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【会讯】第三届华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会，日程抢先看

第三届华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会、大家泌尿诊疗安全高峰论坛将于2019年8月30日-9月1日在新疆乌鲁木齐昌吉园林宾馆隆重举行。本次会议由中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会和中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会共同主办，新疆医科大学第一附属医院、丝路客医学科技交流中心承办。会议中，国内泌尿领域大咖将针对泌尿外科各项常见疾病的诊疗、并发症预防和处理等分享临床实战经验，，通过充实的学术内容，紧凑的会议安排，为国内泌尿同道交流和学习提供宝贵的机会，共同促进西部地区泌尿外科新技术、新理念的普及和推广，以及医疗质量与安全的稳步提升。同时，促进泌尿外科人才、科技、服务、质量的不断进步，为健康中国贡献力量。前300位参会者可获得国家级继续医学教育学分8分。此外，本次会议更有“泌尿腹腔镜肾脏专题手术视频大赛”同期举行（目前仍在火热征稿中），为青年医师提供展示平台，通过赛场思维碰撞，切磋技艺、提升技能。同时，所有参赛视频也将同期上线“大家泌尿网”供广大泌尿外科医生观摩。视频大赛截稿时间：8月20日。视频大赛要求：术者年龄25-45岁；视频准备精简版15分钟和精华版8分钟两个版本。视频大赛征集邮箱：tougao@cug.top 会议日程

来自：大家泌尿

2019-08-16
【干货】“四杯法”和“两杯法”诊断前列腺炎的意义

尿液检查包括常规镜检、尿沉渣显微镜检查及尿细菌学检查等。慢性前列腺炎患者尿常规检查多为正常（白细胞＜5个/HP）。在有尿道炎和膀胱炎时，尿常规检查对前列腺炎的诊断毫无意义，抗生素的应用很难了解疾病的真实情况，因为其他疾病如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、结石、结核等尿液检查白细胞亦为阳性，所以，尿液检查结果价值有限。但是，Meares Stamey（1968年）的“四杯法”行尿液、前列腺液分段定位培养与菌落计数等，对诊断慢性前列腺炎有参考价值，目前仍然被大多数医院所采用。 Meares Stamey四杯定位检测法的步骤（图1）：（1）多饮水，4~6小时不排尿。（2）包皮过长者将其翻起，清洗局部。（3）消毒尿道外口，用消毒棉球揩干，无菌试管置于尿道外口，采尿10 ml，称为第1杯尿（VB1），代表尿道标本。（4）排尿200 ml弃去，用第2个消毒试管取10 ml中段尿为第2杯尿（VB2），代表膀胱标本。（5）按摩前列腺后，收集前列腺液于消毒容器内，称前列腺按摩液（EPS），置第3个试管，代表前列腺标本。留取的前列腺液应该行白细胞镜检、细菌培养与药物敏感试验检测。另外，需要注意的是，如前列腺按摩后收集不到前列腺液，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。（6）前列腺按摩后再排尿，以灭菌试管收集初尿10 ml为第3杯尿（VB3），放入第4个试管内，代表前列腺及后尿道的标本（图1）。4个管均做细菌培养和常规检查，如白细胞计数等，由此可明确有无感染及感染的解剖部位。图1：Meares Stamey 四杯定位检测法对急性前列腺炎（Ⅰ型）患者仅行尿液检查，禁忌行前列腺按摩，应进行中段尿的染色镜检查、细菌培养与药物敏感试验，必要时行血培养与药物敏感试验。对慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）患者推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验，“四杯法”可以区分男性尿道、膀胱和前列腺感染的部位，对慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）分型有帮助。表1为“四杯法（Meares Stamey试验）”诊断慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）结果分析。表1：“四杯法”诊断慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）结果分析 “两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养。临床主要用于慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）的诊断与分型表2：“两杯法”诊断慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）结果分析收集前列腺炎和尿液标本的临床意义：（1）收集的前列腺液和尿液标本分别做细菌培养、菌落定量计数和药物敏感试验，如第2杯尿（VB2）细菌量＞1000个/ml为膀胱炎症。（2）VB1和VB2阴性，或＜3000个/ml，而EPS或VB3 菌落数＞5000个/ml，即VB3超出VB2 两倍时，就可以诊断为细菌性前列腺炎。（3）VB1细菌最高污染极限菌落为100个/ml，VB1菌数多而超出其他标本者为尿道炎。（4）前列腺液检查不能区分真性前列腺炎或外周前列腺炎。（5）治疗期EPS或VB3为阳性，而VB1和VB2转阴，更证实为前列腺炎。本文引自《前列腺炎马全福2019观点》

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-08-16
【诊断检查】神经源性膀胱临床诊断及检查详解

神经源性膀胱（NB）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱有不同的临床表现。此外，神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。导致神经源性膀胱的病因：包括中枢神经系统因素、外周神经系统因素、感染性疾病、医源性因素及其他原因。神经源性膀胱的诊断鉴别主要包括3个方面：（1）导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断；（2）下尿路和上尿路功能障碍以及泌尿系并发症的诊断（包括影像尿动力学检查和盆底电生理检查）；（3）其他相关器官、系统功能障碍的诊断。神经源性膀胱的诊断 1.病史（1）详尽的病史采集是神经源性膀胱的诊断首要步骤，大多数患者在就诊时已经知道自己患有神经系统疾病，除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等。（2）遗传性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。（3）代谢性疾病史：如糖尿病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。（4）神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。（5）外伤史：应详细询问自出生至就诊时外伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。（6）既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。（7）生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。（8）尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。（9）女性还应询问月经及婚育史：初潮年龄可能提示代谢相关疾病。 2.症状（1）泌尿生殖系统症状 ①下尿路症状（LUTS）：症状开始出现的时间非常重要，可为分析与神经系统疾病的因果关系提供依据，LUTS包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状，上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。 ②膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。 ③泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。 ④性功能障碍症状：生殖器有无缺损；生殖器区域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。 ⑤其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。（2）肠道症状频繁排便、便秘或大便失禁，直肠感觉异常、里急后重感，排便习惯改变等。（3）神经系统症状包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，包括肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进、精神症状及理解力等。（4）其他症状如发热，以及血压增高等自主神经功能障碍症状。 3.体格检查（1）一般体格检查注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。（2）泌尿及生殖系统检查所有怀疑神经源性膀胱的患者均应进行标准的、完整的泌尿系统体格检查，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常规体检，还要注意腰腹部情况。应常规进行肛门直肠指诊，了解肛门括约肌张力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。男性还要检查前列腺，了解软硬程度和是否有波动。（3）感觉和运动功能检查。（4）神经反射检查。 4.实验室检查（1）尿常规：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并间接反映肾功能状况。（2）肾功能检查：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，反应上尿路功能受损程度,为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。（3）尿细菌学检查：通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。 5.影像学检查（1）泌尿系超声：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱的形态及残余尿量。（2）泌尿系平片：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。（3）静脉尿路造影（4）泌尿系MR水成像（MRU）：MRU对上尿路的评估与CT相似，该检查无需使用造影剂即在冠状面等多个层面非常清晰地完整显示肾盂积水形态、输尿管迂曲扩张、壁段输尿管狭窄、膀胱形态等尿路形态变化，并对上尿路积水扩张程度进行分度，且不受肾功能影响。（5）核素检查：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，明确肾脏供血状态。利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻（如壁段输尿管梗阻）的性质是机械性或动力性梗阻。（6）膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形态。 6.尿动力学检查（1）尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法，在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。（2）患者病史、症状及体检结果是选择尿动力学检查项目的主要依据。（3）影像尿动力学是证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。（4）常用尿动力学检查项目 ①排尿日记：建议记录2～3天以上以得到可靠的结果。 ②自由尿流率：该检查项目的结果是对下尿路排尿功能状态的客观和综合反映，但不能反映病因和病变部位。（5）其他：残余尿测定、漏尿点压测定、肌电图（EMG）检查等。 7.神经电生理检查（1）神经电生理检查是对神经系统物理检查的延伸，目前已有专门针对下尿路、盆底感觉和运动功能的神经通路的电生理学检查，对神经源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障碍进行评估，为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。（2）下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院

来自：李旭东

2019-08-14
【诊疗干货】间质性膀胱炎，这些治疗方案或可有效

间质性膀胱炎（IC）是膀胱功能紊乱的慢性炎症，是一种以尿频、尿急、尿痛、夜尿、慢性盆腔痛为主要临床表现的慢性疾病。目前，没有治愈IC的方法，也无某种单一的治疗方法对大多数患者有效，可能需要联合多种治疗方式来控制症状，治疗的目的在于改善症状和提高生活质量，目前的治疗方式主要有以下几种。【口服药物】没有专一治疗药物，某些抗抑郁药有助于减轻间质性膀胱炎的疼痛和尿频。（1）戊聚糖多硫酸钠戊聚糖多硫酸钠是唯一一个由FDA批准的用于治疗IC的药物。其作用机制是纠正膀胱上皮的糖胺聚糖缺失。建议：由于其可能需要6个月或1年才能起效，因此建议给予长期口服药物治疗。（2）抗组胺药物报道抗组胺药物治疗IC的研究大多数是无对照研究，截至目前，仍没有一项对照研究证明其疗效。建议：羟嗪应在睡前从10 mg开始给予，直至75 mg，大约1~3月症状才有可能缓解。（3）抗抑郁药抗抑郁药（TCA，SSRIs）治疗IC的作用大部分源于其作为一种疼痛神经调节剂的作用机制。本类药物剂量应逐渐升高，以尽可能避免其副作用。建议：可在疾病的起始阶段应用此药，特别是当疼痛是主要症状表现时。（4）加巴喷丁加巴喷丁（Neurontin）是一种抗癫痫药，可用在以疼痛为主要症状的IC患者中。（5）抗胆碱能药物和抗痉挛药物当患者有轻度症状或同时存在膀胱功能不稳定时，能通过这类药物缓解疼痛，但是对于中到重度症状，效果较差。【膀胱灌注】常用膀胱灌注药物为透明质酸钠，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氢钠等疗效有限。（1）透明质酸钠文献报道，透明质酸钠膀胱灌注6~8次后逐渐见到效果，对于IC患者，缓解膀胱不适的总有效率较高，约为70%~80%。同时，对于反复性泌尿道感染的患者，长期的膀胱灌注，能够缓解复发率，尤其对于绝经后老年女性。（2）二甲基亚砜（DMSO） DMSO是一种有机溶剂，50%DMSO灌注具有抗炎、止痛和肌肉松弛作用。同时还具有胶原溶解效应，长期应用DMSO会增加组织纤维化的可能性，有可能在治疗几个疗程后，潜在性的引起特异性、进展性抵抗。此药仍旧是部分患者主要的治疗药物，同氢化可的松、肝素和碳酸氢钠同时使用能增加其效果。【膀胱水扩张术】需在全身麻醉下进行膀胱水扩张，主要有三个目的：①扩张前膀胱镜检查排除其他可能引起症状的原因（如：结石、肿瘤）；②作为治疗手术缓解患者症状，为患者建立信息，并未可能的灌注治疗提供治疗机会；③发现由于旁观容量异常。骶神经调节（膀胱起搏器）适用于膀胱灌注无效，疼痛明显患者。（1）膀胱起搏器（SNM）在IC治疗当中的临床应用目前，在治疗IC伴随的慢性疼痛中，SNM仍旧被当做是其他保守治疗失败后的二线治疗选择。对于保守治疗无效的IC/膀胱疼痛综合征（BPS），经过恰当的评估后可选择SNM。文献报道中，接受SNM治疗之前患者所采用的各种治疗方法变化很大，绝大部分患者均会尝试传统药物治疗，疼痛控制疗法及水扩张治疗。目前，尚无接受过膀胱全切或尿流改道治疗后仍旧无效的患者再接受SNM治疗的文献报道，这也从侧面说明了虽然不可逆的器官切除及尿流改道手术能很好的控制IC/BPS的症状，但因其不可逆的特性，应该放在SNM治疗失败之后最后尝试。（2）SNM治疗IC的安全性 SNM在慢性盆底疼痛随访中的疗效确切，但是也有相当一部分患者测试期无效，另一部分患者在永久植入后存在疗效丧失和电极拔除的问题，其发生率介于25%~50%。大部分患者需要后期程控进行参数调整。同时，药物联合SNM很必要。因此，患者接受该疗法之前必须明确告知其植入风险（近期、远期风险）。【其他治疗】饮食疗法、行为调节、理疗等，少数症状严重和其他治疗无效的患者可考虑手术。

