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【干货】良性前列腺增生护理措施

【护理措施】术前准备和非手术治疗病人的护理 1、一般护理根据前列腺增生病人年龄和疾病特点，创造舒适、安全、便捷的环境，协助病人做好生活护理。 2、观察用药效果观察记录用药后症状改善的时间、排尿次数、每次尿量等。 3、保护膀胱功能 ①控制发病诱因：避免着凉、劳累、便秘及饮酒等不良刺激导致前列腺突然充血、水肿而发生急性尿潴留。 ②饮食指导：指导病人合理饮水，避免短时间内大量饮水或饮用有利尿作用的饮料如咖啡、茶等，使膀胱急剧扩张。 ③排泄指导：指导病人改变憋尿的习惯，有尿意时及时排尿，防止膀胱高度扩张。 ④观察排尿情况：观察并记录病人每日排尿的次数、量及性质，出现急性尿潴留时应及时导尿，必要时行耻骨上膀胱穿刺或造瘘术，以尽快恢复膀胱功能。 4、术前准备前列腺增生多为老年病人，常有不同程度的心脑血管疾病或其他合并症。应协助病人做好各项辅助检查，配合医生实施诊疗措施，纠正全身状况，提高手术的安全性。术后护理 1、病情观察病人多为高龄人群，麻醉及手术的刺激容易诱发心、肺疾患，应加强术后巡视，注意观察病人的意识、呼吸、血压和脉搏变化。 2、膀胱冲洗的护理术后需生理盐水持续冲洗膀胱，目的是防止血凝块形成堵塞尿管。护理： ①冲洗的速度要根据出血量的多少调节，血色深需快速冲洗，血色变浅则减慢冲洗速度； ②及时处理管腔阻塞的相关因素，如血块、黏液分泌物、连接管的折曲、导管移位等，保证冲洗系统的畅通； ③鼓励病人摄取足够水分，使尿液稀释，减少感染和导尿管阻塞的机会； ④观察并记录引流液的性质、颜色、量，实际尿量=引出量−冲洗量； ⑤冲洗液温度控制在25～30℃，可有效预防膀胱痉挛发生（图33-7）。图33-7　膀胱冲洗 3、并发症的观察与护理 ①TUR综合征： TUR-P手术过程中由于大量冲洗液被吸收，造成血容量急剧增加，导致稀释性低钠血症（TUR综合征）。病人在术后几小时内出现烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。因此，TUR-P术后应加强病情观察，注意监测电解质变化。一旦出现上述症状，应立即报告医生，并迅速减慢输液速度，给予脱水剂、利尿剂等对症措施。 ②出血：前列腺术后可利用导尿管的水囊压迫前列腺窝以止血。导尿管需施以一定的牵引力，告知病人不可自行移开，并保持卧床体位，防止因坐起或肢体活动导致气囊移位；保持排便通畅，避免用力排便导致伤口出血；术后早期禁止灌肠或肛管排气；停止膀胱冲洗后应逐渐离床活动。 ③感染：病人因手术创伤及年老体弱，机体免疫力低下，加之留置导尿，容易发生尿路和精道感染。应加强尿管和会阴部护理，注意观察体温及白细胞变化，改善全身营养状况，促进伤口愈合。 4、缓解疼痛术后疼痛是由于逼尿肌不稳定收缩、血块阻塞、导管刺激等引起膀胱痉挛所致。病人表现为阵发性剧痛、强烈尿意、肛门坠胀等，观察可见膀胱冲洗速度减慢、冲洗液颜色加深。护理： ①在术中留置的硬膜外镇痛泵内定时注入小剂量吗啡等麻醉药； ②口服镇静剂； ③维拉帕米加入生理盐水进行膀胱冲洗； ④指导病人放松紧张心情、变换体位或离床做短暂步行。 5、拔管护理及功能训练依据病情及手术方式的不同，确定引流管、导尿管留置时间的长短，注意拔管后病人会有暂时性尿路刺激症状，需指导病人有尿意时及时排尿。拔管后常出现两种情况：①病人仍然排尿困难，并有尿潴留，可采用物理疗法，通过听流水声诱导排尿或放松疗法等协助排尿；②病人出现暂时性尿频或滴尿现象甚至尿失禁，应帮助病人放松紧张情绪，术后2～3日指导病人呼吸时收缩腹肌、肛提肌及肛门括约肌，亦可配合针灸、理疗等措施，一般在2周后可逐渐恢复。 6、饮食护理术后6小时，无恶心、呕吐、腹胀等不适，可给流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。合理膳食，注意营养搭配，适量进富含纤维的食物，鼓励病人多饮水、防止便秘。【护理评价】通过治疗与护理，病人是否： ①排尿恢复正常； ②睡眠状况改善； ③疼痛得到及时控制； ④未发生并发症或并发症被及时发现和处理。参考文献：芦桂芝，韩斌如 .外科护理学（第4版）.北京：人民卫生出版社，2018.

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2021-10-14
【临床实操】腹腔镜单纯肾切除术

适应证腹腔镜单纯肾切除术适用于肾功能丧失或出现合并症的良性肾脏病变，包括慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾血管高血压、囊性肾病（先天性或获得性）、无功能肾结石病变和反流性肾病等。禁忌证腹腔镜肾切除术禁忌证为未控制感染和凝血功能障碍。肾脏严重感染时，如黄色肉芽肿肾盂肾炎和脓肾，腹腔镜肾切除术并发症和手术中转率很高，对于腹腔镜新手而言是一种手术相对禁忌证。肾结核可采用腹腔镜手术安全完成，但手术时间较良性肾脏病变手术长。既往手术和肥胖不是腹腔镜肾切除术手术禁忌证。技术要点 1、术前上尿路引流患者集合系统扩张、肾积水明显时最好采取术前引流方法，至少4周。尽管这种切除性手术（不是重组性手术）无须通过引流后评估肾脏功能，但从技术角度而言，扩张积水严重肾盂可妨碍肾血管显露，使肾蒂控制更困难。 2、缝线悬吊通过腹壁缝线悬吊（stay suture）肾盂，有助于显露肾盂下方组织结构，特别是肾积水严重时。同样，亦可悬吊输尿管更好显露手术视野。 3、第4套管针根据需要，可另行外套管针穿刺牵拉器官，手术者尽可能早做决定。穿刺部位可在第12肋尖下（5～12mm穿刺孔）或剑突下（5mm穿刺孔），牵拉肝脏。 4、超声刀结肠分离和肾脏游离过程中，采用超声刀可减少局部出血，更好切除炎性组织。而且，分离邻近肠管和大血管时无热损伤风险。 5、血管吻合器腹腔镜血管吻合器可用作钝性分离器械，离断肾蒂和上极后用于分离肾脏外侧。闭合器械采取上下清扫方式，迅速游离肾脏外侧组织。 6、手术床旋转宽布带固定患者胸、腰部后，可旋转手术床，使结肠或脏器通过重力作用远离手术视野，更好显露手术部位，方便手术。 7、肥胖患者肥胖患者套管针插入时必须更靠腹壁外侧，并采用长套管针。荷包缝合腹直肌鞘，以便手术结束时关闭切口。 8、标本取出这一手术操作非常笨拙，尤其是采用大标本袋时。采用重力抓钳（腹腔镜Babcock钳）可极大提高装袋成功率。当然，标本装袋过程中采用导线牵拉袋口方式亦有助于标本装袋。 9、纱布条腹腔镜术中采用纱布条可用于暂时压迫止血、擦干血迹或拧成纱球进行钝性分离。参考文献：陈俊汇，周军，叶章群.泌尿外科腹腔镜教程.北京：人民卫生出版社，2017.

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2021-10-14
【指南】腹腔镜肾上腺手术规范专家共识（上）

