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【干货】输尿管软镜手术并发症防治

输尿管软镜可通过人体自然解剖腔道进入肾内探查结石，并在直视下碎石，其头端可大角度弯曲基本能进入每一个肾盏而不会损伤盏颈，具有创伤小、并发症少的优点。其在临床应用中越来越广泛，故伴随而来的并发症也越来越引起临床医生的重视。首都医科大学附属北京朝阳医院张军晖教授对输尿管软镜使用中的并发症进行了阐述。输尿管软镜在应用中会产生各种并发症，包括尿源性脓毒血症、出血、肾被膜血肿、输尿管狭窄、输尿管损伤、输尿管口损伤、石街梗阻和结石残留。 1.尿源性脓毒血症（1）定义尿源性脓毒血症是指由于尿路感染引起的机体反应失调，导致危及生命的器官功能障碍。（2）发生原因细菌或内毒素进入血液。（3）诱因患者抵抗力低下、术前感染未得到控制、手术时间过长、术中肾盂压力过高。（4）预防 ①术前：有针对性的使用抗生素；重视老年患者、糖尿病患者、女性、结石大、积水重、免疫力低下（种植）患者、存在解剖异常者、带双J管的患者；梗阻合并感染的患者，应提前引流。 ②术中：注意镜鞘比，应选择合适；尽量缩短手术时间；控制注水压力，随时关注鞘的出水；减少术中损伤和出血。（5）治疗尿源性脓毒血症患者一定要早发现早处理。 ①早期预警：高危患者合并手术时间长、出血多、鞘不出水等情况时，应注意观察患者皮肤颜色、醒后有无寒战，以及血压、心率、血氧等指标。尽早检测血白细胞、降钙素原、白介素、内毒素、C反应蛋白等。 ②治疗原则：保持引流通畅；尽快输注敏感抗生素；加快灌注，先晶后胶；使用升压药物。 2.肾被膜下血肿对于术后持续发热、患侧腰痛者，应及时复查CT，及早发现是否存在肾被膜下血肿，尤其是女性患者。对于肾被膜下血肿的治疗，在出血早期不宜引流，10~14天以后B超引导下穿刺引流，引流液做细菌培养。同时，根据引流量，引流管保持1~4周。此外，出血量少、无发热等症状的患者，可不予处理。 3.输尿管损伤输尿管损伤包括黏膜损伤、肌层损伤、穿孔、断裂。（1）处理方法 ①轻度损伤可继续手术。 ②中度损伤可保留支架管1~3个月。 ③重度损伤可能需要开放手术。（2）预防 ①导丝的选择非常重要，加硬亲水导丝可有效减少输尿管损伤。 ②初学者建议预留猪尾管2周。 ③软镜鞘不强调一定到达连接部。 ④软镜可沿导丝上行至肾盂。 4.出血输尿管软镜碎石出血较少，但如果发生出血会影响手术视野，故也要积极预防出血的发生。（1）诱因 ①进硬镜时肾盂压力的变化。 ②输尿管狭窄而暴力进镜。 ③钬激光的损伤。 ④导丝、套石篮、输送鞘的损伤。（2）预防 ①避免或减少使用硬镜。 ②使用硬镜时注意冲水的压力。 ③上段结石可直接推回肾脏。 ④缩短硬镜和软镜的转换时间。 ⑤进入软镜之前可先置入输尿管导管冲洗肾盂。 ⑥精细操作时停止呼吸，增加准确性。（3）处理方法 ①加快冲洗，避免形成血块。 ②灌注冰水。 ③出血严重者，可暂时插入鞘芯加压止血。 ④插入猪尾管改为二期手术。 5.石街梗阻石街梗阻的发生原因与结石负荷较大有直接关系，因此应严格掌握软镜适应证。 6.输尿管狭窄结石长期嵌顿导致输尿管炎性肉芽肿及纤维化、输尿管损伤、激光的热损伤，以及软镜鞘过粗导致缺血会导致输尿管狭窄。（1）预防将上段结石推回肾盂，如果不能推回则少用激光，可用弹道，使用低能量激光，从结石中间打。同时，保持灌注，不烧息肉。此外，软镜鞘选择合适，并非越大越好。 7.输尿管口损伤输尿管口损伤多由于输尿管口狭窄，未提前留置猪尾管，也常发生于使用8/9.8输尿管镜时，或进镜过程中手法粗暴。 8.结石残留结石残留是指术后仍有较大的结石碎块长期滞留于肾内。尽量将结石粉末化、使用套石篮、国产排石机，或改行经皮肾镜，均可减少结石残留的发生。总之，输尿管镜结合钬激光使上尿路结石的治疗发生了革命性的变迁。输尿管镜相对经皮肾镜安全，但应严格掌握适应证及各种手术技巧，避免并发症的发生。此外，做好输尿管镜手术除医生技术之外，器械和耗材也是减少手术并发症的关键。来源：2019中国医疗保健国际交流促进会

来自：CUG

2019-11-29
【指南】腹腔镜肾盂成形术安全共识最新推荐

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是泌尿系统常见的先天性畸形，腹腔镜肾盂成形术是目前治疗UPJO的标准术式。本篇内容精简最新共识推荐，详解腹腔镜肾盂成形术相关内容。医院、科室条件保障 1.组织构架（1）医院保障与其他上尿路手术相比，腹腔镜肾盂成形术对于多学科合作、手术设备、器械及围手术期护理等方面，并无手术相关的特殊要求。但开展腹腔镜肾盂成形术需要协调医院内多学科协作，需要完整的科室制度，以保障手术的安全进行和围手术期患者安全。对于成人UPJO患者，建议术前行肾动态显像检查，明确有无功能性梗阻存在。静脉肾盂造影（IVP）在绝大部分二甲医院都已开展，建议二甲以上级别的医院开展腹腔镜肾盂成形术。（2）科室管理开展腹腔镜肾盂成形术，建议在上级医师的指导和帮助下度过学习曲线，以期降低围手术期严重并发症的发生几率。在围手术期，要强调与护理同事的配合及对患者的宣教，以期早期发现并及时处理围手术期并发症。同时，建议术者先行熟练掌握腹腔镜输尿管/肾盂切开取石手术，再尝试进行腹腔镜肾盂成形术。 2.设备匹配进行腹腔镜肾盂成形术手术器械至关重要，锋利的剪刀和加持确凿的持针器有助于手术的顺利进行。尽量应用高清腹腔镜设备，以利肾盂输尿管的剪裁及吻合。 3.人员配备腹腔镜肾盂成形术对术者技术要求高，同时需要助手和手术室护士熟悉手术步骤及手术器械。术后需要病房护士遵守护理巡查制度，以便及时发现术后相关并发症并及时处理。 4.患者管理术前对于患者宣教非常重要，在与患者的沟通交流中，应使患者了解UPJO的性质、目前UPJO的治疗手段、腹腔镜肾盂成形术的疗效、围手术期并发症及术后相应的注意事项。着重询问既往手术史，包括经皮肾镜手术史、体外冲击波碎石术史，及是否为瘢痕体质。着重向患者交代术后再次狭窄可能，以及术后狭窄再次手术输尿管长段缺损舌黏膜及肠管替代、造瘘等方案。实施操作 1.患者评估（1）适应证目前腹腔镜肾盂成形术的适应证为小儿外科指南制定，主要针对先天性的UPJO的治疗，具体包括：①超声检查提示肾盂前后径＞30 mm；②肾盂前后径＞20 mm伴有肾盏扩张；③肾积水致分肾功能＜40%；④随访过程中肾功能进行性下降（下降值＞10%）；⑤随访过程中肾积水进行性增大（增大值＞10 mm）；⑥有症状性肾积水（反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿等）；⑦利尿性肾核素扫描提示梗阻存在且t1/2＞20 mm。对于成人患者，尤其是对于医源性因素导致的UPJO，既往经内腔镜、开放或腹腔镜肾盂成形术治疗后仍存在的UPJO，亦为腹腔镜肾盂成形术的适应证，在目前的指南中被列为“可作为临床探索性手术适应证”。对具有“可作为临床探索性手术适应证”的患者应谨慎进行。对于拟再次（二次以上）实施肾盂成形术的患者，建议寻求有经验的医师或有手术机器人系统辅助的医院进行治疗。成人患者UPJO合并肾结石、肾积水自发破裂造瘘引流后亦可被列为“可作为临床探索性手术适应证”。（2）禁忌证若患者罹患严重的合并疾病（如合并严重的短期内无法纠正的心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的疾病）而无法进行气管插管全麻的患者为绝对禁忌证。符合腹腔镜肾盂成形术绝对禁忌证的患者并不常见，且腹腔镜肾盂成形术为择期手术，术者应选择最佳的手术时机，选择最有利于患者的手术方式即可保证手术的安全进行。（3）术前准备及患者评估相对于其他上尿路手术，腹腔镜肾盂成形术的术前准备并无特殊性，需要强调的是术前对于泌尿系感染的控制。对于再次（二次以上）实施的腹腔镜肾盂成形术的患者，建议常规备血。对部分复杂的、诊断不清的患者推荐进行患侧逆行肾盂造影检查，明确梗阻段的长度、部位和程度，并了解远端输尿管长度和通畅情况。经腹腔或后腹腔途径腹腔镜肾盂成形术，建议术前禁食并导泻。贫血及营养风险患者，建议纠正后再手术。 2.技术操作本共识中仅详细阐述了适用于大多数患者进行的经腹腔结肠旁途径腹腔镜肾盂离断成形术（Anderson-Hynes离断成形术）。经腹腔路径的术式，可用2-0可吸收线关闭切开的肾周筋膜，并将引流管置于后腹腔内，以防止尿液渗漏至腹腔引起肠道的相关并发症。异位血管分离时应保留血管鞘，游离尽可能长的血管，在肾盂吻合完成后，将异位血管鞘缝合至吻合口上方的肾盂壁，将血管牵拉到吻合口上部。若术中出现以下情况，建议中转开放手术：①术中发现肾盂与周围组织粘连严重，解剖结构不清楚，腹腔镜下分离与切除困难；②术中损伤十二指肠或结肠，腹腔镜下难以确切修复；③术中发现切除病变段长、吻合口张力高，难以确切吻合，腹腔镜经验少者。需要强调术中对于输尿管瓣的血供保护，避免由于输尿管瓣缺血造成吻合口狭窄。建议避免使用单极电凝等能量设备进行止血，在吻合张力高、输尿管瓣血供差等情况下使用肾盂瓣技术进行肾盂输尿管的吻合。 3.并发症及处理（1）出血腹腔镜肾盂成形术中出血的情况并不多见，主要为异位血管或肾静脉的损伤导致，处理原则及方式与其他上尿路手术中静脉损伤的相同。术后由于留置D-J管导致的肉眼血尿多见，术前与患者充分沟通交流，术后做好解释说明工作即可。（2）脏器损伤腹腔脏器损伤见于经腹腔途径的腹腔镜肾盂成形术，经后腹腔途径的腹腔镜肾盂成形术在这一点上具有明显优势。（3）吻合口漏尿吻合口漏尿是腹腔镜肾盂成形术后的严重并发症，术中确凿的吻合是避免此并发症发生的关键。一旦出现，首先需要判定D-J管是否位置良好，B超引导下患肾造瘘通常可快速并安全地解决这一并发症。（4）发热腹腔镜肾盂成形术后出现38.5℃以上发热者，多为患者未能定时排尿、膀胱内尿液沿双J管反流导致，除强调术前即控制合并的泌尿系感染外，嘱患者定时排尿，夜间起夜，勿憋尿亦为重要。（5）吻合口狭窄吻合口狭窄是腹腔镜肾盂成形术后的另一严重并发症，除强调术中确凿的吻合外，吻合口血供和感染是导致这一严重并发症发生的原因。术中尽可能无张力吻合，在吻合过程中尽量避免钳夹肾盂及输尿管瓣黏膜，重视术前与术后泌尿系感染的控制，是减少吻合口再狭窄风险的必要措施。（6）其他并发症腹腔镜肾盂成形术后依然需要重视麻痹性肠梗阻、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症，应在引流量持续减少的情况下，鼓励患者尽早下床活动。 4.随访与疗效评估腹腔镜肾盂成形术后的患者随访对于评估手术效果，及时发现术后并发症非常重要。术后12月以内着重关注术后肾积水缓解及泌尿系感染的情况，应建议患者终生随访。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.腹腔镜肾盂成形术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（11）:890-896.

