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直播预告 | 6月8日晚20：00马潞林教授带来《外科技术与管理》

2023年6月8日晚20：00～21:00，大家泌尿特邀北京大学第三医院泌尿外科主任马潞林教授做客“大家泌尿视频号”直播间，同来自山西医科大学第一医院泌尿外科主任曹晓明教授、吉林大学第二医院泌尿外科主任李然伟教授、中南大学湘雅医学院附属海口医院/海口市人民医院泌尿外科主任吕蔡教授就《外科技术与管理》展开探讨。学术盛宴，期待您的参与！扫描下方海报二维码，即可预约观看。为了更好地促进行业间的交流，让医学技术利用互联网广泛传播。此前，平台邀请马潞林教授分别就学术与管理方面录制了相关系列课程，分享个人在学术、管理等方面的丰富经验。经过一段时间的筹备与录制，课程现已制作完成，6月8日20：00也将同步直播在大家医生APP上线。届时，原价1099的学术课程预售价329元，原价1099的管理课程预售价429元，活动力度超大，这波羊毛等您来“薅”。课程亮点学术系列课程临床实战经验丰富：马潞林教授擅长泌尿外科疑难手术、肾移植和腹腔镜手术，尤其是保留NVB的前列腺癌根治术、保留NVB的膀胱全切+淋巴结清扫+Studer原位膀胱术、根治性肾癌切除术、肾部分切除术、巨大肾上腺肿瘤切除术等。此次系列课程中，马潞林教授分享了自己从业以来的各类临床实战经验，尤其是保留NVB的前列腺癌根治术、原位新膀胱重建术以及腔静脉癌栓的切取经验及痛点，可帮助泌尿外科医师少走弯路，站在巨人的肩膀上勇攀高峰。经典疑难案例深度剖析：马潞林教授以学科理论为基础，结合经典案例，以手术“痛点”为核心，不断分析不同病例的诊治策略，重视手术中的突发事件及特殊情况处理，为广大泌尿外科医师提供了世界顶级手术范本，马潞林教授不断探索，首创DOPI技术（不阻断肝下腔静脉切取MayoⅢ级、IV级瘤栓），降低了腔静脉癌栓围手术期的死亡率，备受国内外泌尿外科医生关注与好评。管理系列课程以个人成长路线为指引，为广大泌尿外科管理人员铺设轨道、指点迷津；以管理思想统领工作思路，让学科管理与制度管理并行，深度剖析北京大学第三医院泌尿外科成长案例，重视多学科联合与国外交流学习，系统讲述科室管理的实用方法，帮你收获知名医院科室管理经验。注重科室人才梯队培养计划，形成泌尿外科医师成长链；注重医德医风，凸显人文关怀，营造良好和谐的医医、医护、医患关系。始终坚持自我成长与科室成长同步，科研发展和科室影响力同行，为科室人才管理提供可复制的管理路径。课程目录学术系列课程前列腺癌根治术保留性神经与控尿神经的临床应用完全机器人下原位新膀胱重建术肾肿瘤合并腔静脉癌栓的热点问题处理及特殊情况处理影响下腔静脉的复杂腹膜后肿瘤诊疗策略管理系列课程在不断学习中成长—如何成为知名外科医师？世界级医师（上）在不断学习中成长—如何成为知名外科医师？世界级医师（下）如何提高科室科研能力学科发展的思路和制度建设（上）学科发展的思路和制度建设（下）预购课程，可扫描二维码下载大家医生APP

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2023-06-08
前列腺穿刺活检专家共识-穿刺入路与方法

前列腺穿刺入路的比较经直肠前列腺穿刺活检 ①对麻醉、手术器械的要求较低，仅需带有直肠探头的超声即可，且手术步骤简单，耗时短。②患者疼痛相对较小，患者的耐受性良好。经会阴前列腺穿刺活检 ①术前无需行肠道准备。②尿道损伤、术后感染、出血概率较经直肠途径降低。③在双平面超声的引导下可实现精准定位，实时掌握进针深度与穿刺部位，组织取材满意度较高。④没有“盲区”，尤其对于位于前列腺腹侧、尖部的病灶，经会阴穿刺阳性率明显高于经直肠途径。经直肠前列腺穿刺活检超声引导经直肠前列腺穿刺活检超声引导经直肠前列腺穿刺活检目前仍被较广泛地应用于前列腺癌的诊断。患者通常采用左侧卧位，膝盖和臀部弯曲90°，臀部朝向术者。穿刺前应进行DRE，评估前列腺结节及肛门情况。常规消毒，经肛门置入超声探头，进行TRUS检查，测定前列腺体积，观察前列腺水平面和矢状面的超声图像表现，注意异常回声的位置和特征。局部浸润或神经阻滞麻醉后，在超声引导下，使用穿刺枪对前列腺进行8~12针的系统穿刺，由前列腺尖部至基底部分别对前列腺两侧叶进行穿刺采样，在对外周带采样时应尽可能靠后、靠外侧。对可疑病灶，进行每个病灶2~4针的靶向穿刺。超声剪切波弹性成像（US-SWE）引导经直肠前列腺穿刺活检 US-SWE引导经直肠前列腺穿刺活检是在常规超声引导经直肠前列腺穿刺活检的系统穿刺活检基础上，利用US-SWE技术增加靶向穿刺的活检技术，提高穿刺阳性率。通常患者取左侧卧位，常规消毒，置入探头，常规超声检查，切换至SWE模式，重点检查前列腺外周区域，识别并标识SWE可疑区域，随后进行前列腺系统穿刺及对SWE可疑区域的靶向穿刺活检。超声三维显像（3D-TRUS）引导经直肠前列腺穿刺活检 3D-TRUS是一种在轴状和矢状面上同时对前列腺进行成像，然后利用计算机重建的冠状面以及3D图像的成像方法。基于3D-TRUS成像技术，建立实时3D-TRUS穿刺系统，在实际穿刺活检操作过程中实施穿刺引导和反馈。3D-TRUS引导的系统前列腺穿刺活检的具体操作步骤类似于超声引导经直肠前列腺穿刺活检。3D-TRUS可将穿刺部位准确的可视化，使得穿刺更精准，提高前列腺癌的检出率。超声造影（CEUS）引导经直肠前列腺穿刺活检 CEUS即超声增强采用微泡显示器官内血流及肿瘤，该方法能更敏感地显示前列腺癌，用于显示肿瘤血管、肿瘤定位及肿瘤体积测定。完成常规超声检查后启动超声造影模式，分别选择前列腺基底部、中部及尖部作为造影观察层面，若前列腺内存在低回声结节或局部血流丰富区域，则选择该切面作为超声造影的相应层面。造影时操作者尽量减小探头对前列腺的压力以减少对前列腺血供的影响。在完成超声造影后即行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术。认知融合前列腺穿刺活检认知融合指医师在穿刺前阅读磁共振影像片，记住可疑病灶的位置信息，在实际超声引导下穿刺的过程中，依据人体大脑中储存的病灶位置信息，将穿刺针对准相应的位置进行穿刺。医师的大脑是定位信息从磁共振传递到超声的媒介。认知融合前列腺穿刺不需要额外的设备，操作简单快速、成本较低，且易临床推广，但是，此项技术非常依赖于医师的经验，可重复性不够高。 mpMRI引导经直肠前列腺穿刺活检 MRI直接引导前列腺穿刺活检是在MRI检查室进行，由放射科医师将之前预先扫描的显示病灶的MRI数据与实时扫描的MRI数据相融合，然后进行可疑区域的靶向穿刺，因此又称为MRI-MRI融合穿刺活检。在取得活检样本后，患者需重新扫描，确认定位。一般只进行靶向穿刺，而不进行系统穿刺。前列腺穿刺需要在MRI检查室内进行，费时、费力且需特殊穿刺设备，穿刺前要重新扫描定位，很难被广泛应用。经会阴前列腺穿刺活检超声引导经会阴前列腺穿刺活检患者取截石位，将阴囊托起，会阴部常规碘伏消毒、铺巾。经直肠置入超声探头，应用穿刺定位架，直肠超声引导下于距离肛门上方约2cm中线两侧进行前列腺穿刺。一般施行12针系统穿刺，MRI异常、DRE触及异常结节或术中超声监测发现异常结节处增加2~3针。穿刺结束后予以纱布加压包扎会阴穿刺部位。 MRI/TRUS融合成像引导经会阴前列腺穿刺活检 MRI/TRUS融合成像引导的经会阴前列腺穿刺活检是通过软件模型来实施。患者活检前行mpMRI检查，根据影像学特征识别可疑的肿瘤；基于特定的软件模型，在mpMRI数据被加载到软件模型之后描绘这些可疑病灶。然后通过软件将MRI图像和实时TRUS图像叠加到一起，在实时TRUS引导下针对mpMRI标记的可疑病灶进行精确穿刺活检。MRI/TRUS融合成像前列腺穿刺，可减少穿刺针数，提高穿刺准确性，提高有临床意义前列腺癌（csPCa）的检出率。模板定位经会阴饱和穿刺活检模板定位经会阴饱和穿刺的穿刺点覆盖范围广泛，不仅对前列腺癌的好发部位外周带进行穿刺，还对移行区及尖部进行穿刺，提高穿刺活检的阳性率。经会阴模板定位穿刺活检（TTMB）应用近距离放疗网格模板引导操作。模板中的孔径为5mm。将模板固定于会阴部，分11区（1区：右前区；2区：右中外区；3区：右中区；4区：右后外侧角；5区：右后区；6区：左后区；7区：左后外侧角；8区：左中区；9区：左中外区；10区：左前区；11区：前列腺尖部）穿刺活检，根据前列腺形态、大小及耻骨弓形态等因素决定各区穿刺针数，达到饱和穿刺（＞20针）。对于前列腺前后径＞5cm者，除前列腺尖部外，在前后径方向分2层穿刺活检。来源：傅强、韩邦旻、刘振湘等. 前列腺穿刺活检专家共识[J].中华男科学杂志，2022，28(5)：462-470.