迄今为止，肾上腺的外科治疗历史已有百余年，其手术方式与手术路径也历经了不断的发展与改良。1992 年，Ganger 等报道了世界首例腹腔镜肾上腺切除术（LA），从此拉开腹腔镜肾上腺手术的新篇章。腹腔镜肾上腺手术可显著减少术中出血量、减轻术后疼痛、缩减住院天数，与开放手术相比具有较大优势。腹腔镜肾上腺切除术已成为多数良性肾上腺肿瘤的标准术式。近年来，机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的发展与运用为大势所趋。早在 1999 年就有学者开展第一例机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术（RA），随后逐步发展为传统腹腔镜肾上腺切除术的重要替代术式。然而，目前有限的循证医学证据表明，与传统腹腔镜肾上腺切除术相比，机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术的围术期并发症、死亡率、失血量及中转开腹率等无显著差异，但机器人手术成本相对较高。因此，腹腔镜肾上腺手术仍将是肾上腺外科的重要术式之一。手术适应证与禁忌证肾上腺肿瘤患者应综合考虑肿瘤内分泌功能、肿瘤大小、肿瘤性质、患者全身情况等多方面因素来决定其手术方式。直径＜6 cm 的肾上腺良性肿瘤，以及部分体积较小的肾上腺恶性肿瘤可考虑腹腔镜手术。目前开放手术是肾上腺皮质癌的标准术式，若肿瘤较小且无周围脏器侵犯，也可选择腹腔镜手术。多数嗜铬细胞瘤能够腹腔镜下完成，但为尽可能避免术中肿瘤破裂而造成局部复发或种植，直径＞6 cm 或具有侵袭性的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤建议选择开放手术；若术者腹腔镜技术成熟，＞6 cm 且无明显周围脏器侵犯的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤也可选择腹腔镜手术。对于具有MEN2综合征、VHL综合征、NF-1综合征等双侧良性家族性嗜铬细胞瘤，应在保证肿瘤完整切除的前提下，推荐保留部分肾上腺组织的肾上腺切除术。确诊为单侧肾上腺皮质增生或醛固酮瘤所致的原发性醛固酮增多症，应选择单侧肾上腺手术，但对于具体切除方式（肾上腺全切除或保留部分肾上腺组织的肾上腺切除术）在学术界尚无统一结论。对于明确单侧增生或肾上腺腺瘤的库欣（Cush⁃ ing）综合征，建议考虑保留患侧部分肾上腺组织。对于无功能肾上腺病变，若不考虑恶性潜在可能，应保留部分正常肾上腺组织。腹腔镜肾上腺手术禁忌证包括：存在凝血功能异常且难以纠正者；影像学提示明确有邻近器官侵犯或远处转移的肾上腺肿瘤；严重的心、肺、肾等功能不全而不能耐受手术的患者。术前准备 1、嗜铬细胞瘤术前药物准备：术前充分准备是手术安全的关键。对于考虑嗜铬细胞瘤但无血压升高或缺乏典型症状的患者，仍推荐术前儿茶酚胺的阻断处理。α-受体阻滞剂（推荐）的选择：长效非选择性 α-受体阻滞剂目前临床较为常用。初始剂量较小，据血压逐渐增加剂量，通常每日剂量为30~60mg 或1mg/kg。α1 受体阻滞剂可能存在不完全受体拮抗，可考虑酌情使用，各层级医院可酌情选用不同种类的 α 受体阻滞剂。由于单独使用钙离子通道阻滞剂无法改善嗜铬细胞瘤诱发的血流动力学改变，常规情况不推荐钙离子通道阻滞剂单用或替代 α 受体阻滞剂。以下情况可酌情考虑联用或替代α受体阻滞剂：α受体阻滞剂单用时血压控制不佳；无法耐受α受体阻滞剂的严重副作用；大部分时间血压正常或偶有血压间断性升高，可考虑替代用药，以免α受体阻滞剂引起低血压。控制心律失常：异常分泌的儿茶酚胺或α受体阻滞剂可能诱发心动过速或室上性心律失常等情况，可酌情加用β受体阻滞剂，保持心率每分钟90次以内。建议在α受体阻滞剂后2~3 d 根据情况加用β受体阻滞剂，切忌单用β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂之前使用该药。推荐选择性的β1受体阻滞剂。高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。药物准备的时机：推荐术前 7~10 d 用药，症状发作频繁者推荐术前药物准备 4~6 周。术前药物准备充分可表现为：心率每分钟低于90 次，血压水平保持在120/80mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；无阵发性的血压升高、头晕、头痛、心悸等；体重逐渐增长；微循环灌注状态良好。 2、皮质醇增多症术前血压应尽量控制在140/90mmHg 以内，血糖不应高于10mmol/L。术前纠正潜在的电解质及酸碱平衡紊乱，以减少心脏的前后负荷。必要时术前应用广谱抗生素预防感染。注意少数患者存在精神心理障碍。高皮质醇血症可影响凝血因子水平，在手术后 1 年内仍可存在；静脉血栓形成风险增加，特别是术后 4 周内。建议术前评估静脉血栓形成风险，于围手术期预防静脉血栓栓塞，根据情况需考虑抗凝治疗。监测低钾血症、血脂异常和体质差等皮质醇依赖性合并症，术前予以辅助治疗。 3、原发性醛固酮增多症术前全面评估心脏、血管、肾脏、神经系统等情况，药物控制高血压，纠正低血钾，推荐术前 1~2 周进行。肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备，注意监测血压、血钾变化情况。对于肾功能不全者，螺内酯的用量应酌情减少。如若单用螺内酯血压控制不理想或不耐受该药物的不良反应，可考虑联用或更换其他种类的降压药。对于拟行肾上腺次全切术或肾上腺全切术的患者，注意监测皮质激素水平，根据情况补充糖皮质激素。手术入路选择肾上腺（肿瘤）切除可选择经后腹腔或经腹腔途径完成。目前穿刺Trocar 方法及位置各有选择及优势，此处仅选取其中一种方法介绍。 1、经后腹腔入路患者完全健侧卧位，取折刀位或垫高腰桥；于腋中线髂嵴上两横指处做一横行切口，依次切开皮肤、皮下脂肪，血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，以手指分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开；扩张球囊放入后腹腔，充气 600~800 mL，维持充气状态 3~5 min 后排气并拔出；在腋前线肋缘下及腋后线第十二肋缘下再打两个器械孔，分别置入12mm及5mmTrocar（据术者习惯选择和调整）；原切口置入12 mm 的 Trocar 作为镜头孔，置入后可选择部分缝合切口避免漏气。 2、经腹腔入路患者完全健侧卧位，或 60~70°侧卧位，并取折刀位或垫高腰桥，于腹直肌旁平脐水平用气腹针或小切口方法建立气腹，放置12 mm Trocar 后，腹腔镜监视器直视下锁骨中线肋缘下两横指置入12 mm（左侧卧位）或 5 mm（右侧卧位）Tro⁃ car，另于腋前线平脐水平附近据术者习惯置入5 mm（左侧卧位）或12mm（右侧卧位）Trocar；左侧卧位时，可于剑突下置入5 mm Trocar 用于术中抬举牵拉肝脏；各 Trocar 之间应尽量呈三角形分布，并保持足够距离。手术方法与步骤目前两种入路的肾上腺手术方式各有选择，此处仅选择其中一种方式介绍。 1、经腹腔左肾上腺肿瘤切除打开结肠旁沟（降结肠外侧腹膜，Toldt 线），上方至脾脏外侧，并离断脾肾韧带、脾结肠韧带，使脾脏因重力作用离开脾床，并使结肠内翻；向下至髂窝水平；沿肾前融合筋膜分离后腹膜至胰尾下方，显露肾上腺区及肿瘤（图 1A）。于肾上极与肾上腺之间打开 Gerota 筋膜，分离肾上腺与肾上极之间间隙，直至显露腰大肌；此间隙内有较多肾上腺动脉分支，需分离成束后用超声刀离断；此时应注意保护左肾动静脉（图 1B）。继续沿内下方游离，显露左肾静脉及左肾上腺中央静脉，后者斜行汇入左肾静脉；合成夹钳夹中央静脉并离断；如中央静脉不影响肿瘤切除，可不离断（图 1C）。充分游离显露左侧肾上腺及肿瘤，此时应尽量使脂肪组织成束，超声刀离断；应尽量避免直接钳夹肾上腺或肿瘤，避免腺体或瘤体破裂出血。近肿瘤基底 0.3~0.5 cm 处，合成夹钳夹正常肾上腺组织，超声刀离断；此时可能需要多次钳夹离断才能完整切除肿瘤。 2、经腹腔右侧肾上腺肿瘤切除离断镰状韧带，于剑突下 5 mmTrocar置入无损伤抓钳，术中抬举牵拉肝脏；打开结肠旁沟（升结肠外侧腹膜，Toldt 线），内翻升结肠及十二指肠，显露下腔静脉及右肾静脉；较瘦的患者此时常不需要内翻升结肠及十二指肠即可看到下腔静脉、甚至肾上腺（图 2A）。其余步骤与经腹腔左侧肾上腺肿瘤切除相同（图 2B、图 2C）。 3、经后腹腔右侧肾上腺肿瘤切除清理腹膜外脂肪。纵行切开 Gerota 筋膜，于脂肪囊外游离显露肾脏上半部分，据肿瘤位置及大小决定游离范围；游离显露肾上腺区，于脂肪囊外寻找肾上腺及肿瘤；此时亦可采取“解剖性肾上腺切除”方法：分别于肾脏内上方的肾周脂肪外与前层肾周筋膜之间（图 3A）、肾脏外上方的肾周脂肪囊外与后层肾周筋膜之间（图 3B）、肾上极与肾上腺底部脂肪囊之间的无血管间隙分离，游离显露肾上腺区；可保留肾上腺上极周围脂肪与膈下组织相连，起悬吊肾上腺的作用；顺逆行结合，分离肾上腺周围脂肪组织；肾上腺内下方组织内有较多动脉分支，游离成束后，超声刀离断；充分显露肾上腺中央静脉（右侧肾上腺中央静脉直接汇入下腔静脉），使用合成夹夹闭并离断；如中央静脉不影响肿瘤切除，可不离断（图 3C、图 3D）。于近肿瘤基底 0.3~0.5 cm处，用合成夹钳夹正常肾上腺组织，超声刀离断；此时可能需要多次钳夹离断才能完整切除肿瘤。未完待续...... 参考文献：《腹腔镜肾上腺手术规范专家共识》专家组.泌尿外科杂志.2021.10(3):145-149.

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2021-10-13
【临床实操】输尿管软镜推进困难时采取的策略

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2021-10-11
【临床实操】体外冲击波碎石术要点

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2021-10-11
【干货】包茎病例精解

病历摘要患儿，男性，12岁。主因“发现包皮口狭小，不能上翻露出阴茎2周”入院。现病史：患儿于2周前因包皮龟头炎就诊我院，体检发现患者包皮口狭小，不能上翻露出阴茎，诊断为“包茎、包皮龟头炎”。给予抗感染治疗后治愈。为求进一步诊治，以“包茎”收住我科。患儿入院以来精神、食欲可，大、小便正常，夜间睡眠好。既往史：既往体健，无其他特殊病史，无家族遗传病史。专科检查：患者阴茎大小如常，包皮口狭小，不能上翻露出阴茎，在其上缘可见到狭窄环，双侧睾丸及附睾未见明显异常。辅助检查：血常规、凝血试验、肝肾功能、血电解质均正常，胸片及心电图正常，泌尿系彩超及腹部彩超正常。入院诊断：包茎。治疗经过：局麻下行包皮环切术。病例分析包茎分为先天性包茎和后天性包茎。包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露。若粘连未被吸收，就形成了先天性包茎。后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮形成瘢痕性挛缩。若包茎严重，可引起排尿困难甚至尿潴留。包皮垢积累时，可有阴茎头刺痒感。长期慢性刺激，可诱发感染与癌变、白斑病及结石。包茎应与以下疾病相鉴别： 1、包皮过长，包茎指包皮不能翻动，包皮口狭小；包皮过长则可用手把包皮翻开，让龟头露出来。 2、隐匿阴茎，患儿肥胖，包皮呈鸟嘴状，阴茎皮肤不附着于阴茎体，阴茎挤压试验阳性。病例点评包茎是常见的泌尿外科疾病。近年来，包皮环切术式也有了很大的改进，如袖套式包皮环切术，损伤更小，恢复更快，更易为患者接受。一般主张在3岁以后进行。未实施包皮环切手术时，护理上应注意阴茎局部的清洁卫生，经常洗涤，若包皮不能翻起，不要强行翻转；若能翻起清洗，洗毕要将包皮恢复到原来位置，以免造成嵌顿性包茎。若实施包皮环切手术，手术前3日需用温水清洗阴茎部。手术后除了注意用药，防止阴茎勃起出血发炎外，还应注意包扎敷料的干燥，万一被尿液浸湿应及时更换，一般术后5~7日拆线。本文引自《山西医科大学第二医院泌尿外科病例精解》