来自：李旭东

2019-08-12
【干货】前列腺炎出现血尿的特点与鉴别诊断

血尿的常见原因有泌尿系统结石、感染、肾炎、肿瘤、畸形、外伤、化学及药物损害等，部分全身性疾病、尿路邻近器官疾病，以及前列腺炎、精囊炎和前列腺癌等也可以引起血尿。如何正确鉴别？引起血尿的常见病因血尿的常见原因有泌尿系统结石、感染、肾炎、肿瘤、畸形、外伤、化学及药物损害等。同时，引起血尿的全身性疾病有血液病、感染性疾病、结缔组织及变态反应性疾病，心血管、内分泌、代谢疾病。还有尿路邻近器官疾病及其他原因的血尿，如运动后血尿、特发性血尿等。此外，前列腺炎、精囊炎和前列腺癌等也可以引起血尿。血尿依其与排尿的先后可分为初血尿、终血尿和全程血尿：（1）初血尿为尿道病变引起，如尿道损伤、肿瘤、肉阜等；（2）无排尿时的出血称尿道流血；（3）终末血尿为膀胱颈部和三角区或后尿道病变所引起，如急性膀胱炎、膀胱肿瘤或结石、前列腺病变等；（4）全程血尿则来自上尿路或膀胱，还应考虑泌尿系以外的疾病。前列腺炎出现血尿的特点与鉴别诊断（1）前列腺炎患者的血尿为终末血尿。多伴有尿急、尿痛、尿频及排尿困难等症状，无痛性血尿伴血块者多考虑膀胱、前列腺恶性肿瘤。（2）伴血丝者考虑肾、输尿管肿瘤等。如病程短，两次发作之间症状完全消除者，多为非特异性膀胱炎、前列腺炎等。如同时伴有高热、寒战、腰痛、尿路刺激症状，则考虑为肾盂肾炎和急性前列腺炎。（3）前列腺结石比较少见。多数是经前列腺超声或骨盆 X线平片检查发现的钙化灶，一般为多发、散在小结石（直径0.1～0.3 cm），常见于老年人及有慢性前列腺炎及泌尿系结石患者。前列腺炎有利于结石形成，而结石可作为感染的核心并容留细菌，它们互为因果，关系密切，在治疗上比较困难。前列腺结石合并的炎症表现与慢性前列腺炎相同，且反复发作。（4）前列腺结核、精囊结核在无附睾结核时，不易与非特异性前列腺炎和精囊炎鉴别，两者可同时存在。但一般结核病变呈结节状，有轻微的会阴部或直肠不适。在行尿道镜检查时，精阜充血、有结核结节或溃疡，有脓性分泌物。合并有生殖器官结核者，如附睾结核、前列腺结核者，提示有肾结核、活动性肺结核。Auerbach 等对728例诊断为肺结核后存活5年以上而后死亡的患者进行尸检，发现前列腺结核达100例。Greenbey在尸检时发现，患附睾结核者全部存在前列腺结核。（5）附睾结核常伴有肺、肾、膀胱结核病史及结核中毒症状，尿急、尿痛、尿频，尿液浑浊，精液及前列腺液明显减少，涂片可发现结核杆菌。伴附睾、输精管或精囊结核时有血精、附睾肿块，输精管呈串珠状样改变。直肠指诊，前列腺有结节状、硬化，呈对称猫眼状钙化。B 超检查难以与前列腺癌相鉴别，需进行穿刺活检。膀胱镜检查可发现膀胱结核等，并可取活检送病理检查。（6）慢性前列腺炎与附睾炎可互为因果，尿道感染和尿道狭窄可以并发前列腺炎，应注意鉴别诊断。输精管下接附睾尾，上连精囊和前列腺，一般有附睾炎的患者常伴有输精管炎，严重者往往与前列腺炎同时存在。本文引自《前列腺炎马全福2019观点》

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-08-12
【案例分享】神经内分泌前列腺癌的精准诊治

【病例资料】男性，68岁，2018年5月“因尿频尿急伴肉眼血尿1月“就诊。 PSA 72.72 ng/ml，碱性磷酸酶（ALP）114 u/L。 MRI：盆腔前列腺后部及膀胱三角区、左侧壁等可见大片状软组织信号影，侵犯直肠，伴双侧髂血管走行区及主动脉旁淋巴结转移。穿刺活检病理报告显示：左侧叶6/6针阳性，右侧叶6/6针阳性，神经内分泌前列腺癌；免疫组化：PSA（-），CgA(+），SYN（+），INSM1（+）。 ECT全身骨显像：右侧髂骨显像剂异常浓聚灶，考虑肿瘤骨转移可能大；右侧第9肋椎关节及T11双侧椎小关节显像剂浓聚灶。 A：免疫组化CgA 阳性；B：免疫组化PSA 阴性；C：免疫组化AR 阳性；D：免疫组化INSM1 阳性 2018年6月，患者于仁东医学接受基于外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）的普晟康TM-前列腺癌精准诊疗基因检测，结果显示AR基因扩增2.13倍，CDK4基因扩增1.99倍。基因检测结果解读 AR基因编码雄激素受体（AR），AR属于核受体超家族中的类固醇受体。AR一般由四个结构域组成：N端转录激活区、DNA结合区、铰链区和配体结合区。AR基因发生扩增或p.L702H/p.T878A/p.T878S点突变，这些突变都位于AR基因的配体结合区域，是去势抵抗型前列腺癌患者的热点突变形式，属于功能性获得激活突变，提示患者可能对阿比特龙/恩杂鲁胺耐药。 CDK4基因编码细胞周期蛋白依赖性激酶4，是调节细胞周期中DNA复制期和有丝分裂期的酶类。细胞周期失控是癌症的一个标志性特征，而CDK4在许多癌症中过度活跃，导致细胞增殖失控。帕博西尼是细胞周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6）抑制剂，能够选择性抑制细胞周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6），恢复细胞周期控制，阻断肿瘤细胞增殖。帕博西尼主要获批用于局部晚期或转移性的乳腺癌，但有研究发现，伴有CDK4和CCND1基因突变的晚期前列腺癌患者对于帕博西尼的治疗敏感，表明一些前列腺癌患者或许可从现有的乳腺癌药物治疗中获益。【临床治疗方案】患者即刻接受药物去势治疗（醋酸亮丙瑞林），并监测血清睾酮降低至去势水平。并于2018年6月起接受依托泊苷联合顺铂（EP方案）3周方案化疗，同时使用唑来膦酸行骨修复治疗。累积化疗6次，治疗期间患者耐受性良好。EP方案化疗第3周期PSA降至0.73 ng/ml，第6周期PSA降至0.22 ng/ml。但第3周期后骨全身显像发现，骨转移范围及浓聚程度均明显增加，ALP最高升至534 u/L，考虑患者症状学及局部病灶反应良好，可能出现治疗引起的“骨闪烁”现象，继续原方案治疗。至第6周期骨转移灶数量逐渐减少，活性降低，病灶稳定，ALP也逐步降至113 u/L。根据ctDNA基因检测结果，患者于2018年11月20日起继续在ADT+骨修复治疗的基础上，加用帕博西尼治疗，治疗方案以28天为周期，125 mg Qd 口服21天，停药7天。治疗期间，未出现不良反应。帕博西尼治疗后3个月骨扫描提示骨转移灶数量持续明显减少，浓聚程度减低；PSA继续下降至0.21 ng/ml，ALP降至76 u/L。截至2019年6月，治疗随访满1年，PSA持续下降至 0.05 ng/ml，ALP 59 u/L，盆腔MRI及骨全身显像提示病灶稳定。 A：化疗第3周期后前列腺病灶明显萎缩；B：帕博西尼治疗3个月后前列腺病灶进一步缩小患者治疗各阶段ALP、PSA的变化【临床评语】神经内分泌前列腺癌（NEPC）是前列腺癌中的特殊病理亚型，主要分为原发性和继发性两种类型，前者通常通过前列腺穿刺或者手术标本明确诊断，包括小细胞癌、大细胞癌以及类癌等，后者常见于接受前列腺癌内分泌治疗失败的患者。 NEPC的系统治疗主要以铂类为基础的化疗为主；对于混合型NEPC，需联合雄激素去除治疗作为基础治疗。总体上，NEPC恶性程度强，转移率高，预后较差，中位生存时间仅10个月左右，5年生存率<1%。前列腺癌呈明显的肿瘤异质性，应用患者个体基因组、转录组、蛋白质组或代谢组学信息开展分子分型并选择最佳治疗方案是前列腺癌精准诊治的发展方向。NEPC目前尚无有效治疗方式，亟需基于个体分子特征的精准治疗方案，以提高患者的生存质量及生存率。现有研究发现TP53或RB1基因改变是NEPC的特异基因改变，同时伴随DNA修复基因缺陷等其他分子作用通路改变，导致对雄激素去除治疗、新型内分泌治疗、多西他赛化疗等前列腺癌标准治疗耐药。本例患者病理检查提示典型的神经内分泌前列腺癌特征，通过外周血ctDNA多基因检测发现，AR基因扩增提示阿比特龙疗效不佳，但CDK4基因扩增则带来了潜在的治疗靶点。患者接受EP方案化疗后使用帕博西尼治疗，在PSA控制、影像学和临床症状学上都得到较为满意的疗效。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科前列腺肿瘤诊治团队从前列腺癌早期诊断率低、易治疗抵抗、缺乏生物标志物等临床突出问题入手，以前列腺癌患者的全程精细化管理为导向，创新研究了前列腺癌早期诊断系列技术，建立了多学科协作下前列腺无痛精准穿刺日间模式；率先开展前列腺癌靶向冷冻消融手术和以新辅助化疗为特色的个体化综合治疗；原创性设计前列腺癌特异分子诊断多基因组合物，牵头全国多中心转移性前列腺癌分子分型和精准治疗研究；率先提出INSM1等新型神经内分泌分化诊断标志物；系统深入开展前列腺癌进展转移耐药的分子机制和靶向干预研究，取得一系列原创性研究成果，形成了前列腺癌诊治的“仁济泌尿”模式。对于NEPC，我们探索根据患者的分子检测结果和患者的临床特征，以及患者的体力和心理特征，通过多学科协作诊治团队，为患者提供个体化综合诊治，包括EP方案化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、以及放疗和冷冻消融等针对具体病灶的能量治疗；安排专人开展NEPC患者的全程管理，为这类最难治的前列腺癌患者，提供最好的临床诊疗服务。我们希望通过团队的努力，为中国NEPC的精准诊治，提供“仁济泌尿”经验。【点评专家】董柏君，博士，硕士生导师。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师，美国MD安德森癌症中心博士后(2011-2013)，上海泌尿外科青年委员会副主任委员，中华泌尿外科青年委员会转化学组副组长，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员，中国抗癌协会肿瘤介入消融专家委员会委员，中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员，《中华泌尿外科杂志》通讯编委，国际冷冻学会委员。专业方向：泌尿系肿瘤特别是前列腺癌的早期诊断和微创治疗，擅长前列腺的精准靶向穿刺；前列腺癌冷冻消融手术等微创治疗；前列腺癌的分子诊断和精准诊疗；泌尿系肿瘤的个体化综合治疗获国家自然科学基金项目1项，省部级项目3项，局级项目2项，以第一或通讯作者发表SCI收录论文33篇，获2017年上海市人才发展资金资助。门诊时间：每周一上午，专家门诊，地址：仁济东院13号楼5楼每周一下午，特需门诊，地址：仁济东院9号楼3楼每周四下午，特需门诊，地址：仁济西院6号楼4楼【关于仁东医学】仁东医学致力于践行精准医疗，依托于特有的基因检测技术和多维度检测平台，始终坚持用先进可靠的技术为临床服务，助力临床转化研究和应用，辅助临床关键决策。在临床转化研究和技术体系开发上，深耕肿瘤精准免疫伴随检测相关技术和液体活检技术，通过组学数据与临床表型数据及药物疗效随访数据相结合，打造三位一体的精准诊疗的临床闭环，探索肿瘤免疫诊疗的评价标准及评价体系，实现临床转化，协助临床医生和患者制定合适的治疗方案。在辅助临床关键决策的上，仁东医学专注打造细分癌种精准诊疗全程化管理闭环，在以前列腺癌为代表的泌尿肿瘤、肺癌、结直肠癌等细分癌种领域，利用自身在精准免疫治疗和液体活检等方面的技术优势和多维度数据挖掘分析能力，和临床医生共同开发特色产品，同时引进国内外前沿科学技术，快速实现临床转化应用，满足临床从早期筛查到预后诊断再到晚期个体化用药的全程管理，提供给临床医生和患者整体解决方案。