来自：CUG

2019-11-29
【适应证】根治性膀胱癌切除术

来自：2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南

2019-11-29
【干货】精索静脉曲张再手术指征探讨（新书首发）

本篇回顾1例疑似精索静脉曲张手术治疗失败患者的诊治经过，结合文献复习，探讨精索静脉曲张再次治疗的手术指征。病例资料男性21岁，未婚，左下腹坠痛不适逐渐加重1月入院。精液常规：pH7.0，精液量4.9 ml，液化时间30分钟，精液涂片镜检仅偶见一个活精子。查体：左侧阴囊可见明显的下坠和膨隆，触诊双侧阴囊具有明显的压缩感，平卧后局部的下坠和饱满明显缓解。超声检查：左精索静脉直径0.36 cm，右精索静脉直径0.26 cm，乏氏动作仅左侧可见反流；左侧睾丸4.6 cm×2.6 cm×2.0 cm，右侧睾丸5.6 cm×3.3 cm×2.7 cm，双侧睾丸包膜光整，内部回声均匀。诊断住院后经各项检查确诊为双侧精索静脉曲张（左侧III度，右侧II度）伴局部不适及精液质量严重异常。治疗经过在排除手术禁忌证后，行腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术。术后2个月自觉局部坠胀、疼痛症状明显缓解，但双侧精索静脉迂曲较术前更加明显，患者怀疑手术失败要求再次手术治疗。再次入院后查体：双侧阴囊膨隆饱满，触诊精索静脉压缩感明显，但平卧后无明显缓解，增加腹压后亦无明显加重。超声检查：左侧精索静脉直径0.31 cm，右侧精索静脉直径0.24 cm，乏氏动作后双侧均未见明显反流；右睾丸鞘膜积液深约3 cm。结合上述查体及辅助检查资料，推测患者左侧精索静脉曲张存在，右睾丸鞘膜积液为术后局部组织水肿、局部回流受阻可能性大，建议暂不考虑手术治疗，观察等待，并对局部不适给予对症药物（迈之灵300 mg，2次/日）及物理治疗（下腹部热敷）。 3个月后复诊。复查精液常规精液质量有所改善：pH 7.0，液化时间30分钟，精液量4.6 ml，镜检可见0-3个活精子/HPF，0-3个死精子/HPF。超声检查：左侧精索静脉宽0.42 cm，右侧精索静脉宽0.34 cm，乏氏动作后未见明确反流；右侧睾丸5.7 cm×3.3 cm×2.8 m，左侧睾丸4.6 cm×2.6 cm×1.9 cm，双侧睾丸包膜光整，内部回声均匀。彩色多普勒血流成像：未见异常血流信号，双侧睾丸鞘膜未见明显积液。讨论缺乏精索静脉曲张手术指征的统一标准手术仍是公认的精索静脉曲张主要治疗手段，但手术指征尚无统一标准。目前，广为接受的手术适应证：精索静脉曲张引起患侧局部坠胀疼痛且不能耐受；男性不育伴精液质量异常，患者期望恢复自然生育能力。但术后疗效不满意、并发症及复发问题常常成为困扰后续治疗选择的主要因素，对复杂精索静脉曲张手术适应证的掌握更为困难，尤其是手术后疗效不满意患者的后续治疗，是否选择再次手术，相关探索较少。手术治疗的并发症及后遗症必须认真对待各种术式的术后并发症不尽相同。结合文献分析，显微外科手术的并发症发生率最低，开放手术的并发症发生率最高，腹腔镜手术的并发症发生率介于两者之间，但其和开放手术相比无明显差异。腹腔镜术后并发症包括空气栓塞、动脉损伤、生殖神经损伤、鞘膜积液、小肠损伤等，鞘膜积液是腹腔镜手术后最为常见的并发症之一，淋巴管结扎是其主要原因。手术后精索静脉曲张复发的判定要慎重各种精索静脉结扎术式的复发率存在差异。传统的开放手术复发率为10%~45%，腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发率为6%~15%，显微外科技术复发率最低，为0%~2%。术后复发需与术后近期精索静脉仍迂曲无缓解相鉴别。术后近期精索静脉仍迂曲主要是由于侧支循环建立的缓慢或不佳有关，不是复发的特征；而复发则是以精索静脉存在反流、乏氏试验阳性为特点，此为鉴别的关键条件。精索静脉曲张经过手术治疗后，部分患者对疗效不满意，并可能存在并发症及复发问题，使得后续治疗选择变得非常复杂，需要谨慎。对术后超声检查精索静脉曲张程度加重而未见反流的患者，需谨慎诊治，动态观察患者的精液质量、精索静脉曲张程度的变化以明确诊断。再手术指征的建议选择对精索静脉曲张的再次手术治疗只能因为手术失败（存在明确的反流征象）且未能实现患者求治的原始诉求（疼痛不适与精液质量无改善）。本例患者的症状、体征、影像学检查及实验诊断均不支持复发（患者术后症状有明显减轻；查体及超声检查：局部静脉血流与体位及腹压变化不明显，无明确的反流迹象存在；术后观察时间过短，术后2个月内多处在侧支循环建立不完善阶段），因而谨慎采取观察和对症治疗。经观察等待及对症处理改善局部清况后，患者精液质量较前有所改善，睾丸鞘膜积液消失，进一步明确是由于术后并发症（侧支循环建立不佳）所致。而这种清况在同类手术中比较常见的，综合文献报道术后水肿发生率为3%~33%，平均约7%，鞘膜积液发生率为5%~21.3%。患者的临床表现（鞘膜积液及坠胀感）可随着时间推移而逐渐消退，配合药物及局部治疗可以加速其康复，改善局部不适症状及精液质量。综合上述情况及结合文献复习，要明确精索静脉曲张术后复发的诊断标准，选择再次手术的指征应该严格掌握。精索静脉曲张手术之后一旦出现容易混淆的清况，仔细分析病情可为后续治疗做出合理选择。一旦发生误判而选择再次手术，如本例患者将不仅不能解决其原始诉求，而且还会使局部血液循环遭到进一步破坏而加重局部的充血水肿和鞘膜积液，甚至还会出现明显的坠胀不适症状，使整体病情加重，更加不利于康复，后果严重。因此，术后应观察3~6个月再进行综合判定精索静脉情况。建议精索静脉曲张手术疑似失败尤其是双侧手术等的再次手术指征为：观察有明确的复发征象（与体位相关的精索静脉曲张及血液反流）存在；患者的原始诉求（疼痛不适、精液质量异常）仍然存在且无改善。对于难以判断的患者，建议观察等待并进行对症处理，可能会使“假象”复发者局部的解剖和功能状态获得改善，有助于进一步的准确判断。常用的方法是：尽量减少一切增加腹压的行为方式，配合改善血液循环及抗氧化应激药物并配合局部物理疗法可改善局部血液循环状态。本文引自《男科疾病诊疗理念李宏军 2019观点》

来自：李宏军

2019-11-29
【干货】如何鉴别OAB和间质性膀胱炎

膀胱过度活动症（OAB）和间质性膀胱炎（IC）是临床中女性的常见疾病之一，患者往往因为尿频、尿频等泌尿系统症状而就诊，常很难快速鉴别两种疾病。西安交通大学第一附属医院泌尿外科杜岳峰教授对二者的相关知识点进行了回顾，并总结鉴别要点。膀胱过度活动症相关知识回顾 1.定义 2002年国际尿控协会（ICS）对OAB定义为：OAB是一种常见症状，具有以下特征：①尿急症；②伴有或不伴有急迫性尿失禁；③通常伴随尿频和夜尿；④无感染或其它明显病因。故OAB的诊断特点是：症状是诊断基础，需排除其它疾病确立诊断，一种综合征可作为独立的诊断。 2.特点（1）OAB三大特点：①尿动力学上：逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍；②无明确的病因；③OAB是膀胱储尿期的症状。（2）OAB影响的人群特点：①40岁以上患者中16.6%有OAB的症状；②随年龄增长，OAB患病率增高；③OAB对男性和女性的影响相当。 3.病因 OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种：（1）逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；（2）膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；（3）尿道及盆底肌功能异常；（4）其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。但是，逼尿肌异常收缩导致OAB是公认的最重要机制。 4.诊断 OAB（5%~23%）虽是一个独立的征候群，但在临床上有许多疾病也可出现OAB症状，容易被忽视。很多患者有储尿期症状，也可有其他症状。同时，患者多有可寻病因，并已有诊断，如前列腺增生症、尿路结石、尿路感染、神经源性排尿功能障碍等。临床上，遇到OAB患者要注意鉴别是原发性病因或症状性OAB。（1）OAB快速筛选膀胱过度活动症患者症状评估表（OABSS）是高效实用的OAB诊断评估工具，可通过三个简单问题，快速筛选OAB： ①排尿频繁； ②当突然有排尿感时，很难控制住； ③漏尿，因为控制不住。患者只要具有以上1项症状，就可能患OAB。（2）OABSS定量诊断标准基于OABSS量表，当问题3（尿急）的得分≥2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。 OAB患者严重程度分级： ①3≤OABSS≤5，轻度OAB； ②6≤OABSS≤11，中度OAB； ③OABSS≥12，重度OAB。需特别注意，尿急是OAB的核心症状，无尿急这一主诉不能确诊OAB。间质性膀胱炎相关知识回顾 1.定义（1）定义演变 1808年，美国费城Philip Syng Physick最早首先将其描述为一种膀胱“溃疡性炎症”。 1836年，美国费城医生Joseph Parrish首次将其记录在教科书中，描述为不明原因的慢性尿频、尿急、排尿困难以及盆腔疼痛综合征。 1987年，美国NIDDK为了将此类疾病诊断进行标准化，用于临床试验，以便准确评估其治疗疗效，首次将该病命名为间质性膀胱炎（IC），其中包括2项包含标准，18项排除标准。 2002年，基于美国NIDDK间质性膀胱炎的诊断标准在内容、临床实用性的不足，为进一步统一标准，ICS将之改名为疼痛膀胱综合征（PBS）。 2008年，欧洲间质性膀胱炎欧洲研究学会（ESSIC）定义为膀胱疼痛综合征（BPS）：基于与膀胱相关的慢性盆腔疼痛、压迫感或不适而诊断，同时至少伴有一种其他尿路症状，如持续急迫排尿感或尿频；作为症状的原因易混疾病必须被排除在外；其他器官症状的存在以及认知、行为、情感和性症状应予以陈述。（2）ESSIC对BPS的分型标准 BPS可大体区分为两种亚型：①3C型BPS：是一种具有严重损害性的炎症，可导致小容量纤维化膀胱或上尿路梗阻；②非溃疡型BPS：不会出现3C型的临床进展。二者区别：包括临床表现（症状）、年龄分布（年龄）和分子生物学特征（生物标记），借此可进行非侵入性鉴别并与治疗反应对应。（3）2010ICI版BPS定义 ICI在ESSIC的基础上对BPS的定义进一步修改，并提出了BPS新的诊断标准：即出现与膀胱有关的疼痛、不适，同时伴有至少一种其他泌尿系症状（如尿频、尿急），并能排除其他泌尿系疾病，就可以诊断为BPS。（4）目前基本的共识 IC/BPS是症状诊断，具有长病程、渐进性发展两大临床特征。 ①本质：是一种慢性器质性病变，有其疾病的病因和发生、发展过程。其症状的产生是膀胱壁组织发生病理、形态和膀胱储尿功能改变的结果。因此，国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断。 ②特点：IC/BPS的炎症部位在粘膜下层膀胱壁内，尿常规检查和细菌培养常阴性；随着病情发展，IC/BPS可产生瘢痕挛缩和膀胱容量减少等病理形态学改变。 ③不足：其发生的病因及机制仍不明了。 2.病因及机制可能的病因及机制包括：①膀胱上皮通透性屏障的损害；②过敏或自身免疫过程；④顽固性微生物感染；④膀胱神经分布改变；⑤膀胱缺血（可能与反射性交感神经营养不良类似）。 3.诊断目前临床应用的IC/BPS诊断方法主要为排除法，诊断的主要依据为临床表现、尿液分析，以及水扩张状态下的膀胱镜检和活检。部分IC可进行特殊的辅助检查来确诊：（1）压敏式测针测压盆底肌：约87%的患者有盆底肌功能障碍；（2）考夫曼指尖触摸灵敏度测试：配合视觉模拟量表评估疼痛和敏感度的等级；（3）钾离子试验：存在假阳性（4）光镜下细胞计数：以逼尿肌细胞内肥大细胞数量与黏膜内肥大细胞数量之比（>0.75有诊断意义），或者电镜下观察激活的肥大细胞占肥大细胞总数的比例；（5）尿流动力学、尿液分子标记、膀胱活组织检查。鉴别要点从以上特征可见OAB和IC两者皆病因不明，属于基于症状、排他性诊断，治疗效果不稳定，很难鉴别。但OAB是以尿急为核心的症候群，男女发病率相当，治疗以症状控制为主。而IC/BPS具有长病程、渐进性发展两大临床特征，膀胱壁组织发生病理、形态和膀胱储尿功能改变，有相对特征性的水扩张下膀胱镜检和活检表现，女性发病率远多于男性。因此，IC/BPS可以表现出症状性OAB，但IC/BPS基于膀胱区疼痛、不适为核心症状，治疗以症状控制结合GAG的修复为主。来源：2019中国医疗保健国际交流促进会

来自：2019中国医疗保健国际交流促进会

2019-11-29
【病例】术后反复血尿，一探究竟

经尿道前列腺电切术后，患者多次出现血尿，开放性探查亦未找到病因，如何进一步治疗？病例资料 73岁男性，因梗阻性尿路症状接受盐酸坦索罗辛和非那雄胺治疗3年，但患者依然多次出现严重血尿，遂入院治疗。经影像学检查排除尿路感染，为查明病因拟行膀胱镜检查。术前查凝血、血红蛋白均无明显异常。诊疗经过膀胱镜检查发现出血部位起源于前列腺窝，并观察到膀胱颈静脉充血。行经尿道前列腺切除术，切除前列腺组织约55 g，送病理检查证实为良性前列腺增生。术后1天，患者出院。 4天后，患者因肉眼血尿再次入院。行膀胱镜检查，清除血块后在前列腺窝未发现动脉出血及明显活动性出血。 4~5天后，患者再次出现血尿，治疗再次使用膀胱镜清除血块，检查中未发现任何活动性出血。随后，患者又经历了2次出血，输注48个单位红细胞和13袋新鲜冷冻血液。为查明出血部位，考虑行开放性探查术，但未发现任何活动性出血。为治疗出血，术中结扎膀胱颈前列腺的动脉供应。但本次治疗后，血尿依然每隔4~5天复发。为查明病因，进一步检查。最终对盆腔血管进行血管造影时发现，阴部内动脉有一个假性动脉瘤（图1）。经皮动脉栓塞假性动脉瘤后，血尿立即停止。图1：盆腔血管造影患者在手术后5天出院。随访6个月，患者无任何症状。讨论阴部内动脉假性动脉瘤是一种罕见的疾病，通常与外科手术有关。本例患者，在经尿道前列腺电切术后出现复发性肉眼血尿，经膀胱颈和前列腺窝的内镜和开放式止血干预治疗后均无效。最终，使用血管造影明确诊断为阴部内动脉假性动脉瘤，随后对假性动脉瘤的动脉供血行血管栓塞术治疗，术后患者血尿消失。在文献中，有一些前列腺术后阴部内动脉假性动脉瘤的报道，其表现为晚期复发性血尿。例如，Celtikci等报道了1例79岁的患者，因前列腺增生行经尿道前列腺电切术，术后患者出现大量血尿，多普勒超声和血管造影显示一个起源于右侧阴部内动脉的假性动脉瘤和动静脉瘘，线圈栓塞治疗成功。Beckley等人在机器人根治性前列腺切除术后，应用微线圈治疗阴部内副动脉假性动脉瘤迟发性出血。Jeong等人的研究中，563例（0.7%）患者共有4例符合纳入标准的根治性前列腺切除术后出血，CT血管造影显示所有病例均有活动性出血，所有患者均经动脉栓塞成功治疗，无其他额外治疗，术后无相关不良事件发生。综上所述，栓塞治疗是前列腺术后出血的一种有效治疗方式。学习要点 1.出血是前列腺外科手术（例如经尿道切除术）中的已知并发症，但在手术时是可以控制的。 2.前列腺动脉供血中的血管损伤，如假性动脉瘤和动静脉瘘等非常少见。 3.开腹手术很难治疗假性动脉瘤，而血管内手术是处理该并发症的一线治疗方法。 4.血管造影术有助于前列腺切除术后难治性出血的诊断和治疗。 5.动脉栓塞术是前列腺术后出血的一种有效治疗方式。参考文献：Behkam Rezaeimehr, Mona Modanloo, Mahdi Davoodi et al. Angioemboliziation of Internal Pudendal Artery for Treatment of Long Lasting Gross Hematuria After Transurethral Resection of the Prostate. Urology Journal/Vol 16 No. 5/ September-October 2019/ pp. 517-518.