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2021-10-11
陈兴发教授学术课程上线啦！！！

10月08日，陈兴发教授学术课程在大家医生APP——大家学堂版块上线啦！！陈兴发老师从事泌尿外科多年，尤其擅长泌尿系结石的体外冲击波碎石治疗和泌尿系统超声诊断及介入治疗，作为在西北开展经直肠超声检查的第一人，在这次课程中，陈老师分享了自己多年的临床经验，包括如何选择穿刺点、穿刺的相关技巧、如何进行肾肿瘤的穿刺活检等，通过这些知识，能让大家熟练掌握穿刺的技巧，并在疾病诊治中灵活应用，可在临床操作及治疗中起到必要性的指导作用。陈兴发老师在课程中，不断为大家列举临床实例，包括如何通过影像资料对患者的疾病进行早期诊断，经直肠和经会阴的前列腺穿刺活检方法等，并强调理论与实践相结合，重点突出临床实用性，所含知识点丰富、全面，可以帮助泌尿外科医生在泌尿外科介入治疗中快速成长。课程内容包含以下内容：《B超引导下经皮肾肿瘤穿刺活检》、《脓性肾病和气肿性肾盂肾炎的治疗》、《前列腺癌放射性粒子植入术》、《融合前列腺穿刺》、《上尿路经皮穿刺途径能做些什么》、《新型影像学技术在前列腺穿刺活检中应用》、《经直肠和经会阴前列腺穿刺活检》、《B超引导下肾囊肿穿刺硬化治疗》是不是很专业？都是你感兴趣的，也是你恰巧需要的，那快跟我一起了解一下课程亮点与专家风采吧！ ◆陈兴发教授介绍◆ 西安交通大学第一附属医院泌尿外科教授，主任医师，现任国际尿石症联盟委员，中国医促会泌尿健康促进分会委员，中国研究型学会冲击波医学专委会泌尿与男科学组副主任委员，陕西省非公立医疗机构协会泌尿外科专业委员副主任委员，西安市泌尿分会结石学组名誉组长，《现代泌尿外科杂志》编委。多年来主要致力泌尿系结石的基础与临床研究、泌尿系统超声诊断及介入治疗，主持参与陕西省及国家自然科学基金。参与编写《体外冲击波碎石术技术》，《泌尿系结石诊断治疗学》、《泌尿系结石诊疗指南》、《输尿管结石诊疗指南》等多部著作。发表论文60余篇。大家医生APP是一款集 “医疗教育+健康管理”为一体的AI智慧一站式平台，始终秉承“大家”帮助“大家”的理念，为帮助医护突破成长道路上的瓶颈，解决线下患者随访管理的难题。特别是在大家学堂版块，邀请国内外知名教授、学者、护理名师及管理学专家作为学术导师，通过视频、图文、直播、一对一咨询的形式，传授医、护及管理学专业知识，只为提高医、护业务技术及管理人员的管理能力和管理水平；培养人文情怀，全面提升所有医务工作者的综合素质。请大家点击“扫描下方二维码”订阅大咖课程！！！

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2021-10-08
【干货】泌尿内腔镜诊疗的并发症及其防治

进行膀胱尿道镜检查时，如准备不当或违反操作常规或操作不慎，均可引起各种并发症。损伤及出血尿道及膀胱黏膜十分娇嫩，具有丰富的血管，而膀胱尿道镜前端有一角度，镜鞘的观察窗有时难免有棱角，所以膀胱尿道镜检查时可引起尿道与膀胱黏膜的损伤和出血。损伤轻微时，患者仅感尿道疼痛或轻微血尿，在排尿时疼痛更甚。输尿管插管时有时也可引起血尿，上述情况一般在1～3天内逐步消失。如果违反操作程序，动作粗暴可造成严重损伤。尿道损伤由于不熟悉尿道解剖，选用膀胱尿道镜粗细不当，滑润油涂抹太少，膀胱尿道镜鞘闭孔器与观察窗闭合不严密，运用膀胱尿道镜时未将转向器放平或插膀胱尿道镜时遇有阻力仍用暴力强行插入，定会引起黏膜出血、撕裂（图1-4-1），甚至造成假道或贯通伤。如处理不当，早期可造成感染，久之会形成尿道狭窄，甚至瘘管。在小儿镜检时，因小儿组织脆弱，患儿检查不合作，如操作不慎，极易造成此类损伤。图1-4-1　尿道黏膜擦伤尿道挫伤或轻微擦伤，少量出血不需要特殊处理，一般经1～3天即可自愈。如出血明显时可行体外压迫出血部位的尿道，片刻即可止血。遇广泛尿道黏膜撕裂或尿道贯通伤，应放置导尿管1～2周。对尿道贯通伤并发尿潴留，插入导管失败或留置导管无效者，则按尿道外伤的治疗原则进行治疗。有尿外渗时，需作切开引流。膀胱损伤 1、膀胱挫裂伤：膀胱尿道镜插入过快过深，观察时镜鞘移动或转动幅度太大，输尿管插管时抬高的转向器钩住黏膜，使用异物钳，碎石器和活体组织钳等器械时，误将正常黏膜钳夹，均可产生膀胱黏膜挫伤或撕裂（图1-4-2），尤其在膀胱内充水不足，或膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂等情况下更易发生这些损伤。出血时因损伤程度和范围而异、出血量大时常有大量血块。少量血尿可采用保留导尿及定时膀胱冲洗，保持尿路通畅治疗。大量血块则需先用Ellick冲洗器吸出，如仍不能止血、应行手术处理。图1-4-2　膀胱黏膜挫伤出血点 2、膀胱破裂：膀胱破裂可见于下列情况： ①膀胱镜插入过深或过猛； ②膀胱充水过多，患者又处于腰椎麻醉或全身麻醉下，膀胱感觉消失； ③结核性膀胱挛缩，膀胱容量小于50ml，如膀胱壁充血水肿严重，膀胱壁弹性差，更易于穿孔； ④膀胱镜下取异物、碎石及取活体组织时，使用器械不当；或电切肿瘤时电切过深； ⑤膀胱内有活动性溃疡或憩室内严重炎症时，常使膀胱对刺激极为敏感。若膀胱容量减少，插入膀胱尿道镜前又未将膀胱排空，检查时可因患者精神紧张或疼痛引起腹部肌肉紧张和膀胱剧烈收缩，导致腹压和膀胱内压突然增高，可在膀胱病变处造成破裂。这种间接暴力所致膀胱破裂在临床上少见。膀胱破裂时，患者立即出现腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，全身出现脉搏细速，冷汗淋漓。灌入膀胱内的液体量大大超过引出的量，膀胱破裂诊断多能迅速确定，并应及时进行手术治疗。为减少和预防上述损伤及出血并发症的发生，应采取下列措施： ①操作者必须充分了解膀胱尿道镜检查有关解剖知识； ②膀胱尿道镜检查前应从患者病史中了解有无尿道和膀胱病变，如有尿道狭窄应先解决，直至尿道腔有足够的口径，挛缩性小膀胱（容量小于50毫升）不可作膀胱尿道镜检查； ③麻醉必须完善，取得患者合作。按膀胱尿道镜检查操作程序（后述）轻巧插入膀胱尿道镜，预防膀胱尿道镜检查操作和出血。如遇阻力可在肛指引导下插入膀胱内； ④膀胱内有病变时，膀胱充盈不宜过度，操作尤应慎重； ⑤膀胱尿道镜下手术时，应反复冲洗膀胱，只有在看清病变后，方可进行相应手术，避免损伤正常组织。输尿管和肾脏的损伤由于选择不适当的输尿管导管（如导管过粗、质地过硬）或插管方向不对仍用暴力插管，可引起输尿管黏膜损伤或穿通性损伤。在少数病例，肾盂，肾盏，甚至肾实质亦可遭受类似损伤。临床上可见剧烈疼痛和严重血尿。采用输尿管套石篮套取输尿管结石时，尤其是在结石远端的输尿管有黏膜水肿、狭窄的情况下，若用力拉拽，常可引起黏膜撕脱或输尿管断裂。导致腹膜后血肿，尿外渗及感染。临床上出现血尿，局部疼痛和发热。输尿管镜检查的主要并发症是输尿管损伤，包括穿孔、黏膜撕脱、狭窄及坏死等。肾盂镜检查切忌使用暴力，否则有可能造成肾盂穿孔、出血，甚至有撕裂肾实质的危险。输尿管黏膜撕脱或穿孔伤，有血尿而无明显尿外渗者，可留置支架管。轻度肾盂、肾实质损伤也可采用保守疗法治疗，对输尿管以及肾实质贯通伤并发尿外渗又不能放入双J管内引流，或严重腹膜后血肿则需紧急手术治疗。腰痛腰痛多发生在逆行肾盂造影的患者，当注入造影剂过多，注射速度过快，常伴有剧烈腰痛，在造影片上经常可见造影剂淋巴反流（图1-4-3）。应给予输液等对症治疗。如造影剂用量从少开始，根据造影片逐渐增加剂量或在电视荧光屏监视下造影，可避免上述情况。图1-4-3　双侧肾盂逆行造影，造影剂经淋巴管入乳糜池感染膀胱尿道镜检查并发感染大多是由于对患者局部准备不充分、消毒不彻底、器械和敷料灭菌不严以及操作过程中污染等方面引起。 1、尿道炎、膀胱炎因膀胱尿道镜检查对膀胱和尿道的刺激而引起黏膜的充血水肿，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，一般经1～3天可自愈。若黏膜损伤严重，细菌侵入，引起感染，则可导致尿道炎和膀胱炎。细菌也可经前列腺管开口及射精管开口引起急性前列腺炎和附睾炎。 2、肾盂肾炎肾盂肾炎一般发生在上述操作24～48小时。常见原因为尿路原有感染，检查前未用抗生素控制，检查后感染加重，尤其是上尿路存在梗阻积水时，逆行插管造影易引起感染加重或引起新的感染。临床症状主要是寒战、高热、腰痛以及尿频、尿急、血尿等。应给予抗生素治疗，肾盂积水者如药物治疗无效，可再行逆行输尿管插管持续引流或行经皮肾穿刺引流，可获好的治疗效果。 3、菌血症菌血症多发生在膀胱尿道镜检查24小时内，系因细菌经擦伤黏膜处侵入血液所致，也可因激发了存在于下尿路潜在感染致使病菌播散到血液循环中去。患者出现寒战、高热、周身不适及呕吐等，历时约2～3天逐渐恢复。若患者抵抗力差，细菌毒力强或治疗不当，病程可延续一周左右。少数病例可发展成脓毒血症，感染性休克，甚至死亡。为了预防膀胱尿道镜检查后感染的发生，应注意以下几点： ①检查前作好患者准备以及器械、敷料的消毒工作，严格遵守无菌操作； ②认真提高膀胱尿道镜检查水平，操作轻巧，缩短检查时间，减少损伤的可能； ③对上尿路、下尿路有梗阻者或合并慢性感染者，术前、术后均应用抗生素； ④术后常规用药预防感染。尿潴留尿潴留多发生在前列腺增生的患者，原已排尿不畅，膀胱尿道镜检查后加重膀胱颈部的水肿或因膀胱内的血块，常导致急性尿潴留。无尿在输尿管插管或逆行肾盂造影之后偶可出现少尿或无尿，一般认为多因输尿管插管或造影剂的刺激所致反射性短暂的肾功能抑制。也有可能在原有肾功能不全基础上加上输尿管插管、肾盂造影的刺激以及损伤出血、感染的影响，进一步促使肾功能损害，而导致急性肾衰竭。在膀胱尿道镜检查前，对疑有肾功能减退的患者应作肾功能检查，对双侧上尿路病变最好分次检查，检查后应注意观察尿量。一旦出现肾衰竭应按肾衰竭治疗原则处理。电灼伤、电击伤膀胱尿道镜照明灯泡电压是通过变压电箱将220伏电压变为3～4伏。如检查过程中变压箱损坏、误将220伏电压接于膀胱尿道镜上，则会导致患者严重电击伤。高频手术电刀绝缘不良，或术中贴在患者身上电极板固定欠妥，均会造成深度电灼伤。如事先作好器械电路及变压电箱检查可以预防，一旦发生应按电击伤处理原则治疗。目前膀胱尿道镜是用冷光源，较少发生电灼与电击现象。器械折断或零件脱落器械折断或零件脱落于体内，膀胱尿道镜检查中有可能发生，输尿管导管、套石篮折断，活组织钳、手术剪关节松动脱落于膀胱尿道内。异物残留会引起感染、出血、疼痛或梗阻。有人认为如异物小而光滑可作短暂观察，待其自行排出，但一般而论，应立即经膀胱尿道镜或手术取出异物。因此，应将术前仔细检查器械作为常规，术中要细心操作，避免器械折断于体内。参考文献：经浩，刘定益.泌尿腔内诊治图谱（第3版）.北京：人民卫生出版社，2017.

