投稿

LINE

经直肠前列腺穿刺感染性并发症的预防

前列腺穿刺病理检查是诊断前列腺癌的金标准。超声引导下经直肠前列腺活检术(transrectal prostatiebiopsy,TPB)是前列腺穿刺常用的方法之一。该操作的感染性并发症包括无症状菌尿、症状性尿路感染、菌血症，少数患者会发生严重的尿脓毒血症危及生命。TPB引起的感染主要来源于直肠的致病菌，通过穿刺针带入前列腺、尿液和血液。常见致病菌包括大肠埃希菌、变形杆菌以及克雷伯杆菌等。感染的严重程度取决于细菌种类、毒力和宿主防御状态。TPB感染性并发症重在预防，预防方法包括非抗菌药物预防策略和预防性抗菌药物应用。 01非抗菌药物预防策略：术前阳性尿培养对于TPB后感染性并发症的发生预测作用较差；相比较6~12针穿刺而言，增加前列腺穿刺针数(6~24针穿刺)也并不增加感染性并发症的发生；前列腺周围局部麻醉药的注射也不会增加感染风险；Meta分析结果显示，使用灌肠剂进行肠道准备不能减少感染性并发症的发生，而穿刺前使用聚维酮碘进行直肠消毒可以明显地降低感染性并发症的发生(RR=0.58,95%CI0.43~0.76)，但使用聚维酮碘进行会阴部皮肤消毒对降低感染性并发症的发生并没有作用。另外经会阴途径穿刺也有降低穿刺后感染性并发症发生的作用。 02抗菌药物预防策略：虽然预防性抗菌药物应用并不能降低TPB术后患者菌血症的发生率，但预防性抗菌药物的应用对于降低TPB术后感染性并发症的作用已经得到明确证实。目前对于围术期预防用药的药物选择、疗程及给药方式都没有一致的意见：美国的 The AUA Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery直接推荐使用喹诺酮类或第一、二或三代头孢菌素进行预防；欧洲指南也没有给出确切的临床药物选择。喹诺酮类抗菌药物因为具有较高的前列腺药物浓度和优良的药物生物学特性被广泛使用，通常疗程是术前单剂或总疗程3天的预防。考虑到喹诺酮类药物的细菌耐药性，也有应用磷霉素氨丁三醇进行预防性抗菌药物应用的研究，有研究在穿刺前使用直肠拭子留取直肠细菌标本，在加有抗菌药物的培养皿上涂片，进行耐药细菌的筛查以有针对性地选择抗菌药物的方案。我国的一项大规模多中心研究显示，在使用统一的肠道准备(术前3天口服甲硝唑、术前甘油灌肠剂灌肠、聚维酮碘进行直肠消毒)的前提下，使用左氧氟沙星500mg口服每日1次，连续3天的方案，超声引导下TPB术后整体感染性并发症的发生率为4.5%，其中无症状菌尿2.9%、有症状尿路感染0.1%、发热0.6%、菌血症0.6%，总体感染性并发症发生率与国际报道基本类似。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-08-11
尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第一版)—下

1、临床风险事件的管理和控制 ADC药物由大分子单克隆抗体、连接子和小分子的细胞毒药物偶联而成。由于抗体、连接子和细胞毒性药物不同，各ADC 药物的不良反应存在差异。按照不良反应发生的不同系统将三款ADC药物常见的不良反应进行分类，为皮肤反应、眼毒性、消化道反应、血液学毒性、神经毒性、肝毒性、肺毒性、代谢异常以及其他不良反应等，总体不良反应情况见表1。表1：三款ADC药物不良反应表数据来源:SG AE数据来自TROPHY-U-01研究；EV AE数据来自EV 301研究；RC48 AE数据来自C005研究 1.1、皮肤黏膜系统不良反应 1.1.1、皮肤反应皮肤不良反应多见于EV治疗的患者，EV导致的皮肤反应发生率为43. 9%，其中20. 3%为严重皮肤反应，常见反应包括皮疹、瘙痒、皮肤干燥、斑丘疹等，严重反应包括大疱性皮炎、剥脱性皮炎，还可能发生中毒性表皮坏死综合征（Stevens-Johnson syndrome,SJS）和中毒性表皮坏死（toxic epidermal necrolysis, TEN）。大部分皮肤反应在EV治疗第一周期即出现，少部分在后续治疗中发生。应用SG的患者发生皮疹的比例为6%，而在使用RC48治疗的患者中，发生瘙痒的比例为16.3%。ADC药物治疗期间应监测患者皮肤状况，同时关注有无口腔黏膜炎和结膜炎，在有临床指征时考虑使用局部皮质类固醇和抗组胺药。对于覆盖 10%-30%体表面积的2级皮肤反应应高度警惕，如果进一步加重恶化，或覆盖30%以上面积的3级皮肤反应，应暂停使用ADC药物治疗，尽快就诊皮肤专科进行治疗直至皮肤状况改善或解决，再考虑在药物支持情况下恢复ADC药物使用。对于出现4级或复发性3级皮肤反应的患者，应当立即请皮肤专科医生诊治并永久停用ADC药物治疗。 1.1.2、眼毒性 EV导致的眼部疾病发生约为40%，需重点关注，包括角膜炎、视力模糊、流泪增多、结膜炎及干眼症等。发病到出现症状性眼疾的中位时间为1.6 个月(0.3-19.1月)。使用EV治疗期间应监测患者的眼部状况，可考虑使用人工泪液进行干眼症预防。若眼部症状出现或未得到解决，应进行眼科评估。若眼科检査后显示有必要，可考虑使用局部类固醇药物治疗。对于有症状的眼部疾病，应考虑中断或减EV剂量。 1.2、消化系统不良反应主要包括消化道反应和肝毒性反应。消化道反应包括恶心、呕吐、纳差和腹泻等。SG导致恶心、呕吐和腹泻的发生率分别为60%、 30%和65%。使用EV治疗的患者发生恶心和腹泻的比例分别23%和24%，而使用RC48治疗恶心和呕吐的发生率为21%和14%，腹泻则罕见发生。对于恶心、呕吐，可应用止吐药物进行预防。由于SG导致的腹泻发生率为65%，需要格外关注，腹泻分为早发性和迟发性两种，早发性腹泻是因为胆碱能作用所致，通常是暂时的，可同时伴有流涎增多、出汗、心动过缓和肠蠕动亢进引起的腹部绞痛。对于短时间内出现胆碱能综合征的患者可静脉或皮下注射阿托品。迟发型腹泻通常在应用24h后发生，持续时间可能较长，可导致脱水、电解质紊乱或感染。一旦发生迟发性腹泻需及时给予易蒙停治疗，在出现粪便不成形、稀便或排便频率增多时即开始治疗。首剂4mg，之后每2h给予2mg直至腹泻停止后12h，同时维持水和电解质平衡。不推荐连续使用以上剂量易蒙停超过48h，因为有出现麻痹性肠梗阻的风险。肝毒性反应中转氨酶升高为常见不良反应，部分伴有胆红素升高。EV、SG和RC48报道的谷丙转氨酶(alanine aminotranferase, ALT)或谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)升高的比例分别为9%-12%、26%-28%和32. 6%，且绝大多数为轻到中度，经保肝对症治疗后多能快速恢复。若患者发生药物相关的≥3级转氨酶升高，建议每周2次进行血生化检査；若患者在暂停用药28d后仍未恢复至常见不良反应评价标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE)评分为0-2级或开始治疗前水平，则建议停止治疗，参见表2。对使用上述药物治疗的患者进行常规肝功能监测，并在发生肝功能异常时及时进行干预。表2 ：ADC药物用药减量方案 1.3、血液系统不良反应 ADC药物常见的血液系统不良反应包括中性粒细胞减少症、贫血、血小板减少症，主要与偶联的细胞毒药物导致的骨髓抑制有关。 SG发生任意级别中性粒细胞减少的比例为46%，其中34%为3级及以上，10%发生中性粒细胞减少性发热，因此给药期间需要密切监测血液学毒性。EV和RC48发生中性粒细胞减少的比例分别为10%和41.9%，其中3级以上为6%和14%。在任意治疗周期的第1天，绝对中性粒细胞计数低于1500/mm³；或任意治疗周期的第8天，中性粒细胞计数低于1000/mm³；或应暂停使用SG。出现发热性中性粒细胞减少症时，给予经验性抗生素治疗并完善病原学检査，并考虑预防性应用升白细胞药物。 SG贫血发生率为33%，其中3级以上者占14% ；EV和RC48贫血发生率分别为12%和26%，3级以上发生率较低；三者发生血小板较少的比例都相对较低。贫血和血小板减少可依据一般化疗药物处理原则进行，必要时给予输血和药物支持治疗。 1.4、神经系统不良反应 EV和RC48均有导致周围神经病变的风险，EV报道的发生率33.8%， RC48为14%，与其偶联的微管蛋白抑制剂MMAE相关。同时，使用RC48治疗的患者中有60.5% 发生感觉迟钝。SG在尿路上皮癌中报道的周围神经病变的发生率仅为4%。周围神经病变发生率与药物剂量相关，均以1-2级周围神经病变为主。在接受EV和RC48治疗过程中，应积极监测是否有周围神经病变发生。周围神经病变分为感觉神经病变和运动神经病变，感觉神经病变包括各种感觉减退、感觉过敏、感觉倒错和烧灼性疼痛等各种神经痛的症状；运动神经病变主要为四肢无力，严重者可出现站立不稳、无法行走，甚至卧床。当患者出现周围神经病变时，可给予甲钴胺及其他B族维生素营养神经治疗；对于神经痛，可选择普瑞巴林、阿替林、文拉法辛或度洛西汀等对症治疗，并请神经内科协助诊治。当治疗过程中出现较为严重的周围神经病变（2级及以上）时，如肢体无力、行走不稳，或因肢体麻木疼痛，经对症治疗后仍影响日常生活时，应暂缓ADC药物治疗；如症状改善，患者能够生活自理时, 可考虑重新开始治疗，并调整ADC药物剂量至下一剂量水平（详情参见表2）；若症状无明显改善应建议永久性停药。周围神经病变一旦出现恢复时间较长，建议密切监测及时进行减量或停药处理。此外，EV和RC48偶联的MMAE可能具有植物神经毒性，从而诱发麻痹性肠梗阻。RC48报道的肠梗阻发生率约为5. 3%，在用药过程中需注意保持大便通畅。一旦发生肠梗阻需暂时停药、灌肠通便，待肠道功能恢复后再继续给药。 1.5、呼吸系统不良反应三款药物均为肺毒性反应，罕见报道。若联合PD-1单抗治疗时，药物性肺损伤的发生率可能升高，多表现为间质性肺病（interstitial lung damage, ILD）。在接受ADC药物联合免疫治疗期间，如患者有出现咳嗽、呼吸困难、发热和/或任何新的恶化呼吸道症状时，应立即报告，同时密切关注患者是否具有ILD的症状、体征和影像学改变，及时发现ILD的证据，可疑ILD患者应及时请呼吸科会诊并指导进一步的治疗。 1.6、代谢系统不良反应常见不良反应包括血糖升高以及血甘油三酯升高。使用EV的受试者中约14%出现血糖升高，7%为3级或4级。在使用RC48治疗的患者中，11.6%发生血糖升高， 23.3%发生血甘油三酯升高，均为轻度不良反应。 SG在尿路上皮癌中报道的血糖升高发生率＜1%且≤2级。 EV治疗期间密切关注可能患有糖尿病或高血糖的患者的血糖水平；但同样需要关注既往没有糖尿病病史的患者，若血糖升高（＞ 13.9mmol/L），应暂停治疗，并警惕出现血糖升高相关的酮症酸中毒。在血糖降至＜13. 9mmol/L后，可考虑恢复同一剂量水平的ADC药物治疗并加强血糖监测和降糖治疗。RC48所导致的高血糖参考以上原则。专家共识推荐：ADC药物由于独特的组织结构与作用机制，不同于既往的化疗药物、靶向药物以及免疫治疗药物，其不良反应主要来自针对靶点的单克隆抗体产生脱靶效应以及偶联的细胞毒药物等，可累及多个脏器系统，严重者可威胁生命，处理不良反应过程中应充分结合多学科会诊机制，早期发现、及时处理，避免出现严重的不良反应。 EV靶向的Nectin-4分子在正常皮肤组织和角膜上皮的表达有关，因此应用EV时需要特别关注皮肤反应和眼毒性，定期进行皮肤科和眼科的评估。而针对ADC药物偶联细胞毒药物导致的不良反应中，消化道反应、骨髓抑制、神经毒性是常见不良反应。 SG导致的腹泻与中性粒细胞减少发生率比较高，而EV和RC48需要特别关注是神经毒性。对于ADC 药物联合PD-1/PD-L1单抗等治疗，需重视可能合并更重的不良反应，应高度警惕。 2、减量及停药原则 ADC药物相关不良反应根据CTCAE发生级别的不同进行减量或停药的处理（表2）。重视特殊的不良反应，建立并积极开展MDT会诊，保障患者的用药安全。总体原则是1级不良反应可继续用药；2级不良反应绝大多数可维持原剂量继续用药，部分毒副反应如血小板减少、神经毒性及角膜病变需暂停用药，待恢复至1级后继续用药；3级不良反应，应及时暂停ADC药物治疗，在不良反应恢复至1级后给予减量治疗；4级不良反应或反复多次发生3级反应则应考虑停止治疗（表3）。表3：ADC药物剂量调整基本原则专家共识推荐：对于ADC药物应用过程中可能发生的不良反应，治疗前应给予积极预防治疗；用药后应密切监测相关不良反应，及时诊断并给予对应处置方案，同时重新评估药物治疗方案，必要时进行延期治疗或减量处理；对于严重不良反应要及时停药，积极开展多学科会诊，探讨解决方案。 3、特殊人群处理对于糖尿病患者，EV 和RC48报道的血糖升高发生率均超过10%，SG报道的血糖升高发生率不到1%。建议糖尿病患者将血糖控制稳定后再开始治疗。患有活动性角膜炎或角膜溃疡的患者不建议应用EV治疗。肾功能不全患者，包括重度肾功能不全（肌酊清除率＜30mL/min）无需调整EV剂量。SN-38几乎不从肾进行清除，但对于肾功能不全或终末期肾病无药代动力学数据。RC48在轻、中度肾功能损害患者无需剂量调整，但尚无重度肾功能损害研究数据。专家共识推荐：对于ADC药物治疗前患者的基础器官功能需进行充分评估，对于有特定基础疾病的患者需排除禁忌证后在严密监测下应用，保障患者的用药安全。来源：中国医疗保健国际促进交流会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第一版)[J].现代泌尿外科杂志, 网络首发.