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2019-11-21
【适应证】保留肾单位手术适应证

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”每周一、周三、周五推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

来自：CUG

2019-11-21
【干货】早泄的综合治疗（新书首发）

早泄（PE）的发病率高，严重危害成年男性的身心健康及其家庭的和谐，专业团体及公众都对其极其关注。近年来的临床实践早已证实，联合多种治疗方法开展的综合治疗可取得较好的疗效。 1.心理咨询及教育由于PE属于身心相关疾病，在采用医学手段干预之前进行咨询是必要的，告诉患者正确的性观念，并纠正患者及其伴侣的错误认知，降低患者及其伴倡对治疗结果不切实际的过高期望值，改善其人际交流障碍的困扰，使患者适应干扰性生活的体验和想法并增加与性伴侣的沟通和交流，从而增强其自信心，减少其心理负担和焦虑。此外，对患者及其伴侣进行咨询和教育的重要性还体现在制定医疗决策中。患者及其伴侣参与到医疗决策中，并与医师共同制定医疗决策已经成为2018年AUA性功能障碍治疗指南更新的最显著特点，治疗早泄方法的选择同样需要这种共同决策的医疗模式。 2.行为疗法与技巧训练行为疗法与技巧训练的目的是提高PE患者的性交控制能力，延长射精时间。对于IELT在适当范围但是仍然要求进行医学干预的患者，行为疗法应该成为主要治疗手段。此外，行为疗法可以作为药物治疗的辅助方法。行为疗法配合药物治疗与单独用药或单独应用行为疗法相比，可显著延长ELT。 3.药物治疗治疗早泄的有效药物主要是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)、局麻药物、PDE5抑制剂、ɑ受体阻滞剂等，SSRIS联合其他药物或者联合其他方法也可取得较好的疗效。（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 SSRIS分为长效和速效两大类。长效SSRIS治疗PE需要每服药，坚持2周以上才会起效，但是仍面临巨大挑战，主要是由于药物的安全性问题，如长期服用SSRIS可导致药物蓄积。发生一系列不良反应，主要包括性功能障碍、睡眠障碍、停药反应、自杀倾向及精液质量。与长效SSRIS相比，短效SSRIS则为按需服用，达帕西汀作为SSRI的唯一获得SFDA批准用于PE治疗药物，半衰期短达峰时间快，首次给药即可起效，有效改善早泄患者的IELT。达帕西汀的不良反应较少见且轻微，主要包括恶心、嗜睡腹泻、头痛、眩晕等，出现情感及认知相关不良反应的发生率低，且对男性性功能的影响小，因服药导致ED的患者比例为23%~2.6%。此外，据国内学者报道按需服用达帕西汀对精子总数、精子活动力没有不良影响，并被EAU制定的男性不育症指南所推荐。（2）其他药物局部庥醉药物可以降低阴茎敏感性，提高射精阈值，且不会对射精造成影响。常用的药物有复方利多卡因乳膏、SS乳膏等。 4.中医药疗法中医药对PE的治疗主要包括中药、针灸及推拿。 5.手术治疗除了上述保守治疗方法之外，有一些临床硏究报道，包皮环切、阴茎可膨胀假体植入、阴茎背神经离断、内置生物套技术等手术，可改善PE患者射精过快的症状。然而，其机制及确切疗效仍有待证实，且安全性问题还是目前的主要顾虑，均未被主流学术机构和指南所推荐。 6.小结 PE是一种与身心相关的疾病，并影响到患者的家庭和谐与夫妻感情，其病因复杂多样性决定了治疗应该是全面的。而综合治疗方法实现了全方位治疗PE，改善了患者及其伴侣的治疗感受，并提高了疗效，其主要包括加强对患者及其伴侣的教育降低患者及其伴侣的过高期望值。另外，行为疗法和技巧训练也成为重要的治疗方案，以达帕西汀为代表的多种治疗药物全方位改善PE指标，成为主导治疗方法，中医药也可以联合治疗，而手术尚无推广应用的价值。本文引自《男科疾病诊疗理念李宏军 2019观点》

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2019-11-21
【专家论坛】TURP远期并发症，防治关键点

TURP术后远期并发症有尿失禁、持续下尿路症状、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、前列腺增生复发等。 1.尿失禁发生尿失禁，首先需要仔细评估尿失禁原因。（1）早期尿失禁早期尿失禁多为急迫性尿失禁，多因TURP术后前列腺窝创面愈合过程，或尿路感染刺激，或前列腺增生长期梗阻导致膀胱逼尿肌不稳定引起。对于早期短暂性尿失禁，在排除感染因素后，以对症治疗为主，盆底肌肉训练，辅助高选择性ɑ受体激动剂或M-受体阻滞剂常可获益。（2）长期尿失禁多因术中尿道外括约肌损伤，包括膀胱颈、尿道硬化导致。对尿失禁持续6月以上，上述治疗无效，需要对患者进行全面的评估，包括尿流动力学检查尿道压力测定及膀胱镜检查等。男性吊带或尿道人工括约肌植入是治疗永久性尿失禁有效方法。 2.持续下尿路症状手术充分解除前列腺增生引起的膀胱出口梗阻后，患者尿流率常可立竿见影改善。但尿频、尿急等下尿路症状（LUTS）的改善较慢，一般需要3~6个月才会恢复到最佳状态。如果LUTS持续存在，其原因包括：①前列腺组织切除不彻底，膀胱出口梗阻的病因没有完全解除；②膀胱本身功能障碍，包括长期膀胱出口梗阻引起的膀胱功能不可逆的变化，或其他非梗阻性因素，如神经源性膀胱；③以上两种混合性因素。防治措施： ①对可疑不稳定性膀胱患者术前应行尿动力学检查； ②术前服用ɑ受体阻滞剂和抗胆碱药物，减少术后膀胱痉挛和急迫性尿失禁的发生； ③拔除导尿管后，如患者仍存在尿频、尿急或者急迫性尿失禁，可服用α受体阻滞剂和抗胆碱药物治疗。 3.尿道狭窄文献报道尿道狭窄发生率为2.2%~9.8%，尿道外口狭窄常因电切镜外径过粗引起，球部尿道狭窄更可能是因单极电流外漏。防范方法：润滑凝胶充分润滑尿道及电切镜外鞘，手术时间过长时需要反复加用凝胶以有效隔离外漏电流。防治措施： ①对于术前存在尿道外口狭窄者，可行尿道外口切开术或尿道扩张术； ②术后留置导尿管不宜过粗； ③导尿管保留时间不可过长； ④术后尿道狭窄，根据尿道狭窄的部位及程度行尿道扩张或尿道狭窄切开/切除术。 4.膀胱颈梗阻（1）防治措施 ①术中切割电流不宜过强、电凝止血时间不宜过长、范围不宜过大，在小体积前列腺时尤其应该注意。 ②可预防性做5、7点处膀胱颈切开，达足够的深度，有研究表明膀胱颈部切开至脂肪层术后发生膀胱颈梗阻的概率明显降低。 ③术后宜选择较小的导尿管（F20~22），牵拉压迫膀胱颈不超过24 h在镜鞘及尿管置入时有充分的润滑剂。（2）治疗 ①应首选经尿道瘢痕组织冷刀内切开加电切术。 ②如果狭窄严重、尿道闭锁或经尿道手术失败，可行经膀胱和尿道联合手术，术后定期尿道扩张，多能正常排尿，必要时酌情再次行经尿道瘢痕组织电切术。 5.性功能障碍 TURP后性功能障碍包括勃起功能障碍和射精障碍。（1）勃起功能障碍主要与患者的年龄、术前性功能状况及术中是否穿破前列腺包膜等有关，前列腺包膜穿破对性功能的影响，主要与术中电切的热损伤及局部渗液、血肿压迫与勃起相关神经有关；其次，术前性功能有减退者，术后发生性功能低下的比例较高，这可能与患者本身正处于性功能减退过程，手术打击加重其心理负担有关。（2）射精障碍主要包括逆向射精、无射精感、精液量减少等。术中应尽量保留膀胱颈部的括约肌，可减少逆行性射精发生。术后使用麻黄素、丙咪嗪可治愈部分因逆行射精而导致的性功能障碍者。局部瘢痕堵塞射精管可能是导致射精量减少或无射精的原因，精液量的减少也与腺体的切除有相关性。 6.前列腺增生复发 TURP是切除梗阻部分前列腺组织的手术，多数术者仅能切除整个腺体的50%左右，因此术后有一定的前列腺增生复发率。术者应根据自己的学习曲线，选择合适大小体积（80~100 ml以内）的前列腺，术中沿着前列腺外科包膜，尽可能切除增生的前列腺组织以减少腺瘤的残留及复发。 7.其他相关并发症如血栓性疾病甚至死亡。术后长期卧床容易导致下肢静脉血栓形成，严重者血栓脱落导致的肺栓塞可能危及生命。因此，建议根据术后冲洗液颜色尽量减少止血药物的使用，并鼓励患者早期活动。对于有血栓形成危险因素的患者，建议术前常规进行下肢深静脉血栓检查，必要时可适当使用抗血小板凝集药物预防，术后患者常规穿戴弹力袜。患者如有下肢肿痛，应尽早行彩超检查。总之，TURP并发症主要与3方面因素相关：①能量平台因素：如双极等离子切割速度和止血可靠性优于单极电切，并且电切综合症发生率明显更低；②患者因素：如前列腺体积、是否合并炎症、出血等高危因素；③医生因素：如学习曲线、技术策略。随着TURP技术和设备的改进，其围手术期并发症越来越低。然而，TURP仍伴有较高的二次手术率及远期复发率，且存在一定的电切综合征及输血发生率。因此。尤其是对于大体积的、高危BPH患者的TURP手术适应症要严格把握。来源：梁朝朝，邹志辉.经尿道前列腺电切术常见并发症及其防治（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（10）：786-790.

来自：.现代泌尿外科杂志

2019-11-18
【专家论坛】 TURP围术期并发症防治关键点

1.出血（1）预防措施 ①严格掌握手术指征，术前服用抗凝血药物患者，需进行出血风险分析评估，并与相关专科医师协商后决定停药方案。 ②对高出血风险患者，如大体积前列腺，术前可加用抗雄激素治疗减少术中出血，如术中出现难以控制的动脉性出血，尤其是患者血压偏高，可请麻醉医师协助降低血压到合理范围。 ③医师根据自己TURP学习曲线选择合适体积的前列腺手术，并注意合并有泌尿生殖系感染、前列腺穿刺活检或尿潴留病史等可加重TURP出血。 ④外科技术仍是最有效的止血方法。（2）TURP术中出血常见止血技巧、策略 ①普通出血，用电切环直视下电凝出血点，部分出血点止血无效，可尝试在出血点周围、血管来源方向处进行止血。 ②较大的动脉性出血，因视野不清，难以找到出血点，需考虑可能来自动脉喷射到对侧面反折所致；将电切镜凑近可能的出血点，变换方向进行寻找，必要时可先将电切环伸出，抵压可能的出血处，视野突然变清即提示出血点所在处。 ③凹凸不平创面的止血，可切除凸起部分组织，以便看清创面出血点并有效止血。 ④较大凝血块地方，电切环刮除凝血块后，往往可以暴露潜藏出血点。 ⑤膀胱颈部出血需特别重视，检查膀胱颈时，可用电切环下压膀胱颈，以显露膀胱颈近侧不易看到的出血点。 ⑥手术结束前常规排空膀胱，使膀胱在低压状态冲洗观察，以诱发潜在的出血点。 ⑦静脉窦切开时，应根据情况及时停止手术，留置三腔气囊导尿管，利用气囊导尿管牵引压迫达到止血目的。（3）电切镜下清除血凝块并电凝止血的情况 ①膀胱冲洗液颜色突然变红，经牵拉气囊导尿管无缓解。 ②血红蛋白持续下降。 ③血压显著下降及心率显著加快。 ④膀胱内血凝块形成，经常规抽吸无法恢复冲洗通畅。 2.电切综合征（1）预防措施 ①严格把握手术指征，对高危患者，围手术期应采取综合有效防治措施。 ②术中注意辨认局部解剖结构，提高手术技巧，避免穿孔、静脉窦开放发生。 ③对于大体积前列腺（＞60 ml）可考虑术前行膀胱造瘘，保持术中膀胱低压灌洗，并注意控制手术时间。对于时间超过1 h的手术，可预防性使用3%~5%NaCl及利尿剂。 ④动态监测生命体征，中心静脉压、血气分析、红细胞压积、血浆Na+浓度及心脏情况等，及早识别电切综合征先兆征象。 ⑤选择合适能量平台，双极TURP比单极TURP水中毒发生率低。（2）治疗策略建议严密观察患者生命体征并采取预防措施。 ①确保引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胱压力，从而增加冲洗液的吸收。 ②轻度的灌洗液吸收可适当使用利尿剂，如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时，应行耻骨上及腹腔置管引流。 ③对术后早期有恶心、呕吐、低血压或高血压、意识障碍的患者，应及时监测电解质及血浆渗透压，必要时调整心功能并通过透析治疗降低循环负荷。 3.穿孔及冲洗液外渗（1）预防措施 ①术前完善检查，了解前列腺及其周围解剖结构形态。 ②术中保持术野清晰、避免盲视及误操作。 ③注意定时排水排气，避免膀胱积气和过度充盈。（2）治疗策略 ①对先兆穿孔，或穿孔小、出血少、外渗不多的患者，如术中见纤维变细、相互分离、可透过纤维见到外周脂肪，需降低术中冲洗压力，尽快结束手术，留置三腔气囊导尿管引流1~3 d即可。 ②对于有覆盖的穿孔，穿孔处可以清楚地看到脂肪组织，但脂肪组织牢固地覆盖穿孔，尽快结束手术或交给技术熟练的医生谨慎处理。 ③对游离穿孔，多发生在膀胱与前列腺连接部，灌洗液外流明显有可能造成严重并发症。如发生时间短、渗液不多，应尽快结束手术，留置导尿，术后应用利尿剂，一般可自行恢复；如穿孔较大，引起严重的腹膜内外渗，则需要经皮穿刺引流。对于膀胱爆裂，出现大范围膀胱不规则裂口者，需要考虑开放探查并修补膀胱。 4.误损伤（输尿管口、直肠及尿道外括约肌）（1）尿管损伤其处理取决于输尿管口的损伤程度。一般轻度损伤，术中能观察到损伤输尿管口喷尿，可以不处理，术后定期随访，观察损伤侧肾是否有积水。如果严重损伤，则需留置双J管引流2~3周。术中仔细操作是预防关键，尤其是在接近膀胱颈位置时的电切、电凝操作。（2）尿道外括约肌损伤轻度损伤随着时间延长可自行恢复功能。严重者可发生永久性尿失禁。需行人工尿道括约肌植入术。（3）直肠损伤如发现及时，直肠尚未穿孔、破裂，应立即停止手术，在导丝引导下放置三腔导尿管。并禁食水，胃肠外营养，密切观察直肠愈合情况。如保守治疗无效或术中直肠已经穿孔、破裂，则需按直肠损伤原则进行处理。 5.膀胱痉挛治疗措施包括：（1）积极镇痛、解痉；（2）可适当调整气囊大小，避免膀胱冲洗速度过快；（3）加温冲洗液，保持在20~30℃，减少低温盐水对膀胱的刺激；（4）消除患者紧张，保持机体放松。 6.急性尿潴留（1）对术前原因不明膀胱出口梗阻，如膀胱残余尿在100 ml以上慢性尿潴留，合并有脑血管、糖尿病等神经病变影响膀胱排空疾病，需行尿流动力学等检查。对怀疑神经源性原因者，需向患者解释清楚多重原因可能影响术后排尿效果。（2）对于经直肠超声检查显示没有明显残留腺体，考虑膀胱逼尿肌无力或尿道水肿引起，可以留置导尿管1~2周，等待水肿消退，并口服ɑ受体阻滞剂降低后尿道阻力或加用溴比斯的明等增强膀胱逼尿肌压力药物。（3）对残留腺体过多，尤其是前列腺尖部腺体残余过多影响排尿的情况，应考虑再次电切治疗。 7.泌尿生殖系感染术前控制尿路感染，术中控制手术时间，术后尽早拔除尿管、保持尿道外口清洁并适当应用抗生素可预防其发生。来源：梁朝朝，邹志辉.经尿道前列腺电切术常见并发症及其防治（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（10）：786-790.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-11-18
【适应证】肾肿瘤穿刺活检