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2023-06-08
器械辅助的包皮环切术临床操作

目前器械辅助的包皮环切手术主要有包皮环切吻合器法（以商环为代表）和包皮环切缝合器法两类。尽管器械辅助的包皮环切术优点诸多：操作简单、手术便捷，能有效减少人为因素的影响，使操作更加规范和标准；但临床应用中仍有一些不足，如机械化使随意性差，导致适应证缩小，如包皮粘连便不适用。包皮环套术该手术利用弹力线与内环结扎包皮以阻断血流从而导致远端包皮缺血坏死，最终实现包皮切除和吻合切口的作用（如图）。手术中，先是在自然状态下测量阴茎直径以选择与之相匹配的套环，牵拉包皮后将内环置入包皮腔内推至冠状沟处，内径大小以能套入阴茎后稍有松动为准。用外环将包皮卡在内环凹槽内并相对固定，适当调整内外环位置使得内环距冠状沟约0.8～1.0cm，系带处可适当多保留一些。用弹力线在内环凹槽内捆绑包皮2～3圈并打结固定。注意结扎线在系带处要压在塑料环的缺口以上，拉紧缝线结扎后必须完全阻断远端包皮血供使之呈缺血性苍白。如有包茎者，可背侧切开后置入；如有包皮粘连，用血管钳轻轻将之分离后放入。包皮环切套扎器法类似于以往的包皮环套手术原理，利用内环和外环之间的压力使远端包皮坏死，同时愈合伤口，简化了手术步骤，是包皮环切术历史上的一大突破，改变传统缝合的观念，具有微创、简单、无缝合、疼痛轻、手术时间短、外观美观度高等优点。随着环套设计的改进，操作方法主要有传统、外翻式和内置式3种。包皮环切缝合器法基本原理与胃肠切割吻合器相似。术前在阴茎疲软状态下，在距冠状沟下方1cm处测量周径，根据配套的阴茎周径套孔选择合适的型号，兼顾阴茎包皮弹性。术前可在包皮外板画平行冠状沟的拟切割的标记线，以防术中包皮切除过多或过少，阴茎头钟座置入包皮腔后，可用“绳扎法”和“荷包法”将包皮口固定（其中“绳扎法”适用于包皮过长，“荷包法”适用于不同类型的包皮形态）。切割操作时先取下保险栓，要均匀用力闭合缝合器手柄，随后缓缓松开。在拆卸缝合器过程中时应注意在旋松调节旋钮后，按下拉杆并将拉杆及其相连的钟座向前顶出，使钟座钉槽面与包皮内板分离。如有必要时，可再次闭合手柄至底一次，使包皮彻底分离。注意如有包皮切缘吻合钉钉不牢固、撕裂或活动性出血，应补充缝针。包茎及包皮口偏小者应先行包皮背侧切开，再放入钟座。特别要注意手术后需观察阴茎头血运情况以决定是否放松包裹阴茎创面的弹力绷带。来源：现代泌尿外科杂志-包皮整形术安全共识

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2023-06-06
前列腺穿刺活检禁忌证

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2023-06-05
前列腺癌盆腔淋巴结清扫

不同盆腔淋巴结清扫名称是根据清扫盆腔淋巴结范围不同而定名。局限性盆腔淋巴结清扫：清扫范围包括髂外静脉、闭孔神经、髂总动脉至股管之间的淋巴组织、纤维组织和脂肪。标准盆腔淋巴结清扫：清扫范围除了局限性盆腔淋巴结清扫范围之外，增加闭孔窝和闭孔神经深部及远侧的纤维、脂肪和淋巴组织。扩大盆腔淋巴结清扫：清扫范围除了标准盆腔淋巴结清扫之外，增加髂内血管后侧或骶前所有纤维、脂肪和淋巴组织。超扩大淋巴结清扫：切除范围包括闭孔、髂外、髂内、髂总、骶前或其他淋巴结。又称为挽救性扩大盆腔淋巴结清扫。局限性盆腔淋巴结清扫：把一侧盆腔腹膜从髂外血管上推开，辨认和显露髂外血管，从髂外静脉内侧缘上分离淋巴结组织，把淋巴结组织拉向内侧，显露淋巴组织与盆壁无血管平面，从髂血管分叉处开始钝性分离到耻骨，形成淋巴结切除的外侧平面，钝性分离闭孔神经及伴行的血管，提起淋巴组织，结扎淋巴组织的远端和近端，以免术后引起淋巴漏。同时术中注意避免损伤到闭孔神经。标准盆腔淋巴结清扫、扩大盆腔淋巴结清扫及超扩大淋巴结清扫只是增加盆腔淋巴结清扫范围。来源：《前列腺疾病诊疗学》。

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2023-06-05
袖套式包皮环切术（分层环切法）临床操作

此术式不损伤包皮皮下浅层血管及淋巴网结构，保留完整的肉膜，出血很少不需结扎止血，不残留线结异物。术后组织水肿轻微，愈合快，愈合后皮肤不与阴茎白膜粘连。根据切除部位的不同分为冠状沟和阴茎根部袖套式包皮环切两种方法。冠状沟袖套式包皮环切术按照切除标准设计内外板切口线，分别画出外板切口线（在包皮无张力的情况下，于冠状沟远侧约0.5cm的包皮外板处画出与冠状沟平行的外板切口线）和内板切口线（充分退缩包皮后，在离冠状沟0.5～0.8cm的内板处上作另一环形切口线），尤其对于系带处的切口线要重点描记，内外板切口仅切开皮肤至黏膜层，在黏膜浅层进行分离，切除多余包皮，创面彻底止血后，对合内外板切口缘间断缝合，缝合时先缝合系带处以保证系带与阴茎、阴囊中线对位、对线良好。阴茎根部袖套式包皮环切术国内有学者提出采用整形外科学技术针对成年患者采用自阴茎根部皮肤环切术治疗包皮过长。但该术式仅适用于包皮松弛过长、容易向上翻转而不会造成包皮嵌顿者。自然状态下在阴茎根部但不要超过与阴囊交界线处标示出近侧环形切口线。用手尝试将近端阴茎体皮肤向根部推送，使龟头全部外露，判断需切除的皮肤宽度，并以美蓝标示出远侧环形切口线。近、远侧切口线在阴茎腹侧中线上作成倒Ｖ形，且在此处切除皮肤的宽度宜略小于其他部位，以免术后环形瘢痕挛缩及包皮系带部的牵拉。切除设计线范围内的皮肤，止血后将远、近侧皮肤切缘拉拢缝合。此方法虽然手术后切口更为隐蔽、术后外观患者更易于接受，但该术式适应证范围较小，仅限于包皮松弛过长者，无法应用于对包茎患者。来源：现代泌尿外科杂志-包皮整形术安全共识

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2023-06-05
前列腺穿刺活检专家共识-术前准备与麻醉