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2021-09-30
陈兴发教授学术课程即将上线，你准备好了吗？

10月8日，陈兴发教授的学术系列课程即将在大家医生APP——大家学堂版块上线，一场来自泌尿外科介入治疗方面的风暴即将来袭，你准备好了吗？陈兴发老师学术课程内容包含以下内容：《B超引导下经皮肾肿瘤穿刺活检》、《脓性肾病和气肿性肾盂肾炎的治疗》、《前列腺癌放射性粒子植入术》、《融合前列腺穿刺》、《上尿路经皮穿刺途径能做些什么》、《新型影像学技术在前列腺穿刺活检中应用》、《经直肠和经会阴前列腺穿刺活检》、《B超引导下肾囊肿穿刺硬化治疗》是不是很专业？都是你感兴趣的，也是你恰巧需要的，那快跟我一起了解一下课程亮点与专家风采吧！课程亮点经验丰富：陈兴发老师从事泌尿外科多年，尤其擅长泌尿系结石的体外冲击波碎石治疗和泌尿系统超声诊断及介入治疗，作为在西北开展经直肠超声检查的第一人，在这次课程中，陈老师分享了自己多年的临床经验，包括如何选择穿刺点、穿刺的相关技巧、如何进行肾肿瘤的穿刺活检等，通过这些知识，能让大家熟练掌握穿刺的技巧，并在疾病诊治中灵活应用，可在临床操作及治疗中起到必要性的指导作用。列举实例：陈兴发老师在课程中，不断为大家列举临床实例，包括如何通过影像资料对患者的疾病进行早期诊断，经直肠和经会阴的前列腺穿刺活检方法等，并强调理论与实践相结合，重点突出临床实用性，所含知识点丰富、全面，可以帮助泌尿外科医生在泌尿外科介入治疗中快速成长。专家风采陈兴发，西安交通大学第一附属医院泌尿外科教授，主任医师，现任国际尿石症联盟委员，中国医促会泌尿健康促进分会委员，中国研究型学会冲击波医学专委会泌尿与男科学组副主任委员，陕西省非公立医疗机构协会泌尿外科专业委员副主任委员，西安市泌尿分会结石学组名誉组长，《现代泌尿外科杂志》编委。主要成就多年来主要致力泌尿系结石的基础与临床研究、泌尿系统超声诊断及介入治疗，主持参与陕西省及国家自然科学基金。参与编写《体外冲击波碎石术技术》，《泌尿系结石诊断治疗学》、《泌尿系结石诊疗指南》、《输尿管结石诊疗指南》等多部著作。发表论文60余篇。大家医生APP 大家医生APP是一款集 “医疗教育+健康管理”为一体的AI智慧一站式平台，始终秉承“大家”帮助“大家”的理念，为帮助医护突破成长道路上的瓶颈，解决线下患者随访管理的难题。特别是在大家学堂版块，邀请国内外知名教授、学者、护理名师及管理学专家作为学术导师，通过视频、图文、直播、一对一咨询的形式，传授医、护及管理学专业知识，只为提高医、护业务技术及管理人员的管理能力和管理水平；培养人文情怀，全面提升所有医务工作者的综合素质。还等什么？赶快点击下方二维码下载注册吧！

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2021-09-29
【指南】慢性前列腺炎中西医融合药物治疗专家共识

慢性前列腺炎（CP）是泌尿男科常见疾病，国内报道发病率为6%~32.9%。CP包括Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎（CBP）和Ⅲ型慢性前列腺炎 / 慢性盆腔疼痛综合征（CP/ CPPS）。本病属于中医“精浊”、“白浊”等范畴。 CP主要症状分为 4 类，包括盆腔疼痛症状、下尿路症（LUTS）、精神心理症状和性功能障碍症状。盆腔疼痛症状包括泌尿生殖区疼痛、射精痛、排尿疼痛、腹部 / 盆腔肌肉压痛等。LUTS包括储尿期症状（尿急、尿频、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期症状（排尿延迟、尿线细、排尿困难）或排尿后症状（尿不尽感、尿后滴沥）。精神心理症状包括焦虑和抑郁、认知 / 行为异常、生活质量下降。性功能障碍主要包括勃起功能障碍（ED）、性欲低下、射精功能障碍。UPOINT表型分类系统是近年来较为推荐的一种新方法，即泌尿系症状、社会心理症状、器官特异性症状、感染、神经系统 / 全身性状况和盆腔及周围肌肉疼痛 6 种表型。治疗策略（接9月14日指南上部分）抑郁焦虑等情绪障碍 1、抑郁焦虑状态西药治疗：推荐使用舍曲林（25~200mg，qd，口服）。该药为一种选择性的5- 羟色胺再摄取抑制剂。推荐使用盐酸帕罗西汀（20mg，qd，口服）。该药为强效、高选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂。考虑使用盐酸度洛西汀（20mg，bid，口服）。该药是一种选择性的5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）。 2、入睡困难考虑使用劳拉西泮（2～3mg，bid，口服），奥沙西泮（15～30mg，tid，口服）。入睡改善后当停止服用。上述药物注意相应的不良反应，遵医嘱服用。 3. 伴失眠中成药治疗推荐使用乌灵胶囊（3 粒，tid，口服）。主要药物有乌灵菌粉，具有补肾健脑，养心安神等功效。推荐使用甜梦口服液（10～20 ml，bid，口服）。主要药物有刺五加、黄精、蚕蛾等，具有益气补肾，养心安神等功效。感染感染时，为减少耐药菌的产生，应根据细菌培养进行针对性抗生素治疗。在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但目前只发现约 5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。西药治疗推荐使用左氧氟沙星（0.4～0.5g，qd，口服）。左氧氟沙星用于由大肠埃希菌、粪肠球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性细菌性前列腺炎。考虑使用阿奇霉素（0.5g，qd，口服）。阿奇霉素用于沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致的慢性前列腺炎。考虑使用米诺环素（0.1g，bid，口服，首剂加倍）。因为目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，仅在病原菌对本品呈现敏感时，方有指征选用该类药物。盐酸多西环素（100mg，bid，口服）。本品为广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用，且对革兰阳性菌作用优于革兰阴性菌，但肠球菌属对其耐药。中成药治疗在使用抗生素的同时，可配合以下中成药治疗，提高疗效。推荐使用尿清舒颗粒（10～20g，tid，口服），主要药物有山木通、野菊花、重楼等，具有清热利湿，利水通淋等功效。双石通淋胶囊（4 粒，tid，口服），主要药物有关黄柏、粉萆薢、败酱草等，具有清热利湿，化浊通淋等功效。黄柏八味片（3～6 片，tid，口服），主要药物有黄柏、香墨、栀子等，具有清热、凉血、利尿等功效。阴囊潮湿中成药治疗推荐使用四妙丸（6g，bid，口服）。主要药物有苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁，具有清热利湿等功效。推荐使用龙胆泻肝丸（3～6g，bid，口服）。主要药物有龙胆草、草柴胡、黄芩、栀子等，具有清肝胆，利湿热等功效。推荐使用黄柏八味片（3～6 片，bid，口服）。主要药物有黄柏、香墨、栀子等，具有清热、凉血、利尿等功效。推荐使用迈之灵（1～2 片，bid，口服）。该药物为马栗树籽提取物，可降低血管通透性、增加静脉回流、减轻静脉淤血症状，用于精索静脉曲张导致的阴囊潮湿。性功能障碍 1、性欲低下 ①伴睾酮水平低下西药治疗推荐口服药物，改善睾酮缺乏等症状。部分患者可以使用十一酸睾酮胶丸。 ②伴腰膝酸冷明显中成药治疗推荐使用右归胶囊（4 粒，tid，口服）。主要药物有熟地黄、附子、肉桂等，具有温补肾阳，填精止遗等功效。推荐使用复方玄驹胶囊（3 粒，tid，口服）。主要药物有黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子等，具有温肾、壮阳、益精等功效。 2、勃起功能障碍西药治疗推荐使用 PDE5 抑制剂，包括他达拉非、枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非，根据情况调整使用剂量和方法。中成药治疗推荐使用复方玄驹胶囊（3 粒，tid，口服）。主要药物有黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子等，具有温肾、壮阳、益精等功效。推荐使用疏肝益阳胶囊（4 粒，tid，口服）。主要药物有蒺藜、柴胡、蜂房等，具有疏肝解郁，活血补肾等功效。早泄西药治疗推荐使用盐酸达泊西汀（30mg，prn，口服）。达帕西汀是一种快速、有效的 SSRIs 药物。推荐使用盐酸舍曲林（25～200mg，qd，口服），考虑使用盐酸帕罗西汀（20mg，qd，口服）。该药为强效、高选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂。中成药治疗推荐使用伊木萨克（2～3 片，qd，口服）。主要药物有白及、麝香、龙涎香、西红花、马钱子等，具有补肾壮阳，益精固涩等功效。总结与展望作为国内首个以症状主导用药的专家共识，以专家的临床经验为指导，旨在帮助医师对 CP 的多学科诊断和治疗做出合理决策，本共识不是强制性标准，尚存一些在不足、不完善之处，并不能解决 CP 诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。随着 CP 的研究进展，将来会有更多的学科参与并出现更多更好的治疗策略，本共识仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。参考文献：北京中医药学会男科疾病专家共识组.中国男科学杂志.2021.35(4):55-58.