来自：大家泌尿

2022-08-10
泌尿系统结石内镜治疗的抗菌药物预防

目前几乎所有需要外科干预的尿路结石都可以通过内镜治疗，包括经自然通道的尿道镜、膀胱镜、输尿管硬镜及软镜碎石术和微创的经皮肾镜碎石术(PCNL)。内镜治疗尿路结石最主要的并发症就是感染，也是围术期死亡的主要原因。术前有效地预防使用抗菌药物，可以防止术后感染并发症的发生，减少病死率，提高手术的安全性。术前尽可能留取膀胱中段尿或肾盂尿进行细菌学鉴定及药敏试验，有助于针对性预防使用抗菌药物。尿路结石患者尿或结石培养的阳性率非常高，可达30%以上。对于上尿路结石的患者，应该认识到膀胱尿的培养结果未必能够准确反映患侧尿路的真实情况。因为完全梗阻的尿路可以使膀胱尿的化验检查结果完全正常，体征和血象也未必有所反映。一组接受PCNL的结石患者膀胱尿、肾盂尿和结石培养的阳性率分别为11%、21%和35%。另一组接受输尿管镜和PCNL患者数据表明术前膀胱尿培养阳性率为7%，而术中得到结石标本培养阳性率高达29%，结石培养阳性的患者在内镜碎石中更易出现尿源性败血症(8% vs 1%)。相对于膀胱尿，结石培养的结果可以更好地预测内镜碎石术后败血症和全身炎性反应综合征(SIRS)的发生。但由于术前无法得到标本以及培养需要几天的时间，结石培养对于预防使用抗菌药物作用有限，但对于那些术后出现严重感染的患者是非常关键的用药依据。目前尿路结石患者感染的常见致病菌依次为大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、奇异变形杆菌等。由于抗菌药物的广泛使用，这些细菌耐药性增强，以大肠埃希菌为例，在某些区域采样显示对术前推荐使用的喹诺酮类、头孢菌素类、磺胺类抗菌药物耐药性可达50%以上。即使术前进行了抗菌药物预防，多重耐药的菌尿仍是术后发生尿源性败血症的独立高危因素。因此少用、慎用抗菌药物，一方面可以减少耐药性的发生，另一方面避免使用已耐药的抗菌药物预防而造成的安全假象。对于术前尿培养阴性的患者，术前预防使用抗菌药物并没有显著减少输尿管镜碎石术后尿路感染和发热的发生率。有RCT研究表明，术前预防使用抗菌药物可减少输尿管镜碎石术后菌尿的发生率，术后没有必要使用抗菌药物。抗菌药物预防可以使经皮肾镜术后发热率降低3/4，即使对于无菌尿接受PCNL治疗的结石患者，预防使用抗菌药物也会大有裨益。RCT研究证实PCNL术前单剂抗菌药物预防、抗菌药物延伸至术后12时和直至撤除肾造瘘管三组的SIRS发生率没有显著性差别。但也有研究显示对于高危患者(已存在感染、留置肾造瘘或糖尿病)，术前1周的抗菌药物预防对于减少PCNL术后尿源性败血症是必要的。因此，对于膀胱尿培养阴性，又不存在尿路梗阻的上尿路结石患者，推荐内镜碎石手术前30~60分钟单次静脉输注抗菌药物足以预防术后严重感染的发生。但需要谨慎判断尿路感染存在与否，尤其是正确评估梗阻部位近端的尿路情况。尿培养阴性而又存在尿路梗阻或高危因素(女性、神经源性膀胱、糖尿病、免疫抑制、感染性结石、肾积水及留置引流管)的患者，除了术前单次抗菌药物预防，根据术中情况，应将用药延长至术后24~72小时。对于有确实证据表明尿路感染存在(尿培养阳性结果或大量菌尿)，应根据细菌培养及药敏试验给予相应的抗菌药物治疗，或者经验性用药1周左右。治疗的终点包括：无系统性感染(正常的体温、血象、血沉或C反应蛋白)，不存在局部症状和体征，阴性的尿培养结果。如果经过抗菌药物治疗效果不满意，则需要外科引流(肾造瘘或留置输尿管支架管)控制感染后再进行手术。对于术中发现嵌顿性结石或感染性结石、肾盂积脓、手术时间长、手术难度大、多通道碎石的患者，应将用药延长至术后72小时。各国专业指南推荐使用喹诺酮类、磺胺类+增效剂、头孢菌素类、青霉素类+β内酰胺酶抑制剂或氨基糖苷类抗菌药物作为内镜碎石前抗菌药物预防的用药。由于结石患者往往存在肾功能损害，调整抗菌药物的给药剂量及方法，需根据药物在人体内的排出途径和肾小球滤过率。根据药敏结果针对性地使用抗菌药物，对于低危患者，少用甚至不用抗菌药物可以减少社会经济负担和耐药菌群的产生。内镜处理结石后感染与否，并不完全决定于是否抗菌药物预防。术前的高危因素包括：女性、较高美国麻醉评级(ASA)、神经源性膀胱、糖尿病、较大结石负荷、肾积水、菌尿或尿培养阳性及留置引流管。术中的危险因素包括：较长的手术时间、灌注压力、多通道、残留结石、灌注介质的用量。因此对于内镜碎石的围术期感染的控制，抗菌药物预防是重要的一环，但不能忽略术前感染相关并发症的纠正和手术操作的影响。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-08-09
前列腺按摩禁忌证