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”每周一、周三、周五推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

来自：2014版中国泌尿外科诊断治疗指南

2019-11-18
【干货】性腺功能减退症的药物治疗

先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（CHH）是一种相对少见的疾病，但却可以有效治疗。治疗目的是维持男性第二性征的正常发育和恢复生育能力。药物治疗以激素替代为主，主要包括雄激素和促性腺激素，多数患者预后良好，可以获得满意的男性第二性征发育、恢复睾丸的生精能力，甚至可以达到自然生育的目的。 1.睾酮替代治疗睾酮替代治疗可以使CHH患者的血清睾酮水平恢复到生理水平，维持全身各个器官系统的生理功能，改善雄激素缺乏所引发的相关症状，如增加肌肉容积、骨密度，并促进男性第二性征发育。对于青春期和成年患者来说，睾酮替代治疗均应该长期使用。即使是成年男性也应该坚持长期使用睾酮替代治疗，其意乂很大，Sad等（2019）的硏究证实，观察持续12年长期睾酮替代治疗的患者发现，其有助于减轻勃起功能障碍、改善心肌代谢的危险因素，并减少前列腺癌的发生。目前，临床应用的各种睾酮制剂各有优缺点，因缺乏对照研究，还不能确定哪种睾酮制剂更为有效。（1）常用制剂常用睾酮制剂包括：口服睾酮制剂、注射睾酮制剂、睾酮凝胶、睾酮皮下埋植剂和外用睾酮贴片(透皮贴片)。（2）治疗方法睾酮诱导青春期发育的治疗应该持续进行，期间应该每3月进行生长发育评估，以调整用药剂量，符合青春期发育的节律，避免睾酮过度替代及骨骺过早闭合，降低预期身高。一旦患者男性化诱导达到预期，即可使用口服剂型的睾酮维持治疗。（3）不良反应及应对措施由于睾酮在外周可转化为双氢睾酮，其对雄激素受体的作用是睾酮的10倍，过多的双氢睾酮可导致红细胞增多、痤疮、脂溢性皮炎、脱发和前列腺增生等并发症。同时，红细胞压积升髙是睾酮替代治疗最常见的不良事件。因此，在睾酮替代治疗期间定期检测红细胞压积是避免严重不良反应的重要措施。 2.促性腺激素治疗促性腺激素治疗的优势是可以使患者雄激素水平更加稳定，睾丸体积増大，并促进精子的生成，所以促性腺激素治疗一般应用于有生育要求的患者。但长期连续使用促性腺激素会诱发产生促性腺激素抵抗，这种激素抵抗可能和机体产生中和性抗体有关。故对于暂时无生育要求的患者，应给予睾酮替代治疗，且不会影响以后促性腺激素对精子生成的作用。（1）常用制剂作为基础用药，hCG具有LH类似的作用，可使睾丸合成增加，促进曲细精管发育，增加精原细胞数量。部分初始睾丸体积较大的患者，单用hCG治疗即可产生精子，因其几乎没有FSH作用，多数ⅢHH患者单纯使用hCG治疗的效果不佳，仍难以产生精子，需联合人绝经期促性腺激素（hMG）治疗。 ①hGG与hMG联合治疗：具有良好的疗效，经过9~12个月治疗一般可产生精子。 ②hCG与u-hFSH联合治疗：对hCG治疗不敏感，或严重少精子及无精子症患者，需要增加FSH治疗；hCG与u-hFSH 联合治疗的效果优于hCG与hMG联合治疗。 ③hCG与r-hFSH联合治疗：r-hFSH是近年来应用基因工程技术人工合成的纯度达100%的FSH制剂，较u-hFSH纯度更高特异性更强、作用持续更久，其消除半衰期约（48±5）小时，且无内源性LH活性。另外，r-hFSH可促进抑制素的分泌，刺激睾丸Sertoli细胞释放非类固醇因子，促进leydig细胞合成睾酮，以增加睾丸局部睾酮的浓度。 ④脉冲式GnRH治疗：脉冲式GnRH治疗适用于有生育要求的垂体功能正常的IHH患者，因其可模拟生理脉冲分泌，是最符合生理调节机制的治疗方法。其可启动青春期发育、维持第二性征和性功能、启动和维持精子/卵子发生。（2）影响因素和有效指标目前发现影响促性腺激素治疗的预后因素主要包括治疗前的睾丸容量、有无隐睾病史、抑制素B水平、性腺成熟度既往雄激素治疗史和BMI。此外，治疗前睾丸容量大小是促生精治疗和受孕时间的独立影响因素。 3.预后由于IHH治疗的目的是维持男性第二性征的正常发育和恢复生育能力，所以在判断预后上也主要观察这两个方面的变化。（1）维持男性第二性征绝大多数IHH患者接受睾酮替代治疗的预后良好、患者可以获得满意的男性第二性征等发育，包括体力增加、性功能改善、阴茎不同程度増长、阴毛逐渐増多、岀现胡须、睾丸总体积明显增大，并岀现遗精现象。（2）生育能力的恢复绝大多数IHH患者接受促性腺激素治疗的预后良好，患者的睾丸可以恢复产生精子的能力，甚至可以达到自然妊娠的目的。综合文献分析，CHH患者经过系统治疗后有可能达到生育目的，产生精子的时间为6~10个月；即使精子浓度不能达到正常水平，仍有可能使配偶自然妊娠；对于那些顽固性的少精子或无精子症患者，尤其是对促性腺激素治疗不敏感者，即使不能自然妊娠，亦多可借助辅助生殖技术，其主要包括体外受精、宫腔内人工授精和ICSI，甚至供精、人工授精等技术，以实现生育目的获得比较高的生育率。 4.性腺功能减退症状的返转 10%~20%的CHH患者可以出现自发性的生殖功能和性腺功能减退症状的返转。Sidhoum等对这种特殊现象给出的定义：①不应用促性腺激素释放激素及促性腺激素可以生育；②经过洗脱期后，睾酮水平大于250 ng/dl（8.68 nmol/L）；③在那些未使用过促性腺激素释放激素及促性腺激素治疗的IHH患者中，睾丸体积大于4 ml或者睾丸体积最少增加了2 ml；④LH脉冲水平和频率在正常范围。最近Dwyer等提出了预测IHH患者性腺功能返转的有效指标，主要包括睾丸体积大于经药物治疗后LH可以升高到28 U/L。因此，在对IHH患者进行治疗时，应考虑在青春期发育完善后停止治疗3~6个月以评估患者性腺功能减退患者性腺功能返转的可能性总之，IHH是泌尿男科医师临床工作中经常遇到的疾病，及时诊断和合理治疗可以有效诱导青春期发育，改善性能力、骨发育、代谢和心理健康，绝大多数患者的预后良好，且绝大多数CHH患者可以通过脉冲式GnRH或促性腺激素治疗恢复生育能力，值得推广相关知识并深入研究。本文引自《男科疾病诊疗理念李宏军 2019观点》

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2019-11-12
【干货】肾肿瘤活检穿刺，这样选择

病理诊断是肿瘤治疗的前提（如：前列腺癌、膀胱癌等）可能避免对良性肿瘤不必要的治疗，有助于靶向药物的个体化治疗和判断靶向药物的疗效。因此，当发现肾包块时部分医生会考虑穿刺活检。然而，现有临床医学中CT和MRI影像诊断准确率高，且大部分肾肿瘤均为恶性，而活检的假阴性高，还会出现相关并发症，故部分学者反对穿刺活检。那么，在临床中究竟哪些情况需要进行肾活检穿刺？对此，西安交通大学第一附属医院陈兴发教授分享了自己的经验。 1.肾肿瘤穿刺活检的现状肾癌是成人常见的恶性肿瘤疾病之一，其发病率一直稳步上升，肾细胞癌占所有恶性肿瘤的2%~3%。由于影像技术（如超声和CT）的广泛应用，我国肾癌的发病率也呈上升趋势。伴随而来，越来越多的新治疗手段开始应用，对于不能手术治疗的晚期肾肿瘤或转移瘤，需化疗或靶向治疗明确病理诊断。同时，临床中因诊断肾肿瘤而接受手术的患者中，约20％的患者术后病理提示肿瘤为良性，采用经皮穿刺活检可以明确肿瘤性质、亚型、分级，为进行合理治疗提供准确的诊断依据。然而，肾肿瘤穿刺活检的开展并不广泛。 2.肾肿瘤穿刺活检的适应证欧洲泌尿外科学会（EAU）指南中对于肾肿瘤穿刺活检的适应证推荐如下：（1）用于影像学检查未明确的肾肿块的组织学诊断；（2）对于小的肾脏占位的患者进行积极监测；（3）在进行消融治疗前明确病理诊断；（4）为转移性疾病的治疗选择合适的药物和外科治疗。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014》推荐，肾肿瘤穿刺活检主要适用于以下情况：（1）对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者；（2）在进行消融治疗前明确病理诊断；（3）在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。总之，国内外指南对肾肿瘤穿刺活检的适应证推荐较为一致。 3.肾肿瘤穿刺活检的禁忌症肾肿瘤穿刺活检的禁忌症与其他穿刺活检的禁忌证相同，主要包括：①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④严重出血倾向（血小板<6×109/L，凝血酶原时间延长3 s以上）；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥尿路上皮癌不建议进行活检术，因为扩散的可能性较大。 4.经皮肾穿刺活检的方式（1）CT引导穿刺优点：其分辨率高，成像清晰，可以更好的明确肿瘤及周边结构。不足：价格昂贵，且对患者有一定辐射，操作要求较高，推广难。（2）超声引导优点：具有便于操作、多平面显示、实时影像和费用较低等优点。不足：清晰程度、辨别与邻近组织分界不如CT，且视线受气体、肋骨和其他结构干扰。 5.肾肿瘤穿刺活检的诊断准确性据报道经皮肾穿刺活检的诊断率在78%～100%。Lane等报道2474例患者接受经皮肾穿刺活检后统计显示，对于诊断恶性肿瘤的阳性预测率及阴性预测率分别为97.5%和82%，诊断敏感性和特异性分别为92.1%和89.7%。在既往报道的国内文献中，54例均一次穿刺成功，切取组织成功率100%。其中，透明细胞癌22例，移行细胞癌、肉瘤样癌、平滑肌脂肪瘤、肾母细胞瘤、嗜酸性细胞瘤各2例，间叶源性恶性肿瘤1例，小细胞恶性肿瘤1例，转移瘤10例（淋巴瘤6例、肺癌2例、恶性黑色素瘤2例）。 6.肾包块穿刺活检并发症穿刺活检的并发症发生率较低约为4.3%，肉眼血尿发生率为0.4%。肾周血肿发生率为33%，且具有临床意义的出血不常见发生率约为0.0%~1.4%，通常为自限性。同时，穿刺活检的患者动静脉漏发生率为0.4%、输血发生率为0.4%，需要血管造影者发生率为0.6%，肾切除术率为0.2%。此外，约0.01%的患者可能发生针道种植转移，目前尚不清楚针道种植转移是否与穿刺活检针粗细有一定关系，而同轴穿刺技术是通过同轴引导和套管进行穿刺，可消除潜在的肿瘤种植风险。 7.肾包块穿刺活检的进展（1）肾包块穿刺活检在较小肾肿瘤中的应用针对穿刺活检在较小的肾肿瘤中应用的争议和讨论，美国泌尿外科学会（AUA）诊疗指南建议对于小的肾肿瘤（SRM，即直径＜4 cm的肾实体性肿瘤）行射频消融术后可采取经皮穿刺活检。尤其在怀疑患者射频灶有复发可能的情况下，更应优先考虑行经皮肾穿刺活检。（2）肾包块穿刺活检在局限性肾肿瘤治疗中的应用 2019ASCO会中，尤其强调体积较小的肾肿瘤（SRM）的穿刺活检，因为精确的病理结果对于SRM治疗策略的制订至关重要。另外，ASCO还推荐SRM在消融治疗（射频消融等）前行肾肿瘤穿刺明确肿瘤病理性质。 ASCO会中提到的肾肿瘤无效穿均在10%以上，同时肿瘤的异质性存在和肾肿瘤穿刺病理是否能够完全反映肿瘤的形态、级别以及分子特征，都是存在质疑的地方。而事实上肿瘤病理分级与预后是直接相关的。那么，如何提高穿刺标本在肿瘤分级中的效率就是一大挑战，对此在会议中Derweesh教授提到了增加穿刺针数（从1针到3针）能够增加肿瘤分级的诊断效率。此外，Derweesh教授也提到了多参数核磁共振以及基于多参数核磁共振的靶向穿刺，有可能成为将来肾肿瘤穿刺的发展方向。局限性：不适于混合型肿瘤的诊断；不推荐多囊性肾肿瘤的诊断；对于判断肾癌Fuhrman核仁准确度不高；针道肿瘤扩散可能。技术瓶颈：复杂性囊肿（囊肿伴出血或感染）不易获取组织；肾癌包括10种亚型，穿刺获得的组织数量较少，几种亚型肾癌与嗜酸细胞腺瘤鉴别有困难；肾癌瘤体发生坏死的比例较高，取材位置不合适将导致无法进行病理诊断；使用粗针或多点穿刺出血的风险增加，穿刺后行CT发现85%~90%患者均有肾周出血，有1%~2%的患者需要输血。最后，陈教授总结道，肾肿瘤穿刺活检是安全的，对于较小的肾包块、转移性包块（原发和继发）、淋巴瘤、脓肿、无法手术肾肿瘤可考虑行穿刺活检。