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2021-09-29
【干货】尿失禁的外科治疗

●抗尿失禁的外科手术没有必要重建恢复至尿失禁发生以前的控尿模式，它是一种补偿性的方法。 ●外科医生的喜好、合并疾病、患者的解剖特征以及全身健康状况影响术式的选择。 ●对于压力性尿失禁的手术，哪种术式最好缺少明确的一致性。 ●有一系列因素可能会影响手术效果：年龄、术后的活动、并存的内科疾患、肥胖症、对症状的耐受性、并存的逼尿肌过度活动、之前的手术、内括约肌功能缺陷。 ●尿道高活动性和内括约肌功能缺陷导致尿失禁的所占的比重难以区分。 ●如何评价手术效果尚无统一意见，需要对足够的随访和运用单一的客观测量，并特别考虑到患者的主观感觉的结果做认真的评价。 ●短期的随访中，经阴道和开放的耻骨后悬吊术治疗压力性尿失禁有着类似的成功率。然而，长期的随访(除外耻骨阴道吊带术)，耻骨后阴道悬吊术的患者治疗效果更好。 ●MMK手术中，缝线穿过耻骨联合发生耻骨骨炎的风险是0.9%~3.2%。 ●Burch阴道悬吊术在初次或二次手术治疗SUI时，同其他术式一样有效。因此，对于尿失禁，应被推荐为标准的开放耻骨后手术。 ●同其他类型的阴道悬吊术相比，经腹阴道旁修补的效果相对较差。 ●同任何主要的腹部或盆腔手术一样，在耻骨后悬吊手术的术中和围手术期的并发症包括：出血、对泌尿生殖器官(膀胱、尿道、输尿管)的损伤、肺不张和感染、伤口感染或开裂、脓肿形成、静脉血栓或栓塞。耻骨后悬吊手术其他更特异性的常见并发症包括术后排尿困难，逼尿肌过度活动和阴道脱垂。 ●对于所有的耻骨后悬吊术发生超过4周的暂时性的尿潴留的风险是5%。永久性尿潴留的风险小于5%。这些风险与针刺悬吊或耻骨阴道吊带手术相比无明显差异。 ●所有的患者在术前都应该被告知有可能需要间歇性自家导尿。 ●因为耻骨后阴道悬吊并不能纠正中心缺陷性的膀胱膨出，术前应该认真检查患者以排除这种状况。Burch术由于抬高了阴道侧壁，可导致阴道后壁薄弱，易导致肠疝。 ●耻骨后悬吊术比针刺悬吊和阴道前壁修补术更有效。 ●大多数文献并未证实耻骨后悬吊(通常是Burch术式)和耻骨阴道吊带的治愈率有显著的不同。 ●MMK手术和Burch术式相比，总的效果相似。 ●关于阴道旁修补术的文献较少。唯一的比较Burch术式和阴道旁修补术的随机对照发现Burch术式有明显较好的主客观治愈率。 ●在目前，TVT治疗效果至少等同于Burch阴道悬吊术。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2021-09-28
【临床实操】腹腔镜肾盂输尿管成形术

术后处理 1、术后第1日可鼓励患者下床活动，腹膜后引流管留置3～5天，连续3天引流量少于10ml时拔除伤口引流管。第二天后拔除Folley尿管，通常在术后应用静脉抗生素2天，然后口服抗生素1周。 2、肾盂输尿管内支架管保留1～2个月后经膀胱镜取出。 3、术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。手术常见并发症及其预防处理 1、戳口出血拔出穿刺器前先用腹腔镜检查戳口周围有无出血，如发现出血全层缝合戳口。 2、脏器损伤放置穿刺器时避免损伤肠管。术中辨清解剖结构，合理使用电凝器止血。 3、尿漏多为缝合输尿管不够严密，或者双J管位置不当所致。术后应保持伤口引流管通畅，加强营养，促进伤口愈合，一般1～2周后均可慢慢停止。 3、术后肾盂输尿管连接部狭窄多为吻合口瘢痕所致，可采用输尿管气囊扩张、输尿管镜或经皮肾镜下冷刀或激光切开。注意事项 1、腹腔镜肾盂成形术相对较为安全，但是手术中需要熟练的缝合技术，对于初学者，大约有2/3的时间用于缝合，因此腔内缝合技术熟练程度直接影响整个手术时间。 2、手术操作要点肾盂的完整暴露及近肾盂部输尿管的充分游离是手术成功的关键，不必将肾脏全部游离，过多的操作引起渗血会影响手术视野；处理迷走血管时应注意辨别血管的走行，避免结扎重要血管；避免对输尿管上段进行过度的游离，以免影响吻合口的血供；吻合遵循开放手术原则，最低位吻合及连续缝合，保证吻合口有足够大，保持吻合口无张力、无扭曲；术中必要时可应用C形臂机或膀胱镜观察双J管是否在膀胱内。 3、巧妙的手术设计不但降低镜下缝合的难度，还可减少并发症的发生。在裁剪肾盂时，刻意保持肾盂输尿管暂时不完全离断，待肾盂瓣下角与输尿管劈开之最低处吻合后，再完成肾盂裁剪并离断狭窄段输尿管，这样就可避免吻合时输尿管发生旋转、扭曲；吻合口后壁可采用连续缝合，每两针锁边缝合一次，这样既可以节约时间，又可以防止吻合口过松而出现尿漏或过紧出现吻合口狭窄。 4、腹腔镜肾盂离断成形术技术要求高，手术耗时长，尤其是在肾盂积水较严重的病例，往往需在腹腔镜下将肾盂切断裁剪，作者的经验是切开UPJ狭窄的前壁后，纵行剪开输尿管前壁1cm，然后切除狭窄段UPJ，吻合时可避免输尿管扭转。对此种病例也可选择较简单的Y-V成形术，这种吻合方式操作难度不大，稍有腹腔镜手术基础的医师短期训练后即可掌握，手术效果与切断重新吻合以及开放手术效果一样好。一般情况下，UPJ狭窄段≤1cm者采用Y-V成形术，均可达到较满意的临床效果。 5、几种术式都应该遵循以下三原则 ①吻合口通畅，无张力，不漏尿； ②重建时肾盂输尿管连接部应为漏斗状； ③应尽可能保存正常的解剖关系，输尿管吻合在肾盂最低处。参考文献：马潞林.《泌尿外科微创手术学》[M].北京：人民卫生出版社，2013.

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2021-09-28
【适应证】经尿道输尿管镜、经皮肾盂镜诊疗适应证

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2021-09-27
重磅 | 2021前“腺”之星手术视频分享大赛正式开启！

为展示全国各地区医疗机构泌尿外科医生的精湛技艺，进一步探索和推广前列腺诊疗过程中的新理念、新技术，充分发挥互联网学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，大家泌尿秉承“大家”帮助“大家”的理念联合《现代泌尿外科杂志》编辑部、大医家（西安）医疗科技有限公司、西安交通大学第一附属医院，面向全国各地区医疗机构泌尿外科医生，举办“前列腺手术视频分享大赛”征集活动。届时由前“腺”之星专家团队评选出6名前“腺”之星，获得丰厚奖励，期待各位同道积极参与！活动介绍参赛对象：全国各地区医疗机构泌尿外科医生大赛评委：贺大林（西安交通大学第一附属医院）、孙杰（上海交通大学医学院附属仁济医院）、杨林（西安交通大学第一附属医院）、邹志辉（安徽医科大学第一附属医院）、杜岳峰（西安交通大学第一附属医院）投稿须知 ● 手术视频： 1、前列腺手术视频，常规手术、改良手术均可； 2、完整的视频格式进行投稿（建议时间10分钟以内，需有后期编辑处理，建议配解说，视频文件采用mp4格式）； 3、视频命名：视频名称+姓名+医院+联系电话； 4、所投视频必须为原创。 *画质清晰、声音清晰无杂音 *不能出现涉及患者隐私信息的内容 *视频中不得体现姓名、科室、医院等提示个人信息的内容来稿请附作者的姓名、工作单位、电话及个人简历一份 ● 病例简介：包括病例基本介绍（含病史、检查、治疗情况）及简要讨论，来稿要求为word格式。比赛流程： ●2021年9月24日-10月17日手术视频网上征集 ●2021年10月18日-10月22日内容初审 ●2021年10月25日-10月28日大众评审网络投票 ●2021年10月29日-10月31日网络公示投票结果前“腺”之星名单 ●2021年11月6日前“腺”之星决赛现场比赛实时直播评选标准专家评审团将评选优秀作品10名，参与网络投票，最终通过网络投票+专家评审组综合评分，评选出6名前“腺”之星，参与2021年11月6日国际泌尿论坛，由专家团队现场点评，选出前“腺”之星冠、亚、季军，并获得丰厚奖励！注意事项：存在重大的学术失范，如有署名争议及剽窃；存在重大学术错误；涉嫌明显的商业炒作等。经前“腺”之星专家团队审查，情况属实，将取消参赛资格，排名将依据顺序依次替补。异议处置：对评选结果有任何疑问，请联系工作人员（工作人员电话见文末）。奖励设置： 1、一等奖1名：全额赞助国际泌尿论坛学习费用，2021前“腺”之星培训基金，大家医生平台价值2998元专家系列课程。 2、二等奖2名：全额赞助国际泌尿论坛学习费用，2021前“腺”之星培训基金，大家医生平台价值1499元专家系列课程。 3、三等奖3名：全额赞助国际泌尿论坛学习费用，2021前“腺”之星培训基金，大家医生平台学习基金300元。 4、优秀奖：参与本次比赛的所有选手，均获得大家医生平台学习基金100元。惊喜福利特约创作者： 1、平台定期推送其新作品，打造个人IP； 2、对部分优秀内容进行定价销售，按比例获取阳光收益。凡入围前腺之星决赛者，均获得“特约创作者”神秘身份。视频投稿邮箱：tougao@cug.top （投稿请备注“前腺之星参赛”）电话：温园园 15339168995 刘妍珍 15398015615 微信：a15339168995

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2021-09-26
黄翼然教授的管理系列课程上线啦！！！

9月22日，黄翼然教授的管理系列课程在大家医生APP——大家学堂版块上线啦！！上海交通大学医学院附属仁济医院黄翼然教授首档访谈类系列课程上线大家医生。课程以访谈的形式呈现，有别于传统的授课方式。通过与贺大林教授的深度谈话，给用户分享了学科人才队伍建设的发展历程，包括应对困境所采取的举措，如何因材施教的培养人才等，再加上贺大林教授的精准汇总，更便于用户吸收消化。课程融合了黄翼然教授多年的管理经验，也分享了自身的成长经历，从学习的趣事到搜集论文案例，生动的给用户展现了授课老师的个人魅力，引发听课者的学习欲望，从中学习到独特的临床科学管理知识。 ◆黄翼然教授介绍◆ 主任医师，二级教授，博士研究生导师，曾任上海交通大学医学院附属仁济医院副院长，泌尿外科主任，上海市男科学研究所所长，上海国际医学中心院长；曾任中华医学会泌尿外科分会常委、中华医学会男科学分会副主委、上海医学会男科学分会主委、上海医学会泌尿外科学分会副主委。主要从事肾癌和前列腺癌的基础和临床研究，作为课题负责人主持国家自然科学基金6项，省部级课题11项，累计科研经费超过1000万元，以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇，培养博士、硕士研究生共35名。主编《泌尿外科手术并发症的预防与处理》、《临床肾脏肿瘤学》，参与编写《吴阶平泌尿外科学》等著作。作为第一完成人获2014年上海医学科技一等奖、2015年教育部科技进步一等奖和2016年华夏医学科技二等奖。本课程为“大家医生”的精品大咖课程，平台特聘黄翼然教授给我们分享管理相关的经验，其中包括《如何建立与完善以病人为中心，以医疗需求为导向的平台》、《如何在学科建设中正确认识、发掘、配置学科人才》、《学科人才状况常见的问题》等系列课程，本系列课程共十一节，每期课程内容丰富，价值卓越！同时用户可以在该版块一对一咨询授课老师，也可以在老师直播答疑时进行线上提问，来解决自己的需求和重要问题。请大家扫码订阅大咖课程！！！