前列腺穿刺活检术前准备一般准备术前应完善血、尿常规检查。术前行凝血功能检查，评估患者术中、术后出血风险；术前有尿路感染的患者，积极采用抗生素治疗，待尿培养转阴后再进行穿刺活检。术前对患者行心电图、心脏超声等检查，预防发生围术期心血管相关并发症。对合并有高血压、糖尿病的患者，术前应有效控制血压、血糖。前列腺穿刺活检术前影像学检查 TRUS以及基于超声的检查超声是检查前列腺的常用方法，其中TRUS是前列腺癌最常用的检查途径，能清晰显示前列腺包膜、内部回声以及肿瘤大小，可提高病灶检出率。术前超声可评估前列腺体积。常规TRUS对于前列腺癌的诊断较为有限，对于前列腺癌的敏感性为40%左右，特异性不超过55% 。其他的超声检查方法，如超声造影，经直肠超声剪切波弹性成像，在前列腺病变良恶性的早期鉴别中具有一定价值。 mpMRI MRI是前列腺疾病的最佳成像方式，mpMRI已成为诊断前列腺肿瘤最优的影像学检查方法，可进行前列腺癌的诊断、定位、局部分期、危险度分层，并可用于前列腺穿刺活检和指导治疗等。mpMRI可用于与超声融合引导前列腺靶向穿刺，是诊断前列腺癌的一种较为精准、有效的方法。前列腺穿刺活检术前器械准备穿刺枪目前常用的前列腺穿刺枪通常有一体式、全自动穿刺枪及半自动穿刺枪。一体式或全自动穿刺枪操作便捷，可有效避免重复使用造成的感染等并发症，但成本较高；半自动穿刺枪成本较低，但是操作较复杂，并且取样过程中因穿刺针缺乏速度及力量，穿刺过程中组织移位可能性大，从而造成组织获取不完整，影响病理检查结果。穿刺针前列腺穿刺针通常选用18G型号，而长度依据患者情况与操作方法而定，通常选择18~25cm。穿刺针切割组织长度通常有1.5、1.8、2.2、2.5cm 等不同射程选择。穿刺过程中可根据前列腺体积、可疑病灶的位置选择合适的穿刺针长度及取样长度。同轴穿刺针技术是通过穿刺前先建立穿刺通道，避免反复穿刺针进针穿刺，以此来增加穿刺取材量、缩短手术时间、降低患者疼痛。穿刺定位架前列腺穿刺定位架应固定于超声探头处，术者可根据穿刺定位架预设的穿刺针道，在超声指引下穿刺针在不同的穿刺针道进行前列腺的穿刺活检。前列腺穿刺活检术前处理肠道准备经直肠前列腺穿刺活检术前需清洁肠道，术前1日开塞露、磷酸盐灌肠或口服聚乙二醇等药物，可显著降低经直肠前列腺穿刺活检术后细菌感染。术前即刻聚维酮碘灌肠可预防前列腺穿刺活检术后感染发生。预防性使用抗生素经直肠前列腺穿刺活检术前常规口服或静脉预防性使用抗生素可降低术后感染的发生，常用抗生素为喹诺酮类抗生素、β内酰胺类抗生素，疗程为穿刺术前1~3d使用。经会阴前列腺穿刺活检术前不需要预防性使用抗生素。抗凝药物及抗血小板药物术前准备对于因心脑血管疾病长期口服抗凝药物或抗血小板药物的患者，术前需评估出血风险。阿司匹林术前停用3～5d，氯吡格雷术前停用7d，双香豆素停用4～5d，噻氯匹定停用14d 。前列腺穿刺活检麻醉前列腺穿刺活检常用麻醉方法直肠的局部麻醉包括局麻药直肠内使用和直肠壁内注射。经会阴局部浸润麻醉，阴部神经阻滞可以取得很好的麻醉效果。前列腺周围神经阻滞( PNB) 是通过超声引导定位前列腺膀胱精囊角处进行神经阻滞。盆腔神经丛阻滞(PPB) 通过超声引导定位精囊顶端外侧后神经阻滞。盆腔神经丛定位较前列腺周围神经困难，但对于前列腺增生明显、形态不规则、前列腺周围神经定位困难等情况下，PPB可以作为一种备选方式。多模式镇痛(局部麻醉联合全身镇痛)，可用来缓解患者活检时和活检后的疼痛。椎管内麻醉和全身麻醉，用于对疼痛敏感、局部麻醉不能耐受、活检针数多、活检操作时间长、患者精神异常等不能配合的患者。经直肠前列腺穿刺活检麻醉方法直肠的局部麻醉可明显减轻活检针穿过直肠时引起的疼痛。PNB显著降低经直肠前列腺穿刺活检相关的疼痛。直肠局部麻醉联合PNB在减轻前列腺活检疼痛比单独使用更有效。PPB与PNB相比，有更好的镇痛效果。经会阴前列腺穿刺活检麻醉方法局部浸润麻醉或阴部神经阻滞联合PNB，适用于绝大部分经会阴前列腺活检患者。利用MRI/TRUS融合系统行靶向PNB可以更准确地阻滞前列腺周围神经，显著减轻患者疼痛。PPB在经会阴活检中也可以获得比PNB更好的麻醉效果。前列腺靶向穿刺活检的麻醉方法 PNB可为靶向活检提供良好的镇痛效果，椎管内或全麻可以提供更加稳定的麻醉。来源：傅强、韩邦旻、刘振湘等. 前列腺穿刺活检专家共识[J].中华男科学杂志，2022，28(5)：462-470.

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2023-05-31
前列腺根治术后切缘阳性的诊治进展

切缘阳性的预防基于前列腺癌切缘阳性不利的肿瘤学意义，并经常导致额外的治疗，泌尿外科医生应努力降低切缘阳性率，提高手术质量。见表1。 1. 提高手术经验与技巧大量研究表明，外科医生的手术经验会影响切缘状态，无论在开放、腹腔镜、机器人腹腔镜的前列腺癌根治手术中，手术量大的外科医生往往具有较少的阳性切缘。一项研究显示接受过10次机器人手术训练的外科医生治疗的前列腺癌患者阳性切缘率为41.5%，而接受过250次手术训练的外科医生治疗的患者的阳性切缘率则为21.1%。所以必要的手术技能练习和手术录像复习对于理解正确解剖层次、提高手术经验对于外科医生减少切缘阳性率至关重要。在前列腺癌根治手术中，由于前列腺尖部的包膜缺失导致切缘不清晰，背静脉复合体、直肠和括约肌等重要结构也位于此处导致解剖十分复杂以及外科医生尽可能保留尿道括约肌以保护术后尿控功能等诸多因素使尖部成为前列腺癌阳性切缘最常见的部位。因此如何减少尖部的阳性率成为外科医生的关注点，Dai等研究发现前列腺尖部活检阳性患者发生切缘阳性的风险是尖部前列腺活检阴性患者的3.78倍，同样的Hashimoto等也认为前列腺尖部穿刺阳性是切缘阳性独立的危险因素，因此他们认为扩大前列腺尤其是尖部的穿刺区域对于指导术中的尖部处理以预防尖部切缘阳性是十分必要的，此外外科医生一直在寻找最佳解剖尖部的方法，例如，为了防止背侧静脉复合体或耻骨前列腺韧带阻碍视野，Tewary等调整机器人镜头30°朝上并向头侧牵拉前列腺，从腺体的后下表面解剖至尖部和膜性尿道的交界，这种新颖的技术使他的尖部阳性切缘率从4.4%降低到1.4%，也有学者通过增加气腹对背静脉复合体进行无结扎的早期离断，同样减少了尖部切缘阳性率的发生，另外出于患者术后勃起功能和泌尿功能的考虑使得很多外科医生倾向于术中保留前列腺后外侧的神经血管束，最新的研究显示与不保留神经相比，保留神经的前列腺癌根治手术切缘阳性风险会增加1.6倍，因此在决定是否进行保留神经时，需要外科医生结合患者肿瘤风险与位置综合考虑，选择合适的患者。 2. 应用术中切缘评估技术近些年来，术中切缘的实时评估技术高速发展，不少学者都对其在前列腺癌的应用进行了研究。传统的术中冷冻切片技术可用于可疑区域的边缘评估，切除后，立即将标本冷冻并染色，并评估是否存在癌细胞，然而，前列腺缺乏真正的组织学包膜，冷冻切片技术在前列腺癌中的应用通常耗时且敏感性低，临床价值存在争议，有学者引入了一种灵敏度较高的方法，称为神经血管结构相邻冷冻检查，来评估前列腺附近的神经血管结构。与传统的冷冻切片技术相比，这种技术能够对更多患者进行保留神经的手术，且敏感性为93.5%，特异性为98.8%，Schiomm等的研究表明，接受此种技术评估的患者术后组织病理学证实的阳性切缘率少于未接受的患者(15.2% vs 21.7%)；并且尽管检查时间至少为35min，但在前列腺切除后进行淋巴结清扫的情况下，应用此种技术手术时间通常不会延长。术中肿瘤实时成像也是目前评估前列腺癌切缘的热点技术，研究发现前列腺特导性膜抗原(PSMA)经常被前列腺癌细胞过度表达，其配体可以与红外荧光染料或Cy5染料结合，术中进行荧光成像可显示肿瘤的切缘，有效降低切缘阳性的发生。此外包括共聚焦激光显微内镜、光动力学诊断与三维重建增强现实等技术也在前列腺癌的切缘评估中有所报道。 3. 进行新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗能使前列腺及肿瘤体积缩小，肿瘤分期降低，很多学者认为可以降低切缘阳性的发生率，但是该方法是否有效缺乏循证学支持，带有一定的主观性，而且对于患者而言，新辅助内分泌治疗增加了患者术前不良反应的发生，同时干扰术后病理分期及预后的判断，因此需要谨慎选择。表1：前列腺癌根治术后切缘阳性预防的临床研究注：NeuroSAFE：神经血管结构-相邻冷冻切片检查；ADT：雄激素剥脱治疗来源：陶军跃,梁朝朝,周骏.前列腺癌根治术后切缘阳性的诊疗进展[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(03):232-237.