来自：仁东医学

2019-08-12
【病例】治疗6年的前列腺炎，却发现是结石？

82岁高龄，按照前列腺炎治疗6年后症状未缓解，体格检查发现阴囊皮下肿胀、压痛，憩室？结石？幸好结局是治愈【病例资料】 82岁男性，6年前因“会阴区肿胀、疼痛，排尿频繁、疼痛且困难”就诊于泌尿科。诊断为前列腺炎，并于当地几家医院接受喹诺酮类抗生素治疗，症状未缓解。后就诊于笔者医院泌尿科，经多次尿液分析后，确诊为尿路感染。体格检查中，发现患者双侧阴囊和会阴区肿胀、压痛；阴茎根部阴囊皮下可见大小约为7 cm×7 cm×6 cm硬块，周围组织边界不清，检查时疼痛（图1）。图1：体格检查示阴茎根部阴囊皮下肿胀、压痛，箭头示皮下硬块【辅助检查】血常规、生化检查、凝血检查和病毒筛查等指标均正常。尿路CT：增强扫描显示耻骨联合下方致密的圆形阴影，大小6.5 cm×6 cm×5.5 cm，未增强扫描时，阴影有清晰的边界、密度均匀；阴囊体积增大，内部结构紊乱，有多个低密度液体区（图2）。图2：增强尿路CT示耻骨联合下方巨大尿道结石6.5 cm×6 cm×5.5 cm 前列腺MRI扫描：阴囊后有不规则的T1、T2信号团块；SPAIR呈高信号高，边界不清晰；DWI中无明显的高信号；前列腺形态正常，未见明显异常信号（图3）。图3：前列腺MRI扫描发现阴囊后不规则团块尿道镜检：发现尿道球部后方的尿道壁腹侧有一个巨大深褐色结石（图4）。图4：经输尿管镜检查发现尿道憩室内有一巨大深褐色结石，箭头为尿道憩室内结石【诊疗经过】采用气压弹道碎石联合超声碎石术（PLCUL）治疗，手术持续60 min，出血量约为15 ml，成功清除结石（图5和图6）。尿道憩室未治疗。在手术结束时，留置导尿管支撑尿道1周。出院后，患者按照医生的建议挤压尿道憩室，排净残余尿液，以防止在每次排尿结束时形成新的结石。随后，患者每6个月于门诊行超声和尿道镜检，观察是否存在新的结石或憩室变化。结果显示，尿道憩室中未再形成新结石，憩室恢复正常大小（结果未显示）。在病例报告前，患者的功能性排尿也恢复正常。图5：碎石术后取尿道结石，碎石体积为100 ml（以厘米为单位计算）图6：术后输尿管镜检查，尿道憩室内无结石残留【学习要点】关于尿道结石 1.病因尿道结石多见于前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝等部位。Koga、paulk、和Sharfi报道大多数尿道结石发生在后尿道，而Amin和Englisch报道前尿道发生率高。大多数尿道结石实际上是肾结石和膀胱结石积累或嵌顿在尿道内。然而，由于尿道狭窄、尿道内异物或尿道憩室等原因，仍有少数原发性尿道结石的病例报告。尿道憩室是尿道周围与尿道相通的囊性腔隙，通过尿道周围筋膜突出而形成。本例中，尿道憩室是由尿道结石引起，长期滞留的尿道结石导致局部坏死、纤维化，进一步形成憩室，并伴有反复炎症。 2.诊断 x线、尿道造影、CT、MRI及尿道体格检查常用于确认尿道结石的存在。本例患者经体格检查（图1）、CT（图2）、MRI（图3）基本诊断为尿道结石、尿道憩室。在进一步的诊断中，尿道镜检可清楚看见结石（图4）。这种直接的观察也有助于区分肿瘤和尿道结石。 3.治疗在尿道憩室巨大结石的治疗中，临床试验常采用开放性手术。然而，随着技术和新设备的进步，腔内手术越来越受欢迎。一些作者报道了低能量体外冲击波碎石术（ESWL）和超声内镜在尿道结石治疗中的应用。然而，由于配备冲击波和x射线辐射的低能量ESWL会对周围组织造成损伤，因此在临床试验中不推荐使用。超声内镜高频振动产生的热量也会对周围组织造成损伤，该过程还需要大量的循环水来冷却超声探头，在临床使用中容易损伤。此外，各种类型的激光也用于临床试验，但它们在治疗尿路较大结石方面效率较低。气压弹道碎石克服了上述缺点，几乎适用于所有尿道结石。气压弹道碎石是1990年应用于临床的腔内碎石新技术，具有碎石功能可靠、组织损伤小、无热效应、治疗费用低等优点。瑞士产第四代ESM气压弹道联合超声碎石清石系统主要优势是主动负压吸引清石功能。PLCUL技术在临床试验中具有较高的效率。Olbert报道，PLCUL显著提高肾结石的清除率。同时，Juan使用PLCUL治疗膀胱结石，其优点是运行时间短、组织损伤小、出血少和碎石效率高于钬激光治疗。在本例报告中，PLCUL成功用于憩室巨大尿道结石的治疗（图5、图6）。尿道碎石术已经成功地应用了各种类型的有效能源：弹道、超声波、液电、激光等。无论尿道结石是在原位、前列腺腔内或膀胱内破碎，内镜下入路的成功率几乎为100%。内镜手术相关的并发症：损伤可能从简单的擦伤到假通道不等，故取出较大的结石或结石碎片时要谨慎，以保证腔的顺应性，避免尿道壁撕裂或撕脱；出血也可能是碎石术中损伤的结果，出血处理需要插入更大口径的输尿管膀胱导管；内镜检查治疗也可能导致尿道狭窄，但发生率较低。碎石术后尿道憩室排空的治疗：如果采用开放性手术取石，通常采用憩室切除和尿道造模；对于腔内结石清除，已有报道对排空的尿道憩室可行保守治疗，如尿道按摩、预防性使用抗生素、纤维素填塞或注入特氟纶等，但效果并不如预期。在本例报告中，尿道憩室位于尿道球部，易触及。结石取出后尿道憩室未治疗，患者听从医生的建议，每次排尿后按摩尿道憩室部位，挤出憩室腔内残留的尿液。最终，没有新的尿道结石形成，憩室也恢复正常大小。参考文献：Maokun Sun,Wanting Xu,et al.Giant urethral calculus in anterior urethral diverticulum: a case report.BMC Urologyvolume 19, Article number: 71 (2019).

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2019-08-12
【干货】膀胱镜检查的适应证和禁忌证

膀胱镜检查已成为泌尿外科医生应用最广泛的腔内泌尿外科学技术，也是泌尿外科医生必备的基本操作。通过更换不同视角的观察镜，膀胱镜可以同时观察尿道和膀胱，因此又称为膀胱尿道镜。【内镜设备】膀胱尿道镜检查既可以使用硬镜也可以使用软镜。 1.硬镜使用硬镜行膀胱尿道镜检查的优点包括：（1）由于硬镜使用的是柱状透镜系统，与软镜使用的光导纤维比较，其光学性能更好；（2）操作通道较大，医生可进行更多的辅助器械操作；（3）进水通道较大，视野更为清楚；（4）行膀胱内检查时操作和定向更容易。 2.软镜使用软镜行膀胱尿道镜检查的优点包括：（1）患者较为舒适；（2）能够在患者仰卧位时进行操作；（3）较易通过抬高的膀胱颈；（4）头部可以弯曲转向，能够以任何角度观察膀胱。【适应证】膀胱尿道镜检查能够直接观察前后尿道、膀胱颈和膀胱，并可获得活检标本进行组织病理学检查。膀胱尿道镜的主要适应证是诊断下尿路疾病，同时，通过膀胱尿道镜还可以进行上尿路的诊断和治疗。但因其属于有创操作，应先进行其他无创检查，在有适应证的情况下可进行膀胱镜检。 1.诊断方面病史、体检、实验室检查、影像学检查等仍不能明确诊断的尿道、膀胱及上尿路疾病，包括：（1）明确外科血尿的出血部位及原因；（2）诊断膀胱尿道肿瘤，包括肿瘤的部位、数量、大小、外观，并取活检；（3）膀胱尿道移行上皮肿瘤保留膀胱手术后定期复查；（4）诊断膀胱尿道的结石、异物、畸形及尿道狭窄、膀胱瘘等。（5）评估泌尿系统外疾病对膀胱的影响。（6）对上尿路病变行逆行造影，明确肿瘤、结石、梗阻的部位和程度，从上尿路获取尿样进行细胞学检查、细菌培养、尿常规检查、找抗酸杆菌等。 2.治疗方面（1）电灼小的膀胱肿瘤；（2）取出异物，粉碎并取出较小的结石；（3）通过输尿管导管向肾盂灌注药物，治疗乳糜尿；（4）放置输尿管导管或支架管，以引流尿液，预防和治疗输尿管狭窄等。【禁忌证】 1.泌尿男性生殖系统的急性炎症如急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、附睾炎等，是绝对禁忌证。 2.膀胱容量过小如小于50 ml则观察不满意，存在膀胱穿孔的危险；结核性膀胱挛缩更容易穿孔，是绝对禁忌证。 3.尿道狭窄尿道狭窄是膀胱镜检查失败的主要原因，未考虑到此可能，遇到阻力仍用力，可造成尿道损伤、假道、直肠损伤等；尿道狭窄可行尿道镜检查。轻度尿道狭窄可以先行尿道扩张，或利用口径较细的软性膀胱镜、输尿管镜代替膀胱镜进行检查。 4.重复检查一周内尽量避免重复膀胱镜检查，因为膀胱黏膜充血水肿尚未消退，难反映真实情况，对肿瘤的诊断和输尿管插管不利。 5.未控制的全身出血性疾病 6.女性月经期 7.某些原因不能耐受检查者如体质极度虚弱、精神疾病等。【并发症及预防】 1.并发症（1）尿路刺激症状：多数症状轻微，持续1~2天。（2）血尿：部分患者出现，一般不严重，持续1天左右；与术者的熟练程度、手法和患者的膀胱尿道病变、痉挛有关。（3）发热：尿道热，一过性尿道致热原的吸收或革兰氏阴性菌的菌血症，表现为高热、寒战。（4）尿道或膀胱损伤：尿道损伤易发生于前列腺部，形成假道，膀胱损伤很少发生。（5）直肠损伤：是严重的并发症，由操作不规范、暴力所致。（6）尿道狭窄：反复膀胱镜检查容易造成尿道外口、前尿道、膜部狭窄。（7）腰痛：逆行造影推药压力过大、注药过量造成肾绞痛。（8）肾积脓、败血症：在肾积水逆行感染引流不畅时发生。 2.预防及处理（1）严格遵守无菌原则（2）操作中应轻柔，禁止暴力；如发生尿道损伤，需留置导管、耻骨上穿刺造瘘引流，不需修补；如膀胱损伤发现及时，应充分引流；如膀胱穿孔通入腹膜腔，则需手术治疗。（3）上尿路引流不畅者，逆行造影前给予抗生素，逆行检查时造影剂中加入庆大霉素。参考文献 [1]郭应禄，周利群，孙颖浩.泌尿外科内镜诊断治疗学（第2版）.北京大学医学出版社. [2]郭应禄，周利群.《坎贝尔—沃尔什泌尿外科学（第九版，共4卷）》第2卷.北京大学医学出版社.

来自：大家泌尿

2019-08-12
【诊疗干货】间质性膀胱炎的临床诊断与鉴别

间质性膀胱炎（IC）的典型临床表现包括尿频（每日≥8次）、尿急、膀胱充盈时感觉疼痛，以及排尿后疼痛缓解。在进行体格检查时，患者的阴道前壁和膀胱底部可出现压痛。该病患者所表现出的症状缺乏特异性，且病情严重程度各不相同，因此临床中医生很难快速做出诊断。【IC的诊断】诊断主要是凭借临床经验，以及IC数据库（ICDB）中的研究结果。目前，不主张采用国家糖尿病、消化疾病和肾脏疾病协会（NIDDK）制定的严格标准。临床上有必要常规进行尿培养和细胞学检查，以排除感染或恶性肿瘤的可能性。同时，还需排除输尿管结石、膀胱结石、生殖器活动性疱疹、输尿管憩室、化学性膀胱炎（环磷酰胺）、放射性膀胱炎以及阴道炎（衣原体、支原体）等其他诊断。如果怀疑IC，应采用其他检查来明确诊断，其中包括麻醉下膀胱镜检和膀胱水扩张、尿动力学检查、钾敏感性检查、尿检、膀胱活检等。 1.膀胱镜检及膀胱水扩张在麻醉下行膀胱镜检不仅患者痛苦小，而且可充分了解膀胱及输尿管的情况。膀胱水扩张则要求在80~100 cm垂直水压下将液体注入膀胱中，直至流速减慢，最终停止。膀胱镜周边的尿道受压，可防止液体外流，确保膀胱容量测定的准确性。 NIDDK规定，膀胱扩张需维持1~2 min，但有学者曾报告应进行2次膀胱扩张或将扩张时间延长至10 min。在压力解除时，可用膀胱镜检查是否出现肾丝球状出血（粘膜下微血管末端的点状出血），绝大多数IC患者在行膀胱镜检时都能见到这一现象。 2.尿动力学检查目前，不建议IC患者常规接受尿动力学检查，但是某些尿动力学检查结果有助于排除IC诊断，其中包括最初有排尿感时膀胱容量＞150 ml，膀胱最大容量＞350 ml，在预先测定基线排尿状况时未出现夜尿等。据ICDB统计，约14％的IC患者会出现膀胱不自主收缩，因此临床上不能以此排除IC的诊断。然而，NIDDK出于研究目的给IC下的定义过于严格，他们将患者出现膀胱不自主收缩视为IC的排除标准。 3.膀胱活检膀胱活检在IC诊断上作用较小，因其组织学特征同炎症相似并且无特异性。尽管，膀胱活检能够明确膀胱上皮浅表病变（除外原位癌），但在IC的诊断中并不是必需的。近来的发现表明：一些组织病理学的特征也许可以预测特异性IC的症状，降低观察到的IC症状学方面的变异性。实际上，可以应用ICDB队列研究对组织病理学和IC症状的联系性进行分析，其中包括了那些不符合NIDDK标准但临床怀疑IC的患者。需特别注意，膀胱上皮的完全缺失、粘膜固有层的肥大细胞增多和粘膜固有层中出现微血管末端的点状出血，均和夜间尿频有相关性。同样，粘膜固有层的血管密度增大也与进展性夜间尿频有关，粘膜下粒细胞聚集增加与尿急加重和夜间尿频有联系。此外，泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有关。【IC的鉴别诊断】 1.急性膀胱炎急性膀胱炎也表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，但常有终末血尿，且尿中有大量白细胞，尿培养可发现有细菌。 2.腺性膀胱炎腺性膀胱炎也表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，但B超检查可发现膀胱壁增厚或膀胱内占位性病变，膀胱镜可见乳头状物，而非浅表溃疡，活检可明确诊断。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院本文版权归李旭东医生所有，未经授权请勿转载。