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2021-09-22
重磅消息！黄翼然教授精品好课已为您准备好~

9月22日，黄翼然教授的管理系列课程即将在大家医生APP——大家学堂板块上线！！！致天下之治者在人才，成天下之才者在教化。人才为本，文化为根。人才是先进生产力和先进文化的重要创造者和传播者，而在医学界，临床学科要想发展，人才亦是关键的。人才是医院生存与发展的最宝贵财富，人才队伍建设更是学科建设的重中之重，黄翼然教授言传身教，以人才培养作为突破点，以人才队伍建设思想观、学科人才观、用人观以及环境建设作为关键点，通过视频系列课程的形式，为大家详细讲述了临床学科发展的核心竞争力以及人才储备方式，为医院学科管理建设添枝加叶。课程亮点形式新颖：课程以访谈的形式呈现，有别于传统的授课方式。通过与贺大林教授的深度谈话，给用户分享了学科人才队伍建设的发展历程，包括应对困境所采取的举措，如何因材施教的培养人才等，再加上贺大林教授的精准汇总，更便于用户吸收消化。生动有趣：课程融合了黄翼然教授多年的管理经验，也分享了自身的成长经历，从学习的趣事到敲门搜集论文案例，生动的给用户展现了授课老师的个人魅力，引发听课者的学习欲望，从中学习到独特的泌尿专科管理知识。专家风采黄翼然主任医师，二级教授，博士研究生导师曾任上海交通大学医学院附属仁济医院副院长，泌尿科科主任，上海市男科学研究所所长，上海国际医学中心院长；曾任中华医学会泌尿外科分会常委、中华医学会男科学分会副主委、上海医学会男科学分会主委、上海医学会泌尿外科学分会副主委。主要成就主要从事肾癌和前列腺癌的基础和临床研究，作为课题负责人主持国家自然科学基金6项，省部级课题11项，累计科研经费超过1000万元，以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇，培养博士、硕士研究生共35名。主编《泌尿外科手术并发症的预防与处理》、《临床肾脏肿瘤学》，参与编写《吴阶平泌尿外科学》等著作。作为第一完成人获2014年上海医学科技一等奖、2015年教育部科技进步一等奖和2016年华夏医学科技二等奖。大家医生APP 大家医生APP是集 “医疗教育+健康管理”为一体的AI智慧一站式平台，秉承“大家”帮助“大家”的理念，致力于帮助医护突破成长道路上的瓶颈，并解决线下患者随访管理的难题。在大家学堂版块，我们邀请了国内外知名教授、学者、护理名师及管理学专家作为学术导师，通过视频、图文、直播、一对一咨询的形式，指导各级医、护工作者和医院各个层次管理人员的学习与训练；传授医、护及管理学专业知识，提高医、护业务技术及管理人员的管理能力和管理水平；培养人文情怀，全面提升所有医务工作者的综合素质。欢迎大家扫码下载，观看课程。

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2021-09-15
【临床实操】肾上腺切除术

术中并发症无论是腹腔镜还是开放式肾上腺手术，都可能发生邻近器官损伤。出血可能会导致肾上腺手术中的灾难性后果。出血可源于肾上腺静脉、下腔静脉、腰静脉或肾静脉损伤。对这些损伤的最初处理是对伤处进行直接压迫止血。对较小的损伤可使用Allis组织钳夹住伤处并用缝线缝合，对更大的下腔静脉损伤要放置血管钳才能治愈。对于腹腔镜手术，出血的处理更是个难题。在开展腹腔镜肾上腺切除术的早期，血管损伤造成中转开放手术是典型的结果。然而随着腹腔镜下缝合技术和经验提高，这些损伤常可像开放手术那样得到处理。非出血性血管损伤也可发生。肾上极动脉分支可在解剖中被不小心切断。如果该分支很小，只为肾的极小部分供血，则可忽略。更多实质损伤则需尝试进行血管重建。若患者肿瘤很大，则可能改变局部解剖，有可能不小心结扎肠系膜上静脉。这是一个潜在的致死性损伤，术者必须高度警惕并尽早恢复肠血供。切除肾上腺时可能损伤邻近器官。右肾上腺切除术中可能损及肝脏。肝撕裂时可使用氩等离子束凝结术及使用止血剂如甲基纤维素。更严重的出血可能需使用钝尖肝针行止血缝合。左肾上腺切除术中可能伤及脾。与肝损伤一样，可用氩等离子束凝结法和止血剂控制出血。如效果不佳，应试行脾缝合。若这些措施不成功，需行脾切除。在术后护理中给予这些患者肺炎疫苗接种很重要。左右肾上腺手术都可能伤及胰腺。如发生胰尾损伤，可能需行胰腺末端切除术。如损伤胰管，可能需行修复术并留置外科引流。如不能确定胰腺是否损伤，建议留置闭式负压引流。术后引流液中甘油三酯高提示胰腺损伤。其处理包括肠道休息和胃肠外营养。给予奥曲肽可减少胰腺愈合时的胰液分泌。在大型肾上腺皮质癌的病例中，肾与肾上腺相邻的空间可能会成为问题。必须告知所有患者在进行大型肾上腺肿物手术时存在一并进行肾切除术的可能性。在经第11肋侧方入路肾上腺切除术中，胸膜损伤并不常见。这类损伤可用铬制缝线荷包缝合并置一红色橡胶导管，一端放入水封瓶。排出空气后收紧荷包就可修复缺损。侧方入路或胸腹联合入路肾切除术后应常规行胸部X线摄影。如有明显气胸，应置胸管。对于嗜铬细胞瘤，血压波动可能危及生命。麻醉师控制血压的经典用药为短效β-肾上腺素受体阻滞剂、α-肾上腺素受体阻滞剂或硝普钠。通常使用β-肾上腺素受体阻滞剂治疗心律失常。结扎肾上腺静脉时可发生血压骤降。结扎肾上腺静脉前及时通知麻醉师很重要，这会避免任何难堪的意外。可能需要补液及给予升压药恢复血压到正常。术后并发症总结了可能发生的术后并发症。必须考虑到疾病特异性并发症的发生以确保术后过程的平稳。原发性醛固酮增多症患者需密切监测钾离子水平，因其既可发生低钾血症，也可发生高钾血症。对继发于对侧肾上腺球状带抑制的高钾血症，应使用经典的抗高钾血症方案进行内科治疗。低钾血症在肾上腺切除术后的短期内可能会持续一段时间，应补钾予以纠正。若患者本身只有一侧肾上腺，就需要用氟氢可的松替代盐皮质激素。库欣综合征患者在术后需要类固醇替代疗法，直至对侧肾上腺恢复功能。测定血浆皮质醇水平可用于确定类固醇替代何时减量。此外，这类患者继发于骨质疏松的骨折、高血糖以及伤口愈合不良的危险性增加。嗜铬细胞瘤患者由于应用a-肾上腺素受体阻滞剂可能继发低血压。需严密监测这些患者的血压直至停用a-肾上腺素受体阻滞剂，常需在ICU留观。若像Cleveland医学中心那样术前不使用a-肾上腺素受体阻滞剂，则大多数患者没有必要在ICU留观。腹腔镜与开放肾上腺切除术的比较 Brunt(2002)搜集了50篇腹腔镜手术研究和48篇开放手术研究的并发症统计资料以评估腹腔镜技术对肾上腺切除术的影响。为减少统计偏差，将开放手术组中的肾上腺皮质癌病例排除。肾上腺切除术中，腹腔镜手术并发症发生率比开放手术低(10.9% vs25.2%；P<0.0001)。特别需要指出的是，腹腔镜手术的肺部并发症、伤口并发症和感染等的发生率在统计学上明显少于开放手术。对邻近器官的损伤也较少(0.7%比2.4%；P=0.05)脾损伤发生率明显下降(腹腔镜手术：0.2%；开放手术：2.0%)。导致脾损伤发生率下降的因素很多，包括在放大视野下分离脾结肠韧带和脾肾韧带，以及使用重力牵引而非手法牵引脾。在经腹膜后途径手术中，脾甚至不在手术野中而不至于损伤。同时观察到心脏并发症有所减少，但其中一些并发症发生率的降低似应归功于围术期对有血管活性肿瘤处理的改进。最常见的腹腔镜下肾上腺切除术的并发症是出血(4.7%)。出血也是腹腔镜肾上腺切除术改为开放手术的最常见原因(30%)。出血原因可能是肾上腺静脉损伤、腔静脉损伤、直接损伤肾上腺、肾被膜撕裂或手术夹脱落。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2021-09-15
【干货】侧腰部及盆腔手术时经腹腔与腹膜外入路的优缺点对比