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2023-05-30
包皮环切术禁忌证

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2023-05-30
干货 │ 血精症及性生活相关性血尿

(一) 血精 1. 临床特点排出的精液呈血性或在显微镜下精液中可见红细胞，少数患者伴有射精疼痛，小腹、阴囊或会阴部坠胀不适，多数患者伴随症状不明显，甚至无伴随症状。患病无年龄界限，各年龄段均可发病，一般以青壮年性活动旺盛期最为多见。一过性或者偶发性血精多为性行为原因，少数血精呈间歇性发作。临床上的一些血精患者，未经治疗也可自愈，但复发率高。 2. 临床分类 (1) 根据含血量的多少分类：①肉眼血精：精液看上去呈血性，或有血凝块。②镜下血精：只有在显微镜下才能看到精液中有红细胞。 (2) 根据病程特点分类：①急性血精：每月出现3次以上，病程小于3个月为急性血精。②慢性血精：每月出现3次以上，病程大于3个月为慢性血精。③偶发性血精：3个月内出现3次以下为偶发性血精。 (3) 根据病情特点分类：①单纯性血精：是指由一个单独病因导致的血精如单纯性精囊炎。②复杂性血精：是指同时由两个或两个以上病因导致的血精如射精管结石伴有精囊炎。由于出血原因、部位、出血量及出血时间长短不同，血精的外观也有所区别：①炎症和损伤引起的出血，血精混合均匀。②来自于尿道黏膜的出血，表现为精液中混有鲜红色血丝，不与精液混匀。③出血贮存精囊时间较长时，常呈咖啡色。④少量出血者则呈粉红色。绝大多数血精患者出血量不大，可表现为初始、终末或全程血精。 (二) 射精后血尿射精后血尿的命名是临床症状，本身命名并不是以疾病命名。本病有以下几个特征。 (1) 与射精密切相关，射精后第一次排尿为肉眼新鲜血尿，可有凝血块，第二次排尿多正常，大量出血可发生膀胱填塞。 (2) 多数病例无血精、少数射精后血尿患者同时伴有血精，疼痛不明显。 (3) 绝大多数患者排尿无异常，偶有晨勃后出现血尿，一般血尿不严重。 (4) 初次射精少见血尿，后期获得性射精后血尿多见，与青壮年性生活旺盛有关。 (5) 临床以反复出现射精后血尿多见。

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2023-05-30
尿道瘘的治疗---基本手术技术

(1) 切口：经腹修补取下腹正中切口、腹直肌旁切口或横切口。经会阴部切口一般多取倒“U”形或倒“Y”形切口。经肛门或者阴道修补时，可根据瘘口的具体的位置、大小等情况选择。但不管采用何种切口，切口距瘘口缘应在2~3mm以上，具体视瘘口大小而定。 (2) 剥离：瘘口同周围阴道黏膜与尿道及膀胱壁的充分剥离是修补瘘口的基础，适宜严密无张力的缝合是保证尿瘘修补成功的关键。剥离要求操作轻巧，纯性剥离与锐性剥离交替使用。如可应用内镜(如电切镜等)进行间隙的分离(经肛门或者经阴道途径)，则更为清楚方便。瘘口的瘢痕尽量剪除，对直径超过0.5cm的瘘口，其边缘可留下一圈1~2mm的瘢痕，以避免缝合时牵拉撕裂。向心分离法，由外向瘘口方向剥离，距瘘口缘3~5mm，达瘢痕难以分离处为止。对于瘘口较多，且瘘口间距离较近的，可扩大为一个大的瘘口后，再进行缝合修补。对于经肛门途径修补，如经扩肛后仍难以暴露术野，可将肛门外括约肌皮下层、肛门外括约肌浅层切开后进行操作；缝合瘘口后，逐层缝合肛门切口，一般不会影响控便功能。必要时也可切开肛门外括约肌深层，但切开时应逐层标记各层括约肌，缝合时分别吻合，可有效地避免肛门失禁的发生。 (3) 带蒂组织瓣的选用：带蒂组织瓣的移植可增加瘘成功修复的概率。对于男性尿道直肠瘘，可选用阴囊肉膜组织，腹直肌瓣或股薄肌瓣等。其中股薄肌组织位于大腿内侧，其近端宽，远端窄的特点有利于肌瓣的转移，能为手术区域提供满意的血供，供区瘢痕较为隐蔽，减少了对外观的影响。对于女性尿道阴道瘘中的低位瘘，多经阴道手术，则选用阴道黏膜、小阴唇或大阴唇皮瓣、阴唇带蒂脂肪垫等。高位瘘多选用腹膜或大网膜填补加固瘘口等。大网膜血液供应和淋巴回流好、抗感染力强、可全部吸收被它覆盖的组织内的炎性渗出液。然后大网膜通过细胞增殖使脂肪变成致密的纤维组织，紧贴在缝合的伤口上，加固伤口的愈合。大网膜取材容易游离，在大多数病例中易下拉到会阴，且有足够的体积充填无效腔。 (4) 瘘口缝合：瘘口的缝合方法很多，间断缝合或连续缝合各有优点，可根据具体情况选用。瘘口较大者可选用间断缝合，其创面对合较紧密，一个线结拉脱也不致影响整个伤口。关于缝合方向的选择，取决于瘘口形态大小和游离后的张力情况。可尽量选用缝合方向交叉，避免各层组织相贴不紧。但最关键的决定因素还是瘘口周围组织的张力情况，应选择最小的张力方向缝合。缝合时层间避免遗留无效腔，必要时行周边组织的移植填塞，以消灭无效腔。 (5) 经腹修复复杂性尿道瘘：由妇科手术或产伤造成的高位尿道瘘、重度阴道瘢痕和狭窄、或经手术松解粘连、宫颈不能下牵者，可考虑经腹途径。膀胱壁或阴道黏膜壁缺损过于广泛、缝合创口张力大或甚至缝不拢时，或缝合的膀胱壁与阴道壁有无效腔时，应考虑组织移植或充填术。若瘘口组织缺损过大，可取大网膜充填。如果经腹显露不满意，大网膜充填覆盖不完全，可以联合经阴道或经会阴操作同时进行，形成腹会阴通道，以便上下配合，共同完成，效果更好。 (6) 肠道造瘘：一般的尿道肠瘘可以在瘘口修补的同时进行肠造口。但对于修补处组织比较薄弱或曾有修补失败史的，以及由于放疗或冷冻治疗失败所致的较复杂或较大的病变，应先做肠道造口。肠道造口何时回纳，需视瘘口修补愈合及肛门括约肌功能是否完好而定。如果有肛门括约肌不可挽回的损伤，则需永久性肠道造口。

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2023-05-30
机器人辅助前列腺穿刺活检

随着影像学技术在PCa诊断中的广泛应用， PCa穿刺活检的阳性率得到了大大的提高。但是由于超声、CT等设备检测精度不足或者辐射的危害，不能很好满足穿刺过程的实时性；另外穿刺针在进针过程中会发生形变，这些都导致了当前穿刺手段的局限性和穿刺的精确度得不到保障。当前，随着人工智能在医学领域的不断发展，机器人辅助微创外科成为医学和工科学交叉领域的研究热点。机器人穿刺系统依靠机械臂把持穿刺针。在MRI等设备的引导下，将穿刺针在体外自动定位至术前规划的进针点，然后由医生远程操控进针，或者在医生进行确认后由机器人完成进针动作。因为穿刺机器人系统可以在穿刺前通过软件计算精确规划穿刺点、进针角度、进针深度，所以保证了针道直达病灶并完成精准穿刺。机器人穿刺系统的智能化由图像分析软件提供，该软件采用了深度学习技术、集成图像融合算法和自动计算针头轨迹。该机器人有可能提高csPCa的检出率，并通过包括一定程度的自主性、简化程序、减少人为错误、缩短培训时间。机器人辅助MRI引导前列腺活检直接确认MRI上可疑癌区比基于MRI-US融合技术具有优势，是一种安全可行的新技术。 1. 机器人辅助下经会阴穿刺活检 1.1 手术体位及麻醉方式：其手术体位是采用仰卧位，可以使用全身麻醉或静脉麻醉与前列腺局部麻醉相结合的麻醉方式，可以起到很好的镇静镇痛的麻醉效果。 1.2 操作流程：机器人针头引导模板是采用自动化技术，当向机器人针引导模板发出运动控制命令，机器人则会将针插人孔与经会阴针放置轨迹对齐。在针与目标对准后，拍摄轴向T2W MR图像，以确认针准确放置在计划轨迹上，如果需要进一步调整，则使用软件引导机器人调整针位置。每次调整后还拍摄轴向T2W MR图像。当临床医生感觉针头伪影与针头确认图像中的目标非常接近时，就可以采集一个前列腺穿刺样本。 2. 机器人辅助下经直肠穿刺活检 2.1 手术体位及麻醉方式：机器人辅助下经直肠穿刺活检的手术体位是俯卧位。可以使用全身麻醉的方式，避免了患者对机器人辅助穿刺时对针道的干扰。 2.2 操作流程：穿刺机器人装置第1部分是用于定位针导的气动控制电机，放置在患者双腿之间的MRI台上。第2部分是位于MRI室外部的控制器单元(包括计算机、运动控制元件、电子接口)。机器人和控制器通过塑料管连接，计算机接收来自MRI扫描仪的MRI数据，允许针导相对于病变放置，MRI室外的压缩机产生的压缩空气通过这些塑料管输送到机器人，以启动电机，从而使针导管和病变对齐，由安装在专用计算机上的软件程序进行精准定位并引导穿刺。研究证实，机器人设备的一个主要优点是，可以从MRI室外部远程引导针导管朝向目标病变，以减少操作时间，并可能提高定位精度。来源：李有文,曾涛.机器人及影像学技术在前列腺穿刺活检中的研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(04):315-320.