来自：2019中国医疗保健国际交流促进会

2019-11-11
【病例】肾占位性病变，这种罕见病因要谨慎

肾管状囊性癌（TCC）是肾囊性上皮细胞肿瘤的主要形式，最早由PIERRE于1956年发现，2004年美加病理年会上被正式命名为肾管状囊性癌。在2016版世界卫生组织肾脏肿瘤分类中将其作为一种新增的肾细胞癌亚型单独划分出来，目前全球报道约70例。病例资料患者男性，29岁，因体检发现右肾占位性病变就诊。入院时彩超示：右肾中部一实质不均匀回声，45 mm×40 mm，边界清晰。CT平扫回报肿物呈稍低密度影，内见钙化斑。增强回报肿物边界清晰，约43 mm×42 mm×44 mm，皮质期不均匀明显强化（图1）实质期及排泄期强化减低，低于肾实质。图1：术前CT增强行右侧根治性肾脏切除术。术后剖开肿瘤见灰黄结节型肿物，边界清晰，未累及肾窦（图2）。图2：术后肿瘤大体观病理回报：肾管状囊性癌。癌组织间质见灶状砂粒体样钙化，散在泡沫细胞，癌细胞胞质嗜酸，排列成管状。PTNM：T1bNxNx。免疫组化：Vimentin（+）；Ki-67（1%+）；CAIX（-）；CD10（弱+）；CK7（-）；CD117（散在+）；PAX8（+）；RCC（-）；TFE3（-）；P504S（部分+）；EMA（+）（图3）。图3：术后病理PAX8（+）（×100）患者术后无并发症，出院后随访8个月未见复发转移。学习要点肾管状囊性癌（TCC）的发病年龄15~94岁不等，多集中在50~70岁之间。男女比例约为7:1，常发于左侧。患者通常无明显症状，少数因肿瘤较大表现为腹痛、血尿、腹胀等症状。TCC病灶多单发，仅23%的病例表现多焦点现象。影像学特点：CORNELIS等研究表示TCC超声下为高回声反射；CT下TCC多为边界清楚肿块，密度不均匀略低于正常肾组织，增强后呈不规则强化，或无明显强化。从目前报道看本病肿瘤直径0.3~17 cm不等，平均约4 cm。肿瘤边界清晰，通常无包膜，主要累及肾皮质部、皮髓质部。切面呈灰白色海绵状，内含浆液。镜下特点：肿瘤由紧密排列的囊状结构与管状结构构成，其间有纤维间质分隔。内衬单层嗜酸性扁平柱状上皮细胞，部分细胞呈鞋钉状突起。细胞核大，核仁突出。核分级一般为Fuhrman3级，偶见2级甚至1级。偶见透明细胞改变或乳头状特征。电镜下大多细胞内有丰富的微绒毛、刷状边缘结构。但在少数细胞中，微绒毛短且稀疏，胞质交错。AMIN和YANG等的研究病例中细胞角蛋白（CK8、CK18、CK19）和parvalbumin始终为阳性。CD10和P504S在90%以上的肿瘤中呈阳性，CK7表达率微62%，PAX2表达率为42%。AMACR阳性率约为77%。 TCC的组织起源尚不清楚，肿瘤细胞常表现出异常的管状分化，同时具有近曲、远曲小管的相关特征。近年来案例及研究发现。肾癌中偶见管状和乳头状肾细胞癌同时出现，ZHOU等研究认为TCC同乳头状肾细胞癌具有相似的遗传病理特征，而AMIN等研究并未找出二者联系。 TCC发现时分期常常较低，多为pT1-2期，可根据肿瘤部位、大小行根治性切除或部分切除术。术前应同囊性肾瘤、多房囊性肾细胞癌、混合性上皮间质肿瘤、集合管癌等相鉴别。分子靶向治疗暂无明确指南，个别案例报道舒尼替尼可能对肿瘤治疗有一定作用。TCC生物学行为较惰性，目前报道案例有1例患者出现局部复发，5例出现肝、骨、腹膜、胸膜、淋巴结转移，整体转移风险较小，预后尚可，但DMM具有低度恶性潜能，临床治疗中仍应谨慎评估预后，定期复查。来源：董玉龙，孟繁萍，谷欣权.等.肾管状囊性癌1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（10）：876-877.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-11-07
【指南】最新推荐：肾癌靶向药物治疗的临床风险事件管理和控制

靶向药物拥有较好的总体治疗效果，为晚期肾癌患者提供了希望，近年来也取得了长足进展，在综合治疗中的地位不断提高。本篇内容精简国内最新安全共识，从临床风险事件的管理和控制推荐，进一步提高临床医生认识并规范晚期肾癌靶向药物治疗。 1.靶向治疗不良反应的预防和处理对策（1）手-足综合征和皮肤毒性手足皮肤反应（HFS）和皮肤毒性反应应以预防为主。出现Ⅰ级症状（无痛性轻微皮肤改变或皮肤炎症）时，建议在继续保湿、去角质（20%~40%尿素软膏、6%水杨酸软膏或含芦荟软膏）的同时，密切观察皮损变化，维持原靶向药物治疗剂量；若出现Ⅱ级症状（痛性皮肤改变，如剥脱、水泡、出血、水肿等），采取Ⅰ级措施同时，可考虑在出现疼痛情况下使用含0.05%氯倍他索软膏或2%利多卡因，必要时进行靶向药物剂量调整；若出现Ⅲ级皮肤症状（重度皮肤改变，伴疼痛，影响个人日常生活）则应中止靶向治疗1~2周，必要时请皮肤科会诊，改善皮肤症状恢复至0~Ⅰ，方可考虑恢复靶向药物的使用。（2）心血管不良相关事件 ①高血压：靶向药物治疗前需要对患者进行教育，告知血压升高风险、血压监测和记录。服用靶向药物期间患者应告知医生高血压病史及同时使用的其他药物，治疗期间将血压控制在140/90 mmHg以下，最好选用ACEI/ARB类药物。避免应用抑制CYP3A4的钙离子拮抗剂，以免产生药物间相互作用，如果需要与影响CYP3A4的药物同时给药，则应考虑调整药物剂量。如患者合并有基础高血压，可以考虑ACEI/ARB类药物，联合利尿剂使用时警惕脱水及电解质紊乱，65岁以上老年患者可适当放宽标准，收缩压控制在150 mmHg以内。 ②心力衰竭：LVEF下降在使用TKI药物治疗的患者中并不罕见，但其中仅有9.7%的患者LVEF下降＞10%，绝大多数患者的LVEF下降都在用药的第一个周期出现；可以在密切监测心功能变化的情况下维持的TKI药物治疗。如果患者虽未出现充血性心力衰竭的症状但伴有LVEF低于50%和（或）比基线下降20%，则需中断或减量治疗；如果出现充血性心力衰竭的症状则需终止治疗。（3）血液学不良相关事件骨髓抑制的表现通常发生在治疗的第2~4周，因此接受靶向治疗期间需要密切监测血常规。对于血小板减少，可采取常规升血小板治疗，一旦出现3/4级血小板减少（＜50×109/L），应暂停靶向治疗；1~2度（1.0×109/L-正常值下限）中性粒细胞减少无需减少靶向药物用量，3~4度中性粒细胞减少（＜1.0×109/L）伴发热或感染应停药，直至中性粒细胞减少恢复至1度以下或基线水平，随后靶向药物剂量减少后重新开始治疗；若白细胞减少2度（＜3.0×109/L）及以上给予升白药物，皮下注射，1次/天，直至白细胞升至正常。针对贫血不良反应，若患者出现头晕、视物模糊、气促或其他贫血症状时应予以重视，必要时给予维生素B12和铁剂。对于严重贫血可注射重组人促红细胞生成素或输血治疗。（4）胃肠道症状不良事件肾癌靶向治疗出现的胃肠道症状，通常不需要减低剂量或中断治疗，给予合适的合并药物即可控制并减轻出现的不良反应。出现恶心、呕吐等可采取相应常规处理，如少量饮水和进食、进流质，同时适当给予止吐治疗，如胃复安和普鲁苯辛，而强效止吐药如5-HT3受体阻滞剂因可能导致QT间期延长，在使用时需慎重。腹泻处理中也强调药物与非药物联合使用，临床经验提示饮食调整，如增加水果和蔬菜，补充纤维以及大米都能减轻腹泻。药物治疗方面，如蒙脱石散和洛哌丁胺等对靶向治疗引起的腹泻也有一定效果。（5）肝功能不良相关事件在靶向治疗前检测血清肝功能指标。在治疗后1次/月，必要时间隔2周时加查一次，以及有临床指征时监测。第4个月之后，应继续定期监测。转氨酶＞3×ULN和＜8×ULN可继续治疗，1次/周监测肝功能直至转氨酶水平恢复至1级或基线；转氨酶＞3×ULN和总胆红素＞2×ULN应停止治疗，且对患者持续进行监测，直至氨基转移酶恢复至1级或基线；若转氨酶水平＞8×ULN应立即停止治疗，纠正肝功能后考虑其他靶向药物。（6）甲状腺功能减退或亢进需要定期复查甲状腺功能，建议每个周期治疗开始前和结束时行甲状腺功能检查，注意鉴别乏力等甲状腺功能减退早期可见的一般症状。出现甲状腺功能减退后的处理：采用甲状腺激素替代治疗，及时咨询内分泌科医生，对激素替代治疗有效的患者无需调整剂量。（7）其他不良事件 ①色素改变：治疗前应当将药物可能导致色素改变的情况充分告知患者，以减少对其心理的冲击；该类不良反应一般不需要特殊治疗和调整剂量。 ②蛋白尿：蛋白尿多为可逆，大部分无症状。治疗前应了解患者有无蛋白尿病史。若果尿常规显示蛋白尿大于1+，进一步进行24 h尿蛋白检查；若尿蛋白＜2 g/24 h，可按原剂量继续用药；若尿蛋白含量＞2 g/24 h，应当暂停用药，并重新收集24 h尿液，复查蛋白和肌酐清除率，直至尿蛋白＜2 g/24 h后恢复治疗，或者减量、更改给药方案。血清白蛋白水平也是评估尿蛋白是否需要处理的重要参考指标，必要时可考虑激素治疗。 ③血糖血脂代谢异常：对使用mTOR治疗的患者建议检测基线的血糖血脂水平，并定期监测。由mTOR引起的高血糖患者使用口服降糖药物或胰岛素，首选二甲双胍。若患者肾功能不全，可考虑使用罗格列酮。由mTOR引起的高脂血症患者伴有以下任意一项心血管风险因素：动脉粥样硬化、吸烟、高血压、冠心病家史，应当考虑药物干预。可考虑使用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（如他汀类）治疗。如存在禁忌证，可选择其他药物，包括胆汁酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂等，必要时请内分泌科医师会诊。 ④间质性肺病：间质性肺炎表现为肺的非感染性、非恶性浸润特征（雷帕霉素衍生物相关的类效应），通常发生在起始治疗后2~6个月，可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难），这些症状通常是轻度至中度且可逆的，但也可能是严重的，甚至是致命的。一旦患者出现症状，考虑为间质性肺炎，即使症状轻微，也应该暂停使用依维莫司，给予糖皮质激素治疗。对于分级为2/3级的患者，症状好转后，依维莫司应从最低剂量恢复使用，如再次复发"应停用依维莫司。 2.并发症和意外事件的处置（1）出血给药伊始并无脑转移的患者，当发生昏厥等神经学异常时，需考虑脑转移以及脑出血的可能性；当怀疑脑出血时，需立即进行头部CT等影像检查。监测生命体征、动态掌握血液检（血红蛋白、凝血参数）等检查结果，出现异常时应减量、停药或中止给药并根据需要进行止血!输血等适宜的处置。如果需要处置，需要停药处理。（2）伤口愈合延迟的发生情况与处理当出现伤口愈合延迟时，需要在创伤治愈前中止给药并进行适当处置；当需要进行大手术或介入处置（内窥镜检查等）时，需要提前中断靶向给药，根据药物半衰期不同而不同（阿昔替尼一般停药36 h；舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等停药7 d左右）。对低血压患者的血压进行深度监控；在创伤完全治愈、未发现创伤愈合并发症（愈合延迟、创伤感染症、瘘管等）时，小手术7 d后、大手术2~3周后，可以重新靶向给药。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.肾癌靶向药物治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，24（10）:791-800.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-11-05
【干货】男性不育症的治疗原则（新书首发）