经腹腔的腹腔镜与腹膜后腹腔镜的比较局限性腹膜后镜有着独特的解剖关系，与经腹腔的腹腔镜相比，开始操作的病种相对局限。这导致其有较困难的学习曲线，并对已有的经验技术要求较高。而且，相对局限的操作空间需要套管的放置非常准确。在处理大的标本时，技术难度增加，在体内套住标本也较困难。可以在手术近结束时有意行腹膜切开，利用较大的腹腔空间使较易套住标本。腹腔镜下的重建和体内缝合需要较高的技术，在腹膜后腔，与经腹腔的腹腔镜相比重建术更富有挑战性。如果患者有腹膜后开放手术史，在行腹膜后腹腔镜手术时应非常谨慎。但是，如本章中先前所述，经皮肾脏手术史并不是行腹膜后腹腔镜手术的禁忌证。最后，有趣的是腹膜后腹腔镜与经腹腔的腹腔镜相比，术后肺部并发症增加。优点腹膜后腹腔镜常可避免与经腹腔途径手术相关的并发症。虽然无法完全避免，但意外的肠管损伤和术后肠梗阻的危险性减小了。这会使术后恢复加快。在行腹膜后镜和腹膜外镜时，隔着腹膜可以安全有效的牵引肠管。尽管在视野外，但不应忽视肠管的存在，因为仍可以发生肠管损伤。经腹腔的腹腔镜术后肩头疼痛的发生率增加，而腹膜后镜很少见此情况。另外，腹膜外腹腔镜和腹膜后腹腔镜术后穿刺孔疝的发生率明显降低。腹膜后腹腔镜的一个明显优势在于先前经腹腔的手术并不影响行此手术。而且，快速和直接的显露肾门是此手术的优势。另外，如果计划行肾部分切除，腹膜后腹腔镜更易切除后部的肿瘤，而经腹腔途径更易切除前部的肿瘤。经腹腔与经腹膜外盆腔手术的比较经腹腔直接进人Retzius间隙、髂/闭孔窝或直肠膀胱间隙的盆腔进入途径可以容易的到达盆腔内的所有区域。切开腹膜后，由于腹膜不限制腔镜或器械的运动，操作的空间会增大。这一途径的潜在劣势是可能引起肠管的机械性或热损伤，可能需要更大角度Trendelenburg位或肠管牵引以防止其影响视野。但是，至今为止Ruiz及其同事所做最大的一项前瞻性研究(2004)比较了165例经腹腔和165例经腹膜外的腹腔镜根治性前列腺切除者，并没有发现两组在住院时间或并发症方面有显著差异。手术时间上经腹膜外组要短半小时(220.0分钟比248.5分钟，P<0.0001)，但对分期pT2者经腹膜外组切缘阳性率较高(17.0%比13.0%，P=0.42)。在另一项由Erdogru及其同事进行的研究中，患者按术前重要参数匹配分组，在经腹膜外和经腹腔途径间比较，各重要参数均无显著性差异。经腹膜外途径一个不可否认的优点在于对有腹腔手术史的患者避免了分解粘连。但是，对曾行腹腔镜腹股沟疝修补术的患者，经腹腔途径更有优势。总的说来，对大多数腹腔镜盆腔手术，经腹腔与经腹膜外途径相比没有哪项有明显的优点。早先报告的某些病例认为某一途径更有优势，通常还是决定于术者的偏好。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2021-09-15
聚名师·筑菁英——暨大家泌尿4周年回馈

2017年为了将优秀的视频教材收集起来供大家学习我们创办了大家泌尿网 4年间以“传帮带”的方式一直陪伴大家左右对我们来说最幸运的是遇见了大家大家的认可是对我们最大的鼓励都说陪伴是最长情的告白希望在现在及将来大家泌尿都能伴大家左右守护大家每一刻成长瞬间借此4周年大庆特举办“聚名师·筑菁英”主题活动为了更好的回馈广大医护朋友们的支持活动期间大家医生APP-精品专家课全额返利！直击低价，后惠无期！！！活动时间 2021.9.10-2021.9.30 活动介绍 01 活动一购买大家学堂任意系列课程即送全额线上学习基金注：如购买贺大林教授系列课程749.5元，即返：749.5元线上学习基金。（该学习基金不得提现，只能用来购买平台付费内容）自购买日起30日内有效。 02 活动二购买大家学堂任意系列课程，送价值200元的导师连线1次。自购买日起60日内有效。还等什么呢？赶紧扫描下方二维码下载大家医生APP挑选自己喜欢课程！！！更多惊喜福利请关注大家医生APP！！！（注：活动一、二任选其一）

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2021-09-09
致广大用户的一封信！

尊敬的用户：大家医生APP作为一款集教学、交流、患者管理为一体的互联网泌尿专科平台，是基于大家泌尿网发展而来。大家泌尿网自2017年上线以来，受到了广大医护同胞们的大力支持，至今平台已积累注册用户3万余人，其中泌尿专科教授、副教授3000余人。在此，我们忠心感谢广大用户对平台的支持。在广受欢迎的前提上，2018年，“大家泌尿”与“大家讲泌尿”微信公众号注册上线，每日为泌尿外科医护人员与患者推送专业的泌外知识。2019年08月05日大家泌尿网专家工作室成立，我们汇聚了全国最专业的泌尿专家团队，以专栏形式展示泌尿大咖手术视频、教学课程，以及相关课件、资讯和论文，为大家带来最前沿的案例剖析、临床实践，营造良好的学习氛围。在此基础上，2021年4月24日大家泌尿平台再次升级，推出了一款集 “医疗教育+健康管理”为一体的AI智慧一站式平台——大家医生APP。大家医生APP是在我国“看病难，看病贵”，优质医疗资源分布不均，无法满足广大人民就医需求的基础上，加之社会、政治、经济、文化、科技的巨大进步，促进了医疗健康服务新模式的诞生，在这些政策与条件的推动下应运而生。大家医生APP设置大家学习、大家学院、大家在线和大家医疗四个版块，增加了一对一咨询和直播授课，鼓励医护在学习的同时主动分享知识，融入了知识付费的理念，让医生通过优质知识传播获得收益。众所周知，知识是看不见摸不到的一种精神产品，在每个人的职场中无处不在。长久以来，免费的、丰富的互联网内容为大家提供了便捷的学习途径，但由于内容的海量性与复杂性，人们很难通过网络精准的找到自己需要的信息，因此我们平台出于尊重原创作者、保护各位作者知识产权的初衷，为了推出专业性更强的内容，邀请更多泌尿外科领域的专家入驻平台，推出更高质量的知识产品，为全国泌尿外科医生提供更优质的学习资源、咨询服务，以及业务交流专业渠道，也为了更好的激发各位用户分享专科知识，现将部分精品手术视频改为收费视频，让用户花同样的时间和金钱，获得高水平知识。除此之外，平台每年将不定期举办线上、线下活动，为广大的泌尿专科医护人员提供优质的学术内容和便捷的交流渠道。未来，大家医生及大家泌尿网，将运用互联网的新思维及新技术，以更加专注、严谨的态度，打造专属于泌尿外科医护人员的医疗技术线上交流与患者管理平台，为用户提供更加专业、权威、领先的专科知识。我们也欢迎各位原创作者，通过文字、图片、个人原创PPT、视频等形式踊跃投稿，同时创作者也可通过知识分享获得收益。届时，您的文章、手术视频、个人经验等，将通过我们的平台被更多的同行看到，用户可以通过学习、留言、互动、评论，与您共同探讨和交流，一起为我国的泌尿学科发展贡献自己的一份力量。西安大家泌尿医生集团有限公司 2021年9月3日投稿福利：我们优先为投稿者提供宣传及知识付费的平台。注：来稿请需附作者的姓名、工作单位、电话及个人简历一份。并注明单位对稿件的审评意见不涉及保密、署名无争议等项。联系方式：投稿邮箱：tougao@cug.top 微信号：a15339168995

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2021-09-03
叮咚~您的学术大餐到了：王志平教授首档精品培训课程上线！

9月1日，兰州大学医学院副院长“王志平教授”首档正式录制课程《王志平的系列学术课》上线大家医生。课程以中西方主流学术思想为主题，通过解读经典案例和个人经历，在大咖视角，从0到1的打造一套真正适合各级医生的系统化学术成长指南。本档课程上线即更新5节视频课程，其余内容将根据课程排期逐步完善上线。本次课程王志平老师把几十年的学术经验毫无保留的分享给大家，授之以渔，希望更多的同行人受益。王志平教授是兰州大学医学院副院长、泌尿外科研究所所长，有着丰富的学术经验，本人深入浅出、独树一帜的讲述风格受到学生和大家泌尿网医生朋友们的广泛喜爱。此前王志平教授的其他线上学术视频清晰度有限，内容的呈现上也相对零散，不成系统。而此次在大家医生独家上线，是王志平教授全网首档正式录制课程，也是王教授多年来对学术研究成果的首次系统性整合。专家风采：王志平主任医师、教授、博士研究生导师兰州大学医学院副院长、泌尿外科研究所所长、甘肃省泌尿系疾病临床医学中心主任，享受国务院特殊津贴专家、国家卫生部有突出贡献的中青年专家；担任中国医师协会男科与性医学专业委员会常委、亚洲男科学会常委、中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委、国家自然科学基金项目评审专家、中华男科学杂志编委等。1998年获吴阶平泌尿外科医学奖，曾承担主持国家863、国家科技支撑计划项目、国家自然科学基金项目十余项。发表学术论文500余篇， S C I 收录刊物150余篇，获省部级一等奖2项，二等奖6项，获得国家专利20余项。本课程为“大家医生”的精品大咖课程，大家医生特聘王志平教授给我们分享学术相关的经验，其中包括《如何提高国际交流能力》、《如何发现和解决临床科学问题》、《怎样成长为研究型医生》等系列课程，每期课程内容丰富，价值卓越！同时用户可以在该版块一对一咨询授课老师，也可以在老师直播答疑时进行线上提问，来解决自己的需求和重要问题。请大家点击“阅读全文”订阅大咖课程！！！

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2021-09-01
【病例】男性前尿道海绵状血管瘤1例报告