来自：李旭东

2019-08-09
【干货】前列腺术后，这一点不容忽视

前列腺切除尤其是为控制癌症而进行的切除，仍然是并发男性尿失禁的重要原因。为进一步提高术后控尿率，我们必须深入了解有关前列腺切除术后尿失禁的原因、危险因素，掌握预防治疗策略。本篇着重讲解其前列腺术后尿失禁的预防和治疗。一、前列腺切除术后尿失禁的预防根据病因前列腺术后尿失禁在一定程度上可以预防，目前临床意义较为肯定的预防措施是患者选择、改进手术方式及围手术期盆底训练。 1.患者选择逼尿肌过度活动是引起术后尿失禁的重要因素。对具有急迫性尿失禁症状的患者术前进行尿动力学检查，可以找出那些逼尿肌过度活动和膀胱顺应性差的患者。这些患者术后获得控尿的机会较小。严重帕金森病或多系统萎缩的患者并发尿失禁的危险性更高，如果可能的话应该尽量采用非手术方法处理。 2.外科技术的改进改进手术方式，主要包括保留尿控结构（如膀胱颈部、膜部尿道、外括约肌、尿控神经和耻骨前列腺韧带等）、狄氏筋膜重建及膀胱尿道缝合等，尽管不少文献报道这些方法均可明显缩短术后尿控恢复时间，提高尿控率，但也存在争议，而且尚未见某一方法可以完全避免术后尿失禁发生的报道。 3.围手术期盆底训练多数研究提示，这些治疗是成功的，但是在这些研究中许多缺乏对照组、样本量较小、没有包括尿失禁的客观测量、缺乏长期的随访等。且研究的非对照性质无法解释这类疗法在女性患者中高达25%的安慰剂效应，也不能解释术后12个月时的自行改善，但因训练简单易行，应被推荐给所有进行前列腺手术的患者，围手术期进行规范的盆底肌功能锻炼对于术后控尿功能的恢复十分必要。二、前列腺切除术后尿失禁的治疗 1.保守治疗保守治疗主要有行为治疗、盆底肌锻炼、药物治疗等。（1）行为治疗包括减少刺激和液体摄入、定时排尿及膀胱训练。（2）盆底肌锻炼盆底肌训练是术后恢复盆底肌肉和膀胱功能最常用的方法，是前列腺癌根治术后尿失禁的一线治疗方案，其在术前预防中也有作用。 2.药物治疗目前，文献报道较多的是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂度洛西汀。度洛西汀可以通过提高尿道括约肌的收缩力来减少压力性尿失禁的发生，该药物已于2004年在欧洲被批准用于治疗女性压力性尿失禁。度洛西汀主要的不良反应是恶心，这是常常导致患者停药的重要原因。 2.外科治疗有些前列腺术后尿失禁患者尽管应用了上述保守治疗，但1年后症状却难以改善，这部分患者的比例可达10%，此时可建议进行手术治疗。（1）外科治疗前的评估在进行外科治疗前，必须施行下列检查：①基本检查：病史与体格检查（包括神经系统检查等），尿液分析与培养、排尿日记、尿垫试验、肾功能化验；②特殊检查：膀胱镜检查、X线造影、全套尿动力学检查（或影像尿动力学检查）。（2）前列腺术后尿失禁的外科治疗 ①人工尿道括约肌（AUS）植入术：AUS植入术的适应证是逼尿肌稳定、顺应性正常的括约肌缺损者，但逼尿肌不稳定者经药物或其他方法控制有效者也可适用；袖套植于膀胱颈者的控尿率要高于植于球部尿道者，AUS植入术是前列腺术后重度尿失禁治疗的金标准，但其存在感染、侵蚀、机械故障导致的翻修率等不足，较高的价格也影响了广泛应用。 ②球部尿道吊带术：对女性压力性尿失禁的治疗效果较为明显，而男性前列腺癌根治术后尿失禁以其方法为基础得到了迅速发展，其主要方法有Invance、AdVance、ProACT法等；球部尿道吊带术的方法并不困难，但正确的患者选择是手术成功的关键；国外有学者建议该手术适用于中重度尿失禁患者，但笔者认为，最好用于轻中度患者；该术虽然目前尚不是治疗前列腺术后尿失禁的“金标准”，但其为男性尿失禁的有效治疗提供了另一种方法选择；临床医生在开展该术式的过程中应掌握适应证，注意长期密切随访，及时发现并处理并发症，提前考虑手术失败后的应对措施。 ③填充剂注射术：经尿道注射填充剂是通过在尿道黏膜下注射填充物，如胶原、聚四氟乙烯、硅树脂、自体脂肪等增加尿道壁容积，从而增加尿道阻力。此方法的短期疗效尚可，但长期疗效不理想，因为胶原、自体脂肪、自体软骨细胞等容易移位；另外，这些组织也有引起自身免疫反应的风险。 ④干细胞治疗：开展较晚，手术复杂且耗时，最早报道见于Mitterberger等对63例患者注射自体成肌细胞和纤维原细胞，结果显示尿控率为65%，另外27%的患者症状有改善；Sumino等尝试用长时间冷冻保存的锥状肌试样作为横纹肌干细胞，其锥状肌试样于5例接受前列腺癌根治术后的患者，经解冻、培养，可分化为不同的肌管，并表达成骨细胞标志的碱性磷酸酶和形成脂质沉积，试验结果表明长时间冷冻保存的锥状肌试样可以作为新的干细胞材料治疗前列腺癌根治术后尿失禁。本文引自《实用前列腺临床》

来自：实用前列腺临床

2019-08-09
【指南】上尿路尿路上皮癌诊治，国内首个共识推荐

上尿路尿路上皮癌（UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌，与膀胱癌同属尿路上皮癌。因其发病率相对较低，在疾病诊断和治疗策略中存在争议，本篇内容精选国内首个针对UTUC的共识文件推荐与最新解读，详解UTUC的诊断和治疗。【临床诊断与评估】 1.症状和体征推荐针对有肉眼血尿、腰痛、反复泌尿系感染的患者在诊疗中考虑UTUC的可能。 2.辅助检查 UTUC的诊断已经相对比较成熟。（1）超声：考虑到我国现状，推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估。（2）CT：随着设备的改进，CT诊断准确性越来越高，是目前首选的检查，推荐对于疑诊UTUC的患者均行CT检查。（3）尿细胞学：推荐除患者自身排尿所收集的尿液外，有条件的单位可于膀胱镜下行逆行插管留取肾盂尿液。（4）荧光原位杂交（FISH）：FISH检查的应用越来越广，诊断敏感性、特异性均较高，推荐在有条件的单位开展FISH检测。（5）造影检查：联合尿路逆行造影对于绝大多数的病变均可明确诊断。（6）输尿管镜检查：除个别晚期疾病需进行经皮穿刺活检外，输尿管镜检查是在术前获取病理的唯一手段，但输尿管镜检查可能有一定的风险和副作用，不易轻易展开，推荐对于诊断明确的UTUC患者可以不进行输尿管镜检查。【手术治疗】 1.根治性肾输尿管切除术根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准，手术范围应包括肾、输尿管全长及膀胱袖状切除。术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除，并尽量保证尿路的完整性。关于淋巴结清扫，已经有研究证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率，推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫。同时，有待于前瞻性随机对照实验来确定淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围。 2.保留肾脏手术保留肾手术指征：低分级（细胞学或活检病理）、非肌层浸润性疾病（影像学）、直径小于２ cm及单发肿瘤等。然而，临床上肿瘤体积、多灶性在术前判断较容易，而术前分期、分级等信息并不容易获取，需要综合考虑影像学、尿细胞学和输尿管镜等检查结果，准确性并不高。因此，仅推荐对于有保留肾意愿的患者，在充分评估之后可以考虑开展保留肾手术。常见的保留肾脏手术方式包括：（1）输尿管节段切除再吻合、输尿管末段切除膀胱再植：对于体积较小的单发输尿管肿瘤可以考虑行输尿管节段切除，视肿瘤位置行输尿管吻合或输尿管膀胱再植；原则上术中应行冰冻病理检查，确保切缘阴性；术后常规留置输尿管支架管；所有患者需密切随访，并充分告知有行根治手术的可能；现有研究多针对低危患者，因此对于高级别、分期较高的患者需谨慎开展心。（2）内镜下治疗：输尿管镜治疗推荐采用激光技术处理病灶，切除肿瘤时应避免穿孔；若输尿管镜探查中发现肿瘤浸润较深、无法完整切除，应考虑根治性肾输尿管切除术。【非手术治疗】 1.膀胱灌注在经过了多篇研究证实之后，近3年来的EAU指南均已推荐在根治术后进行单次灌注。在《上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识》出版之前无任何中文指南、教材明确提出过此治疗，本次共识中明确提出：如无禁忌，推荐在根治性切除术后行单次膀胱灌注化疗。 2.全身化疗对于UTUC的化疗方案主要借鉴膀胱癌的相关研究，目前常用的方案为吉西他滨+顺铂(GC)或氨甲喋呤+长春花碱+阿霉素+顺铂(MVAC)，肾功能不全时考虑紫杉醇或吉西他滨。根据现有的证据，以铂类为基础的辅助化疗可以改善患者总生存率和无病生存率，非铂类的辅助化疗则无明显获益。然而，国内很多UTUC患者术前就已经出现肾功能不全，而在进行根治性肾输尿管切除术后肾功能将进一步下降。目前的化疗方案多依托于铂类，因此太多的患者术后根本无法耐受化疗。欧美国家已经开始越来越多地开展新辅助化疗，可是在国内即使是对于术前肾功能正常的患者，新辅助化疗也面临太多的医患沟通问题，距离广泛推广还有一定的差距。目前在国内开展新辅助化疗的单位非常少。 3.放疗 UTUC放疗多为小样本回顾性研究，主要指征为术后病理T3/T4期或存在残存病灶的患者，但现有证据显示放疗获益有限。参考文献 [1]中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会，中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌（CUDA—UTUC）协作组.上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识（J）.中华泌尿外科杂志，39（7）:485-488. [2]方冬，李学松.《上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识》解读（J）.西部医学，31（7）:990-993.

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2019-08-08
【专家论坛】人工尿道括约肌植入术治疗男性重度压力性尿失禁的手术关键和技巧

随着AMS800型人工尿道括约肌（AUS）的广泛应用，AUS植入术成为了治疗男性压力性尿失禁（SUI）的金标准，现将该手术的关键步骤和并发症诊治进行介绍。【手术步骤】 AMS800型AUS主要包括了3个部分：袖套、压力调节球囊（PRB）以及控制泵。在制定AUS植入手术计划时需考虑如下几个方面：（1）手术入路（经会阴或是经阴囊）经会阴切口将袖套放置在尿道球部是治疗前列腺根治术后尿失禁（PPI）的经典术式。但也有人主张采用经阴囊横切口，认为此入路优点是手术时不需摆截石位，可减少对尿道球部的牵张，使尿道海绵体与阴茎海绵体更易分离。（2）袖套放置的位置（尿道球部或是膀胱颈）常规应将袖套放置于球部尿道水平。袖套的尺寸从3.5~14 cm不等，最常用于放置在球部尿道的袖套尺码是4.0 cm及4.5 cm。大口径袖套主要用于膀胱颈部植入（8~14 cm）。小口径（3.5 cm）袖套的出现使得医生可以进一步缩小周径，使袖,套更加贴合于尿道外周，尤其是对于那些既往接受过放疗或是AUS植入术后尿道萎缩的患者，以及曾多次翻修需将袖套放置在球部远端尿道周围的患者。使用小袖套患者的疗效与其他患者并无差别，且尿道侵蚀或疼痛等并发症的风险也无明显升高。具体步骤如下：患者取平卧位，安尔碘消毒手术区10 min，阴囊托高，铺无菌单。留置F14尿管，取阴茎根部腹侧弧形切口，长约6 cm，依次切开皮下各层组织，显露3 cm长的尿道海绵体。游离尿道海绵体，钝锐交替游离尿道球部近端，将测量带绕过尿道测量尿道海绵体周径，将相应尺寸的袖套环绕尿道经左侧外环口向深层钝性分离，于腹横筋膜深部与膀胱前分离出一个间隙，反复注水以排空储水囊内气体后，将其置入膀胱前间隙，注水22 ml。于右侧阴囊内游离出空间，将控制泵置于右侧阴囊内。以导管将各部件连接妥当，确保管路中无气体进入。彻底止血，见无活动性出血后以3-0可吸收缝线逐层关闭切口，无菌敷料覆盖。术后48 h拔除尿管，7天后出院，术后6周激活AUS控制泵。【AUS植入术的可能并发症】 1.尿潴留尿潴留是AUS植入术后最常见的并发症，发生率大概在31%。尿潴留的持续时间一般比较短暂，这主要由术后尿道的炎症及黏膜水肿引起，通常在几天后可自行消退。相对于放置较大尺码袖套的患者群体，选用经阴茎海绵体平面的植入方式或是周径3.5 cm袖套的患者，术后尿潴留的发生率更高。如果术后早期出现尿潴留，可留置较细的尿管（≤F12）24~48 h。留置尿管前应确认AUS处于失活状态。如果48 h后仍无法排尿，可考虑行耻骨上膀胱穿刺造瘘以减少因尿管留置时间过长导致的尿道缺血，从而增加尿道侵蚀和萎缩的风险。如果尿潴留持续1周以上，往往提示袖套尺码过小，可能需要二次手术并重新调整袖套的大小，此次术前应参考既往的尿动力学检查结果。迟发型尿潴留需要进行内镜及尿动力学评估以排除可能存在的膀胱出口梗阻、尿道侵蚀或是逼尿肌无力。 2.感染首次行AUS植入术的感染几率是1%~3%，但是对于既往有放疗史或是二次手术的患者，感染发生率可高达10%。而在AUS植入手术经验比较丰富的中心，感染率又可控制在2%以下。病原体通常为皮肤来源的G阳性的细菌，如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，而耐甲氧西林的细菌比例达到了26%，因此围术期应常规应用抗生素。然而，目前还没有统一的抗生素治疗方案。建议在选用抗生素时应覆盖G阳性及阴性菌，同时应覆盖耐甲氧西林的葡萄球菌属。虽然也会出现皮肤的充血、水肿、硬结或是破溃化脓，但是感染早期最先出现的症状是阴囊疼痛。因为对抗生素的治疗不敏感，所以建议AUS装置一旦感染应全部取出。待3~6个月感染控制后再二次手术植入。 3.尿道侵蚀根据既往的报道，AUS术后尿道侵蚀的发生率为1%~5%。为此，提出了延迟激活的理念，以降低袖带压迫带来的缺血和坏死的风险，保证创面的良好愈合，尤其对于二次手术的患者。延迟激活理念的引入使得尿道侵蚀的发生率由原来的18%降到了1.3%。术后早期侵蚀可能与术中未发现的尿道损伤有关，而晚期侵蚀则常常是由于尿道萎缩或在操作时未排空袖套。如患者出现尿痛、阴囊疼痛、肿胀、血尿以及尿失禁复发等症状，都提示可能出现了尿道侵蚀。因为有继发感染的风险，所以一旦诊断明确应立即拆除所有AUS部件。尿道的破损可通过留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方式进行处理。会阴部的伤口则应被认为是感染伤口进行处理，可进行疏松的缝合或是考虑二期再处理。只有等尿道破损完全愈合后才可进行二次植入手术，这个时间的间隔一般在3~6个月，且需要以尿道膀胱镜进行确认。在第二次行AUS植入前需通过尿道镜或逆行尿道造影来明确尿道的通畅性及完整性。因为既往手术形成的瘢痕以及欠佳的血供使得原位放置袖套变得极其困难且风险较高，因此二次手术时应将袖套放置在前次手术的近端或是远端。同时，部分学者建议，有尿道侵蚀病史的患者在二次植入术后应在夜间将AUS失活，并可考虑使用经阴茎海绵体植入袖套的方法，以降低二次手术时尿道损伤的风险，从而减少再侵蚀的发生率。 4.尿道萎缩尿道萎缩是AUS植入术后最常见的并发症之一，常和侵蚀合并出现，同时也是最常见的AUS翻修原因。患者在出现尿道萎缩时最主要的表现就是尿失禁的复发。治疗的选择包括：缩小袖套尺码、重新置入新袖套（多选择在萎缩段的近端）、经阴茎海绵体袖套植入、使用串联袖套等。但是，不建议单纯增加袖套内压力，因为这将导致缺血进一步加剧甚至尿道侵蚀的可能。二次手术时应尽可能采用原切口。如果首次植入的袖套周径是4.0 cm，现已有3.5 cm尺码的袖套可供选择。如计划更换袖套位置，则应将新植入的袖套尽量放置在萎缩段尿道的近端；如不能成功，可考虑将袖套放置于病变段远端，但是应选择经阴茎海绵体植入的方法。 5.机械故障如果患者在初期AUS使用良好的情况下出现了尿失禁症状的反复或加重，检查也未发现任何尿道侵蚀或萎缩的证据，那就应怀疑机械故障的因素了。自从1987年窄背型袖套引入后，机械故障的发,生率已明显下降。机械故障发生时间一般较尿道萎缩、侵蚀及感染均晚。通过超声或CT等影像学检查均可确认压力调节球囊内的液体是否出现了减少或丢失。然而，影像学检查不能明确液体渗透的具体位置。如果在手术3年后出现机械故障，建议对整套括约肌进行更换。也有专家提出术后2年即应全部更换，认为仅仅缩小袖套尺码将导致更高的机械故障发生率。 AUS植入术是一种安全、有效的治疗男性压力性尿失禁的方法，尤其适用于中重度压力性尿失禁的患者。但术前需要和患者进行良好的沟通，并告知患者一个合理的预期效果。来源：许克新，张晓鹏.人工尿道括约肌植入术治疗男性重度压力性尿失禁的手术关键和技巧（附光盘）（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（1）：4-6.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-08-08
大家泌尿网“专家工作室”成立啦！