男科医师在治疗男性不育症的临床实践中应该遵循以下原则。 1.配偶年龄决定治疗原则在影响生育的年龄因素方面，女性年龄因素对生育潜能有较大影响。研究发现，年龄的增大是造成妊娠率降低的最主要因素，女性年龄的增加与流产发生率及胚胎染色体异常率的攀升关系密切。因此，对配偶年龄<30岁者，仅进行基本的检査和生育咨询；30~35岁者，要全面检查和特别关注；>35岁者，应该进行全面系统检查，并积极寻求新技术帮助。年龄的增长意味着女性的生育潜能显著降低，所以在决定治疗方案时，尤其是否期望等待药物治疗男性患者而期望自然怀孕时，女性年龄因素特别重要。 2.综合治疗与个体化原则男性不育症是由多种致病因素共同作用的结果，存在明显的个体差异。以往对单一药物治疗男性不育症的研究，单一药物干预难以收到良好疗效，所以针对多个病因联合用药，可能是提高药物疗效的一个重要途径。药物治疗应该尽量应从不育病因入手，尽量做到治疗个体化，并根据精子发生的多个环节，采取综合选择药物的联合治疗措施。此外，男性不育症常同时伴有许多其他男科疾病和异常，如男性性功能障碍、前列腺炎、生殖系统发育异常、男性更年期综合征、生殖系统感染性疾病(性病)，以及其他器官系统的疾病(如糖尿病、代谢综合征)等，使男性不育症的诊治错综复杂，同样需要综合治疗。 3.经验性治疗广泛使用大部分男性不育症无明确病因，多采用经验治疗，尽管缺乏循证医学的验证，但几乎所有患者都愿意采用非特异性的治疗方法。 4.安全第一不育症一般不是一种致命性疾病，因此在选择经验性治疗方法时，应该尽量避免选择毒性强或有严重不良反应的药物与治疗手段，并避免对精子造成新的伤害。 5.尽量争取自然怀孕由于辅助生殖技术潜在的遗传危险性，因此在选择治疗措施时，循序渐进地选择治疗措施是明智的，尽可能采用生活方式的调整、药物或手术等方法来等待自然怀孕。首先尝试简单、方便、无创或微创的方法进行治疗，只有那些久经多种尝试失败，或经过检查认为目前确实没有有效的办法后，才考虑选择进一步的治疗措施，如人工授精、体外受精或显微授精等，并仍然遵循由简单到复杂的基本过程，且也有必要配合药物治疗。 6.夫妻同治对女性生殖功能的良好治疗是男性不育症的最好治疗方法之一。夫妻间生育能力较强的一方可能部分代偿对方低下的生育能力。如果夫妻双方生育能力都有问题，则容易表现出明显的不育，这可以解释为什么在不育夫妻中经常会双方同时存在问题。因此，不能忽视对配偶的诊治。鉴于目前尚缺乏较合理的治疗方法，每一种男性不育症的治疗方法必须配合女性生殖功能的优化，同时加强患者夫妻的咨询讨论，这对目前还没有有效的治疗男性生殖功能紊乱的方法时尤其有用。 7.应加强患者教育对不育症治疗应该持什么样的态度？这是每对不育夫妻都要面对的问题。医师有责任和义务做好患者的教育工作，主要包括引导患者接受科学检查、全面咨询、系统治疗，简单、方便、经济、无创及微创是基本的原则。一旦治疗无效或没有有效的治疗手段时，如高FSH水平的小睾丸症和非梗阻性的无精子症、明确影响生育的染色体异常等，要学会面对现实，该放手时就放手，放弃也是一种冶疗选择，患者还可以选择供精人工授精或领养子女，并期待着科学技术进步的那一天。 8.鼓励探索和总结治疗经验尽管ART可以获得较大的成功概率，但是大部分患者更愿意通过自己的努力自然生育孩子，而不是在实验室里；在面对自已的疾病时，大部分患者也更愿意接受针对病因的治疗。此外，ART的高额费用也使得多数患者愿意选择常规治疗。在基于循医学背景下的不育诊治，过度治疗加重患者负担，违背有利于患者的原则。然而，无作为仍然不可取。到目前为止，男性不育症的一般疗法、药物、手术等治疗方法，虽然还没有太完善的成功经验，但这并不妨碍继续寻找对此有效的治疗，我们应该鼓励医师进行更深入的研究和经验积累。总之，鉴于目前人们对男性不育症认识的误区及诊治意识的淡薄，应鼓励生殖医学的基础硏究，进一步完善男性不育症冶疗的循证医学资料，加强临床路径的探索与总结，强化包括药物在内的常规治疗，设计严谨的临床试验方案，从而规范男性不育症诊疗，提高临床疗效，降低医疗成本，才能最终解决男性不育症患者的有效治疗问题。本文引自《男科疾病诊疗理念李宏军 2019观点》

来自：现代泌尿外科杂志

2019-11-05
【指南】肾癌靶向药物治疗安全共识最新推荐

目前，临床上对于肾癌越来越强调个体化，综合治疗的理念。靶向药物拥有较好的总体治疗效果，为晚期肾癌患者提供了希望，近年来也取得了长足进展，在综合治疗中的地位不断提高。作为临床医生，除了根据指南推荐等级选择合理用药方案以外，还需要根据患者身体状况、药物不良反应谱、经济状况及医保情况等多方面综合考虑。本篇内容精简国内最新安全共识，从条件保障、人员培训、适应证、治疗方案选择等方面进行推荐。一、医院及科室条件保障 1.医院及科室的组织架构（1）医院保障：肾癌靶向治疗需在专科（泌尿外科或肿瘤内科）医师指导下开展，同时具备患者肿瘤相关及靶向治疗相关严重不良反应的应急处理机制（包括：应急会诊、科室间转运机制等），以保障接受靶向治疗患者的基本医疗安全。（2）科室管理：开展肾癌靶向药物治疗的科室应该具备保证靶向药物治疗患者规范化管理及随访的临床执行能力；应该具备保证及时有效处理靶向药物治疗不良事件的临床应急处理能力；应该具备针对患者进行剂量和用药调整及个性化治疗方案制定和临床决策能力。 2.医护人员的配置肾癌靶向药物治疗要求医护人员必须熟练掌握晚期肾癌疾病特点、靶向治疗适应证、治疗基本原则、方案剂量疗程制定、靶向治疗不良反应的管理和防治等，同时做好患者的身心健康教育，最终保证患者的靶向药物治疗安全有效。 3.患者教育及管理结合靶向药物肿瘤治疗与安全性之间的特殊性和关联性，应重视靶向药物治疗的晚期肾癌患者教育及全程管理，保证患者的依从性和治疗的连续性。建议建立规范完善的靶向药物治疗随访制度，对肾癌患者全程治疗进行随访监管，为患者提供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者对靶向药物治疗随访的依从性，最终提高治疗疗效。二、实施操作 1.靶向药物治疗前患者评估及知情教育靶向药物治疗应用于确诊为不可手术的晚期肾癌患者。推荐在确定靶向药物治疗方案前完成对患者身体和疾病基线状态的评估；对患者进行安全与知情教育；推荐所有患者在确定治疗方案前利用CT、MRI、骨显像、PET-CT等检查手段及相关血液学标准全面评估肿瘤状态。推荐采用MSKCC或HENG风险评估模型评估晚期肾癌患者靶向药物治疗的预后。同时，对特殊类型肾癌或者多线治疗失败的肾癌患者可以选择进行基因检测参考，以选择更精准的靶向药物治疗方案。 2.靶向药物治疗适应证及方案的合理化选择（1）肾癌新辅助靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择靶向药物术前治疗已经被越来越多地用于肾癌患者的治疗探索，有助于肿瘤退缩/降期，为手术创造更多机会。但由于尚缺乏大样本前瞻性临床证据，靶向新辅助治疗的临床应用尚需谨慎，并严格筛选患者。专家讨论后认为肾癌患者如存在以下特征可能是采用靶向新辅助治疗的适应证人群：必须行保留肾单位手术但存在技术难度者，需要缩小肿瘤体积或需缩短下腔静脉瘤栓长度，以利于完整切除肿瘤者；肿瘤体积巨大，侵犯邻近脏器难以切除者。（2）高危肾癌术后靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择目前研究的数据表明，足剂量的靶向药物辅助治疗在某些高危人群中可能改善无病生存率（DFS）。但是，尚未有研究明确靶向药物治疗能够显著提高患者DFS与总生存期（OS）。美国药品管理局批准舒尼替尼用于肾切除术后高危肾癌患者的辅助治疗，专家组不推荐常规使用靶向药物辅助治疗肾切除术后高危肾癌患者，但针对高危复发风险患者如病理高分级、高分期T3期患者等可考虑使用靶向药物辅助治疗。（3）转移性肾癌靶向药物适应证及方案合理化选择目前靶向治疗的基本原则是：一线治疗方面，对于低中危的晚期肾癌患者，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼是首选；二线治疗方面，首先考虑既往的一线治疗及其疗效，如一线接受了细胞因子治疗，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼均有最高的循证医学证据支持，而对于一线治疗接受了索拉非尼或舒尼替尼治疗，依维莫司具有较高的循证医学证据，同时此序贯TKI治疗也是一项很好的治疗选择；三线治疗方面，如果既往TKI序贯治疗，三线治疗选择依维莫司，如果既往二线接受依维莫司治疗，三线应考虑TKI序贯治疗。当然，最终合理化的选择应该根据每位患者病理情况、分级分期、危险评分、治疗效果和不良反应情况综合考虑。（4）特殊人群 ①肾非透明细胞癌靶向治疗：由于卡博替尼目前并未在中国上市，肾非透明细胞癌患者首选参加临床研究，其次使用舒尼替尼或依维莫司，对于具有不良预后特征的患者首选依维莫司。而其他靶向药物虽然缺少直接的大样本Ⅲ期临床研究支持，但均对肾非透明细胞癌有一定效果。 ②高龄人群靶向治疗：目前没有研究指出针对高龄转移性肾癌患者的个性化靶向用药选择，但对高龄人群专家组建议可选择副作用相对较小的靶向药物。 ③肾癌伴肉瘤分化：肾癌伴肉瘤分化预后相对于其他非透明细胞类型肾癌更差，目前没有能显著提高生存获益的靶向药物，药物选择可参照肾非透明细胞癌方案，未来联合治疗可能是治疗该类患者的一个方向。 3.疗效评估（1）生化指标评估为保证靶向药物治疗的安全性和持续性，建议患者在接受治疗前完善血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查，在治疗后2~4周复查以上检查。一方面，血液学指标可能作为患者预后情况的参考；另一方面，可根据血液学不良反应情况调整靶向药物治疗的剂量和方案来获得最大化临床获益。后续随访期间应每1~2个月对血生化指标进行监测及复查。（2）影像指标评估对靶向病灶每3个月进行复查，能及时判断靶向药物的疗效及患者的病情。靶向病灶的评判主要可以参照Choi标准、MASS标准等进行综合判断。应针对不同器官部位的病灶选择最合适的影像学检查方法。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.肾癌靶向药物治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，24（10）:791-800.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-10-31
【讲座】李建兴：复杂肾结石微创手术清石关键技术分享

临床中目前使用的结石分型系统有Guy’s 分级系统、改良Guy’s 分级系统、S.T.O.N.E 分级系统、S-ReSC评分系统（韩国），这些分型系统的优点是可大致预测非完全鹿角样结石的复杂难易程度，但缺点是没有统一标准，分型混乱，不够精细，临床应用价值不高。因此对复杂肾结石的分型和治疗也较为困难，清华大学附属北京清华长庚医院李建兴教授结合多年临床经验分享复杂肾结石微创手术清石关键技术。 1.复杂结石的概念（1）结石因素：大于2.5 cm、鹿角形结石、多发、胱氨酸、感染等。（2）肾脏因素：孤立肾、多囊肾、异位肾、旋转不良。（3）肾外因素：脊柱畸形、婴幼儿、多次手术史。（4）其他因素：合并症多，抗凝治疗中。 2.复杂结石的超声定位技术超声定位技术具有安全、有效、并发症低，在复杂结石中发挥着重要的作用。如在脊柱畸形、孤立肾患者中，超声定位可以避免邻近脏器的损伤、避开大血管，减少手术病发症；婴幼儿结石中，超声定位技术可以降低射线辐射。 3.复杂结石的治疗（1）复杂肾结石治疗策略第一阶段：单一通道单一通道的建立是为后续结石治疗做好基础条件，在这一过程中也会有很多复杂结石需要清楚，此时目标盏的选择尤为重要，建议在最大限度清除结石的基础上，选择皮肾距离通道最短，尽可能探及到上中下几组大肾盏的通道，同时短且宽的盏利于清石，其他清石的辅助因素包括：①大负荷结石：可采用标准通道+EMS负压；②清石感染因素：可采用标准通道+EMS负压清石；③婴幼儿：1岁以下选择12F通道，2~3岁选择14~16F通道。解剖性孤立肾I期单通道碎石解剖性孤立肾I期单通道碎石（2）复杂肾结石治疗策略第二阶段：简单多通道结石多发、鹿角形结石（长肾盏、小肾盂）患者需要建立简单多通道，可以是多个标准通道或标准通道+小通道。多通道清除鹿角形结石但是，多通道清石也有一些困惑如几个通道做合适，怎样能最少的通道清除结石等。一个通道对肾功能的损害约为1%~1.2%，这种损害主要发生在通道附近，而肾功能与结石残留情况无关（3年随访结果显示）。此外，多期多通道导致的通道数目是术后出血并发症的独立危险因素。（3）复杂肾结石治疗策略第三阶段：双镜联合随着技术的提高，通道建立已经非常成熟，此时尽可能少的通道，解决较多的问题更加重要。而随着设备的更新，软镜的引进和使用，会给减少通道带来益处。双镜联合理想适应证：①结石主体：负荷大，肾镜清除；②平行盏结石：负荷小（<1.5~2 cm），一期软镜可以处理；③结石主体：负荷小、中上盏，软镜；④中下盏：肾镜（可视、UMP、SMP、MINI)。鹿角形结石与双镜联合：①一期PCN+RIRS：优点是不变换体位，可同时手术，缺点是术中出血影响软镜视野；②一期RIRS+PCN：优点是软镜视野清晰，缺点是变换体位，增加手术时间及风险；③一期PCN+二期RIRS（广义）：优点是减少术中出血及感染风险，术中留置DJ管，方便二期RIRS，缺点是延长住院时间。顺行双镜联合：先用肾镜清除结石主体，平行盏内结石可以配合软镜清除。（4）复杂肾结石治疗创新理念一体可弯肾镜两种镜子合二为一既可以当做硬镜使用，也可以作为软镜使用，硬镜模式联合超声弹道碎石，软镜模式可联合钬激光碎石。针辅助技术受最小弯曲半径和可操作空间的影响，一体可弯曲肾镜并不能解决所有问题，需要建立第二通道。而此时多数肾盏并无积水，可在穿刺时用针触碰结石，部分结石可从小盏推入大盏或肾盂，就可以从原通道清除结石，这种情况即为针辅助技术。同时，有时会遇到针辅助无法触及的方向，可换用导丝辅助将结石推入大盏，减少通道保护肾单位，这种技术也属于针辅助技术。 Needle-perc 针辅助清除结石时，也会遇到结石较大等问题，难以推出结石，此时Needle-perc技术可以解决。Needle-perc是一种针状肾镜，主要由两部分组成：①转接器：三通道、接入激光光纤、光源设备、灌注液；②穿刺工作通道：4.2Fr、国际上最细。对于复杂肾结石的清除经过了单一通道、多通道到双镜联合逐渐成熟，为减少通道数量保护患者肾单位新的技术也在涌现，如一体式可弯肾镜、针辅助、Needleperc，这些创新技术与软镜相比节省了2次麻醉，与传统PNL相比减少了创伤，与SWL相比消除了射线辐射。对于这四个阶段技术或四种方式可综合应用，以达到最小的创伤获取最大的收益的效果。来源：2019中国医疗保健国际交流促进会