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2023-05-26
前列腺增生激光治疗上海专家共识

推荐意见1(强推荐)：80、120、180W PVP可替TURP治疗前列腺体积为30~80mL的BPO患者。推荐意见2(弱推荐)：80、120、180W PVP可用于前列腺体积为30~80mL、行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。推荐意见3(强推荐)：120W二极管激光前列腺汽化术较TURP有更强的止血能力，可缩短患者导尿管留置时间及住院时间。推荐意见4(弱推荐)：120W二极管激光前列腺汽化术可用于行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。针对前列腺梗阻(BPO)，激光手术较传统手术具有更好的凝固止血效果和非导电性特性。经尿道前列腺激光汽化术主要包括光选择性前列腺汽化术(PVP)和二极管激光前列腺汽化术等。 PVP是目前运用最多的汽化术式，磷酸钾钛(KTP)和三硼酸锂(LBO)激光器的工作波长为532nm(绿激光)。PVP设备包括80、120、180W3种激光器。激光能量被血红蛋白吸收，汽化作用会立即切除前列腺组织。临床研究结果显示，与TURP相比，PVP术后患者的IPSS及生活质量(QoL)评分基本相同；PVP较TURP的手术时间和再手术率无差异，但术后留置导尿管时间和住院时间更短，输血率更低。PVP的主要缺点是组织汽化后无法获得满意的病理标本。二极管激光前列腺汽化术是指将波长为980nm的激光用于前列腺汽化治疗，该激光具有良好的前列腺切割汽化能力和极佳的止血能力。临床研究结果显示，与TURP相比，二极管激光前列腺汽化术后留置导尿管时间更短和输血率更低。前列腺激光消融推荐意见5(弱推荐)：TPLA适合于身体条件较差，无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，但需要手术治疗的前列腺增生、年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的患者。推荐意见6(强推荐)：TPLA手术禁忌证：尿道、膀胱、前列腺手术史，尿道狭窄，神经源性膀胱，PSA水平升高且不能排除前列腺癌。作为最新的前列腺增生微创治疗方式之一，经会阴前列腺激光消融术(TPLA)已被证实是治疗前列腺增生安全有效的方法。这项手术最早于2017年由意大利的学者Patelli报道。 TPLA手术一般采用局部麻醉，在经直肠超声引导下，向前列腺左右叶各置入1或2根21G穿刺针，经穿刺针置入激光光纤，发射激光对周围前列腺组织进行激光消融，发射波长为1064nm的二极管激光，激光能量被水和血红蛋白吸收少，主要被组织蛋白质吸收。术中留置三腔导尿管持续冲洗以降低膀胱和尿道的温度。术后留置导尿管2周。该手术的适应证：中等大小前列腺增生；具有明显LUTS症状且服药不能缓解。手术禁忌证：尿道、膀胱、前列腺手术史；尿道狭窄；神经源性膀胱；PSA水平升高且不能排除前列腺癌。对于服用抗凝药物、尿潴留置管、前列腺中叶明显增生患者是否适宜该手术，目前仍有争论。 De Rienzo等报道了21例行TPLA的前列腺增生患者，术后随访6个月，与术前比较，术后IPSS、QoL，最大尿流率、残余尿量均显著改善，国际勃起功能评分表(IIEF-5)评分无变化，男性性健康问卷一射精功能障碍(MSHQ-EjD)评分有一定改善。国内学者Cai等也报道了20例TPLA，术后随访6个月，术后IPSS、QoL，最大尿流率和残尿量较术前显著改善。Pacella等对160例患者术后随访6个月，83例患者术后随访12个月，结果表明TPLA能改善前列腺增生患者的IPSS、QoL，最大尿流率和残尿量。 TPLA操作简单，创伤小，学习曲线短。TPLA适用于身体条件较差，无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，但需要手术治疗的前列腺增生，年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的患者。目前对TPLA术后随访的时间较短，其长期疗效还需进一步随访观察。此外，对于TPLA的研究，目前仅限于病例系列研究，与前列腺增生的经典术式(TURP或前列腺激光手术)疗效的对比，故尚需进行循证医学证据更高的临床随机对照研究。来源：薛蔚. 前列腺增生激光治疗上海专家共识[J/OL].上海医学:1-12[2023-05-16]

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2023-05-26
直肠指检

直肠指检(DRE)是泌尿外科医师的基本操作技能，随着实践经验的积累通过DRE可对前列腺大小做出粗略的估计，大多数情况下能够区别“小”的和“大”的前列腺。DRE时要注意前列腺的腺体边界、形状、大小、质地、对称性、中央沟情况、表面光滑程度、是否存在结节、是否有压痛等。还应了解直肠黏膜和腺体的活动性有无受限甚至固定，精囊能否触及，直肠内有无其他肿块以及肛门括约肌张力、肛管的感觉、骨盆肌随意收缩力等。 DRE在膀胱排空后进行，患者取站立弯腰位、截石位或面对检查者的侧卧位。年老体弱者不宜采取肘膝位。检查者戴医用手套或指套，示指涂以石蜡油或肥皂水，嘱患者放松，先在患者肛门口轻按，待肛反射消失适应后，再缓慢轻柔地伸入直肠。在直肠前壁移动示指即可探摸到前列腺的上缘和两侧叶的外缘及两侧叶间中间沟的情况。正常前列腺可摸及两侧叶，形态大小似板栗，表面光滑，质地中等硬度，有坚韧弹性感，两叶之间存在中央沟。典型的良性前列腺增生患者，腺体增大，边缘清楚，表面光滑，中央沟变浅或消失，质地柔韧而有弹性。如前列腺不对称性增大，质地坚硬如石或有局限性结节，应考虑到前列腺癌的可能。DRE完成后，应给病人以卫生纸，擦去肛周润滑剂。前列腺体积的大小与尿流梗阻程度并不成比例，而与增生的部位有直接关系。如所谓“中叶增生”或“尿道内增生”，即使腺体增生不足10g，也可引起严重的尿流梗阻。因而DRE对前列腺增生估计不够准确，前列腺不大，仍然不能排除前列腺增生。估计前列腺大小多是凭借实践经验，可因不同检查者而异。在现代影像学发展前，描述DRE的前列腺大小常以果实或禽蛋为例，显然是不科学的。20世纪80年代，有人提出DRE前列腺大小分度及估重法：Ⅰ度增生，腺体大小达正常腺体2倍，估重为20~25g；Ⅱ度为2~3倍，中间沟不明显，估重为25~50g；Ⅲ度为3~4倍，指诊可勉强触及到前列腺底部，中间沟消失，估重50~75g；Ⅳ度腺体超过正常4倍，指诊已不能触及腺体上缘，估重在 75g以上。这种估计是以“正常腺体的倍数”为基础，仍然要凭借经验而带有主观性。 DRE发现前列腺增大，除良性前列腺增生外，还可见于一些较少见的前列腺疾病，如前列腺化脓性感染、前列腺结核、前列腺结石等。化脓性感染时，腺体有压痛，如有波动，提示已形成脓肿。前列腺结核的腺体不光滑，有多个结节，质地较硬，并会发现其他器官的结核病灶，如附睾结核、肺结核等；前列腺结石的腺体按压时可有捻发感，或可摸到多个小结石。 DRE的缺点是检查结果具有主观性并缺乏与临床症状的相关性，不能精确量化前列腺大小，不能判断前列腺中叶增生情况，不能触及突向膀胱的部分(图1)。因而即使直肠指诊前列腺不大也不能除外前列腺增生。DRE的优点在于不需特殊仪器设备，简单快速，无侵袭性，费用低廉，可提供前列腺增生的大致概念，并能作为鉴别前列腺癌的重要依据。目前DRE不仅是泌尿外科的常规检查，更是前列腺疾病时必须检查的项目。图1：直肠指诊：重点在所触及的前列腺的一部分，有些部分是触及不到的