大家泌尿网“专家工作室”（点击可直接进入）已正式建成，欢迎各位新老粉丝关注，每周周一晚7点“大家泌尿”微信公众号，将定时推送专家工作室精选手术视频，系列视频课程，帮助泌尿科医生提升临床技能。自2017年大家泌尿网上线以来，一直致力于建设全国泌尿专科领域的网络学习、学术交流平台。目前，网站共分享各类泌尿学科手术视频1000余例，共有全国各地、各级医院注册会员2万余人，具有初步的影响力和知名度。为更好地系统化帮助泌尿科医生成长，聚集全国最专业的泌尿专家团队，并带动整个泌尿外科医生的学习动力，本月正式新增“专家工作室”，以专栏形式展示专家手术视频、教学课程，以及相关课件、资讯和论文，为您带来最前沿的案例剖析、临床实践，同时我们也会积极组织线下会议活动，营造良好的学习氛围。已建成工作室专家介绍：张保主任医师，航天中心医院泌尿外科主任和学科带头人，医学博士，部级优秀党员，著名泌尿外科专家。手术特长：擅长于处理泌尿外科各种疑难杂症，并在腹腔镜、经皮肾镜、输尿管软镜、输尿管镜、经尿道激光电切等微创手术方面均有所建树。蒋绍博主任医师，山东省立医院泌尿微创一科主任，泌尿外科博士，人文医学博士后，山东大学硕士研究生导师。手术特长：微创外科手术治疗高血压，如腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术等，十余年来已完成各类经腹腔路径腹腔镜肾上腺手术2000余例，在国内肾上腺外科领域具有重要影响。王科主任医师，青岛大学附属医院泌尿外科副主任，兼西海岸区泌尿外科二区主任，医学博士，博士生导师。手术特长：擅长泌尿外科腹腔镜手术，近年来开创了“腹股沟切口技术”、 “肾脏腹腔镜手术解剖程序化” 和“后腹腔镜拱形窗”等技术，在规范手术操作、降低手术难度、提高手术安全性和减少手术并发症等方面取得较大成绩。范登信副主任医师，安徽省儿童医院，泌尿外科学博士。手术特长：擅长单孔腹腔镜技术，首次提出了超微通道单孔腹腔镜技术（Micro-LESS）的概念。俞建军主任医师，上海交通大学附属第六人民医院，泌尿外科学博士。手术特长：擅长泌尿系肿瘤的诊治及腔镜手术，复杂性尿道狭窄的各类手术，复杂性肾结石的腔镜手术，对男性不育及勃起功能障碍的诊治积累了丰富的经验，一直从事泌尿外科的临床、教育和科研工作。马德青副主任医师，河南省滑县中心医院泌尿外科主任。手术特长：擅长前列腺良性增生微创手术，迄今为止完成经尿道前列腺良性增生手术5000余例，其中经尿道前列腺汽化电切3000余例、经尿道前列腺激光（980nm、532nm、1470nm以及钬激光等）气化切除（解剖性剜除）2000多例。温馨提示：专家工作室医生将会针对各自手术特长，分享系统性视频课程，答疑解惑助力泌尿外科医生的技能成长。同时，只要您有想法、有热度、有专业建树、愿意分享手术视频......欢迎加入我们的“专家工作室”（点击可直接进入），共同为泌尿学科的前进贡献力量（联系邮箱tougao@cug.top）！您也可以在下方留言您希望系统性学习的泌尿大咖，我们来帮您实现！

来自：大家泌尿

2019-08-02
【诊疗干货】膀胱过度活动症临床治疗方法有哪些？

膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。临床中，对其治疗方法包括行为治疗、药物治疗和外科治疗等。行为治疗（1）膀胱训练膀胱训练治疗OAB的疗效确定。通过膀胱训练，可抑制膀胱收缩，增加膀胱容量。训练要点为：白天多饮水，尽量忍尿，延长排尿间隔时间；夜晚不再饮水，以及刺激性、兴奋性饮料，夜间可适量服用镇静安眠药物以安静入睡。治疗期间记录排尿日记，增强治愈信心。（2）生物反馈生物反馈治疗是应用生物反馈治疗仪，将这些体内信息放大，为患者所利用，将一些平时未加注意的信息纳入意识控制之下，主动进行排尿或控制排尿。（3）盆底肌训练盆底肌训练通过生物反馈或其他指导方法，使患者学会通过收缩盆底肌来抑制膀胱收缩以及其他抑制尿急的策略。（4）其他行为治疗如催眠疗法等。药物治疗（1）M受体拮抗剂药物 M受体拮抗剂药物治疗容易被大多数OAB患者接受，因而是OAB最重要和最基本的治疗手段。逼尿肌的收缩通过激动胆碱能（M受体）介导，M受体拮抗剂可通过拮抗M受体，抑制逼尿肌的收缩，改善膀胱感觉功能，抑制逼尿肌不稳定收缩可能，因此被广泛应用于治疗OAB。（2）镇静、抗焦虑药物中枢神经系统的多个区域参与了排尿控制，如皮质和间脑，以及中脑、延髓和脊髓。OAB的治疗药物中，最常用的是丙米嗪，其不仅有抗胆碱及拟交感作用，还可能有中枢性抑制排尿反射的作用，被推荐用于治疗混合性急迫、压力性尿失禁。然而，丙米嗪起效较慢，服用数周后才能见效。同时，不良反应有体位性低血压和心律失常。另一抗抑郁药物度洛西汀，通过抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，增加尿道外括约肌张力。外科治疗外科治疗仅用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能、经其他治疗无效者。包括逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。其他治疗方法包括：A型肉毒素膀胱逼尿肌多点注射，其对严重的逼尿肌不稳定具有疗效；膀胱灌注透明质酸酶或辣椒辣素，这些物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用；骶神经电调节治疗对部分顽固的尿频、尿急及急迫性尿失禁患者有效。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院本文版权归李旭东医生所有，未经授权请勿转载。

来自：李旭东

2019-07-26
【干货】良性前列腺增生症的诊断和鉴别诊断

现在一般将良性前列腺增生（BPH）的各种症状统称为下尿路症状（LUTS），但LUTS并非BPH所特有。老年男性不同的下尿路疾病可表现为相同的或相似的症状，在临床中应注意鉴别。 BPH的诊断目的与要求是：①确诊BPH存在，为治疗选择提供依据；②有无因BPH引起病理生理改变的并发症，如结石、梗阻或肾功能不全等；③估计膀胱逼尿肌功能；④了解一般健康情况，有无老年性并发症，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、房颤、脑梗死等；⑤由于患者都是老年人，诊断检查方法或手段，务求无创或微创；⑥在诊断过程中要消除患者对诊断检查和治疗的紧张或恐惧心理。 BPH患者初始评估 1.推荐检查项目 ①病史及I-PSS、QOL评分；②体格检查（直肠指诊）；③尿常规；④血清PSA；⑤超声检查（包括残余尿量测定）；⑥尿流率。 2.可选择性检查项目 ①排尿日记；②尿动力学检查；③静脉尿路造影；④尿道造影；⑤尿道膀胱镜检查。 3.不推荐检查项目 ①计算机断层扫描；②磁共振成像。表1：国际前列腺症状（I-PSS）评分表表2：生活质量指数（QOL）评分表良性前列腺增生的鉴别诊断 1.膀胱颈挛缩发病年龄较轻，40～50岁常见。LUTS的梗阻症状比较明显，早期排尿迟缓，尿线无力，后期出现尿潴留，DRE或B超前列腺体积不大，膀胱镜检查可见到膀胱颈后唇抬高成呈环状隆起。 2.前列腺癌发病年龄偏大，前列腺癌发生于前列腺的外周带，因LUTS就诊时，多数已有转移灶（骨或肺），血清PSA明显增高，DRE前列腺坚硬呈结节状。 3.膀胱癌膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤，早期表现为无痛性血尿，若肿瘤较大且位于膀胱颈或大量血尿的血块、脱落的肿瘤组织阻塞尿道内口可引起排尿困难或尿潴留；若肿瘤位于膀胱三角区并有浸润者也可如BPH所表现的LUTS。 4.膀胱结石 BPH病例有排尿突然中断、显微镜下血尿及尿痛明显者，要考虑并发膀胱结石的可能，BPH伴有的膀胱结石是继发性结石，系因膀胱出口梗阻所造成，其并发率可达10%以上。因而，男性老年因膀胱结石前来就诊者，应做直肠指诊、B超等无创性检查，以除外BPH继发膀胱结石的可能。 5.神经源性膀胱功能障碍临床表现与BPH的LUTS相似，有的排尿梗阻症状明显，并有尿潴留、尿石症、肾积水或肾功能不全。神经源性膀胱功能障碍多有明显的神经损伤的病史和体征，往往同时存在下肢感觉和（或）运动障碍并伴有肛门括约肌松弛和反射消失。而逼尿肌或尿道括约肌协同失调主要见于脊髓病变或损伤患者。本症系因逼尿肌反射性收缩时，尿道与尿道周围的骨骼肌不协调，而反射性增强收缩，以致尿的存储和排出受到影响。患者排尿困难症状明显，残余尿量多，早期出现无症状性肾积水。DRE或B超检查前列腺体积不大，常有肛括约肌松弛和神经系统体征。尿动力学检查可辅助诊断，但仍难与非神经源性逼尿肌膀胱颈协同失调、非神经源性尿道内括约肌痉挛综合征和逼尿肌内括约肌协同失调等区别。 6.膀胱过度活动症（OAB） OAB是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。OAB与LUTS的鉴别点在于OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。 7.尿道狭窄有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注或尿道内器械治疗史。本文引自《实用前列腺临床》