来自：2019中国医疗保健国际交流促进会

2019-10-31
【讲座】黄翼然：前列腺增生症外科手术关键问题探讨

2019年10月26日上午，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛，大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛，在陕西省西安市东方大酒店隆重召开。在分会场一“泌尿肿瘤及BPH防治新进展”的主题演讲中，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科黄翼然教授针对前列腺增生症外科手术相关问题进行了专题讲座，并与参会专家共同探讨经验。前列腺手术指征良性前列腺增生（BPH）是中老男性的常见生理病理变化，男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生，出现下尿路症状（LUTS）。临床中对前列腺增生患者进行治疗时，前列腺的大小并非手术指征，而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键，故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。外科治疗手术指征：（1）对于中、重度症状的LUTS/BPH患者，以排尿期症状为主，并影响正常生活；（2）反复尿潴留；（3）反复血尿，药物治疗无效；（4）反复泌尿系感染；（5）膀胱结石；（6）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；（7）合并巨大膀胱憩室；（8）合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛；（9）药物治疗效果不佳、不愿意接受药物，或者无法耐受药物治疗的患者。慢性肾功能不全的BPH的处理原则慢性尿潴留、双肾盂输尿管积水、慢性肾脏病（CRF）是前列腺增生主要的严重并发症，对其处理可遵循以下几点：（1）经留置导尿或耻骨上膀胱造瘘3~6月，观察尿潴留、肾盂积水和CRF是否有缓解，若不能恢复，不建议进行手术治疗；（2）肾功能中重度损伤持续留置导尿或耻骨上膀胱造瘘；（3）如果肾功能轻度损伤，可以行前列腺外科手术，原则上尽量切除前列腺（如HoLEP术）保证完全解除膀胱颈、后尿道的梗阻；（4）术后长期监控膀胱残余尿、双肾盂输尿管积水以及肾功能。 BPH膀胱排尿功能预测对BPH患者要关注膀胱功能的预测。（1）常用的预测方法膀胱残余尿、影像学上膀胱壁“毛糙”或憩室、膀胱镜下膀胱壁小梁小室明显，尿流动力学检查可以比较准确检测膀胱逼尿肌收缩功能。（2）处理原则对于膀胱功能逐渐失代偿的患者可以放弃药物，采取外科手术方法解除梗阻；对于膀胱已经失代偿的患者即使解除梗阻，排尿仍然不畅，依然需要靠腹压排尿。膀胱颈挛缩患者的处理排尿不畅，而前列腺不大，也没有前列腺中叶增生，患者可能是膀胱颈挛缩。这类患者处理要慎重，外科治疗可能无法解除梗阻，术后膀胱颈疤痕形成，加重后尿道梗阻或术后需要反复后尿道内切开或需要定期尿扩，故一定要与患者充分沟通病情。治疗上可采取经尿道前列腺切开术（TUIP）或者经尿道柱状水囊扩开术（TUCBDP）。 BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调正常膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌松弛尿液排出，如果膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌也收缩则称膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调症，BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调，不宜外科治疗。前列腺增生合并血尿临床中常见有前列腺增生患者合并血尿，可从以下几点处理：（1）需排除膀胱肿瘤、前列腺癌等疾病。（2）前列腺增生的血尿可以表现尿初或尿末血尿，也可以全程血尿，少部分患者血尿很严重伴血块阻塞尿道。（3）尿初或尿末血尿患者可以药物治疗，全程血尿患者应尽量行前列腺完整切除术，防止术后继续出血。 BPH合并急性尿潴留和前列腺炎症性尿潴留 BPH患者出现尿潴留一定要注意鉴别，如果是急性尿潴留则是外科手术指征，如果为前列腺炎症性尿潴留则以药物治疗为主，患者病史和肛门指诊可以鉴别。 BPH急性尿潴留合并前列腺炎，或有炎症的全身症状，或尿常规白细胞升高，尽量选择耻骨上膀胱穿刺造瘘，导尿术可能加重尿路感染，甚至尿道热。 BPH需长期抗凝治疗心血管疾病患者常需长期抗凝治疗，当患者合并有BPH时手术选择可参照以下原则：（1）全身情况好，可选择钬激光前列腺剜除术（HoLEP），绿激光前列腺气化术（PVP）、单极/双极经尿道前列腺电切术（TURP）术后前列腺组织残留仍有出血风险；（2）如果全身情况差，则不能耐受手术，可选择前列腺支架术（Stents）、前列腺尿道悬吊术（Urolift）。 BPH希望保留射精功能部分BPH患者希望保留射精功能，可按照以下方式处理：BPH伴中叶增生行增生的中叶切除，两侧叶增生行通道式增生前列腺组织切除，可选择绿激光前列腺气化术（PVP）、单极/双极经尿道前列腺电切术（TURP）。 BPH外科手术的医源性尿失禁（1）手术损伤发生率很低。（2）HoLEP术后压力性尿失禁发生率较高，但可恢复。（3）术前尿道括约肌的功能问题常被忽略，如骨盆骨折后尿道损伤、反复尿道操作以及神经性术前尿道括约肌的功能不全等。（4）行BPH外科手术前，镜下观察后尿道形态，如果尿道膜部括约肌收缩的星状结构消失，手术必须慎重。总结 BPH是常见以影响生活质量为主的疾病，治疗的方法多，各有优缺点，目前BPH治疗微创化，有逐渐成为日间手术的趋势，临床中医生应为患者选择最合适方法。同时，BPH患者合并疾病较多，临床治疗时思路要完整，医疗安全第一，减少术后并发症，提高生活质量。 “大家泌尿网”会后会上线本次会议全程直播回放，以供学习。“大家泌尿”微信公众号也将持续报道会议相关讲座、干货，敬请期待。来源：2019中国医疗保健国际交流促进会

来自：2019中国医疗保健国际交流促进会

2019-10-31
【开幕式】2019中国医疗保健国际交流促进会，古都西安隆重开幕

2019年10月26日上午，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛，大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛，在陕西省西安市东方大酒店拉开序幕，现场座无虚席。今年是新中国成立的70周年，也是我国经济、科技、医学等从弱到强的70年，70年，风风雨雨，一路荆棘，情系祖国、关爱患者是每位医生的心声，而本次会议的举办也是泌尿学科医生为促进泌尿外科新技术、新理念的普及与推广，促进基础医疗与临床诊疗的转化融合，促进泌尿外科人才、科技、服务、质量的不断进步，打破固有思维而做的努力。本次会议由中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会主办，《现代泌尿外科杂志》编辑部、西安交通大学第一附属医院泌尿外科、西安市丝路客医学科技交流中心承办，共邀请到全国97家医院500余名泌尿学界专家及泌尿外科一线医师、护师参加。同时，会议亦采用全程直播的方式，将所有专题讲座、病例分析、主题激辩通过“大家泌尿网”展示给不能亲临现场参会的医生，为他们提供更加便捷的学习途径，目睹专家风采。在开幕式上，西安交通大学第一附属医院贺大林教授致辞道，今年是西安国际泌尿外科论坛的第十四届会议，经过了十三年的历程，会议从最初单一的论坛举办，逐步增加并同期召开华夏泌尿健康医学论坛及大家泌尿安全诊疗峰，服务更多大专家和基层医生，意义深远，由衷感谢到场参会的各位嘉宾。此外，本次会议也同时进行CUA青年委员会转化学组2019年年会暨第一届西安国际转化医学高峰论坛，推动转化医学的进步和发展。随后，西安交通大学第一附属医院李磊教授逐一介绍了莅临本次CUA青年委员会转化学组2019年年会暨第一届西安国际转化医学高峰论坛的各位专家和学者。并在致辞中表示，本次会议为专家和学者提供了分享前沿进展、启迪创新灵感、碰撞思想火花和推动学术进步的平台，希望各位莅临会议的医生能在分享中收获、在交流中提升。同时，作为本次会议的东道主，将本着认真负责的态度，细致周到的做好服务工作，也代表大会组委会和西安交通大学第一附属医院泌尿外科对各位参会医生表示诚挚的感谢和热烈的欢迎。武汉大学中南医院院长王行环教授在致辞中，对武汉大学医院管理研究所的发展历程进行了介绍，提到武汉大学医院医院管理研究所与其他医院管理所的不同之处在于工作人员主要来源于医院内部，故结合临床的实战性更强，在实践中已为很多医院提供了操作性更强的指导，效果都非常好。而贺大林教授在医院管理方面颇有建树，也为武汉大学医院管理研究所提供了很多指导，特聘请贺大林教授为武汉大学医院管理研究所副所长，颁发聘书。西安交通大学第一附属医院党委书记马辛格在致辞中表示，国际泌尿外科论坛举办到第十四届靠的是泌尿外科人的坚持不懈和持之以恒，而同时举办的其他几个学术活动代表了泌尿外科新的发展和思考。正是泌尿外科人的不断追求和自我提升，踊跃出了一大批优秀的泌尿外科专家和学者，以及泌尿外科交流平台，不断促进健康中国。另一方面，CUA青年委员会转化学组2019年年会暨第一届西安国际转化医学高峰论坛的举办也代表着新的征程、新的希望，在场的既有泌尿外科的专家学者、青年少俊，还有从事科学技术研究、管理方面的大家，这对技术的提升、理念提升将起到重要的作用，总之祝愿本次会议圆满举办。医学大家们妙语如珠，分享着自己的经验以及对泌尿学科发展的期待，提醒各位临床医生要不断提升技能、勤思考、多创新为泌尿学科的发展贡献力量。编辑潘欢

来自：大家泌尿

2019-10-30
【干货】腹腔镜根治性前列腺切除术常见并发症

根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌最主要的治疗手段，而腹腔镜下根治术是目前中国的泌尿外科医生首选的手术方式，其适应证基本和开放手术相同，但也存在着一些比较常见的并发症。对此，西安交通大学第二附属医院种铁教授分享了他的临床经验。一、术中并发症 1.出血出血是腹腔镜下前列腺癌根治术的常见并发症。（1）原因出血的发生往往是由于盆底结构复杂，手术操作中中对血管处理时造成的，如侧方分离出血、背深静脉丛（DVC）未有效缝扎、膀胱颈分离出血、前列腺血管蒂出血等。（2）防治措施术中发现出血时，一定要冷静，第一时间思考应对措施。 ①充分暴露出血部位并进行相应处理，如升高气腹压、纱布压迫、血管钳钳夹。 ②及时止血，如用Hemolok钳夹或缝扎出血的血管。 2.直肠损伤术中直肠损伤的发生率约为0%~1.5%，一般是由于肿瘤组织较大，侵犯直肠等周围组织导致。（1）原因 ①肿瘤局部进展并试图进行广泛切除时。 ②直肠尿道肌变异时。 ③分离层面错误。 ④手术时机掌握不到位（穿刺后＜6周；TURP术后＜3月）。（2）防治措施 ①预防：术前做好肠道准备、熟练掌握解剖知识、术中精准操作。 ②术中发现：进行一期肠吻合，做好清创并缝合两层、留置肛管，检查吻合口水密性；不需要常规横结肠造口；也可附加应用网膜成形术。 ③术后发现：可行横结肠造口术，并进行二期肠吻合。 3.输尿管损伤输尿管损伤的发生率约为0.8%。（1）原因 ①膀胱内输尿管损伤：在保留膀胱颈的手术切除时损伤到输尿管开口处。 ②膀胱外输尿管损伤：肿瘤较大侵犯到膀胱颈口或前列腺腺体较大，在进行膀胱后壁游离时损伤到膀胱外输尿管。（2）防治措施发生膀胱内输尿管损伤时建议留置双J管，发生膀胱外输尿管损伤时建议行输尿管膀胱再植。 4.闭孔神经损伤闭孔神经损伤的发生率约为0%~1.5%。（1）原因发生原因多为对解剖结构掌握不熟练或淋巴结清扫视野不清。（2）防治措施如发生单侧损伤可不处理。双侧损伤必须处理，可行神经外膜吻合术。 5.气体栓塞（1）原因气体栓塞的发生原因包括：气腹压过高、静脉血管开放。（2）防治措施其治疗方面应及时闭合开放的静脉血管；取左侧卧位和头低足高位；持续高流量吸氧或高压氧仓。二、术后并发症 1.尿漏尿漏的发生率约为0.1%~6.7%。（1）原因包括膀胱尿道吻合不牢靠、留置尿管引流不畅、拔除尿管太早等。（2）防治措施术中妥善吻合，术后留置尿管并通畅引流。 2.淋巴漏淋巴漏的发生率约为1.2%~29%。（1）防治措施 ①腹膜外途径：若24h引流量小于50 ml则可拔除引流管。 ②经腹腔途径：首先判断液体性质，区分到底是淋巴漏、尿漏还是腹水；如果24h引流量＜200 ml后则可夹闭引流管；夹闭引流管1~2天后如无发热、疼痛等症状出现，则可拔除引流管。 3.尿管相关问题（1）尿管早期意外脱落包括球囊破裂、吻合时损伤尿管、患者自行拔出等情况。（2）尿管无法拔出包括缝线缝合尿管、尿管结石形成等情况。对于以上原因造成的尿管相关问题应根据具体情况，做出相应处理。 4.静脉血栓、肺栓塞静脉血栓的发生率约为0%~0.7%。（1）预防 ①术前凝血功能检测、双下肢血管B超检查。 ②术中及术后双下肢气压治疗。 ③术后要早期下床活动。 ④必要时可进行药物预防（低分子肝素）。（2）处理根据指南处理，必要时相关科室会诊。三、晚期并发症 1.吻合口狭窄吻合口狭窄的发生率约为0.4%~4%。（1）诱因其诱因包括：TURP史、吻合口漏、吻合口黏膜对合不良。（2）处理可行尿道扩张、膀胱颈切开等操作。 2.尿失禁发生尿失禁就说明损伤了括约肌。（1）危险因素 ①术前因素：包括患者年龄、术前排尿状况及括约肌功能、前列腺体积、膜部尿道长度、TURP史、前列腺放疗。 ②术中因素：包括术者经验及技术、手术方式（包括神经血管束的保留、前列腺尖部及颈部的处理等）。（2）防治措施改善尿控相关的手术技巧——四“保留”两“重建”。 ①保留耻骨前列腺韧带：在贴近前列腺的位置切段耻骨前列腺韧带，有助于保持括约肌的完整性及扩约肌张力，保存尿道的悬吊系统。 ②保留膀胱颈环形纤维（樱桃小口）：判断膀胱颈口位置；倒U形切开膀胱壁；钝性分离找层次；采用侧方入路；不要早期打开膀胱。 ③保留神经血管束：保留血管神经束不仅有利于勃起功能保留，也有利于控尿功能保护。 ④保留足够长的尿道。 ⑤尿道前方重建技术（前重建）：将DVC与耻骨骨膜缝合，增加括约肌张力，改善尿道角度，提高早期尿控。 ⑥尿道后方重建技术（后重建）：将狄氏筋膜在尿道后方与假性括约肌缝合，可减少吻合的张力，降低尿漏发生率，改善术后早期尿失禁。 3.勃起功能障碍勃起功能障碍的发生率约为13%~85%。对于勃起功能障碍的处理应该术前充分与患者沟通，了解患者是否有保留勃起功能的愿望。保留勃起功能即术中保留性神经，但术中是否能够保留性神经还要据患者病情、肿瘤分期及术者技能进行评估。同时，术后需给予辅助内分泌治疗、放疗。保留性神经的RP指征： ①肿瘤的临床分期(≤T2)； ②患者的一般身体情况(患者无严重的心血管疾病、肺功能不良等)； ③预期寿命(≥10年)； ④患者术前勃起功能正常； ⑤前列腺特异性抗原<10 μg/L； ⑥leason评分≤6分； ⑦12点前列腺穿刺活检≤3点阳性； ⑧国际勃起功能指数量表评分<7分。来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-10-28
【干货】PCNL术后并发症防治经验分享