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2023-05-26
经尿道前列腺激光剜除术禁忌证

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2023-05-26
前列腺癌的去势治疗

去势治疗又称为雄激素剥夺治疗(ADT)，属于经典内分泌治疗的一种，目的是将睾酮抑制在去势水平。ADT贯穿了前列腺癌整个病程阶段的治疗，不仅是包括转移性去势抵抗性前列腺癌在内的晚期前列腺癌全身治疗的重要手段，也可以作为新辅助/辅助治疗与根治性手术或放疗联合治疗局限性或局部晚期前列腺癌。虽然目前公认的去势水平定义是血清睾酮<50ng/dl，但依照现有研究结果，推荐将血清睾酮控制在20ng/dl以内，治疗效果与睾酮抑制程度成正比。去势治疗根据不同途径分为手术去势和药物去势两种。药物去势是目前最常用的方法，手术去势也有一定的临床应用价值。 (一) 手术去势手术去势是指通过双侧睾丸切除的方法将患者血清睾酮迅速降低达到并维持于去势水平。通常情况下，手术去势后12h睾酮水平可以达到去势标准，24h内血清睾酮水平的降低幅度可达90%以上，是最为简单、经济、迅速且合并症较少的去势手段。 (二) 药物去势最早使用的去势药物是雌激素，但由于存在血栓栓塞等严重不良反应，目前已退出一线治疗的舞台。目前最主要的去势药物是LHRH类似物和拮抗药。 (1) LHRH类似物：LHRH类似物通过LHRH持续作用，使垂体前叶LHRH受体脱敏抑制黄体生成素的分泌，进而抑制睾酮生成。通常用药后2~4周可以使血清睾酮达到去势标准，系统性评价显示LHRH类似物与手术去势治疗效果相当。LHRH类似物在初次使用2~3d后可能发生黄体生成素和卵泡刺激素短暂升高，引起睾酮水平一过性升高(反跳现象)，因此对于存在明显转移病灶且可能因为睾酮一过性升高出现相关临床症状的患者，推荐在初始LHRH类似物治疗的同时或至少提前1周联合使用抗雄激素受体拮抗药。目前临床常用的LHRH类似物包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林。 (2)LHRH拮抗药：LHRH拮抗药可以竞争性结合垂体中的LHRH受体，同时降低黄体生成素和卵泡刺激素水平，快速直接抑制雄激素的释放，通常在给药后4d睾酮水平可下降60.5%，28d后可下降98.1%。LHRH拮抗药不会引起初始睾酮一过性升高，可以不与抗雄激素受体拮抗药一同给药。LHRH类似物和拮抗药在抑制睾酮方面呈现等同的效果，但长期使用LHRH拮抗药可能导致严重的变态反应发生，在一定程度上限制了其临床应用，而新型LHRH拮抗药地加瑞克能有效克服过敏的风险。 (三) 去势治疗相关副作用去势治疗可能引起骨质疏松、潮热、性功能障碍、认知功能异常、代谢综合征、心血管并发症风险增高、男性乳房发育、贫血等不良反应，需要临床医师给予关注。来源：《前列腺疾病诊疗学》。

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2023-05-26
尿道下裂手术的一般原则

01 弯曲矫正尿道下裂手术修复首先从阴茎弯曲的评估开始。对于存在阴茎弯曲的患者，纠正弯曲后再根据尿道外口的位置进行分型并有利于选取相应的手术方案。纠正弯曲常见的方法有以下几种：皮肤松解、尿道板移位、Nesbit折叠术、白膜折叠术、横断尿道板、游离补片修补白膜等等。2011年的一项尿道下裂系统性调查给出了临床医师处理阴茎弯曲的选择(图1)。图1：阴茎弯曲矫正的术式选择(2011, Springer） 02 尿道成形尿道成形是整个尿道下裂手术中最重要的一步，对于大多数患者而言，利用邻近材料，如尿道板、包皮皮瓣等材料重建尿道是第一选择。尿道成形的方式多种多样，众多学者做了大量的尝试和创新，根据所利用修复组织材料的来源和部位，分为原位和邻近组织修复以及游离移植物修复两大类；根据手术分期则可分为Ⅰ期手术和分期手术。具体术式和分期的选择上则需要根据患者自身特点。以下介绍几种常用的术式： (1) 尿道口前移龟头成形术(MAGPI)：该术式1981年首次公开介绍，应用于冠状沟型尿道下裂，具有操作简单，并发症少，住院周期短的特点，时至今日，MAGPI及其改良术式在龟头型尿道下裂的修复中还有着十分广泛的应用。但是，该术式也存在着一些不足，最常见的便是尿道口回缩，因此在患者选择上要严格把关。 (2) Mathieu(Flip-Flap)术式：该术式适用于冠状沟及尿道外口位于阴茎体前1/3的远端型尿道下裂，同时要求轻度或无阴茎下弯。该术式最常见的并发症是尿瘘，皮瓣血运及术者操作技巧对手术结果影响较大。 (3) 尿道板纵切卷管尿道成形术(TIP/Snodgrass)：此术式原本用于远端尿道下裂，但近年来也被应用于近端型尿道下裂上。但该术式对阴茎下弯的程度要求较高，因此尽量选择那些无阴茎弯曲或是轻微阴茎弯曲的患者进行此手术。该术式操作简便，形成尿道易成活，同时可保留尿道板，故为大量手术者所推崇。但又因为保留尿道板，故有部分患者的新尿道无法达到阴茎头顶端，同时尿瘘也是一个主要的并发症。 (4) 阴茎皮管法尿道成形术(Thiersch-Duplay)：该术式将阴茎腹侧皮条包裹导尿管缝合成尿道，故又称为 tubularized urethral plate术式。其优点是操作简便，尿道血供好，缺点是术后易出现尿瘘，其次是尿道狭窄。有研究认为与TIP相比，Duplay术式尿瘘并发症率较高，但尿道狭窄要少于TIP术式。 (5) 带蒂包皮管状皮瓣尿道成形术(Duckett)：该术式适用于那些阴茎背侧包皮较多，同时合并阴茎中重度弯曲需要切断尿道板进行阴茎伸直的患者。该术式采用带蒂包皮皮瓣，故术后血运较好，尿瘘机会较少。但国外学者长期随访表明，吻合口狭窄是该术式最常见的并发症，有学者认为5年后吻合口狭窄甚至达到50%。 (6) 加盖岛状皮瓣法(OIF)：该术式适用于尿道板发育好，尿道外口位于中后段及阴茎阴囊型的尿道下裂患者。该术式也保留了尿道板，因此尿瘘及尿道狭窄的发生率均减少，故也为国外学者所推荐，但是该术式对术者操作要求较高，耗时较长。 (7) 游离组织瓣尿道下裂修复术：该术式适用于尿道缺损较长的近端型尿道下裂及复杂型尿道下裂(即经受多次失败手术的患者)。一般来说常用的材料有膀胱黏膜和口腔黏膜，两者各有优缺点。膀胱黏膜存活能力强，取材量大，而口腔黏膜创伤较小，取材方便。两种方法看似相似，但复杂程度、术后效果及并发症上都有很大不同，总的来说，口腔黏膜操作简便，易于掌握，故较为被手术者所接受。以上各种术式各有其优缺点，如何选择除了根据患者尿道下裂的疾病特点之外，还应该根据术者对某一术式的熟练程度，Springer的调查结果最能体现这一点(图2)。Snodgrass凭借着对尿道板纵切卷管技术的认识总结出了一套基于尿道板卷管的手术方案，可基本解决各类型的尿道下裂。图2：二层覆盖 A. 肉膜组织；B. 睾丸鞘膜组织