来自：实用前列腺临床

2019-07-26
【指南】非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测，最新推荐

本篇内容精简《中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）》，对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的手术治疗、化疗、免疫治疗、联合治疗的相关问题，以及原位癌（CIS）、根治性膀胱切除术、复发和随访监测的推荐意见进行介绍。 NMIBC关于手术治疗的相关问题问题1：患者行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的适应证？推荐意见：对怀疑为NMIBC的患者，推荐TURBT作为初始诊断与治疗的方法（证据级别4；推荐等级A）。问题2：NMIBC患者不宜优先选用TURBT的指征？推荐意见：明确诊断为特殊类型肿瘤者、有妨碍TURBT实施因素的患者不推荐优先使用TURBT（证据级别4；推荐等级A）。问题3：患者首次TURBT切除的范围？推荐意见：除外TaG1/低级别肿瘤，首次TURBT均应切除深度达肌层（证据级别4；推荐等级A）。问题4：NMIBC患者行荧光引导下TURBT的指征？推荐意见：对怀疑有多发性肿瘤、CIS或高级别肿瘤的患者，若设备、操作人员条件允许，可采用荧光引导下TURBT（证据级别1a；推荐等级B）。问题5：NMIBC患者行二次TURBT的指征？推荐意见：对①首次切除不充分；②首次电切标本中没有肌层组织；③T1期肿瘤；④G3/高级别肿瘤（CIS除外）；⑤首次TURBT病理分析结果无法明确分期或危险分级的患者推荐行二次TURBT（证据级别4；推荐等级A）。问题6：NMIBC患者行二次TURBT与首次TURBT的时间间隔？推荐意见：NMIBC二次TURBT建议在首次TURBT后6周内进行（证据级别4；推荐等级B）。问题7：NMIBC患者是否可用激光治疗？推荐意见：对于低危NMIBC患者可考虑使用激光治疗，建议采用整块切除术（证据级别1a~1b；推荐等级B），不推荐汽化术（证据级别1a~1b；推荐等级A）。 NMIBC关于化疗的相关问题问题1：术后即刻膀胱灌注化疗禁忌证？推荐意见：术中发生膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿的患者，不宜行即刻膀胱灌注化疗（证据级别4；推荐等级C）。问题2：术后即刻膀胱灌注化疗是否降低复发风险？推荐意见：所有NMIBC患者（禁忌证除外）术后均应行即刻膀胱灌注化疗（证据级别1a；推荐等级A）。问题3：低危患者术后是否只需行即刻单次膀胱灌注化疗？推荐意见：对于低危NMIBC患者，建议术后可仅行即刻单次膀胱灌注化疗（证据级别1a；推荐等级B）。问题4：中高危患者术后即刻膀胱灌注化疗后如何进一步治疗？推荐意见：对于中高危患者术后即刻单剂量膀胱灌注化疗后，应联合早期膀胱灌注化疗（术后4~8周，每周1次）+维持膀胱灌注化疗（每月1次，维持6~10个月）（证据级别1a；推荐级别A）。问题5：膀胱灌注化疗的常用药物及其浓度与剂量？推荐意见：常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱，在患者能够耐受的情况下，建议使用高浓度、高剂量（安全用药范围内）膀胱灌注化疗（证据级别1a；推荐等级B）。问题6：如何提高膀胱内灌注化疗的疗效？推荐意见：建议灌注前减少液体摄入、碱化尿液、减少尿液排泄来维持药物浓度，灌注持续时间0.5~2 h（依据各药物说明书）可提高膀胱内灌注化疗疗效（证据级别1b；推荐级别B）。问题7：膀胱灌注化疗的不良反应处理？推荐意见：膀胱灌注化疗的不良反应与药物剂量和灌注频率有关，最主要的不良反应为膀胱刺激症状，若灌注期间出现由灌注药物引起的严重的膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注治疗以避免继发性膀胱挛缩（证据级别4；推荐等级A）。问题8：TURBT术后动脉灌注化疗（动脉栓塞化疗）联合膀胱灌注化疗相对于TURBT术后只进行膀胱灌注化疗效果如何？推荐意见：膀胱灌注化疗联合动脉灌注化疗效果与单纯膀胱灌注化疗效果相似，疗效有待进一步验证（证据级别1b；无推荐）。问题9：膀胱灌注化疗辅助装置（电动给药、微波热疗、化疗药物膀胱热灌注）是否能提高治疗的效果？推荐意见：膀胱灌注化疗辅助装置能否提高治疗效果有待进一步验证（证据级别1a~1b；无推荐）。关于NMIBC免疫治疗的相关问题问题1：BCG治疗的禁忌证是什么？推荐意见：对于严重免疫抑制（淋巴瘤、白血病、类固醇激素应用、艾滋病等）、TURBT术后2周内、肉眼血尿、泌尿道感染、最近有创伤性导尿史、活动性肺结核的患者不推荐采用卡介苗（BCG）治疗（证据级别4；推荐等级A）。问题2：对NMIBC患者，BCG灌注治疗是否优于化疗？推荐意见：对高危NMIBC患者，推荐膀胱内BCG灌注治疗（证据级别1a~1b；推荐等级A）；对中危患者，建议结合临床实际考量膀胱内BCG灌注治疗（证据级别1a~1b；推荐等级B）。问题3：对NMIBC患者，BCG诱导加维持灌注治疗是否优于单纯BCG诱导灌注治疗？推荐意见：对中危或高危NMIBC患者，推荐膀胱腔内BCG诱导加维持灌注治疗（证据级别1a；推荐等级A）。问题4：对NMIBC患者，维持治疗3年是否优于维持治疗1年？推荐意见：对高危NMIBC患者建议行3年维持标准剂量BCG灌注治疗（证据级别1b；推荐等级B）。对中危NMIBC患者，建议酌情考虑结合患者用药剂量给予1~3年BCG维持灌注治疗，即标准剂量1年BCG灌注或低剂量3年BCG灌注（证据级别1b；推荐等级B）。问题5：对中高危NMIBC患者，BCG标准剂量治疗是否优于BCG低剂量治疗？推荐意见：对中危NMIBC患者，建议采用低剂量BCG（证据级别1a~1b；推荐等级B）。对高危NMIBC患者，建议采用标准剂量BCG（证据级别1b，推荐级别B）。问题6：不同菌株BCG效果有无差异？推荐意见：暂不能形成不同菌株疗效及不良反应差异相关的推荐意见（证据级别1b；无推荐）。问题7：BCG治疗过程中肿瘤持续存在或BCG治疗失败后的治疗方案是什么？推荐意见：BCG诱导加维持治疗后，如肿瘤持续存在或复发Ta期或CIS，建议再次行BCG治疗（证据级别4；推荐等级B）；若复发T1期或肿瘤进展，则建议行膀胱切除术（证据等级4；推荐等级B）。问题8：不良反应的管理方案是什么？推荐意见：BCG不良反应分局部不良反应和全身不良反应，相应管理推荐按表1所示实施（证据等级4；推荐等级A）表1：指南中推荐的BCG不良反应管理方案问题9：BCG相对于干扰素疗效如何？推荐意见：目前证据仍无法得出BCG与干扰素治疗有较大差异，故无法给出相应推荐意见（证据级别1a；无推荐）。问题10：干扰素相对于化疗效果如何？推荐意见：目前证据仍无法得出干扰素与化疗治疗有较大差异，故无法给出相应推荐意见（证据级别1a；无推荐）。关于联合治疗NMIBC的相关问题问题1：对NMIBC患者，联合治疗（BCG灌注治疗联合化疗）是否优于单用BCG灌注治疗？问题2：对NMIBC患者，联合治疗（BCG灌注治疗联合化疗）是否优于单用化疗？推荐意见：对中危或高危NMIBC患者，建议膀胱腔内BCG灌注治疗联合膀胱内灌注化疗（证据级别1a~1b；推荐等级B）。关于NMIBC原位癌治疗的相关问题问题1：对CIS患者，BCG膀胱灌注治疗是否优于灌注化疗？推荐意见：对CIS患者，推荐术后行BCG灌注治疗（证据级别1a~1b；推荐等级A）。关于NMIBC患者行根治性膀胱切除术的相关问题问题1：NMIBC患者行根治性膀胱切除术的手术适应证？推荐意见：有进展高风险的NMIBC患者推荐行根治性膀胱切除术（证据级别4；推荐等级A）。问题2：NMIBC患者行根治性膀胱切除术时，腹腔镜手术是否优于开放手术？推荐意见：对于NMIBC患者，在条件允许的情况下建议使用腹腔镜手术（证据级别1b；推荐等级A）。 NMIBC复发的相关治疗问题问题1：复发性NMIBC患者行根治性切除术的适应证？推荐意见：再次电切病检仍是高级别T1、3个月内早期复发的高级别NMIBC、病变广泛的NMIBC复发、BCG治疗失败的高危NMIBC患者，推荐行根治性膀胱切除术（证据级别4；推荐等级A）。问题2：对复发性NMIBC患者，膀胱内BCG灌注治疗是否优于化学药物灌注治疗？推荐意见：对复发性NMIBC患者，建议疗程大于1年、剂量小于120 mg的BCG膀胱内灌注治疗，含诱导灌注及维持灌注治疗，排除需行膀胱全切术的复发患者（证据级别1a；推荐等级B）。问题3：对复发性NMIBC患者，膀胱内BCG灌注治疗是否优于干扰素灌注治疗？推荐意见：对复发性NMIBC患者，建议行膀胱腔内BCG灌注治疗（证据级别1b；推荐等级B）。关于NMIBC随访监测的相关问题问题1：NMIBC患者术后如何进行随访管理（包括随访监测的项目、时间间隔）？推荐意见：根据患者的风险评分，将患者分为低危、中危、高危3组患者，并分别实施不同的随访方案。 ①低危NMIBC：推荐于手术后第3个月行首次膀胱镜检查（证据级别4；推荐等级A）；后应于第12个月行膀胱镜检查，其后第2至5年中每年应行1次膀胱镜检查（证据级别4；推荐等级A）；第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查（证据级别4；推荐等级A）。 ②中危NMIBC：前2年内，推荐于术后第3个月行首次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；后应于第6、9、12、18、24个月行膀胱镜检查及尿细胞学检查，第3至5年中每年应行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查（证据级别4；推荐等级A）。 ③高危NMIBC：前2年内，推荐每3个月行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；第3~4年内每半年应行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查，第5年时应每半年或1年行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查，5年以上应每年行1次膀胱镜检及尿细胞学检查（证据级别4；推荐等级A）；除第1年内应完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查，还应在第12个月时及之后每1~2年行上尿路影像学检查，持续10年（证据级别4；推荐等级A）。 ④膀胱镜检查时建议使用一次性双通道膀胱镜导管，能够有效预防感染及降低膀胱镜的损耗（证据级别1b；推荐等级B）。注释：上尿路影像学检查包括CT尿路造影、MR尿路造影、静脉尿路造影、逆行性尿路造影或输尿管镜检查。基线检查在围术期只进行一次即可，即若术前进行过则无需术后1年内再完成。参考文献：中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会%中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组.中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（7）：516-542.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-07-26
【病例】Zinner综合征2例

先天性精囊囊肿合并同侧肾发育不全或肾缺如临床罕见，ZINNER在1914年首次报道该病，故又称Zinner综合征。临床常见症状为血精、血尿和射精障碍等，南京中医药大学附属中西医结合医院2012-2017年收治2例Zinner综合征患者。【病例1】病例资料男性，25岁，因“下腹部胀痛半年”入院。曾外院行右隐睾切除术。查体：直肠指诊（DRE）前列腺右上方触及一囊性包块，质软，压痛明显，边界未全触及；右阴囊空虚，未及睾丸。 CT示：右肾缺如、右精囊囊肿（图1）。图1：CT示右肾缺如，右精囊囊性包块诊断右精囊囊肿；右肾缺如。诊疗经过行超声引导下右精囊囊肿穿刺抽液术：见右精囊区囊性占位，约7 cm×3 cm，抽出液体40 ml，囊腔内注入亚甲蓝溶液，导尿管引出液清亮，注入无水乙醇0.5 ml，保留5 min后抽出。 1年后复查CT示：右肾缺如；右精囊腺区包块（图2）。考虑复发。图2：CT示右肾缺如，右精囊囊肿（66 mm×24 mm）【病例2】病例资料男性，36岁，因“发现膀胱旁囊性肿物1周”入院。查体：DRE前列腺右前方触及一囊性包块，质软，无压痛，边界未全触及；阴茎、睾丸、附睾未见异常。磁共振成像（MRI）示：右精囊囊肿伴右输尿管扩张（图3）。图3：MRI示有精囊囊肿（66 mm×90 mm），右输尿管扩张诊断右精囊囊肿；右肾缺如。诊疗经过行经腹腔镜右输尿管精囊囊肿切除术：术中见右输尿管扩张积水，走形扭曲，向上分离至输尿管上端，未见右侧肾脏，上端为一盲端，向下分离至膀胱壁，膀胱右侧见一囊肿，约10 cm×8 cm，将囊肿及输尿管切除。术后病理示：精囊囊肿及输尿管扩展积水。术后随访6~9个月无复发。讨论 Zinner综合征是罕见的泌尿生殖疾病，源自胚胎第4~13周中肾管发育畸形，有学者对280000例儿童超声筛查结果显示该病发病率为0.0046%。囊肿多见于右侧，DRE是诊断该病的重要方法，诊断率达79%。而影像学检查是发现该病的首要手段，B超是首选筛查方法，对精囊囊肿诊断的特异性和准确性均较高。CT检查在诊断该病中的作用尤其重要。精囊囊肿体积＜2.5 cm，且无临床症状，可行保守治疗，定期复查；囊肿体积＞3 cm，临床症状明显，行手术治疗，依据10版《Campbell-Walsh Urology》，手术指征包括：精囊囊肿引起相应症状的；射精管梗阻导致不育者。手术方法有经直肠、会阴精囊囊肿穿刺抽液术、腹腔镜精囊囊肿切除术、开放手术等。穿刺抽液术创伤小但易复发，不推荐为首选方法；开放手术创伤大、并发症较多，多不采用；对于Zinner综合征的处理，学者们更倾向于腹腔镜手术治疗。据文献报道，内镜技术治疗精囊囊肿成功率约75%。也有学者声称经尿道精囊囊去顶术效果更佳，但该术式远期疗效仍需进一步考证。来源：芦长廷，胡向农，杨关天，杨建军.Zinner综合征2例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（6）：502-503.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-07-26
【诊疗指南】压力性尿失禁患者合并疾病的处理