来自：大家泌尿

2022-08-08
排尿功能障碍

排尿功能障碍，可通过症状和尿流动力学检查诊断，被定义为排尿异常缓慢和（或）不完全排尿。本文引用了 ICS 2010（国际尿控学会）的术语。排尿功能障碍可能约占妇科泌尿学膀胱相关症状的14%。排尿功能问题是指患者试图排尿时出现的问题。患者可出现的不同排尿问题，包括 1、尿流缓慢：与该患者以往的尿流或与其他人相比，出现尿流缓慢或中断。 2、尿流喷洒（尿流分叉）：患者诉排尿过程中出现尿流喷洒或尿流分叉，而不是单一尿柱。 3、尿流间歇（尿流中断）：是指个体描述排尿过程中出现一次或多次的尿流时断时续。 4、排尿等待：做好排尿准备时难以启动排尿而出现排尿延迟。 5、用力排尿：需要使用肌肉力量（通过腹部用力、用力屏气或耻骨上加压）来启动、维持或改善尿流。 6、终末滴沥：是指排尿终末期延长，出现尿流减慢、尿流细、尿淋漓。 7、需要立即再次排尿：尿液排出后不久必须再次排尿。 8、体位相关的排尿：必须采取特定的姿势才能自主排尿或促进膀胱排空，如向前或向后倾斜在马桶上，或采取半蹲位排尿。 9、尿痛：排尿时有烧灼感或其他不适感。 10、痛性尿淋漓：排尿困难伴疼痛。排尿后症状：指患者排尿即刻出现的症状。包括2种类型： 1、尿不尽：排尿后并没有感觉到膀胱排空。 2、排尿后淋漓：排尿完成后即刻发生的不自主尿液溢出。排尿问题通常是由下尿路梗阻引起的。应进行详细的病史记录，并视情况完善尿流率检查、残余尿量测定、尿流动力学评估等检查。如果具有明显主诉的患者其尿流动力学并未显示逼尿肌或尿道的异常，症状可能与下尿路相关。应重复测量以确认是否存在排尿功能障碍。通过尿流率测定，可以鉴别3种不同类型的排尿问题：超大尿流/超快排空：迅速达到最大尿流量（Qmax）。间歇性排尿：多峰尿流，曲线向下的部分从不触及最低点，而是保持始终高于2ml/s的流速。通常，这是由于尿道括约肌自发活动引起的。排尿中断：多峰尿流，曲线向下的部分触及底线或以2ml/s的流速流动。这是由于逼尿肌功能不足需腹部加压所致。通常在排尿时/膀胱排空阶段盆底肌肉会松弛，若出现功能异常则会导致这些排尿问题。尿道外括约肌功能障碍可能是主要原因。须拍摄肌电图才能诊断排尿障碍，可表现为排尿时括约肌活动增加。治疗 1、观察。 2、盆底物理治疗。 3、药物地西泮：松弛括约肌，2～10mg bid或 qid。抗胆碱能药，如奥昔布宁，从小剂量开始，缓释剂效果更好。三环抗抑郁药，如阿米替林，睡前或分次服用25～75mg。 a受体阻滞剂，如坦洛新400μg/d，松弛膀胱颈。巴氯芬 -由于其有不良反应（医源性卵巢囊肿），可作为非一线治疗药物。 -口服剂量：从5mg tid×3天开始→10mg tid×3天→15mg tid×3天→20mg tid×3天。 -维持剂量：40～80mg/d。应将每天80mg的剂量分为四次给药。排尿困难：下尿路或尿道外部因素（外阴异常）导致的排尿困难。其他需关注的排尿问题包括：膀胱害羞综合征：其他人在场时无法排尿，如公共厕所。排尿性晕厥：排尿时的迷走神经反射，可能引起晕厥。本文引自《妇科泌尿及盆底重建手术学》

来自：大家泌尿

2022-08-08
良性BPH相关复杂性尿路感染的治疗

在存在尿路梗阻的情况下，尿路感染的治疗需要有效的抗菌药物以及适当的外科干预以去除致病因素，尽可能恢复尿路的正常解剖和功能，以防止败血症和尿路感染反复发作。针对BPH的治疗药物疗法：由于老年男性人群中尿路感染的发病率较低，而且是非疾病特异性事件，因此很难在未经选择的男性人群中设计一项前瞻性研究以确定任何针对BPH的药物治疗是否有防止尿路感染发生的作用。没有证据表明多沙唑嗪、非那雄胺单药治疗或联合治疗以及植物药治疗有降低 BPH 患者尿路感染发生率的作用。手术治疗：膀胱出口梗阻引起尿路感染反复发作是经尿道前列腺电切术(TURP)的手术指征。在接受手术的老年男性BPH患者中，因尿路感染为手术指征者占12%。日本的一项研究显示，住院治疗的BPH 患者中有4%是因为存在尿路感染。有症状尿路感染的治疗患者在接受 BPH的治疗之前应进行筛查以排除是否存在尿路感染，如果同时存在尿路感染必须给予及时正确的评估和治疗。对于轻、中度尿路感染的门诊患者，能口服抗菌药物者推荐给予经验性口服喹诺酮类抗菌药物连续7天的疗程。病情严重的患者可能需要住院治疗，经验性治疗抗菌药物的选择应覆盖抗铜绿假单胞菌的静脉制剂，一旦获得细菌培养和药敏数据则应开始目标性治疗。常用的抗菌药物有氨基糖苷类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，碳青霉烯类、更高一代的头孢菌素和喹诺酮类药物。对于发热或严重全身感染的患者，建议10~14天的治疗。分别在抗菌药物治疗和停止治疗后7~14天复查尿液培养以确定治疗是否有效。无症状菌尿的筛查和治疗已有临床证据表明，术前存在菌尿的患者接受经尿道前列腺电切术后菌血症发生率高达60%，并有6%~10%的患者出现了脓毒症。而术前对存在菌尿的患者进行抗菌药物的治疗可以明确减少经尿道前列腺电切术后这些感染性并发症的发生。开始抗菌药物治疗的时间尚不明确，目前国际指南推荐的方法是在手术前的晚上或者手术开始前立即开始抗菌药物治疗。在不留置尿管的情况下，抗菌药物治疗可以在手术后立即停止，经尿道前列腺电切术后留置导管的患者，推荐持续进行抗菌药物治疗直到尿管拔除。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-08-08
尿路感染的抗菌药物治疗原则

一、轻、中度患者或初始经验治疗 1喹诺酮类如果患者近期未用过喹诺酮类药物，临床可以作为首选。该药的血药浓度和尿液浓度均比较高，尤其是尿药浓度可以高出血药浓度的数百倍。临床上以第二代的环丙沙星和第三代的左氧氟沙星为代表，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、非典型病原体等，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分多重耐药的ESBLs 阳性肠杆菌、粪肠球菌等也有一定的杀菌效果。但近年来临床数据显示大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率比较高，所以临床上应该正确、合理的使用该类药物。 2头孢菌素(第2代或3a代) 相比第1代头孢菌素而言，第2代头孢菌素(如头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多等)显著增加了对革兰氏阴性菌的杀菌活性，同时保持了对革兰氏阳性菌如葡萄球菌属较高的杀菌活性。而第3a代头孢菌素进一步提高了对革兰氏阴性菌的杀菌活性，但对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与第2代头孢菌素相比区别不大。 3磷霉素氨丁三醇克服了磷霉素钙肠道吸收差的特点，大大提高了生物利用度，磷霉素氨丁三醇散3g口服后尿中浓度很高，而且可以持续48小时，对复杂性尿路感染常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠球菌以及临床常见的多重耐药菌均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。二、重症患者或初始经验性治疗失败患者 1喹诺酮类仅限于未被用于初始治疗的情况下可以考虑使用。 2脲基青霉素(哌拉西林)或头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂临床最常用的是哌拉西林/他唑巴坦，和头孢哌酮/舒巴坦。哌拉西林/他唑巴坦的抗菌谱较广，包括大多数肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌等，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，因此对产 ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。头孢哌酮/舒巴坦对产ESBLs的肠杆菌也有很好的抗菌作用，但对肠球菌无效，而且胆道排泄较多，削弱了该药物在泌尿系统感染治疗中的地位。 3头孢菌素(3b代) 相对于第3a代头孢菌素而言，3b代头孢菌素增加了对铜绿假单胞菌的抗菌活性，临床常用的有头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)。 4碳青霉烯类如美罗培南、亚胺培南、帕尼培南等，临床上可以用于治疗敏感菌所致的各类型感染。美罗培南常用剂量为0.5~1.0g，静脉滴注，每8小时1次；亚胺培南的常用剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次。三、如果患者病情严重且血、尿的细菌学培养结果提示为革兰氏阳性球菌，临床可经验性选择静脉应用万古霉素或替考拉宁，但应注意检测血药浓度，对肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整合适的剂量。四、在经验性治疗的过程中，一旦细菌培养及药敏结果回报，应根据患者的治疗反应以及药敏结果尽可能改为敏感的窄谱抗菌药物治疗。五、疗程疗程没有确定的方案，可以考虑治疗至体温正常或并发症情况(如尿路导管或结石)被清除后3~5天停药，但应结合患者的具体情况具体分析。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-08-05
感染性结石治疗要点