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2023-05-26
去势治疗的副作用和处理

01 骨质疏松骨质疏松在接受ADT治疗的患者中非常常见，大约超过一半患者骨矿物质密度(BMD)符合骨质减少或骨质疏松症的标准。接受ADT越久，骨折风险也越大：接受ADT 5年的患者有19.4%发生过骨折，而对照组只有12.6%。因此，骨骼健康已成为患者和医师重要的关注点。长期接受ADT的患者应定期监测髋关节骨密度。戒烟、负重运动以及维生素D和钙的补充有助于改善骨密度。双膦酸帕米膦酸盐也有助于预防骨质疏松症的发生。在一项随机前瞻性研究中，每周口服一次阿仑膦酸盐可以逆转ADT引起的骨质疏松。 02 潮热潮热是ADT最常见的副作用之一，影响了50%~80%的患者。ADT引起潮热的原因尚不明确，可能与下丘脑肾上腺素浓度的增加，以及服-内啡肽和降钙素基因相关肽的改变有关。在一项双盲安慰剂对照的交叉研究中，孕激素醋酸甲地孕酮可以显著降低潮热的发生频率。雌激素化合物如低剂量的DES也可以有效治疗潮热，但是会引发男性乳房发育和血栓等副作用。抗抑郁药，特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂文拉法辛可以在50%以上的患者中减少潮热的发生。在一项Ⅲ期随机双盲安慰剂对照试验中，抗癫痫药物加巴喷丁也可以显著减少潮热的发生。 03 性功能障碍 ADT对性功能的影响是巨大的，但性功能的丧失并非不可避免，大约20%的接受ADT的患者能够维持一些性活动。具体来说，接受ADT的患者中有10%~17%可以勃起进行性交。性欲丧失相对更为常见，只有大约5%的接受ADT患者可以维持较高强度的性欲。性欲和ADT的治疗时间成反比。治疗性欲丧失非常困难，口服磷酸二酯酶-5抑制剂或是局部治疗(如海绵体内注射前列地尔)可能在部分患者中有效，但是不能长期使用。 04 认知功能 ADT与前列腺癌患者的认知功能下降有关。无论是男性还是女性，性腺功能减退会引起认知功能下降。在一项小型研究中，相比主动监测的前列腺癌患者，接受ADT的患者认知功能表现较差。在放射治疗前行新辅助ADT的患者中，认知功能出现下降。不过这些都是小样本研究，研究效能可能不足。此外，ADT会增加抑郁和焦虑的风险，接受ADT的患者中重度抑郁障碍发生率高达12.8%。 05 体质的变化肌肉减少和脂肪增加在接受ADT的患者中较为常见。在ADT 1年后,平均体重增加1.8%~3.8%。体重增加主要是由于脂肪的增加,脂肪的平均增长幅度为9.4%~23.8%。癌症预防研究Ⅰ和Ⅱ(分别完成于1959-1972年和1982-1996年)提示与正常体重的前列腺癌患者相比，肥胖患者的死亡风险增加34%(研究Ⅰ)和36%(研究Ⅱ)。定期大量运动可以降低患者的脂肪堆积以及延缓前列腺癌的进展。在65岁以上每周体力活动超过3小时的患者中，前列腺癌特异性死亡率可降低70%。 06 糖尿病和代谢综合征长期接受ADT的患者中超过50%存在代谢综合征。然而，不同于以内脏脂肪堆积为特征的经典代谢综合征，ADT优先增加皮下脂肪。短期ADT影响血清脂蛋白和血红蛋白A1c，其不受他汀类药物治疗的影响。在一项小型但设计良好的前瞻性研究中，ADT显著降低了前列腺癌患者的胰岛素敏感性。这一发现得到了另外一项较大规模的观察性研究(73，196例患者)的支持：ADT诱发糖尿病的风险极大。 07 心血管合并症发生率和死亡率在一项大型的以人群为基础的研究中，相比没有接受ADT的患者，接受ADT 1年以上的患者心血管合并症发生风险增加20%。在65岁以上接受过根治性前列腺切除术的患者中，联用ADT相比未联用ADT，心血管合并症发生风险增加2.0%。但在另外一方面，在局部晚期前列腺癌患者中，放射治疗联用ADT相比单独接受放射治疗，心血管死亡率并没有显著增加。 08 男性乳房发育 ADT引起的男性乳房发育较为常见。男性乳房发育和乳房疼痛可单独或合并存在。雌激素化合物如DES可在40%的患者中引起男性乳房发育。服用150mg比卡鲁胺的患者中有66.3%会发生男性乳腺发育，72.7%会发生乳房疼痛。预防性放射治疗(10Gy)已被用于预防或减少男性乳房发育和乳房疼痛。如果男性乳房发育已经开始，则放射治疗并不能带来获益，这时可选用吸脂和皮下乳腺切除术。 09 贫血 ADT相关性贫血多为正常色素正常细胞性贫血，接受联合雄激素阻断治疗的患者中大约有90%血红蛋白浓度会降低至少10%。在那些ADT开始前即存在贫血的患者中，贫血(定义为血红蛋白<12g/dl)与较短的生存期有关。血红蛋白下降起始于ADT开始后1个月内，并可持续24个月。 ADT引起贫血可能是由于红细胞前体缺乏睾酮的刺激以及促红细胞生成素的减少。临床上可用重组人造血细胞生成素对症治疗。ADT停止后，贫血是可逆的，不过可能需要一年时间。

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2023-05-26
前列腺激光手术的手术技巧及术后并发症---手术技巧

前列腺激光剜除手术的操作要点是术中寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护和粉碎组织。寻找前列腺外科包膜术中找到正确的前列腺外科包膜是开展HoLEP的首要问题。通常，在精阜两侧及前方的包膜最浅，只要将镜鞘轻靠前列腺，利用能量平台切开尿道，就能使腺体与包膜逐渐分离而显露前列腺外科包膜，随后沿着包膜平面进行手术的延展。术中止血前列腺剜除手术，尤其是激光剜除手术的止血需要更多的手术技巧。由于激光的发射呈点状，不能像电切环一样，在压迫出血点的同时进行止血。因此，保持良好的手术视野，认清出血点后再进行“点对点”的止血尤为关键。在止血的同时，术者需掌握好光纤与出血点之间的距离，并保持稳定。确定无出血后再离开。术中尿控功能的保护尽量做到尿道外括约肌无损伤和膜部尿道复合体的完整保留以保护尿控功能。通常，直接的外括约肌损伤发生率不高，术中应尽可能多利用能量平台的切割或爆破力，少用镜鞘进行钝性撬拨，避免镜鞘力量支点作用在外括约肌，从而导致外括约肌损伤。粉碎组织粉碎组织的两个要点：①保持粉碎视野清晰，需在粉碎前对手术视野进行严密的止血。②保持膀胱的充盈，保持进水通畅，除粉碎吸引器械外不需要开放另外的出水通道。如感觉出水过快，膀胱充盈欠佳，可给予两路进水，从而避免误吸膀胱壁，造成膀胱损伤。术后出血发生率低，多经保守治疗治愈。加快术后膀胱冲洗速度并保持冲洗通畅，同时调整导尿管气囊的大小，进行牵拉止血也可对静脉性渗血或小动脉出血起到很好的止血效果。如患者发生明显的膀胱填塞，建议及早于膀胱镜下进行止血。排尿困难拔除导尿管后排尿困难大多与尿道水肿和膀胱功能差有关，极少数患者是由残留的组织块阻塞引起，可给予α-受体阻滞剂治疗，必要时再留置导尿管3~7d。尿失禁术后尿失禁的主要原因为尿道外括约肌损伤，尿道膜部复合体的保留不充分导致。术后感染，膀胱刺激症状和BPH患者的外括约肌长期受压迫的废用性功能不全也是原因之一。短期的尿失禁可通过药物或者盆底功能锻炼、生物反馈，乃至针灸等方法来加快恢复速度。如果因为术中括约肌的永久性损伤而导致的真性尿失禁，可能需要男性吊带或者人工括约肌手术来处理，但发生率极低。来源：薛蔚. 前列腺增生激光治疗上海专家共识[J/OL].上海医学:1-12[2023-05-16]

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2023-05-26
前列腺增生激光治疗上海专家共识-前列腺激光手术

推荐意见 1（强推荐）：经尿道前列腺激光剜除术是BPH一线治疗，尤其适用于前列腺体积≥80mL和(或)需要更彻底解除梗阻的患者。推荐意见 2（强推荐）：激光介导的前列腺剜除手术的禁忌证较TURP更少，但仍需把握手术禁忌证。如尿道狭窄、泌尿系感染、前列腺肿瘤、全身情况差等。推荐意见 3（强推荐）：根据患者前列腺情况设计HoLEP具体手术方式。推荐意见 4（强推荐）：术中掌握寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护、粉碎组织的操作要点。推荐意见 5（强推荐）：术后注意预防和治疗出血、排尿困难、尿失禁等并发症。近年来，以欧洲、美国泌尿外科指南为代表的世界各国泌尿外科男性LUTS指南中已将经尿道前列腺剜除术，尤其是激光介导的经尿道前列腺剜除术作为BPH的一线治疗，并建议将其作为前列腺体积>80mL的治疗首选。20世纪90年代末期，双极等离子电切设备问世，有学者根据前列腺解剖特点开展经尿道前列腺等离子剜除术。HoLEP于1998年首次报道以来，不断挑战作为BPH手术治疗“金标准”的TURP。近年来，随着器械设备的不断发展与改进，绿激光、2μm铥激光、1470激光、蓝激光等不断应用于临床。不同能量平台介导的经尿道前列腺剜除术在临床上也得以开展与推广。 1. 适应证经尿道前列腺剜除术的适应证：①国际前列腺症状评分表(IPSS)评分>12分的中、重度LUTS且生活质量降低的患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗者；②BPH具有尿潴留、膀胱结石、血尿、上尿路扩张积水等并发症是手术治疗的绝对适应证。推荐适应证：①前列腺体积≥80mL；②膀胱功能差或较差，需要更彻底解除梗阻的患者。 2. 术前准备术前对患者行全面细致的检查，完善心、脑、肺、肝、肾和凝血功能检查，对患者存在的高血压、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、凝血功能障碍、糖尿病、感染等基础疾病经内科积极治疗后进行术前评估和准备。①进行IPSS评分和尿流率或尿动力学检查、泌尿系超声B超检查了解前列腺体积和残余尿量，测定前列腺特异性抗原(PSA)水平、MRI和(或)前列腺穿刺检查排除前列腺癌。必要时术前完善膀胱镜检查，明确膀胱状况、前列腺形态等。②对于服用抗血小板或者抗凝药物的患者，经尿道前列腺等离子剜除术前5~7天改用低分子肝素桥接；行经尿道前列腺剜除术的术者可根据自己对于手术难度的评估，对于服用抗凝药物的患者选择是否进行低分子肝素桥接。 3. 手术方式一般采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，取截石位。目前经尿道前列腺剜除术的剜除方式主要有“三叶法”“两叶法”和“整叶法”或“隧道法”。其中，“仁济保留部分尿道黏膜的改良三叶法”的术式较适合初学的术者，在早期学习中不易迷路。尤其对于中叶明显凸出于膀胱内的前列腺增生患者，在完成剜除中叶后可有一个更好的进出水通道，从而使术野更清晰，降低操作难度。 “两叶法”术式对于中叶无明显增生的患者，可以简化手术步骤，缩短手术时间，根据前列腺增生的形态可与“三叶法”交替使用。 “整叶法”或“隧道法”，对于腺体较大且表面黏膜血管丰富的前列腺增生患者，“整叶法”剜除可减少术中破坏黏膜血管，术中出血少，手术时间短。 4. 术后处理手术当天禁食，静脉注射广谱抗生素预防术后感染。术后6h可逐步恢复饮食，鼓励患者早期活动。术后24h以0.9%氯化钠溶液持续冲洗膀胱，观察冲洗液颜色，术后第1~3天拔除导尿管。术后1个月内可服用M受体阻滞剂或β1受体激动剂以减少膀胱刺激症状。拔除导尿管后嘱患者观察尿线粗细变化，术后2周~3个月如发现明显的尿线由粗变细，明确诊断尿道狭窄时，可尽早进行定期尿道扩张。来源：薛蔚. 前列腺增生激光治疗上海专家共识[J/OL].上海医学:1-12[2023-05-16]