压力性尿失禁患者合并有膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂、逼尿肌收缩力受损和膀胱出口梗阻时，应如何治疗？ 1.合并膀胱过度活动症 2005年国际尿失禁咨询委员会（ICI）指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状，待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。 2006年中华医学会泌尿外科学分会（CUA）发布的OAB诊治指南观点与此基本相同，即先处理急迫性尿失禁，待稳定后再行压力性尿失禁处理。 2.合并盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂的诊治涉及到泌尿、妇产及肛肠。单纯的子宫脱垂或阴道后壁膨出常无排尿症状，而阴道前壁膨出时即可能出现压力性尿失禁症状。在严重的阴道前壁膨出时，因下垂的膀胱尿道与相对固定于耻骨后的尿道形成成角畸形，从而还可产生排尿困难。阴道前壁膨出常与其他盆腔脏器脱垂同时存在，建议的处理原则如下：（1）有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能。（2）有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗，治愈率可达85％～95%。（3）无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存在争议。因盆腔脏器脱垂有可能合并隐性压力性尿失禁，脱垂校正后出现尿失禁症状，因而许多作者推荐盆腔重建时同时进行抗尿失禁手术以预防术后压力性尿失禁的发生，但采取何种术式预防潜在的压力性尿失禁尚无一致意见。 3.合并逼尿肌收缩力受损尿流率较低（＜10 ml/s），考虑逼尿肌收缩力受损时，如受损较轻，最大逼尿肌收缩压≤15 cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术，但术前应告知自行间歇导尿的可能性。逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压≤15 cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应及时停药。 4.合并膀胱出口梗阻（BOO）应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁。对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗。如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院本文版权归李旭东医生所有，未经授权请勿转载。

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2019-07-26
【干货】前列腺手术围术期，抗凝和抗血小板药物这样用

前列腺手术属于高出血风险手术，较其他手术的围术期出血风险更高，发生出血后止血难度更大。那么，前列腺手术围手术期的抗血小板药物和抗凝药物该如何使用？前列腺手术患者多为高龄，很多患者长期服用抗凝抗血小板药物，围术期易发生凝血异常、严重出血等并发症。主要有以下因素：（1）患者本身因素，高龄合并有高血压、糖尿病、贫血、肝病、慢性肾功能不全等；（2）解剖及手术因素；（3）血液循环丰富，前列腺微血管再生能力强；（4）膀胱过度充盈；（5）局部因素：感染、组织脱落；（6）冲洗液的吸收；（7）手术导致前列腺组织中的促凝血酶原激酶及尿激酶进入血液循环等。因此，临床工作中对前列腺手术围术期的抗血小板药物和抗凝药物管理，存在很多潜在的矛盾，要根据指南灵活应用。同时，因个体差异大，围手术期服用或停药必须具体问题具体分析，不能盲目参考目前的非心脏手术围术期抗凝抗血小板药物指南。前列腺手术围术期的抗凝和抗血小板药物桥接管理 1.冠心病患者冠心病患者在前列腺围术期是否停用抗血小板治疗应针对患者个体化评估，应正确评价手术的紧急性、置入支架的类型、支架术后的时间、支架内血栓形成的风险（包括糖尿病、射血分数减低、肾功能减退、凝血功能亢进；弥漫性病变、重叠支架、开口或分叉病变等）及手术出血的风险，寻求其间的平衡。血栓形成风险评估见表1。表1：冠脉血栓形成风险评估表注：PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉旁路移植术；MI：急性心肌梗死；ACS：急性冠脉综合征。对于冠脉血栓形成风险属于中高危的患者应延迟前列腺手术至支架术后12个月。如必须在12个月内手术，则继续使用阿司匹林，停用氯吡格雷，并根据情况术前给予低分子肝素桥接。对冠脉血栓形成风险属于低危的患者，且服用抗血小板药物仅为一级心血管病预防的患者，术前5～7天停用即可。 2.其他有围术期血栓栓塞风险的患者对长期口服抗凝药物治疗拟行前列腺手术的患者，应仔细权衡血栓栓塞和出血风险。对中高危血栓栓塞风险患者，应暂时中断口服抗凝药物治疗，并给予低分子肝素桥接抗凝治疗。对低危血栓栓塞风险患者可以暂时中断口服抗凝药物治疗而不需要给予桥接抗凝治疗，见表2。表2：围术期血栓栓塞风险危险分层注：CHADS2评分：心衰、高血压、＞75岁、糖尿病和中风或短暂脑卒中；VTE：静脉血栓栓塞症。常用抗凝和抗血小板药物在前列腺手术围术期的桥接管理 1.常用口服抗血小板药物主要包括以下几种：抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷等；抑制ADP介导血小板活化药：噻氯匹定、氯吡格雷、替格瑞洛等。经尿道前列腺电切术围术期继续服用阿司匹林对术中出血的增加无明显临床意义，但阿司匹林可能会增加术后的出血量。 2.常用抗凝药物（1）口服抗凝血药 ①双香豆素类：常用药物为华法林，前列腺手术为高出血风险手术，术前建议停用华法林5日，停华法林36 h后桥接低分子肝素，并于术前12～24 h停用低分子肝素。鉴于停药后INR降低的情况有一定的个体差异性，尤其是老年患者，建议在术前１天再次测定INR，建议INR≤1.5，可进行手术治疗。80%的患者在停用华法林5天后，INR会降至1.5以下，如急诊手术可给予维生素K1拮抗。INR异常时的处理措施，见表3。表3：INR异常时的处理措施 ②直接凝血酶抑制剂：该型口服抗凝药物因半衰期短，不需要围术期桥接，只需于术前24～48 h停药。患者并发肾功能不全时，达比加群酯半衰期延长，所以停药时间要根据患者肾功能灵活掌握。术后24 h根据出血情况恢复用药。 ③Ⅹa因子抑制剂：该型口服抗凝药物也因半衰期短，不需要围术期桥接，只需于术前12～24 h停药，术后24 h根据出血情况恢复用药。（2）注射用抗凝血药 ①普通肝素：给药同时需检测活化凝血时间（ACT），且不良反应较多，带来诸多不便，目前较少用于围术期抗凝药物的桥接。 ②低分子肝素：是目前临床外科围术期进行抗凝桥接的主要用药。一般给药剂量为1 mg/kg，每12 h一次皮下注射，前列腺手术术前12 ～ 24 h停药，术后24 ～ 72 h根据患者血栓形成风险及出血风险酌情给予桥接，如出血风险较高的患者可给予半量。常见抗凝抗血小板药物的特异性拮抗见表表4：常见抗凝抗血小板药物的特异性拮抗本文引自《实用前列腺临床》

来自：实用前列腺临床

2019-07-26
【干货】肾囊肿最全总结

肾囊性疾病，是以肾脏出现“囊性病变”为特征的一大类疾病，有些很常见，有些很少见，若不掌握各自特点，容易习惯性诊断常见病，而误诊或漏诊少见病。因此，归纳总结各肾囊性疾病的特点非常必要。对肾囊性疾病进行鉴别诊断时，主要依据囊肿壁的厚薄、腔内分隔、囊撞结节及其钙化情况等而定，B超、CT、MRI在这方面各有优缺点，其中CT有着不可替代的作用。表1：Bosniak基于CT的肾囊肿分类一、单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿（SRC）是最常见的肾囊性疾病，且随年龄增大而增加，50岁以上人群高达25%以上。可单侧单发或多发，也可双侧多发，大多为Ⅰ类，少数为Ⅱ类。 1.诊断（1）临床表现通常无症状，多因健康查体或其他疾病做影像学检查时偶然发现，罕有大到可触及的囊肿。最常见的自觉症状是患侧肾区疼痛，囊内出血或继发感染疼痛加剧，部分患者可能出现血尿或蛋白尿。囊肿会随病程延长而增大，速度不定，一般比较缓慢；若增大迅速，要注意出血或癌变可能。（2）辅助检查首选B超检查。如超声检查结果可疑或模棱两可，CT扫描也很必要。 CT扫描良性囊肿的标准包括：①囊肿界限锐利，平滑薄璧；②囊内液体均一，通常密度<20 Hu，高密度见于囊液高蛋白质或囊肿出血；③囊肿没有增强。 2.治疗单纯性肾囊肿进展缓慢，预后良好。无自觉症状或压迫梗阻影像学改变者，很少需要外科干预，定期影像复查即可。需要外科处理的指征是：①有疼痛症状或心理压力者；②大于4 cm或有压迫梗阻影像学改变者；③有继发出血或怀疑癌变者。治疗方法包括：①囊肿穿刺硬化术：无水乙醇穿刺硬化术，对小于8 cm的囊肿，有效率接近80%，为首选；②开放性肾囊肿去顶减压术：如果不是为了解除囊肿造成的压迫梗阻症状或切除可疑癌变病灶，而仅仅是以消除囊肿为目的，不应推荐；③腹腔镜囊肿去顶减压术：可以有效地减压和缓解疼痛，有望成为大于8 cm的囊肿治疗的金标准。二、肾盂旁囊肿肾盂旁囊肿也叫肾窦囊肿，多为单发Ⅰ类囊肿，少有Ⅱ类囊肿。 1.诊断（1）临床表现多见于50岁以上的患者，无症状的患者男女比例相近，多在影像学查体时偶然发现，有临床症状者则多见于男性，表现为腰部胀痛不适，血尿或高血压。（2）辅助检查依据影像学特征可明确诊断。 B超可见肾门附近有一液性暗区，但当囊肿延伸至肾窦内引起肾盂肾盏积水，或囊肿位于肾窦深处时，易误诊为肾盂积水。 IVU检查可发现肾门旁或肾窦内有一圆形肿物压迫肾盂、肾盏或上段输尿管，出现弧形压迹、变形、移位或拉长；较小的囊肿可无上述改变。 CT检查为最可靠的诊断方法，可显示肾盂旁边界清楚均匀低密度的椭圆形包块，CT值为0~20 HU，增强前后CT值变化不大，即可诊断为肾盂旁囊肿。（3）鉴别诊断肾盂旁囊肿位于肾窦内，较大囊肿可向肾门突出，一般单发；而单纯肾囊肿多位于肾皮质区，可为单发或多发。还要与肾脏积水鉴别，对于高密度的肾盂旁囊肿，还应该特别注意与囊性肾癌、肾盂癌相鉴别，以免延误诊断治疗。 2.治疗囊肿较小无症状者，可定期复查，严密随访。对于囊肿较大，局部压迫肾盂肾盏出现临床症状者宜手术治疗，腹腔镜治疗肾盂旁囊肿，与传统的开放手术相比，具有很多优势，推荐首选。三、肾盂源性囊肿肾盂源性囊肿（PGC）也称肾盂肾盏囊肿或肾盂肾盏憩室，是位于肾髓质与肾盂肾盏相通的先天性囊肿，内衬移行上皮。依据部位不同，分为两种类型：①1型：囊肿体积较小位于肾脏两极，常见于上极肾盏杯口的上方，与肾盏相通；②Ⅱ型：囊肿体积较大，位于肾脏中部，接与肾盂或肾大盏相通。 1.诊断（1）临床表现囊肿单个发生，以右肾多见，双肾发生者少见，直径为0.5~5.0 cm，患者可出现肾区疼痛、血尿、反复泌尿系感染。并发感染时血尿会显著加重。（2）辅助检查多经B超检查发现，部分患者囊肿中可能合并结石或占位病变。腹部平片，发现肾皮质区有结石，应怀疑该类囊肿存在；少数囊肿壁可有钙化。 IVU显示肾盏周围有圆形边缘光滑的囊肿，囊中造影剂排泄迟缓，偶见与肾盏相通。IVU囊肿显影不良或不显影，需行逆行造影；若囊肿内有造影剂充盈，并与肾盂肾盏相通，即可确诊。 CT平扫见肾盂肾盏旁有囊性病变，囊壁偶有钙化，囊腔偶见结石或占位；增强扫描可见囊腔有造影剂充盈，并与肾盂相通。有造影剂充盈时，易被误诊为肾盏扩张或肾盏积水。 2.治疗如无症状，无需治疗。症状轻，直径小于2.5 cm者可行保守治疗，但不宜作硬化治疗；症状重，憩室并发结石、肿瘤或直径大于2.5 cm者，应及时手术治疗。较大憩室如造成肾脏损害严重，可行肾切除术；较小憩室可行保留肾单位手术，如憩室切除术、肾部分或（和）楔形切除术。腹腔镜可用于处理合适部位的较大囊肿。四、髓质海绵肾髓质海绵肾（MSK）是与遗传和发育相关的先天性异常。 1.诊断（1）临床表现大多数患者无症状，约10%反复发生肾结石、菌尿症和肾盂肾炎。（2）辅助检查腹平片可能正常，也可能显示髓质肾钙质沉积像（表现为多个离散的肾椎体结石簇）。 IVU呈现“花束”或“画刷”征象。 CT扫描显示皮髓质交界处“钙化”。 2.治疗 MSK治疗似肾结石。五、常染色体显性遗传多囊肾病常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）亦称多囊肾（成人型）。 1.诊断（1）临床表现双肾多发Ⅱ类囊肿，多合并肝囊肿。其他肾外病变包括，心瓣膜病（概率25%）、脑动脉瘤（概率5%~10%）、胰腺囊肿、精囊囊肿等。常见症状高血压和肾衰。体格检查可触及巨大肾脏和肝脏。（3）辅助检查超声检查为首选，其诊断标准依据患者年龄而定。 2.治疗（1）内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是治疗肾囊性病的并发症，如高血压、感染、疼痛等。（2）外科治疗经皮穿刺抽吸减压可有效控制症状。严重疼痛、反复严重出血，难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。肾切除与肾移植可同时进行，给移植肾创造空间，并缓解多囊肾的相关症状。囊肿减压术，包括穿刺抽吸和去顶减压术，对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。推荐后腹腔镜囊肿减压术，值得提醒的是由于囊肿多发，使用电刀行去顶减压术时，应避免对肾的热损伤；不推荐双侧同期施行开放性减压手术。参考文献 [1]那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）. [2]郭应禄，周利群.《坎贝尔—沃尔什泌尿外科学（第九版，共4卷）》第2卷.北京大学医学出版社.