对感染性结石的治疗，单纯手术通常不能取得很好的疗效，要从以下3个要点进行治疗： 01 通过内镜手术或体外震波碎石尽可能清除结石并做结石成分分析是治疗感染性结石的第一步。 02抗菌药物治疗：感染性结石的患者在进行外科干预前、后均应进行相应的抗菌药物治疗，抗菌药物治疗可以明显减少细菌负荷、降低脓毒血症的风险，抗菌药物治疗还能有效防止外科治疗后的结石复发和再次增长。此类患者每次术后随访时均应进行尿标本细菌学检测，针对反复发作的尿路感染应基于药敏试验结果给予抗菌药物治疗。表1列出了已有文献报道的不同的目标性抗菌药物治疗方案。表1：不同的目标性抗菌药物治疗方案 03预防复发：所有具有感染性结石病史的患者都有很高的复发风险。可采用以下方式防止感染性结石的复发。 (1)生活或饮食方式的调整：增加液体摄入，每天至少2L。长期低液体量摄入/低尿量排出与尿路感染反复发作有关，因此通过增加液体摄入而保证足够的尿量排出已被证实可以防止尿路结石复发。 (2)尿素酶抑制剂：乙酰氧肟酸(aceto-hydroxamic acid，AHA)可以引起完全性的、不可逆的非竞争性尿素酶抑制，目前仅限于感染性结石患者存在手术禁忌时，联合抗菌药物应用。 (3)溶石治疗：溶肾石酸素(hemiacidrin，为含枸橼酸、葡萄糖酸、羟基碳酸镁、枸橼酸镁和碳酸钙的复合剂)溶石治疗可以作为感染性结石的二线治疗，文献报道成功率为 68%~80%。 (4)尿液酸化：可应用甲硫氨酸(methionine)，200~500mg，1~3次/日或氯化铵(ammonium chloride)，1g，2或3次/日。 (5)尿液碱化：口服枸橼酸盐可以增加尿液枸橼酸盐水平，可用于防止鸟粪石结晶形成和聚集，但此药物有潜在的增加尿液pH的风险，不作为常规使用。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-08-05
尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第一版)—上

晚期尿路上皮癌严重影响患者生存。既往一线标准治疗方案是以顺铂为基础的化疗，然而患者中位生存期仅8-14 个月。随着免疫时代的到来以及成纤维生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）抑制剂与抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）的研究取得突破，并先后批准用于临床。国内外已经有多个ADC药物在尿路上皮癌的治疗领域进行了探索，包括恩诺单抗（Enfortumab Vedotin，EV》、戈沙妥珠单抗（Sacituzumab Govitecan，SG）以及纬迪西妥单抗（Disitamab Vedotin，研究代号∶RC48)。但由于目前国内ADC药物用于晚期尿路上皮癌的治疗尚未广泛开展，对于其合理应用和不良反应管理方面的经验欠缺。有效地使用ADC药物对保障、提高ADC药物疗效及患者生活质量意义重大，因此该共识将从条件保障、人员培训、并发症防治和患者管理等方面，制定晚期尿路上皮癌患者ADC药物临床应用安全共识，促进中国尿路上皮癌患者ADC药物的安全应用。 1 医院及科室开展ADC药物治疗的条件保障从组织架构、人员保障、设备保障及药物输注以及医患沟通与患者管理四个层次来说，专家共识推荐：ADC药物治疗的安全顺利开展，需要医院及科室相关部门的重视和硬件保障，保证患者能如期接受治疗，或发生不良反应时及时收住院处理；同时需要具备多学科协作会诊转诊机制和应对危急重症的应急处理能力。相关医师和护士在开展治疗工作之前，需认真接受相关专业培训，集中配置，合理输注，做好患者教育，治疗期间和结束后收集安全性数据，及时处理不良反应。 2临床具体实施操作 2.1适应证的合理选择 FDA先后批准EV、SG用于晚期尿路上皮癌治疗适应证。NMPA批准了RC48用于既往接受过系统治疗且人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）阳性的晚期尿路上皮癌适应证，并均获得国内指南的推荐（详见表1）。表1：晚期尿路上皮癌ADC药物指南推荐 2.2 ADC药物治疗用药前评估及禁忌证 ADC药物治疗相关毒副反应可累及全身多个器官，且由于抗体和细胞毒性药物不同，各药物毒副反应谱之间存在差异。在进行ADC药物治疗前应进行全面系统的评估。除常规的体能状态（ECOG）、血液学指标和合并症外，还应对不良反应发生的靶器官功能状态进行评估。如有皮疹、瘙痒、白瘢风等，需记录发生部位及严重程度、评估基础心肺功能、有无眼部基础疾病，以及血糖血脂等代谢和内分泌系统基础状态等。患有活动性角膜炎或角膜溃疡的患者不建议应用EV，既往存在2级及以上的感觉或运动神经病变患者不建议应用EV或RC48。对ADC药物中活性成分或任何辅料存在超敏反应是ADC药物的禁忌证。 2.3用药方法和疗效评估三种ADC药物用药方案和剂量见表2，给药剂量按照体重进行计算。尤其当患者首次输注时，应严密监测输液反应，观察至输注结束后至少1h。输液过程中，EV和RC48输注反应的发生率约7%-8%，不需常规进行预处理，SG输注反应的发生率为37%，其1%为3-4级，需提前给予苯海拉明以及抗组胺药物进行预处理，必要时可给予糖皮质激素。对于发生输注反应的患者，及时停止输注，给予糖皮质激素、抗组胺药物、苯海拉明等对症治疗。1-2级的输液反应，待症状缓解后严密监测下调慢输液速度可尝试恢复给药；但严重输液反应的患者需永久停药。恶心和呕吐是化疗药物常见的不良反应，部分专家建议在ADC药物治疗前可考虑使用止吐类药物（如胃复安或5-羟色胺抑制剂）及抑酸剂（如H2受体阻抗剂或质子泵抑制剂）。使用RC48发生恶心和呕吐的比例分别20.9%和14%，使用EV治疗的患者发生恶心、呕吐比例分别39%和14%，而SG导致恶心和呕吐的比例更高。因此对于使用SG 的患者，可考虑联合应用NK-1受体抑制剂如阿瑞匹坦，降低恶心和呕吐反应的发生率。患者接受ADC药物治疗前和治疗过程中应根据实体瘤的疗效评价标准（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors version 1. 1, RECIST 1. 1）进行疗效评估，在接受ADC药物治疗期间注意患者生活质量的评估。专家共识推荐：根据现有循证医学证据和国内现状，经由泌尿肿瘤MDT团队讨论后，在患者知情并充分沟通的情况下接受ADC药物治疗。在用药前和用药期间应全面评估患者身体情况，包括各个重要器官基线状态和治疗变化情况，特别是ADC药物需要关注的不良反应，最大限度保障ADC药物治疗的安全用药。使用ADC药物时，应严格按照推荐用药方案和剂量给药。警惕输液反应的发生，必要时给予预处理用药，保证治疗的顺利进行，治疗过程中应按照RECIST 1. 1标准进行评估。表2：ADC药物用药方案和剂药物名称用药方案及剂量 EV 1.25 mg/kg，静脉输注（输注时间＞30分钟），第1、8、15d（28d为1个周期） SG 10 mg/kg，静脉输注，第1、8d（21d为1个周期） RC48 2 mg/kg，静脉输注（输注时间＞30 min，推荐60 min），每两周1次来源：中国医疗保健国际促进交流会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第一版)[J].现代泌尿外科杂志, 网络首发.

来自：大家泌尿

2022-08-03
前列腺按摩的操作方法及要点

操作方法前列腺按摩主要通过直肠指检进行(图1)。按摩时应注意前列腺的大小、形状、硬度、有无结节、触痛、波动感以及正中沟是否变浅或消失等。慢性前列腺炎患者在进行前列腺按摩时所取得的前列腺液应作细菌培养和实验室检查。患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或身体衰弱，也可取侧卧位。医师戴手套或指套，指端涂凡士林或液体石蜡，在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使患者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约 4~5cm 直肠前壁处即可触及前列腺，在对前列腺的大小、边界、硬度、光滑度、压痛等情况作初步了解后，利用示指的掌面，隔直肠壁按摩肠壁外的前列腺。按摩时既要轻柔、均匀，又要有一定的力量，但不能粗暴，否则会损伤直肠壁引起出血，或者损伤前列腺造成出血与疼痛。另一方面，按摩时手指还得遵循一定的方向，应该先按摩左右两侧叶前列腺，由外上方朝内下方的方向顺序进行，每侧按摩至少3~5次，随即沿前列腺中央自上而下的方向进行挤压，反复几次，前列腺液便会顺尿道向外滴出。一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3~5天再重复进行。图1：前列腺按摩示意图操作要点和注意事项 ①前列腺按摩需要掌握适应证和禁忌证，按摩时要按一定的方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败。 ②近1~2 天如刚有过性生活，前列腺液刚刚排空不久，数量会明显减少，若进行按摩，不容易按摩出前列腺液。 ③一次按摩检查失败或者检查阴性，如有临床指征，需隔3~5 天再重复进行。 ④病程较长的慢性前列腺炎患者中，有一部分患者的前列腺会存在萎缩或纤维化等病变，体积也会比正常略见缩小，此类病例作前列腺按摩，有时未必能够按摩出前列腺液，则不必强求，以免引起前列腺或直肠壁的损伤出血。 ⑤前列腺按摩只是治疗慢性前列腺炎的一种辅助疗法，不能完全代替其他疗法。慢性前列腺炎需在医师的指导下，根据患者的病情，采取个体化的综合治疗。 ⑥前列腺按摩的手法应轻柔，切忌粗暴及强力按压，以免造成前列腺的损伤。按摩完毕后患者应立即排尿，可以使积聚在尿道内的炎性分泌物随尿液排出，防止尿道刺激和炎症播散的发生。前列腺按摩一般每周进行1~2次，4~8次为一个疗程。 ⑦在按摩期间，还要保持良好的生活习惯。如避免久坐及骑自行车，戒烟戒酒，不喝咖啡和浓茶，忌食辛辣刺激性的食物；还要加强锻炼，提高自身免疫力,预防感冒等其他疾病的发生。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-08-02
尿道探子检查及尿道扩张禁忌证

