初期，在肾皮质形成微脓肿、结核结节，进一步发展时结核病灶发生融合，形成干酪样脓肿，累及肾髓质、肾盏、肾盂，形成多发性空洞或肾积脓。病变后期则出现纤维化及钙化而导致梗阻，梗阻又进一步加重了病变，逐渐形成肾自截。钙化灶中的结核杆菌会长期存活，当机体抵抗力下降时又再次发病。肾结核多见于男性，发病高峰为40~50岁。早期临床症状不明显，不易发现，尿频、血尿、脓尿等临床症状出现相对较晚。帮助诊断肾结核的实验室检查包括结核菌素试验、尿常规、尿结核杆菌培养、尿沉渣抗酸染色等。尿常规检查缺乏特异性，而尿结核杆菌培养阳性率最可靠，但检出率低、耗时长。影像学检查方面，静脉尿路造影及CT检查的特异性相对较高，诊断的准确率约为88%。其中，CT的诊断价值更高，CT对肾实质、肾盏、肾盂、输尿管的显示良好，对组织密度的分辨率较高，尤其对钙化及伴随的淋巴结病变更敏感。需要注意的是，结核可能同时存在于肺、骨及生殖系统，因此临床上不能满足于肾结核的诊断。病例点评当患者被确诊肾结核时，往往因为肾集合系统的广泛钙化、肾盂输尿管连接部或输尿管多发严重狭窄，导致肾脏无功能或功能严重受损，此时只能接受开放性或后腹腔镜下肾切除。术前需进行2~4周抗结核治疗，手术后亦需要继续抗结核治疗6~9个月。随着腔镜技术的发展，虽然肾结核往往伴随着肾周炎症导致的粘连，越来越多的病例可采取腹腔镜肾切除术的手术方式。DUARTE等报道对肾脏周围存在炎症的患者进行腹腔镜肾切除术，肾周筋膜外游离的成功率达到72%。对于一些粘连严重的病例，可紧贴肾包膜或于肾包膜下行肾切除术。然而，少数患者切除结核肾，并经过抗结核治疗后仍存在尿路刺激症状，尿常规仍反复存在异常增多的红细胞、白细胞，这可能与残存的存在结核病变的输尿管及膀胱有关。艾克拜尔·吾曼尔等报道切除输尿管残端不彻底，残留结核，术后会形成窦道或感染，故对无功能结核肾应尽可能切除患侧输尿管些学者认为对于肾结核，完全性后腹腔镜下肾输尿管切除术是安全可行的。然而，结核性无功能肾切除是否需要切除全长输尿管尚有争议。本文引自《山西医科大学第二医院泌尿外科病例精解》

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2021-07-05
第三届“友来特杯”全国泌尿医生辩论大赛 | 西南赛区

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2021-07-05

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