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2023-05-26
前列腺疼痛综合征（PPS）的病因和发病机制

PPS发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议；可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种因素起关键作用并相互影响；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用的结果。 (1) 病原体感染：本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌或沙眼衣原体、支原体等感染有关。 (2) 排尿功能障碍：某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。 (3) 精神心理因素：研究表明PPS的许多机制与中枢神经系统有关联。普通人群中抑郁和焦虑的男性，前列腺炎症状评分较高。经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如焦虑、压抑、疑病症、癔症，甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调；或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能，进一步加重症状。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈，但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现。 (4) 神经内分泌因素：PPS患者可能存在静息状态神经肌肉接头的改变，这些患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关。前列腺痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射，激活腰、骶髓的星形胶质细胞，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等，引起膀胱尿道功能紊乱并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。 (5) 免疫反应异常：免疫因素在前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，研究显示，PPS的患者血清CD8细胞水平较低，血清IgG水平较高。这表明细胞免疫和体液免疫都参与了PPS的发生和发展。 (6) 氧化应激学说：PPS患者氧自由基的产生过多和(或)自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物和(或)副产物增加，使神经末梢致敏。 (7) 盆腔相关疾病因素：部分PPS患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血、血液淤滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因。 (8) 下尿路上皮功能障碍：多项研究发现PPS与间质性膀胱炎(IC)在临床表现、钾敏感试验和药物治疗等方面有诸多类似，推测两者具有非常相似的发病机制。 (9) 环境、饮食和生活方式与PPS的发生相关：研究发现，日照时间越长，发生慢性前列腺炎症状的可能性越低。在冬季，PPS的疼痛症状比其他季节更严重。吸烟、饮酒、熬夜、嗜辛辣食品、憋尿、性交频繁和延迟射精等不适当的性活动、久坐引起前列腺长时间充血和盆底肌肉长期慢性挤压、从事易发病职业、受凉、疲劳、压力和睡眠障碍等导致机体抵抗力下降或特异体质等都是前列腺炎发病的重要诱因，而饮水是其保护因素。体育锻炼越多，发生PPS的可能性越低。本文引自《现代男科学临床聚焦第2版》

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2023-05-16
输精管绝育术禁忌证

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2023-05-16
阴茎勃起功能障碍(ED)的诊断及鉴别诊断

(一) 病史获得客观、准确的病史是诊断的关键，应消除患者的羞涩和难以启齿的心理，鼓励患者的性伴侣参与ED的诊断。 (1) 发病与病程：发病是突然还是缓慢，程度是否逐渐加重，是否与性生活情境相关，有无夜间勃起及晨勃。 (2) 婚姻与性生活情况：是否已婚，有无固定性伴侣，性欲如何，性刺激下阴茎能否勃起，硬度是否足以插入，阴茎勃起能否维持到性交完成，有无早泄等射精功能障碍，有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为勃起功能障碍。 (3) 非性交时阴茎勃起状况：有无夜间勃起及晨勃，性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起，硬度如何。 (4) 精神、心理、社会及家庭等因素：发育过程中有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流，有无意外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在，是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。 (5) 有无可能导致勃起功能障碍的疾病或损伤：是否有慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、性腺功能减退等；是否有神经、精神系统疾病等；是否使用心血管疾病药物、神经精神系统药物或激素类药物等；是否有外伤或手术损伤，如脊柱或骨盆外伤，盆腔及会阴、生殖器手术，腹膜后淋巴结清扫手术等；是否还有其他疾病的治疗过程。 (二) 阴茎勃起硬度分级与严重程度评估 1. 阴茎勃起硬度分级(主观法) (1)Ⅰ级(重度ED)：阴茎只胀大但不硬。 (2)Ⅱ级(中度ED)：硬度不足以插入阴道。 (3)Ⅲ级(轻度ED)：能插入阴道但不坚挺。 (4)Ⅳ级(正常)：阴茎勃起坚挺。

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2023-05-16
尿道器械操作后的医源性尿道狭窄

1. 病因泌尿外科领域中所涉及应用的器械往往需要经过人体的天然腔道-尿道。这些器械包括导尿管、金属尿道探杆、金属导尿管和尿道膀胱镜等。当在使用这些器械时如操作不当，诸如用力过猛、暴力通过、固定方式不妥或导尿管过粗、过硬、留置时间过长、消毒不严或长期留置时护理不当等均会导致医源性尿道狭窄的发生。留置导尿管引起的尿道狭窄，几乎仅见于男性，部位多在前尿道，尤其多见于阴茎阴囊交界处。其发病机制显然与下列因素有关：①男性尿道细长，在生理弯曲和狭窄部位易受导尿管的压迫，发生缺血坏死。导尿管过粗过硬、留置时间过长或插管时损害，更易发生。因为男性尿道的两个生理弯曲：耻骨前弯和耻骨下弯，也正好位于阴茎阴囊交界部及尿道球部。虽然导尿管能随之弯曲，但导尿管本身具有一定弹性，在弯曲处容易压迫尿道，使尿道黏膜缺血坏死，若导尿管远端固定不牢靠而往返滑动，且因重力作用下坠，可加重其对尿道弯曲处的损伤，即所谓的弓弦效应；②尿道对身体血流动力学改变特别敏感，接受体外循环手术的患者留置导尿管易发生尿道狭窄；③与导尿管质量有关。橡胶、乳胶、硅胶三种不同材料的导尿管留置导尿，尿道狭窄的发生率有显著差异，橡胶最高，乳胶次之，硅胶最少。 2. 病理尿道内器械操作所导致医源性尿道狭窄的发生与损伤程度或损伤早期处理不当有关。狭窄是由于创伤组织的纤维性变形成瘢痕挛缩所造成，局部的尿外渗、血肿与感染促使了这一病理过程的形成，狭窄常在损伤或感染后数周至数月后发生。 3. 临床表现留置导尿管后如发现尿道口有血迹或脓性分泌物时，要小心拔管后排尿困难，尿线渐细，发生尿道狭窄，有些由于分泌物引流不畅，在加上容易被医师忽视的导尿管的正确的固定位置是应将阴茎及导尿管翻向下腹部，这样可使呈S形的尿道的第二个弯曲点不致因导尿管的压迫血运不佳而发生阴茎阴囊交界处的“压疮”并形成尿道狭窄或尿瘘。金属探杆或膀胱镜的操作一般直接损伤尿道后患者排尿，尿液外渗后出现尿道周围感染，轻者引起排尿困难，尿道狭窄，重者引起尿道周围感染、组织蜂窝织炎。 4. 诊断医源性尿道损伤的病史或插管病史的存在，尿道造影、尿道超声可以明确狭窄的部位，绝大多数位于前尿道，少部分位于球部尿道，后尿道或颈部极少发生。尿道镜和尿道超声可以明确狭窄部位管腔的狭窄程度。 5. 治疗导尿管引起的医源性尿道狭窄的处理需根据狭窄的部位、长度、程度等综合考虑，轻度的短的膜状的尿道狭窄，一次或几次尿道扩张可以解决，尿道内切开不太主张在前尿道施行，因前尿道海绵体较薄，容易穿孔导致尿外渗。带蒂组织皮瓣或游离的黏膜如舌黏膜、颊黏膜等可以重建狭窄的部位，端端吻合尽管愈合效果最佳，但在阴茎部尿道很难做到没有张力的吻合。导尿管性尿道狭窄重在预防，措施包括：留置导尿管勿过粗、过硬，时间不宜过长，如需牵引气囊导尿管，应注意牵引角度，勿使其对阴茎阴囊处形成压迫。

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2023-05-16

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