来自：大家泌尿

2022-08-02
腹腔镜根治性前列腺切除术手术要领及术后处理

手术要领 1、术中精细处理阴茎背深静脉复合体是降低术中出血量的关键。DVC缝扎法最为常用，缝扎前应充分游离盆腔内筋膜和耻骨前列腺韧带。 2、膀胱颈分离时，需注重膀胱与前列腺交界部的辨认，并尽可能保护括约肌。可借助器械感觉组织质地，为组织结构的判断提供参考：前列腺组织质地较硬，膀胱壁组织质地较软。另外，通过反复提拉尿管亦可发现球囊位置，并为膀胱前列腺交界部的辨认提供参考。 3、术中精囊分离时应紧靠近精囊，谨慎应用超声刀，尽可能避免神经血管束受损，因神经血管束损伤可严重影响患者控尿能力和勃起功能。 4、尿道离断时，应尽可能多保留尿道长度，从而方便吻合、提高控尿效果。由于前列腺尖是切缘阳性率最高的原因，术中可将尿道离断位置调整至外括约肌近端0.5cm处，以避免离断过近所致肿瘤残留或过远引起括约肌损伤。术后处理 1、术后静脉补液，使用抗生素。根据患者个体静脉血栓症(venous thromboembolism，VTE)评估情况，酌情使用止血药物。 2、注意观察患者生命体征、腹部体征及盆腔引流量、小便量等情况，保持引流通畅，注意有无尿瘘。 3、肛门排气后可流质饮食，排便后可半流质饮食并逐渐过渡到普食。 4、根据引流量变化，通常术后3~5d拔出引流管，术后7~14d拔出导尿管。

来自：大家泌尿

2022-08-02
“两区三段四步法”腹腔镜膀胱根治性切除术初步经验分享

来自：大家泌尿

2022-07-29
经皮肾镜输尿管取石术的常见并发症及其防治

1术中及术后出血：是最常见的并发症，通常为静脉出血。术中肾实质出血常可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫控制，择期行Ⅱ期手术。术后出血可夹闭肾造瘘管，通常出血可得到控制。如出血较多，需要及时输血。动脉性出血较严重，如出血不能得到控制，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。 2尿源性脓毒血症：术中和术后发生尿源性脓毒血症常与下列因素有关，应尽量避免：结石合并梗阻感染时，未及时肾造瘘引流和抗感染治疗；感染的患者，术前及术中未合理使用敏感抗生素；抵抗能力差的结石患者，术前高血压、糖尿病未控制好。重在预防，早期诊断及治疗，主要包括：支持治疗，维持基本生命体征及水、电解质平衡；早期合理应用抗生素，能显著提高存活率；控制合并因素，如其与治疗有关，应该马上控制和/或去除这些因素。 3毗邻器官损伤：肋间穿刺可能损伤胸膜、肝、脾，利用超声引导穿刺可以避免。重在预防和及时发现，并作出符合外科原则的处理。 4输尿管、肾盂穿孔：操作中器械移动幅度过大、碎石器械损伤可造成输尿管、肾盂穿孔，小的穿孔可不必处理，如穿孔造成出血、水吸收等应停止手术，放置输尿管支架及肾造瘘管，充分引流，择期行Ⅱ期手术。如穿孔严重应进行手术修补。 5输尿管黏膜撕脱：为最严重并发症之一，多由于输尿管狭窄时进/退镜暴力所致，需要开放手术治疗(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或肠代输尿管术等)。 6输尿管狭窄及闭塞：主要的远期并发症之一，输尿管黏膜损伤、假道形成、输尿管穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次SWL 致输尿管黏膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。根据术中输尿管结石情况，决定双J导管留置时间与型号。若已出现输尿管狭窄或闭塞，行输尿管狭窄内(激光)切开扩张术或狭窄段切除端-端吻合术。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-07-28
血精诊断和治疗指南—精囊镜手术治疗

1 设备和器械一般均建议采用小口径（4.5~6.0Fr）输尿管硬镜或专用精囊镜。除此之外，开展精囊镜手术尚需配备的其他设备和器械包括：高清影像及摄像系统、异物钳、活检钳、取石网篮、钬激光、导丝或导管、灌注泵、电切镜等。 2 进镜方式和操作技巧精囊镜手术的首要步骤是识别双侧射精管开口和确定病变部位。内镜下若辨认射精管开口存在困难，则可借助经直肠精囊按摩，通过观察精囊液的溢出部位进行识别，并判断和确认血精的来源，从而决定精囊镜进镜的方式和处理的侧别。基于射精管的解剖特征，精囊镜可采用的进镜方式包括：经射精管开口自然腔道进镜、经前列腺小囊进镜或射精管远端切开（TURED）后进镜。 ①经前列腺小囊进镜：可分为两种情况，一是经前列腺小囊内异常开口进镜；少数患者可由于精道先天解剖异常或射精管远端反复感染、继发梗阻致单侧或双侧射精管破溃开口于前列腺小囊内，此时在前列腺小囊侧后壁4~5点和/或7~8 点方位可见射精管异常开口。遇此情况，可经该异常开口直接进镜。二是经前列腺小囊内开窗进镜，若前列腺小囊内未见射精管异常开口，常可在该相应区域发现存在局限性半透明膜状薄弱区，此时可用导丝在薄弱区中央戳开一小孔并在导丝引导下进镜。若未见该薄弱区，则可应用钬激光对该区域进行烧灼和气化，形成通道后导丝引导下进镜。若开窗困难时，应用钬激光在前列腺小囊侧后壁4~5点和/或7~8点方位弧形扩大范围，如在2~5 点和/或7~10点范围内点状烧灼常可增加成功开窗进镜的机会。 ②经射精管开口自然腔道进镜：精囊镜下显示射精管开口周围常存在黏膜隆起，中间凹陷处多为射精管开口，此时可应用3Fr导管（或硬膜外导管）加压注水扩张射精管开口起始部，在导管或导丝引导下进镜。一旦精囊镜前端进入射精管管腔，多可顺利进入精囊。由于射精管开口狭小且存在诸多变异，精囊镜下常不易发现开口导致进镜困难，故自然腔道精囊镜技术学习曲线较长。 ③TURED后进镜：若上述方法尝试均未成功，或射精管开口和前列腺小囊开口闭塞，则可采用TURED，将精阜去顶状切除，切除深度约3~5mm。此时，再结合精囊按摩，可显露射精管远端切开后的射精管开口，然后可在导丝引导下进镜。上述多种进镜方式，哪种方式应作为首选尚存在争议，有待更多临床研究验证其各自的效果。术者可根据患者具体情况选择进镜方式，并根据病情进行个性化处理。精囊镜检查在明确病因的同时，可行相应治疗：①凝血块和出血：可采用生理盐水反复冲洗，或用异物钳或套石篮取出凝血块。对于有明显出血病灶者，可激光烧灼止血。②结石及钙化：可应用套石篮或取石钳取出或利用钬激光粉碎后冲出。③囊肿：较大的前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿可切开囊壁减压，或进行囊壁电灼或钬激光烧灼。对于射精管囊肿及精囊囊肿，主要应用精囊镜进行精道扩张，解除梗阻，从而达到治疗目的。④狭窄及梗阻：如果存在射精管口狭窄或梗阻，常采用前列腺小囊内开窗或TURED解除梗阻。⑤其他情况：精道内存在息肉或新生物疑有精囊肿瘤或结核时，可钳取病变组织送病理检查，同时还可用激光切除息肉。 3 手术适应证和禁忌证手术适应证：①持续或反复发作的顽固性血精患者，若为存在规律性排精的青壮年，病史超过3个月，经规范保守治疗无效，可考虑精囊镜治疗；若为排精稀疏的老年患者，在排除肿瘤基础上，病史超过6个月，经规范保守治疗无效且患者存在明显心理顾虑，有强烈进一步治疗意愿者，可考虑精囊镜治疗；②具有显著精液异常，如精液量显著减少，水样精液伴无精子症、少精子症、弱精子症等，经实验室检查和影像检查提示射精管存在梗阻者；③影像学检查显示存在精道解剖异常如发育畸形、精道远端区域囊肿、继发精道结石形成并伴有明显相关症状，经保守治疗无效者；④影像学检查显示存在精道远端区域可疑肿瘤性病变，需要进一步活检明确者；⑤具有慢性前列腺炎、精囊炎病史，伴局部慢性顽固性疼痛包括射精疼痛、睾丸疼痛，会阴部、下腹部胀痛不适，经非手术治疗无效者。手术禁忌证：绝对禁忌证：①泌尿生殖系统急性感染或炎症；②存在全身出血性疾病，具有严重出血倾向或长期服用抗凝药物者；③已经明确为前列腺癌或精囊肿瘤引起的血精；④前列腺穿刺活检引起的血精。相对禁忌证：①精道发育异常如输精管精囊缺如或精囊发育不良等；②曾患淋菌性或非淋菌性尿道炎，未经正规治疗，可能导致后尿道感染引起射精管炎性狭窄或梗阻闭塞者；③对初发、偶发血精或间歇性发作的慢性精囊炎，未经规范保守治疗。 4 精囊镜手术并发症及预防处理对策 ①假道形成和冲洗液外渗：经前列腺小囊内开窗进镜或经自然通道进镜，如在导丝试插过程中，定位不准，易导致小囊内或射精管开口附近假道形成。如继续在灌注泵冲洗下长时间操作则可能导致冲洗液外渗。预防处理对策：避免导丝反复盲目试插，必要时改为钬激光进行精准气化开窗，成功后再在导丝引导下进镜。避免应用过高的冲洗压力。 ②精道感染：经射精管开口自然腔道进镜操作可能影响精道的抗返流机制，而小囊内开窗或TURED方式则人为开放了精道。排尿时尿道内压增加，尿液易逆流进入前列腺小囊及精道，增加继发精囊炎、附睾炎的风险。预防处理对策：无论采取何种进镜方式，操作务必轻柔细致，最大程度减少对射精管口或精阜区域黏膜的牵拉撕扯，减少尿液逆流入精道的风险。另外，术前务必排除生殖道感染，如有感染，应在充分抗感染治疗后再考虑进行精囊镜操作。 ③精道梗阻和血精复发：射精管口损伤或小囊内开窗通道周围黏膜损伤后，创伤在愈合过程中可能逐渐形成瘢痕并挛缩，从而引起射精管再狭窄甚至闭塞，精道再发梗阻，精液排泄不畅，进而出现血精复发等情况。预防处理对策：尽量减少对精道远端解剖结构的破坏，这是减少精道梗阻及血精复发的关键。同时，术后应积极进行规律性精囊按摩或早期恢复规律性排精，可减少再次狭窄和梗阻的概率。 ④其他：个别接受TURED后精囊镜操作的患者可能出现射精无力、射精快感下降、精液量增加、精液稀薄等现象。预防处理对策：尽量避免采用TURED后进镜方式，尤其是针对年轻患者。必须采用TURED时，需注意尽可能进行浅表的薄层电切，避免过深、过多对射精管远端造成损伤。来源：中华医学会男科学分会血精诊断和治疗指南编写组.血精诊断和治疗指南[J].中华男科学杂志, 2021, 28(1): 77- 87.