血管瘤属于血管先天性畸形，可见于身体各处，多见于体表皮肤与肝脏，位于尿道者罕见，首例尿道血管瘤于1895年由国外学者KLOTZ报道，而位于男性前尿道者更为罕见。尿道血管瘤的发病原因与机制不明，临床表现多样，诊断依靠病史及尿道膀胱镜检，金标准为病理诊断，治疗方法众说纷纭。现结合文献，就遵义医科大学附属医院泌尿外科收治的1例男性前尿道海绵状血管瘤报告如下。病例报告患者19岁，男性，未婚育，因反复尿道外口滴血3年余、加重1个月入院。患者无明显诱因出现无痛性尿道外口滴血，与勃起、射精及排尿无关，无排尿困难、血精、血尿，无尿急、尿频、尿痛。院外曾行泌尿系彩超、CT及膀胱镜检查均未查及异常。入院查体：尿道外口残余血迹，包皮过长，阴茎表面未查及异常，阴茎部尿道未触及包块，肛诊未及异常。尿常规示：红细胞0个/uL，白细胞5个/uL，前列腺液化验无异常。泌尿系彩超、计算机断层扫描尿路造影术(CTU)无异常。尿道膀胱镜检查(图1A)：尿道外口无异常，进镜约4cm处尿道4~6点方位见团状曲张血管，隆于正常黏膜表面，基底深红，质软，界限清，范围约2.5cmx2.0cm，考虑血管瘤可能，余尿道、膀胱及输尿管开口正常。术前诊断：尿道外口滴血原因待查？前尿道血管瘤？除外手术禁忌后在腰麻行经尿道膀胱镜下前尿道病变电切术，术中进镜约4cm于尿道4~6点方位见团状曲张血管，沿尿道延伸约3cm，镜下仔细行病变电切术(图1B)，术后留置F20三腔尿管。术后予以抗感染、止血对症治疗1周后拔除导尿管，病理结果是前尿道海绵状血管瘤(图1D)，术后尿道外口未再滴血，无排尿困难、血尿、尿漏及尿失禁。术后随访133d无复发，效果良好(图1C)。讨论血管瘤是临床上常见病，位于尿道者罕见，且多为男性后尿道血管瘤或女性尿道血管瘤，男性前尿道血管瘤十分罕见，至今明确报道的前尿道血管瘤不足30例。尿道血管瘤多见于20~40岁人群，男性为多。目前认为尿道血管瘤是先天性血管畸形，发病可能与先天发育、静脉曲张和慢性炎症刺激有关，病理类型有海绵状血管瘤、良性血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤、静脉血管瘤、蔓状血管瘤，以海绵状血管瘤最多。本病的临床表现各异，包括尿道口滴血、血尿、血精，反复发作的尿道外口滴血和(或)出血是前尿道血管瘤的症状特点，常由外伤、剧烈运动、粗暴手淫、尿路感染等引起，也可无明显诱因，如本例呈反复自主发作。如有以下临床表现需考虑该病：血尿;血精;尿道镜检有尿道曲张静脉团。本例以反复尿道外口滴血为主要临床表现，我院行尿道膀胱检查考虑前尿道血管瘤，外院曾多次膀胱镜检查无异常，考虑漏诊原因为忽视了尿道全程镜检。因此临床应注意：对于以不明原因尿道口滴血为主诉的患者，行膀胱尿道镜检查时，若膀胱病变不明显，需更加注意全尿道检查。尿道血管瘤的治疗方法当前无统一的诊疗方案和指南。根据血管瘤的部位、类别、大小可选择物理、手术和药物治疗。文献报道，治疗尿道血管瘤的方法有：局部注射硬化剂、口服普萘洛尔、短期口服激素、选择性动脉栓塞、开放性切除、钬激光、尿道切开镭放疗+二期尿道成形术、电灼术以及保守观察等方法。虽早年文献报道，认为行经尿道激光电灼术可能较经尿道电切术更有优势，范围准确，治疗深度更易控制，术后瘢痕少。但近年来赵虎、黄灶明、田龙均认为内窥镜下电切术于尿道血管瘤而言，是一种安全、有效的治疗方法，此法简单、切除彻底、实用，且术后不易复发，无早期大出血和远期尿道狭窄等并发症。本例术前诊断前尿道血管瘤，采用经尿道行前尿道血管瘤等离子电切术。术中切除范围包括距病变边缘0.5cm正常尿道黏膜，深度达黏膜下尿道海绵体，将病变彻底切除。术后病理明确诊断为前尿道海绵状血管瘤。留置导尿1周后拔除尿管，并出院。患者术后尿道外口滴血症状得到治愈，同时未出现排尿困难、血尿、尿失禁及尿漏等并发症，且术后3月复查尿道镜，显示局部尿道黏膜修复完整、尿道腔宽敞，无尿道狭窄。由于本例病变范围偏大，权衡文献报道的激光治疗、传统电切及等离子电切3种治疗方法的利弊后，选择等离子电切的理由在于：等离子电切环较传统电切环的穿透深度浅，可尽量避免对局部尿道的热损伤;电切获取病理标本较激光处理获取标本满意;术中控制出血及止血效果较激光处理效果更稳妥。当然，术中把握切割深度及范围，防止切破尿道，避免医源性尿漏及远期尿道狭窄发生，是电切手术治疗成功的关键。本例男性前尿道血管瘤较典型且罕见，结合文献复习，作者认为尿道镜检是术前诊断的关键，行经尿道激光治疗及等离子电切术均能取得满意的疗效。来源：苟成仁,李梦芝,陈宗平,毛开熠,刘通,刘政道,梁天才.男性前尿道海绵状血管瘤1例报告.现代泌尿外科杂志,2021,(08):715-716.

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2021-09-01
【干货】泌尿系统造口并发症护理—刺激性皮炎

刺激性皮炎分为粪便刺激所导致的粪水性皮炎和尿液刺激导致的尿源性皮炎，是肠造口术后最常见的并发症之一。泌尿造口常导致尿源性皮炎，表现为尿液刺激造口周围皮肤出现潮红充血、水肿、糜烂、溃疡、局部剧痛等炎症表现。评估 1、全身评估：评估患者对造口的接受程度、造口护理相关知识的了解程度。评估患者的自理能力、造口护理操作能力、是否存在活动障碍、视力障碍、沟通障碍等。 2、局部评估：造口周围分泌物、排泄物经常接触处皮肤是否出现红斑；造口周围皮肤表层是否破溃、渗液；造口周围受损皮肤是否出血、水肿、增生、糜烂；造口周围受损皮肤是否剧烈疼痛。 3、心理评估：了解患者对刺激性皮炎的认识程度及社会支持状况，了解患者的心理状况和经济情况等。措施 1、去除诱因：造口底盘撕除前后检查分析并去除诱因。 2、造口定位：术前造口定位与造口周围皮肤并发症有关，择期手术尽量做好造口术前定位，造口位置根据疾病、手术方式、个体差异而定。无法做到术前定位的患者，术后指导患者或家属更换造口袋时需特别注意患者的坐、平躺、侧卧、弯腰等姿势。如果存在造口回缩、低平、袢式造口近端开口过低，可选择凸面底盘联合造口腰带或造口弹力腹带使用。底盘使用时间不宜超过7天，底盘中心孔适应造口大小和形状，应用防漏膏填补凹凸不平的皮肤皱褶处或粘贴部位缝隙。 3、皮肤清洁：用温开水或生理盐水清洗造口及周围皮肤，洗毕用纸巾轻拭皮肤，忌用碘伏、乙醇等消毒液清洗，减轻皮肤刺激，避免皮肤损伤。 4、评定皮肤损伤程度：依照国际伤口创面评价标准评定造口周围刺激性皮炎皮肤损伤程度。 0度：无变化。 I度：轻度红斑。 Ⅱ度：明显红斑，斑状湿性皮炎。 Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水肿。 Ⅳ度：溃疡，出血。 5、处理方法： I度、Ⅱ度刺激性皮炎，局部使用少量造口护肤粉后粘贴造口袋。 Ⅲ度、Ⅳ度刺激性皮炎局部使用少量造口护肤粉后，再喷洒无痛保护膜，待保护膜形成且干燥后再重复涂粉及喷膜步骤2~3次，以达到严密保护效果，也可直接粘贴超薄型水胶体敷料或泡沫敷料。 6、造口产品选择：回授法指导患者及其家属选择合适的造口产品，原则上尽量使用带有保护胶的造口袋。 7、健康教育：指导患者及其家属正确排放排泄物、更换造口袋等的方法，减少并发症发生。 8、饮食护理：指导患者避免进食辛辣刺激的食物，合理摄入粗纤维食物，少量多餐，以易消化食物为主。 9、心理护理：加强健康教育，实施心理护理，鼓励患者正确认识疾病，提高治疗依从性。来源：黄健.《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》.北京：科学出版社，2019.

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2021-09-01
【干货】儿童膀胱训练

膀胱训练或儿童排尿训练是指通过有意识的控制和进行一些功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。主要包括:定时排尿、延时排尿、反射性(扳机点)排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和 Crede动作)、盆底肌训练和肛门牵张训练。方法定时排尿：目的在于控制膀胱容量、减少尿失禁的发生、预防膀胱高压对上尿路的损害。根据排尿日记记录的饮水量、排尿频率、排尿量，可结合饮水计划规律性地进行排尿活动。低顺应性膀胱的患儿应将尿流动力学检测的安全膀胱容量作为排尿量参考值，制定排尿间隔时间，并定期随访膀胱压力变化，调整排尿间隔时间。安全容量小，但又有部分自主排尿能力的患儿，可以在第一次排尿后间隔数分钟进行第二次排尿，尽可能减少膀胱排尿后残余尿;如果随着年龄增加膀胱容量仍不增加或发生膀胱挛缩，输尿管反流，则需要考虑行膀胱扩大手术，改善膀胱顺应性。延时排尿：主动延迟排尿间隔时间，达到增加膀胱尿意容量，减少排尿次数，抑制膀胱活动亢进的目的。部分患儿在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。CIC患儿一般因膀胱功能低下或逼尿肌收缩乏力，很少需要延时排尿训练。扳机点排尿训练：导尿前通过寻找刺激点，诱发膀胱逼尿肌收缩，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂(茎)或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。其本质是刺激诱发骶反射排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。代偿性排尿训练： ①Valsalva屏气法：排尿时通过屏气收紧腹肌等动作增加腹压将尿液挤出体外。 ②Crede动作：是通过按压下腹或耻骨后下方挤压膀胱协助排尿的方法。可用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时增加腹压帮助排尿。可有效改善排尿，减少残余尿。盆底肌训练：通过有意识反复主动收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围骨盆横纹肌以增强盆底肌的收缩能力，如: ①在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌)，每次收缩维持5~10s，每组重复10~20次，每日3组; ②做呼吸训练，吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5~10s，呼气时放松; ③坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，类似阻止肛门排气持续10s，然后缓慢放松； ④坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉使尿流中断，如此反复排尿、停止排尿，重复多次，以增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力，改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。肛门牵张训练：先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，然后采用Valsalva 屏气法排空膀胱。适应证 ①定时排尿适用于膀胱感觉功能障碍、膀胱尿意容量巨大、严重的低顺应性膀胱，或者上述情况并发的患儿。 ②延时排尿适用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和尿失禁或有逼尿肌不稳定、膀胱尿意容量小但膀胱实际容量正常(如麻醉后膀胱容量正常)、无明确器质性下尿路梗阻的患儿。禁用于严重的低顺应性膀胱、器质性膀胱容量减少，即有明确的器质性下尿路功能障碍者。 ③扳机点排尿并不是一种安全的排尿模式，仅适用于少数骶上脊髓病变引起排尿困难的患者:逼尿肌-括约肌功能协调；膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围，收缩时间足够；无尿失禁。禁用于逼尿肌收缩不良、引发非协调性排尿、膀胱内压力持续高于40cmH20、膀胱输尿管反流、膀胱容量过小、复发性尿路感染持续存在的患者。 ④代偿性排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，膀胱输尿管反流，致使上尿路损害，临床上不推荐常规使用。只适用于逼尿肌无反射且无膀胱输尿管反流的骶下神经病变者、腹肌收缩无力和尿道括约肌收缩不良者，并且需随访尿流动力学检查和上尿路安全。禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系统感染、合并疝气等。 ⑤盆底肌训练适用于不完全去神经化的盆底肌，即尚有收缩功能的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者。慎用于心律失常或心功能不全、膀胱出血(血尿)、尿路感染急性期和肌张力过高者。 ⑥肛门牵张训练(适应证及禁忌证同代偿性排尿) 本文引自《清洁间歇性导尿术》文建国2021观点

来自：大家泌尿

2021-09-01

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