经皮肾镜碎石术（PCNL）是现代泌尿外科常见的一种微创碎石、取石技术，术者操作时只有一个工作通道，只能单手进行手术。其伴随而来的并发症主要特点是"种类较多、来势凶猛"，因此应该得到足够的重视和认真处置。关于PCNL的并发症，贵州省人民医院罗光恒教授根据自己多年的临床经验总结了一些应对措施以供学习。常见的经皮肾镜手术并发症包括：严重出血（发生率为1%~2%）、严重感染（发生率0.6%~1.5%）、周围脏器损伤（发生率为0.3%~0.45%）。 1.尿脓毒血症尿脓毒血症是最严重的一种并发症，其起病急，发展迅速，因此必须早诊断、早治疗。（1）危险因素手术时间是PCNL术后感染发生的独立危险因素，因此手术时长（2 h）可作为术后是否进展为脓毒症休克的预警信号。术前尿培养阳性是PCNL术后发热、全身炎症反应综合征（SIRS）发生的危险因素。尽管术前充分应用抗生素，但术前菌尿患者仍易发生术后感染及脓毒血症，原因如下： ①定植于肾结石上的细菌难以被抗生素完全消灭； ②结石引起的部分或完全尿路梗阻可能导致感染的尿液引流不畅，进而积脓，即使术前无菌尿者，术中穿刺时也可见积脓； ③除了细菌感染外，细菌内毒素在脓毒血症中起重要作用，而内毒素却无法被抗生素消灭； ④尿路梗阻的肾盂内细菌与膀胱内细菌有所不同，梗阻严重时，肾盂内的细菌有可能在膀胱中甚至通过导尿也无法发现。（2）防治措施 ①术前：预防性使用抗生素；术前造瘘的患者都是高危患者；重视尿培养阴性以及合并糖尿病的患者。 ②术中：注意肾盂压及灌注流速，肾盂内压＞30 mmHg时会引起肾盂静脉-淋巴管反流；负压清石，保证"三管"放置位置，引流通畅；控制手术时间，分期手术。 ③术后：重视患者出现全身炎症反应综合征时的治疗，监测PCT（2~3次）；注意无高热，但血压低的患者；注意白细胞升高或降低不明显、血小板降低、凝血功能异常患者。 2.出血（1）防治措施 ①PCNL穿刺虽有B超、X线定位，但扩张过程是盲目的，即便"一针见尿"，也有可能进入血管内。建议在穿刺过程中选择合适的目标盏，遵循"宁浅勿深"的原则。 ②同时行双侧PCNL手术风险巨大，可能的情况下最好分次手术。 ③穿刺位置过高应警惕胸膜损伤，第12肋以上穿刺会增加胸膜及肺损伤的风险。若同时出现休克表现，要重视内出血可能。 ④特别强调术后观察，麻醉恢复室观察不能忽视，一旦出现问题，这期间是抢救的最佳时机。 3.腹腔脏器损伤腹腔脏器损伤以结肠损伤较为常见，此类并发症防治措施建议：术前科室病例讨论，可以大大减少术中并发症的发生；术中应当及时识别器官损伤，终止手术并采取适当的治疗。 4.病例分享女性患者，43岁。血生化：肌酐146.3 μmol/L；尿常规：白细胞154 个/μl；血常规：中性粒细胞百分比81.1%；CT示：左肾多发结石并积水，右肾萎缩（图1）。图1 术前诊断：左肾多发结石并左肾积水；复杂性泌尿道感染；慢性肾功能不全、代偿期；左侧PCNL术后；右肾萎缩。手术方式：左侧PCNL。术后情况（1）术后3小时：患者出现发热、心慌、气促；查体：BP 90/56 mmHg，T 39.6°C；左肾造瘘管引出血性液体约20 ml；实验室检查：凝血酶原时间16.1 s，凝血酶原INR值1.41，纤维蛋白降解产物117.3 μg/ml，3P阳性；生化：C反应蛋白36.44 mg/L，白介素-6>5000 pg/ml，降钙素原24.76 ng/ml。目前诊断：感染性休克。处理：抗休克治疗。（2）术后12小时：T 37.3℃，P 89次/分，BP 113/72 mmHg（去甲肾上腺素）；尿液1030 ml；血红蛋白从91 g/L下降至61 g/L，输血治疗；患者感腹胀腹痛，查CT如图2所示。图2 （3）术后第6天：抗生素降阶梯后患者突发出现发热、头晕；T 39℃，BP 74/45 mmHg，P 134次/分；急查泌尿系增强CT：左肾包膜下血肿较前体积增大（图3）。图3 （4）术后21天：再次尝试抗生素降阶梯同时行手术治疗；经皮左肾包膜下血肿穿刺引流术：扩张至28 F外鞘，见大量暗红色液流出（约400 ml），保留24 F引流管。（5）术后27天：复查CT如图4所示，再次细针多点穿刺抽液，无引流液。图4 （6）术后90天：复查CT如图5所示。图5 （7）术后115天：再次行经皮穿刺引流术，效果不佳3天后拔管，CT如图6所示。图6 （8）术后8个月：患者CT如图7所示。图7 来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-10-28
【干货】王行环：前列腺癌根治术后 “即时尿控”经验分享

中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛，大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛于今日在西安如期召开，会议中来自武汉大学中南医院的王行环教授分享了关于腹腔镜前列腺癌根治手术即时尿控的关键技术经验。对于前列腺癌的治疗，特别是早期前列腺癌，根治性手术是其主要治疗方法。王行环教授根据其几十年的从医经验总结，目前前列腺癌根治术的主要手术目的应该为：控制癌症、保留控尿功能、保留性功能、即时尿控。其中，保留尿控功能是最难也是最值得探讨的，尤其是即时尿控。 1.机器人辅助前列腺根治术（RARP）术后尿控一项纳入了51篇研究（17篇病例系列、17篇比较不同RARP技术、9篇比较RARP与RRP、8篇比较RARP与LRP）的系统评价与Meta分析显示：（1）RARP术后12个月尿失禁发生率为4%~31%（平均16%）；（2）术前患者特征、术者经验及技术，可能会影响RARP术后尿控；（3）后肌筋膜重建利于1个月的尿控恢复；（4）RARRP在12个月尿控恢复上优于RRP。 2.保留勃起神经（NVB）是否与根治性前列腺切除术（RP）后尿控有关一项纳入27项研究（13749例患者）的系统评价与Meta分析显示：（1）避免前列腺周围神经的损伤利于术后6个月的尿控恢复；（2）但6个月后，是否保留这些神经在尿控恢复上无差异；（3）这可能是由于保留这些神经的真正效果，也可能是由于其他的一些影响研究的因素。总之，综合大量研究来看，保留NVB与RP术后的尿控可能无关联，即使有关也是间接相关。 3.RARP盆底重建与术后尿控荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心Vis总结了RARP各种盆底重建技术，得出结论：盆底重建技术仅利于早期恢复。但患者术后早期尿控恢复的关键在于括约肌（尤其是外括约肌）和盆底周围结构的破坏程度，若破坏程度小，则患者恢复较快、较好。因此，在术中应尽量保持括约肌和盆底周围结构的完整性，可从以下几方面注意：（1）在肿瘤组织未侵犯到前列腺周围神经血管层时，应保留双侧血管神经层；（2）当肿瘤组织侵犯到一侧神经血管层时，可保留另外一侧神经血管层；（3）保持提肛肌筋膜和盆内筋膜的完整性；（4）术中不提倡缝扎阴茎背深静脉（DVC）；（5）保持耻骨-前列腺韧带的完整性；（6）术中注意尿道前后壁重建及尿道-膀胱吻合。此外，很多学者认为膀胱颈的保留能够影响术后尿控，但在长期临床实践中发现膀胱颈保留的完整与否，与尿控无直接相关性。讲座的最后，王教授分享了自己机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的手术过程，术中始终注意保留括约肌和盆底周围神经血管组织的完整性，手术视野清晰、过程顺利，患者术后已恢复尿控及勃起功能，预后良好。来源：2019中国医疗保健国际交流促进会

来自：2019中国医疗保健国际交流促进会

2019-10-28
【干货】男性不育症治疗方法总结

男性不育症是多病因、多因素性疾病，对治疔的反应存在明显的个体差异。采用现代的治疗技术，几乎可以使所有严重男性不育症患者获得后代，其中通过药物或手术治疗等常规办法可以使13~1/2的不育男性获得配偶的自然妊娠与生育能力；对于那些常规治疗无效的患者，可以采用辅助生殖技术解决生育。基本治疗方法总结如下。 1.充分关注常规办法对于初次就诊者，尝试简单、经济、方便的家庭内治疗，如规避不利因素、放松心情等，在家里尝试自然怀孕。还可通过咨询发现不育的潜在原因，采用改善不良生活方式可以使患者恢复自然生育能力。同时，教给患者基本的生育常识、指导性生活、把握女性排卵期进行性交等，均有助于受孕。自我调整对生育能力有明显不良影响的精神心理因素也可以作为医师的辅助治疗。 2.药物治疗针对男性不育症的治疗药物种类很多，均为经验性治疗，目的是通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性、改善精子生存环境，以提高精子数量并增强精子活力。常用药物如下：抗雎激素、雄激素、GnRH和FSH、芳香化酶抑制剂，以及其他药物溴隐亭、血管舒缓素、已酮可可碱(PF)、叶酸等。氧化应激造成的精子膜损伤和DNA断裂，可诱发精子功能障碍和形态异常，并最终导致男性不育症，或导致子代异常。因此，降低氧化应激的抗氧化治疗成为精子对抗氧化损伤的重要保护形式，具有抗氧化应激作用的药物，如左卡尼汀、辅酶Q10谷胱甘肽、番茄红素、生育酚等，已广泛用于男性不育症的治疗。临床上治疗选择药物的主要依据是精液质量分析结果，针对精子发生、成熟和获能的多个环节，选择3~4种药物联合应用。根据精子生成周期，多数学者将疗程确定为2~3个月果获得了预期的治疗效果，则可以继续治疗；反之则建议根据精液质量复査结果调整治疗方案。如果合理治疔>6个月无效，需选择进一步的治疗措施，经验性治疗不应该超过6~12个月。 3. 手术治疗手术冶疗目的是促进精子发生（精索静脉髙位结扎手术、隐睾症手术、垂体瘤手术等），排放(输精管吻合术、附睾一输精管吻合、射精管切开等)和直接获取精子(睾丸活检、睾丸或附睾穿刺)，是患者获得自然生育的最后机会。（1）精索静脉曲张手术由于该病与男性不育的关系十分复杂，疾病进展速度具有个体差异，是否需要治疗及如何治疗成为争论热点。（2）睾丸活检术近年来，由于生殖内分泌激素测定及精浆生化指标的测定，有助于判断睾丸功能状态和生殖道阻塞情况，尤其是显微受精技术的广泛应用，需行睾丸活检的病例已寥寥无几。（3）输精管吻合手术及输精管附睾吻合显微手术传统的输精管吻合手术与显微外科输精管吻合手术都广泛使用，是手术结扎输精管患者生殖道复通的首选方法，其中输精管显微外科吻手术复通率可高达90%，但复孕率随着结扎时间延长而降低。近年来，输精管附睾吻合显微手术逐渐开展，但尚未普及，技术水平有待提高（4）射精管梗阻的诊治尽管射精管梗阻是罕见的，发生率为5/370，但却可以通过经尿道切除射精管手术治疗。随着经直肠超声及MRI的广泛应用，与不育相关的射精管异常更容易被发现和诊断。近年来，人们更加关注对部分性和功能性的射精管梗阻诊断。（5）直接获取精子对于睾丸发育不良的患者，在排除那些不可治疗的遗传异常因素之后，采用显微取精联合稀少精子冷冻技术，近年来获得了长足的进步，而且越来越成熟，在临床治疗非梗阻性无精子症中广泛使用，显著扩大了ART的有效治疗范围，解决了一部分类似情况患者的生育问题。 4.辅助生殖技术成为最后保障人类辅助生殖技术(ART)是指通过对卵细胞、精子、受精卵、胚胎的操作处理，最终达到治疗不育的系列技术，也称为医学助孕技术。它们或是创建便于精子与卵子会合的捷径，或是建立有利于精卵结合的优越环境。（1）精子体外处理技术精子体外处理方法很多，每一种方法都有自己的优缺点和相对严格的最佳适应证。常规技术包括精子筛选技术(稀释与洗涤、精子泳动、密度梯度离心)和精子代谢的体外生化刺激(咖啡因、茶碱、已酮可可碱、激肽释放酶和脱氧腺苷)。精子体外处理可配合辅助生殖技术筛选精子，还可直接用于人工授精。（2）人工授精治疗性的人工授精，也称为供精人工授精(AID)是最古老的男性不育症治疗措施。随着ART和体外受精技术的广泛开展，使得AID的需求量显著下降，但AID仍然是治疗某些男性不育症的适当方法，尤其是对于那些经过多周期IVF/ICSI失败，或睾丸操作也难以获得精子的患者。同时，宫腔内人工授精在男性不育症的治疗中有重要价值。（3）体外受精-胚胎移植与卵细胞胞质内单精子显微注射体外受精-胚胎移植与ICSI已被广泛用于治疗男性不育症。尽管男性原因不育的夫妻IVF受精率(49%)较女性原因的低(76%)，但胚胎移植开始后，受孕率却相似。青年IVF患者发生较高比例的反复着床失败与男性不育症、ICSI低受精率及优质胚胎较少有关采用ICSⅠ治疗不育症仍然存在许多潜在问题，如从遗传学、方法学、生长发育和临床角度来说，还存在优良精子的选择、注射技术的改进、ICSI对受精和胚胎发育的影响及ICSI生育后代的健康问题等。本文引自《男科疾病诊疗理念李宏军 2019观点》

来自：男科疾病诊疗理念李宏军2019观点

2019-10-18

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