来自：大家泌尿

2022-07-27
膀胱钝性损伤的手术治疗

钝性暴力引起的腹膜外型膀胱破裂，虽然大多数患者可以采取保守治疗，然而当膀胱破裂合并膀胱颈损伤时，单纯留置导尿往往治疗无效，且容易引起尿失禁，因此需手术修复。在并发直肠或阴道损伤时，也应尽早手术修补破损膀胱，在充分游离受损直肠、阴道后进行相应的修补，以减少后期膀胱直肠及阴道瘘的形成。此外，骨盆骨折并发的膀胱破裂，若骨碎片刺入膀胱壁，需手术予以清除，同时修补破损膀胱。近年来通过开放固定以及骨合成材料的内固定治疗骨盆骨折呈上升趋势，术中应同时行膀胱破裂修补术，不仅能促进破损膀胱的愈合，还能减少因尿液渗入合成材料而引起的严重感染。在行腹部手术探查或处理腹部其他损伤时，也可缝合腹膜外破裂口，以促进损伤的修复、减少感染及并发症的发生。对于钝性暴力引起的腹膜内型膀胱破裂，腹腔通过破孔与膀胱、尿道甚至外界相通，因而膀胱、尿道，甚至定植于肠道的细菌能经过破孔移位进入腹腔并在腹腔繁殖。因此，延误腹膜内型膀胱破裂的诊治引起的尿液渗入腹腔将可能导致化学性或感染性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重时甚至可发生死亡。同时，由于腹膜内膀胱破裂常位于膀胱顶，破口一般比膀胱造影所显示的更大，单纯留置导尿往往治疗无效。若怀疑伴有腹膜内型膀胱破裂，应立即手术探查、修补膀胱，手术取下腹部正中切口，术中同时探查腹部其他脏器是否受损、注意是否合并腹膜外型膀胱破裂。缝合膀胱破口时推荐使用可吸收线分层缝合，在破口周围安置引流条，并在围术期使用抗生素3天预防感染。腹膜内型膀胱破裂行手术修补时术中也需排除输尿管损伤，可通过观察双侧输尿管开口处喷尿情况、逆行插管、或静脉注射亚甲蓝或靛胭脂予以鉴别；可直接对损伤的输尿管进行修补，对于邻近输尿管开口处、或壁内段的输尿管损伤，可考虑单纯留置输尿管支架管、必要时需行输尿管膀胱再植术。术中也应留意合并的阴道或直肠损伤，为减少膀胱阴道、直肠瘘的发生，手术时需游离受损的阴道壁或直肠壁并分别进行修补，修补时避免缝线的重叠。伴有直肠、结肠损伤时，如果发现粪便污染严重，不应立即行I期修补，建议结肠造瘘后行Ⅱ期修补。若患者出现膀胱或周围组织损伤严重，如伴下腹壁撕脱、膀胱或会阴组织的缺损等，直接修补可能因局部张力过大引起部分膀胱壁血供减少甚至缺血坏死，导致手术失败；因此对于膀胱缺损较大者，可考虑使用膀胱补片，减轻缝合部位膀胱张力，以减少缺血坏死，促进膀胱愈合；伴有较大面积的会阴缺损也可使用补片进行修补。研究表明，相较于单纯的留置导尿，膀胱修补后行耻骨上膀胱造瘘联合留置导尿并不能促进膀胱愈合或减少并发症，因此，建议术后单纯留置导尿。然而，对于伴有严重脑脊髓损伤、复杂的膀胱修复及其他原因需长期留置导尿的患者，应行耻骨上膀胱造瘘。为减少术后尿频或膀胱痉挛，造瘘时应将造瘘管放置在膀胱顶部位置尽量高处；为防止造瘘管的脱出，应将其稳定的固定于皮肤。术后约2周根据膀胱造影情况决定是否拔出造瘘管。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-07-26
逆行肾盂造影禁忌证

来自：大家泌尿

2022-07-25
充盈性尿失禁的治疗

治疗方式的选择取决于对充盈性尿失禁病因的判断。例如，当一种药物引起尿失禁，停止用药即可。如果梗阻造成充盈性尿失禁，则消除梗阻即可改善排空功能。若并未明确充盈性尿失禁的根本原因或患者仅想改善症状，建议采用以下治疗方法 1.膀胱引流：充盈性尿失禁主要通过排空膀胱来治疗。可不时应用导尿管导尿，若连接尿袋也可以长期使用。膀胱引流有两种方式经尿道留置尿管和耻骨上导管引流。将尿管通过尿道插入膀胱，而耻骨上导管通过耻骨上造口插入膀胱。如果女性患者因先前的手术或盆腔脱垂而出现尿道梗阻，可采用尿道松解术或改善脱垂的手术。并发症：如果长期留置导尿管，则可能诱发尿路感染。对于不愿或无法承受进一步手术的尿路梗阻患者，可以选择间歇性清洁导尿。拔出导管后，测量残余尿量。如果大于50mL，则需要持续进行膀胱引流。 2.膀胱功能训练：在一天中的固定时间排尿，以防止膀胱过度充盈（通常2～3小时排一次）。 3.盆底功能锻炼：膀胱肌无力是充盈性尿失禁的常见原因，盆底功能锻炼可以增强膀胱和周围的肌肉，从而减轻尿失禁对生活的影响。盆底功能锻炼是通过收缩膀胱周围的肌肉约10秒钟然后放松来进行的。这些练习一天可以进行无数次。患者可通过中断排尿定位用力的盆底肌肉位置来进行这些肌肉的后续练习。 4.手术：如果发现梗阻是由肿瘤或肾结石引起，手术常是最佳选择。 5.药物治疗：胆碱能药物在减轻充盈性尿失禁症状方面相当有效，可作为一线药物。也可使用α肾上腺素能阻滞剂。这些药物通过放松泌尿道使尿液更容易流出。 -胆碱能药物（作用于副交感神经系统）：氯贝胆碱 A.机制 1.胆碱能激动剂。 2.副交感神经刺激逼尿肌。 B.适应证∶非阻塞性膀胱收缩乏力。 C.禁忌证 1.甲状腺功能亢进。 2.消化性溃疡。 3.哮喘。 -α 肾上腺素能阻滞剂（作用于交感神经系统）：（1）哌唑嗪。（2）特拉唑嗪。 A.机制：降低膀胱颈及尿道张力。 B.应用指征：括约肌高度痉挛（不宜手术者）。 6.若为神经系统疾病、糖尿病或脑卒中后继发尿潴留，则纠正尿潴留根本原因的可能性不大。这种情况下的主要目标是防止尿潴留继发上尿路损伤。 7.其他产品：有各种各样的有关充盈性尿失禁的产品，旨在最大程度地减少充盈性尿失禁可能引起的尴尬和压力。 -刺激膀胱神经：通过植入类似于起搏器的植入物来完成的。该过程可称为骶神经调控，包括将植入物置于臀部并将其连接到来自膀胱的骶神经附近。植入物发出电脉冲，可以调节导致膀胱潴留尿液的信号。对于使用传统疗法无法改善病情的患者可选择这种门诊手术方法。 -失禁尿垫：帮助接住漏出的尿液并保护衣物。 -超吸收内裤：专为女性设计，贴合能力强并感觉像真正的内衣，可应对严重的尿失禁。本文引自《妇科泌尿及盆底重建手术学》

来自：大家泌尿

2022-07-25
输尿管镜碎石术手术并发症

输尿管镜碎石术是一项非常成熟的手术方式，但不论硬镜还是软镜，如果操作不规范，也会出现一定的并发症，严重者可发生输尿管断裂、尿源性脓毒血症等，甚至引起患者死亡。现将 URS 手术的常见并发症列举如下：输尿管损伤多与术者操作有关,如输尿管镜镜体穿插、碎石过程中碎石杆外力作用、异物钳撕扯、结石碎屑取出过程中的擦伤等。对于输尿管的轻微损伤,如轻微黏膜破损、微小穿孔等,不需要特别处理,留置内支架引流多可治愈。输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜取石术中严重并发症之一,多发生在输尿管较窄而勉强入镜、长时间操作的过程中。由于输尿管镜勉强进入,挤压输尿管黏膜，局部缺血水肿,致使输尿管镜镜体被抱死。术者如果没能意识到这一点,术中会发现输尿管镜移动困难,此时如果进一步盲目操作,如猛力推拉,则可能突然出现落空感,输尿管镜随即放松,这时候就出现了输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂,输尿管镜镜体带着断裂的输尿管或撕脱的黏膜,拖出至尿道外口,形成所谓的“翻鸡肠”事件,临床中处理起来非常棘手。这一严重并发症的预防,主要在于术者加强认识并注意手术操作。人镜前,输尿管镜体涂上液体石蜡,增加润滑度。输尿管镜人镜过程中,如果有阻力,应避免暴力操作,换用小口径的输尿管镜或者终止手术,留置DJ管2~4周后行Ⅱ期输尿管镜手术。碎石过程中,避免长时间操作,应间断退镜,让集合系统内的灌注液流出,减低肾及输尿管内压力,减少输尿管痉挛。如果在碎石过程中发现输尿管镜被抱死,可尝试加深麻醉,经输尿管镜操作侧孔抽吸肾内灌注液,然后左右摇摆输尿管镜,待松动后慢慢退镜;如果仍很紧,难以退出,则需行床边逆行造影以明确输尿管镜的位置,改开放手术松解输尿管,再行吻合。如果出现输尿管撕脱,应先检查撕脱的输尿管黏膜或输尿管长度,松解后退出输尿管镜,根据撕脱的长度和患者的一般情况,可I期行输尿管端-端吻合、肠代输尿管术、输尿管膀胱瓣吻合术、自体肾移植术等,或先行肾造瘘术,3~6个月后行开放手术治疗。总之,输尿管镜碎石术中应做到操作精细,避免暴力;尤其是在视野不清楚的情况下,应避免进一步盲目操作以免加重损伤。对于输尿管狭窄者,如果常规的8/9.8Fr输尿管镜难以进入,可更换小口径的输尿管镜,如4.5Fr小儿输尿管镜,或留置内支架被动扩张输尿管,1~2周后择期行输尿管镜手术;对于输尿管上段结石,逆行手术失败或结石较大(>2cm),可考虑经皮肾顺行处理,不必勉强逆行处理。感染常由术中高压灌注所致肾盂内压过高引起，含有细菌及内毒素的灌注液反流吸收，手术时间过长者，可发生尿源性脓毒血症，严重者可致患者死亡。因此，术前应规范使用抗生素控制尿路感染，术中灌注应保持低压低流，并控制手术时间。尤其是发现梗阻以上部位尿液混浊甚至积脓时，宜留置输尿管支架引流，再择期安排手术。出现感染症状者，应加强抗感染治疗，必要时可使用糖皮质激素；对于严重感染、尿源性脓毒血症者，需要ICU支持，综合治疗。出血输尿管镜碎石术中一般出血不多，输尿管黏膜轻微损伤渗血多可自行停止。除非在内切开的过程中明确有动脉损伤，需要电凝止血，并留置2根输尿管内支架支撑引流。对于合并中重度肾积水患者，术中如果高压灌注，肾盂压力显著增加，可引起水肿的肾实质撕裂，严重者可引起出血，形成肾周或包膜下血肿。对于严重出血者，应行输血等对症支持治疗，必要时可行肾动脉造影，并超选择性栓塞。肾周或包膜下血肿可行开放手术清除，对于较小的血肿可待液化后自行吸收或穿刺抽吸。输尿管镜碎石术后，因输尿管留置内支架，上下活动后可有血尿，故应嘱患者避免剧烈运动，必要时尽早拔除内支架。肾裂伤输尿管镜碎石术中，由于灌注压太高，可出现肾实质的裂伤，出血可加重裂伤程度并进一步恶化。因此，输尿管镜碎石术中应注意灌注压力，术后注意监测血常规，一旦明确有肾脏裂伤出血，根据具体病情行介入栓塞或患肾切除。输尿管狭窄多为输尿管镜取石术后远期并发症，考虑为术中黏膜损伤缺血、钬激光热损伤等引起。一般对于短的狭窄可考虑球囊扩张、留置内支架引流，对于长段狭窄腔内治疗效果不佳者，可选择输尿管狭窄切除并端-端吻合。反流输尿管镜碎石术后留置内支架，破坏了正常情况下的输尿管抗反流机制，加上内支架刺激膀胱收缩，排尿时膀胱压增加，引起尿液反流至上尿路，出现腰部胀痛、发热等。术后可嘱患者勿憋尿，排尿时放松，即可减少反流，必要时尽早拔除内支架。总的来说，随着设备的更新以及经验的丰富，输尿管镜碎石术处理输尿管结石安全有效，但需要掌握一定的手术技巧和经验。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-07-25
肾结石时肾绞痛的治疗

肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，可根据情况选择合适的药物。 1非甾体类镇痛抗炎药物常用药物有双氯芬酸钠(双氯芬酸)和吲哚美辛等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌内注射。吲哚美辛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者吲哚美辛栓剂100mg肛门放置。双氯芬酸钠虽然会影响肾功能不良患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。肾绞痛期间患者往往会有明显的恶心呕吐症状，口服药物往往不能耐受，因此急性发作期推荐吲哚美辛栓剂或者双氯芬酸钠肌注治疗以缓解症状。 2阿片类镇痛药为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有哌替啶(50~100mg，肌内注射)、布桂嗪(50~100mg，肌内注射)和曲马多(100mg，肌内注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、山莨菪碱等解痉类药物一起使用。 3解痉挛药 ①M型胆碱受体阻滞剂，常用药物有硫酸阿托品和山莨菪碱，作用是松弛输尿管平滑肌，从而缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌内注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解疼痛；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；④临床报道显示，α受体阻滞剂(坦索罗辛)可缓解输尿管平滑肌痉挛，对扩张输尿管、辅助排石有较好的作用；但是尚无明确依据证实其对于镇痛有效果。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2~3次/天，3~10天。 4外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于8mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括： 1.体外冲击波碎石治疗：将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻； 2.输尿管内放置支架还可以配合ESWL治疗； 3.经输尿管镜碎石取石术； 4.经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。治疗过程中注意有无合并感染、双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿等情况，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-07-22
肾损伤手术治疗原则

01 急诊肾损伤探查术的入路最好采用经腹途径，以便一并对邻近腹腔脏器和肠道进行探查，在探查肾前应常规对大血管、肝脏、脾脏、胰腺和肠管进行探查和处理。 02 术前未行影像学检查或影像学检查后诊断仍不明确损伤分级的患者术中可行单次大剂量IVP检查以进一步了解损伤严重程度及对侧肾功能。 03 在清除肾周血肿和打开肾周筋膜之前应该进行肾血流控制，避免难以控制的出血而导致的手术风险。探查时，肾血管阻断时间一般不应超过30分钟，如需长时操作建议用碎冰保持术区低温并用肾保液灌注以防止肾缺血时间过长后坏死。 04 探查术中应完整暴露肾、肾蒂血管、肾盂和输尿管并仔细检查各部位的损伤情况和完整性。彻底切除坏死组织、清除肾周血肿和异物。 05 探查术中发现肾损伤局限时可行肾修补术或肾部分切除术，手术原则是尽量清除缺血坏死的肾组织、确切缝扎血管断面、彻底关闭集合系统并尽可能多保留肾包膜以利关闭肾残余创面和防止缝线切割，如肾包膜不足以覆盖创面时可利用大网膜或人工合成材料覆盖在肾实质创面上。 06 肾主干血管的损伤需要及时的处理，超过8小时以后很难保留肾脏，单纯的撕裂或破裂伤可在阻断血流后进行修补；长段血管坏死或缺损可用移植物替代，替代的血管可以是髂内动脉或脾动脉，也可以采用人造血管。节段性肾动脉分支损伤导致的肾梗死多数可采用保守观察，只有当梗死面积超过肾实质20%以上时才考虑外科手术；由于肾静脉有广泛而丰富的侧支循环，因此节段性肾静脉损伤可直接结扎该静脉。 07 术后应留置腹膜后引流管，引流外渗的尿液、血液及坏死组织，防止术后出现继发性尿性囊肿和严重的肾周感染。某些特殊情况下(如合并其他脏器严重损伤或大量尿外渗)无法在短期内行肾探查术时也可先行肾周引流术，等待时机允许时再行Ⅱ期手术治疗。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-07-21
血精诊断和治疗指南—临床表现及诊断

1病史及症状特征 01精液颜色与性状精液性状根据其出血时间和含血量不同，可呈鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色等，有时伴有凝血块或血丝。同一患者由于其血精发作的持续时间、频率及严重程度不同而导致精液性状常有变化。 02疼痛大多数血精患者无疼痛，少数患者可伴射精痛、阴囊睾丸疼痛、腰骶部或会阴部胀痛不适等，如尿路及生殖道感染患者可伴射精痛、尿痛等，慢性前列腺炎、精囊炎症患者可伴慢性盆腔疼痛症状。 03血尿个别患者可出现性生活相关性血尿，主要表现为∶血精伴射精后初次排尿带血、勃起后初次排尿带血、勃起时尿道滴血、甚至无血精但射精后初次排尿带血。该类患者血精及血尿常表现为鲜红色，可伴凝血块，严重者可引起排尿困难，甚至尿潴留。 04其他伴随症状良性前列腺增生、前列腺炎、精囊炎的患者可伴下尿路症状；泌尿生殖道感染患者可伴有尿急、尿频、血尿等；合并生殖系统结核的患者可伴发热、盗汗等全身症状。 05相关病史近期有无盆腔及生殖系统外伤史；有无前列腺、睾丸穿刺活检、经尿道检查/手术等医源性手术操作史；既往有无生殖道感染，有无高血压、慢性肝病、血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病及抗凝药物应用史等。 2体格检查主要包括腹股沟和外生殖器区域检查。睾丸、附睾、输精管和阴茎部尿道需要仔细检查以了解有无导致出血的病变或异常。直肠指检了解前列腺和精囊区域有无异常改变，必要时取前列腺按摩液进行检查。前列腺触诊时应观察尿道口有无血性分泌物。 3实验室检查包括血常规、凝血功能、尿常规、尿细菌培养、尿道拭子培养、肝肾功能等生化常规、精液分析和培养、血清前列腺特异性抗原（PSA）等。这些实验室检查应根据患者病情个体化选择。 01尿常规（推荐）及尿细菌培养（可选择）有助于确认患者是否存在尿路感染和血尿。 02尿道拭子培养（可选择）当怀疑有性病或尿道炎合并血精时，应做淋病奈瑟菌、支原体和衣原体的尿道拭子培养。 03精液常规分析（推荐）、精浆生化（可选择）和病原体全套培养（推荐）是有助于明确血精病因学诊断的重要检查，尤其当血精伴有射精量低和/或不育时，应完善此类检查。 04血清前列腺特异性抗原（PSA）（可选择）对于40岁以上的顽固性血精患者，建议常规行PSA 检查。 05凝血功能（可选择）使用任何抗凝剂或抗纤溶药物的患者，如果出现复发性血精，常与其凝血障碍有关，因此凝血功能常规检查是必须的。 06血常规及生化常规（可选择）如果患者既往有慢性疾病，应进行完整的血常规、肝肾功能、电解质等生化常规检查。 4辅助检查 01经直肠超声（TRUS）（推荐） TRUS作为一项基本和首选的影像学检查，对血精的病因学诊断具有重要参考价值，可以客观清晰地显示精囊、射精管和前列腺，对复发性或持续性血精的诊断阳性率高达83%~95%。引起血精的最常见原因是精囊炎，多为非特异性细菌感染。其TRUS影像主要有精囊扩张、萎缩、囊肿、不对称、内部回声不均匀、囊壁粗糙增厚、反射增强等。前列腺或精囊的囊性病变也是引起血精的常见病因，其超声影像常呈圆形或者椭圆形的无回声暗区，边界清晰，声像形态规则。伴有前列腺小囊内或精囊内钙化或结石的血精患者，表现为前列腺内、射精管或精囊壁高回声，可伴或不伴声影。TRUS作为一种初筛手段，具有较高的阳性率，但其结果误诊率较高，假阳性率约为50%，对血精的病因难以作出准确评价，因此，常需结合MRI等辅助检查进行判断。 02CT（不推荐）在血精病因学诊断中，CT对结石敏感度较强，能明确生殖道有无结石形成，但对精道远端区域软组织的显示和分辨能力具有明显局限性，对血精的病因学诊断价值远不及TRUS和MRI。 03MRI（顽固性血精推荐） MRI对软组织结构具有良好的对比度和分辨能力，能清晰显示精道远端区域相关结构的三维解剖图像，因而，是男性性腺、附属性腺及其导管系统影像学检查的金标准。MRI可显示精囊的精细结构和信号强度改变，对顽固性血精的病因和定位诊断以及后续治疗选择具有重要参考价值。血精患者MRI影像常可出现下列几种特征性改变：①精囊内信号强度改变，往往反映精囊内出血情况；②精囊增大或囊性扩张，表现为单侧或双侧精囊呈不同程度的增大或囊性扩张，其精囊宽度超过1.7cm，或精囊内腺管结构呈囊状扩张，管径>5mm，可伴有或不伴有精囊内信号强度的异常改变；③精道远端区域囊肿形成。前列腺小囊囊肿和苗勒管囊肿均位于前列腺中线区域，但通常前者不超越前列腺轮廓，有开口与尿道相通，偶有射精管异常开口出现于小囊内。而后者常超越前列腺后上方边界，一般与尿道、射精管及精囊均无交通，在MRI矢状面图像上可呈特征性泪滴状；④精道远端区域结石形成。但MRI对结石、钙化的敏感性和分辨率不及CT和B超。如血精是由于前列腺癌、精囊肿瘤、睾丸肿瘤等少见病因所致，则在MRI下可观察到肿瘤相关特征性影像学表现。 04精囊镜技术（可选择）近年来，随着腔道内镜设备与技术的革新和进步，用内镜对精道疾病进行深入诊治成为可能。精囊镜技术是指借助小口径输尿管镜（4.5~6.0Fr为宜）及其相关辅助器械设备，对精道远端区域进行观察和相应治疗。它既是一种病因学诊断技术，又是一种针对病因的微创性手术治疗技术。基于其临床应用的安全性，有效性及其具有的独特技术优势，精囊镜已经成为射精管梗阻（EDO）、精囊结石、顽固性血精等常见精道远端疾病的诊治新手段。来源：中华医学会男科学分会血精诊断和治疗指南编写组.血精诊断和治疗指南[J].中华男科学杂志, 2021, 28(1): 77- 87.

来自：大家泌尿

2022-07-20
ESWL并发症

急性肾损伤(肾内或肾周血肿) 体外冲击波碎石造成的损伤主要是由于焦点区域未能准确定位于结石、而汇聚于肾脏实质或者周围组织造成。此外，呼吸运动也会造成结石的位移，因此如果聚焦区过于集中，一旦结石移位就会造成能量空击或者击打于周围肾脏组织，造成周围组织的损伤。研究表明，MRI检查显示，63%~85%的体外冲击波碎石治疗患者24 小时内即可表现出一种或多种肾损伤。其中，肾内或肾周血肿最为常见，患者可以伴有或不伴有腰痛和肉眼血尿症状。有研究发现， ESWL后肾包膜下血肿的发生率随年龄增长而增高，间隔10岁血肿发生率增加2.2倍。绝大多数肾周血肿病例通过休息可自行好转，疼痛通常会在一周内缓解，但影像学所见的肾周及肾包膜下积液可能要持续3~6个月。病理研究显示，ESWL一周后可见局部的肾小管、血管和肾间质的病理改变。病灶区域多数肾小体发生破裂，伴有含铁血黄素和管型聚积。脉管内可见血管内皮损伤和血栓形成。研究均发现，ESWL可能增加急性损伤的因素包括：较多的冲击波数量(>8000次)，间隔较短的多次ESWL 治疗，高电压和高能量设置、幼儿患者以及肾脏形态、功能受损病例。而初始低能量100~500次冲击波，然后再恢复正常能量完成碎石可显著降低肾脏急性损伤程度，研究表明损伤体积可从6%下降至0.3%。慢性损伤 ESWL造成的肾脏损伤存在一定的不可逆改变。病理研究显示，ESWL治疗2周后病灶局部会出现钙盐沉积、纤维化和囊性变；30天后还能进一步观察到其他一些永久性的病理改变如弥漫性间质纤维化、局部钙化、肾单位丧失，这些慢性病理改变在大体结构上会形成瘢痕区。回顾性研究表明，ESWL后肾脏慢性损伤导致有效肾血流量较健全肾脏显著降低，并伴有血压升高。部分研究还有报道，ESWL 还与患者远期糖代谢异常存在显著关联。肾脏严重出血肾脏结石ESWL术后包膜下血肿并不少见，但由于肾脏包膜以及肾周筋膜的自限性，出血通常可通过保守处理，如卧床制动、使用止血药物等处理方式有效控制。极少数病例可发生肾脏出血突破肾包膜以及肾周筋膜，进入腹膜后腔。这种情况出血量大，且难以有效止血，保守治疗如无法有效控制需要及时行DSA下选择性动脉栓塞治疗。周围脏器损伤最常见的肾外脏器损伤是胃和十二指肠损伤。此外，其他腹腔脏器如胰腺、结肠等损伤亦能见于报道。一些其他的远处脏器如肺等如操作不当也可能发生意外损伤。来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》

来自：大家泌尿

2022-07-19
输尿管肾镜检查禁忌证

来自：大家泌尿

2022-07-18

推荐文章

【送知识喽】 | 从理念到实操技能，帮您构建专业的泌尿外科进阶体系！

2022-04-21
全体医务人员注意啦！国家保障来了

2020-02-14
扩散！关于新冠病毒肺炎的9个事实，你一定要知道

2020-02-14

<
1
2
3
4
5
...
48
>
第
页

大家泌尿

大家泌尿

大家讲泌尿

大家讲泌尿

征稿介绍
联系我们
投稿邮箱 : tougao@cug.top

Copyright © 2018 陕ICP备17019514号-1
陕公安备案61019002000489