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2019-07-19
【专家论坛】慢性非细菌性前列腺炎的再认识

慢性前列腺炎（CP）是泌尿男科最常见的疾病之一，也是困扰着中国男性健康的疾病之一，传统观点认为该病以患者前列腺区域疼痛不适、排尿异常，甚至性功能障碍等为主要临床表现，是由于病原体或某些非感染因素作用而出现的一类疾病，其中以慢性非细菌性前列腺炎（CNP）最为常见。本文就CNP的概念、发病机制、临床治疗等方面之现状进行综述，浅谈对CNP的再认识。 1.CNP的概念传统的Meares-Starmey分类方法是通过“四杯法”获取尿液，比较患者初始尿液（VB1）、中段尿液（VB2）、前列腺按摩液（EPS）、前列腺按摩后尿液（VB3）中白细胞的数量，以及细菌培养结果，将前列腺炎症分为急性细菌性前列腺炎（ABP）、慢性细菌性前列腺炎（CBP）、CNP和前列腺痛4种类型。 1995年，美国国立卫生研究院（NIH）制定的前列腺炎分类方法中，将其分为4型（Ⅰ型~Ⅳ型），其中Ⅰ型相当于Meares-Starmey分类中的ABP；Ⅱ型相当于CBP，约占CP患者的5%~8%；Ⅲ型为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），约占CP患者的90%以上，可根据患者的EPS、精液、VB3中白细胞数量升高或正常进一步被分为ⅢA和ⅢB两种亚型；Ⅳ型为无症状性前列腺炎（AIP），仅可在前列腺组织活检、精液、EPS及前列腺手术后的病理等检查时发现炎症证据。 NIH分类较先前的分类法有一定的进步，但临床实际操作过于繁琐，国内近期的一项调查显示，仅有1/4左右的泌尿外科医生将该分类方法应用于临床工作，且其指导意义非常有限。 2.CNP的发病机制 CNP的发病机制复杂，随着研究的不断深入，越来越多的理论尝试来揭示该病的发病原因。早期观点认为，EPS细菌培养阳性与否是区分CBP和CNP的标准。但有多个相关病原学研究表明，慢性前列腺炎患者前列腺液中的致病菌分布与正常对照人群相似，也有研究表明有相当比例的CNP患者的前列腺液中能够检测到细菌DNA。此外，炎症反应也被认为与CNP相关，有研究发现了在CNP患者及其动物模型中炎性细胞因子水平和自身免疫活性升高的证据。近期的研究表明，神经心理学因素、器官功能异常也与CNP的发生相关。研究发现，中枢神经系统可能通过疼痛敏化机制参与了Ⅲ型前列腺炎的发生与发展。当患者精神压力过大，对疼痛有灾难化认知，产生焦虑以及抑郁症状时，会加重CNP。前列腺腺体中有着复杂的导管结构，前列腺或膀胱的结构功能异常也是导致CNP的发病机制之一。有研究相继发现，难治性CNP患者中多能检测到膀胱颈肥大导致的肌无力，前列腺内的尿液回流也与增加的前列腺内压和炎症有关。此外，肾上腺轴异常、盆底肌功能障碍、下尿路上皮功能障碍、炎症遗传易感性和氧化应激也可能跟CNP的发生有关。总之，CNP病因复杂，与前列腺组织细胞功能状态、前列腺导管结构及功能异常、邻近器官功能异常、免疫因素、神经心理因素、遗传因素等可能都有着密切关系。 3.CNP的诊断 NIH分类及传统CNP的诊断都包括病史、体格检查和实验室检查。实验室检查应该包括尿液分析、尿液培养和EPS检查。首诊时，了解患者有无尿路感染病史是必要的，对于有尿路感染病史的患者，EPS培养结果的诊断特异性为100%，但假阳性结果高达56%。此外，还需要对患者进行腹部耻骨上区域和外生殖器的体格检查及直肠指检，以排除其他导致盆腔疼痛的原因。多年来临床工作中把“四杯法”细菌培养结果作为CBP与CNP的区分标准。但近年来多个研究结果显示，前列腺组织或前列腺液中的病原微生物种类及数量在疾病组和正常对照组之间没有明显差异，提示细菌及其他微生物不是CNP的致病因，而是一种移生或伴随现象。 NIH分类中前列腺液白细胞计数被作为区分ⅢA和ⅢB型前列腺炎的标准，但这种分类在诊疗实践中尤其对于疗效评价指导价值有限。有研究表明慢性前列腺炎患者组和正常对照组前列腺液中白细胞计数无明显差异，同时治疗后白细胞计数与症状的改善程度无明显相关性。近年来，许多学者将NIH-CPSI评分、UPOINT评分等，用于慢性前列腺炎症状评估，可以作为疗效评价的参考，逐渐将CNP的EPS检查作为疗效评价指标转变为以症状评估作为主要的评价指标。目前，基于前列腺液中病原体、白细胞数量的诊断、评价方法不能准确反映患者的病情轻重，临床指导价值有限，而以症状为核心的评价指标能实际反应出患者的症状程度及临床治疗的效果，预示着以症状为核心的诊断方法可以应用于CNP的诊断及疗效评价。 4.CNP的治疗传统的药物治疗方法主要包括抗生素、抗炎药、ɑ-受体阻滞剂、植物药等。近年来，越来越多的学者认为使用上述药物及综合治疗以达到控制症状是CNP的治疗目标。在临床治疗中，许多医生即使在没有确实证据表明有细菌感染的情况下，也把抗生素作为治疗CNP的一线药物，他们认为有未知的致病微生物导致患者产生了相关症状，使用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素可以缓解症状，尤其是疼痛和性功能障碍。 NICKEL等认为非细菌性炎症在CNP的发展中起到了重要的作用，发现罗非考昔可以改善患者生活质量，但对CPSI评分改善不够明显。另一项针对CNP患者的研究认为，塞来昔布可以有效降低患者CPSI评分，但这种治疗效果在治疗停止后2周内消失。 ɑ-受体阻滞剂在泌尿外科作为控制良性前列腺增生下尿路症状的重要药物，也可用于CNP。一项研究表明口服特拉唑嗪可以明显降低患者CPSI评分，另一项安慰剂对照随机试验发现，坦索罗辛可以在短期内改善患者的症状，而不能逆转疾病过程。植物制剂在临床治疗中有一定的应用价值，生物类黄酮槲皮素可以改善大鼠模型的前列腺炎症，此外花粉提取物也被证实可以明显改善CNP患者CPSI评分。随着对疾病研究的不断深入，社会心理支持及物理疗法也被应用到CNP的治疗之中。研究表明，CNP患者的终身精神压力水平较健康对照高，表现出认知缺陷和广泛疼痛症状。心理治疗可以通过减少灾难化和改善应对机制改善CNP的心理压力，治疗包括图像引导、渐进性放松训练、自我催眠、生物反馈和认知行为治疗。另一项研究表明，抗抑郁药度洛西汀可以改善患者心理症状。对于伴有盆底肌肉功能障碍的患者，借助各种辅助按摩设备进行的盆底肌物理疗法（PFPT），可放松盆底肌，改善症状。ANERSON等研究表明，通过PFTP方法治疗6个月后，患者疼痛评分有4~7.5分的明显降低。FITZGERALD等研究发现，与全身按摩放松相比，特定部位的PFPT可以显著改善患者的骨盆肌肉功能障碍症状。李海松等利用经会阴超声波治疗CNP，治疗2周后患者在泌尿系统症状和生活质量评分方面有显著改善，这可能是因为低强度脉冲超声通过节COX-2途径抑制了炎症和疼痛。 CNP患者的临床症状多样，针对患者进行基于症状的个性化治疗可以最大程度地达到治疗效果。即使在“可能”有效的情况下，抗生素的使用也要慎重考虑。具有抗炎作用的药物和生物类制剂、ɑ-受体阻滞剂、心理疏导和盆底肌物理疗法都具有改善症状的作用。 1995年NIH提出了新的前列腺炎分类方法，经过二十多年的临床应用和相关研究，特别是对CNP发病机制的更加深入研究，发现该分类对CNP诊断、治疗的指导意义有限。导致抗生素及其他药物的过度使用，严重影响患者的身心健康，增加了社会家庭和患者的经济负担。越来越多的专家呼吁，对CNP的诊断标准、治疗方案及疗效评判标准应该重新认识。来源：梁朝朝，郝宗耀.对慢性非细菌性前列腺炎的再认识（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（6）：425-427.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-07-19
【干货】前列腺疾病的影像学诊断

前列腺疾病在超声检查、CT检查和MRI检查中，各有何表现？一、超声检查 1.急性前列腺炎在外形上，前列腺表现为形态饱满，体积轻度或中度增大，两侧叶可不完全对称；包膜回声完整，未见破坏性改变；回声均匀减低。当有不规则回声减低区和无回声区，往往提示急性前列腺炎合并脓肿。前列腺局部加压时（直肠指诊或直肠探头直接加压），可见前列腺质地较软和受压变形，该区内部无回声区内有液体流动征象。病变区域脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富。 2.慢性前列腺炎前列腺体积正常或者轻度增大，两侧叶对称；前列腺轮廓和包膜回声清晰、完整，但可有轻度起伏不平，一般无明显隆起；内部回声不规则性增多，分布不均，常伴有钙化，结石引起的强回声。声像图可分为局限性（似高回声结节）和弥漫性（不规则回声）两种，需要与前列腺癌鉴别。 3.良性前列腺增生前列腺各径线增大，以前后径为著，形态呈椭圆形或圆形，包膜完整，光滑。腺体尤其是中叶增生者可引起膀胱颈部抬高变形，向膀胱内凸出；内腺瘤样增大，外腺萎缩，二者分界清晰，良性前列腺增生时以内腺增生和外腺萎缩为特征，正常老年男性前列腺内腺平均宽度为（1.5±0.2）cm，内腺与全腺宽度比值为（0.33±0.04），前列腺增生患者测量值显著增加；常伴前列腺结石，多数呈细点状或斑点状强回声，有时成串链状排列，分布于内外腺交界处，可能伴有声影。增大的内腺回声减弱均匀，少数回声增高或呈等回声型。采用5～7.5 MHz直肠探头可分为结节型和非结节型。（1）结节型：多见，肿大内腺中见多个圆形小结节；小结节可呈高回声或等回声，低回声少见；整个内腺呈非均质性改变，在小结节周围有时可见声晕。（2）非结节型：较少见，内部回声不均匀，可能代表弥漫增生性改变。（3）其他间接征象：重度良性前列腺增生可以伴有膀胱排空障碍引起残余尿增加、膀胱壁代偿性增厚、假憩室形成，甚至双侧输尿管积水和肾积水影响肾功能，提示尿道梗阻的程度增加，但并非是前列腺增生诊断依据。 4.前列腺癌按照前列腺癌的B超声像图分期，可将前列腺癌分成Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。（1）早期前列腺癌声像图（Ⅰ期、Ⅱ期）通常为低回声结节，少数呈等回声或非均质性回声增强，约78％的结节边界模糊不清，较大的结节有包膜隆起，腺体基本上左右对称或轻度不对称。彩色多普勒血流显像（CDFI）显示病变局部血流信号增加，但是并非特异表现。（2）进展期前列腺声像图（Ⅲ期）前列腺各径增大，前后径增加更为突出；轮廓外形，呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中断，两侧常不对称；内部回声不均匀，病变部位回声增强和减弱参差不齐，内外腺结构和境界不清；邻近器官受累表现，膀胱颈部回声不规则增厚，隆起；精囊周围和精囊本身回声异常，失去两侧对称性；CDFI同样显示病变区内血流信号增加。需要说明的是，前列腺癌的确诊依靠经直肠超声引导的穿刺活检术后的病理学检查。二、CT检查前列腺CT检查在前列腺疾病中的诊断价值不大，仅在前列腺脓肿或者囊肿检查中存在应用价值。三、MRI检查前列腺MRI检查主要用于前列腺癌的诊断，MRI不仅可以应用于前列腺癌原发灶的检出，也可以分期诊断。 1.T1W1和T2W1 在T1加权上，肿瘤往往和前列腺组织等信号，因此难以区分。在T2加权上，前列腺癌的主要表现为：（1）T2W1上，在正常高信号的前列腺周围带组织中出现单发或多发的结节状的低信号区，或一侧前列腺周围带呈弥漫的低信号影，或前列腺带状结构破坏，周边带与中央带界线消失；高信号周围带内出现低信号病灶，是由于癌细胞排列紧密，密度低，其间缺乏足够的空间储存液体和黏蛋白引起信号减低（图1）。图1：前列腺癌局限在包膜内（2）T2W1上，中央腺体内出现边缘欠清晰规则的低信号影，合并内部及周围正常腺体结构消失，考虑为中央腺体内恶性病变。前列腺癌包膜侵犯主要表现为：①包膜增厚不规则；②包膜局限性隆起或中断；③肿瘤与包膜关系密切（图2）。图2：前列腺癌包膜外侵犯前列腺癌出现包膜外侵犯表现为：①包膜浸润增厚或中断；②前列腺局部轮廓向外突出；③前列腺周围的脂肪层消失；④前列腺组织外出现肿瘤组织；⑤周围静脉丛受侵犯时，在T2W1上表现为高信号的静脉丛为肿瘤占据，并出现低信号及不对称。 2.MR弥散加权成像 MR弥散加权成像（DWI）是磁共振功能成像的一种，反映的是活体组织中的水分子不规则运动。根据DWI，可以进一步测出一个能够反映整体组织结构特征的弥散常数，称之为表观扩散系数（ADC），它用来描述DWI中不同方向的分子扩散运动的速度和范围，定量地显示组织内微观环境中水分子的扩散特性。当水分子扩散不受限时，DWI图上信号较低，ADC值较高；反之当水分子扩散受到限制时，DWI图上信号较高，ADC值则较低（图3）。多数研究均发现，癌灶的ADC值低于正常组织，原因在于前列腺癌是由紧密排列的肿瘤上皮构成，其间质成分很少，含水量少，且肿瘤上皮有着比正常细胞更高的核质比。另外，由于肿瘤细胞的增殖，细胞外间隙受压、扭曲、变小，细胞外间隙的水分子自由运动受到限制，从而使ADC值下降。也有研究显示前列腺癌的ADC值与肿瘤细胞的增殖及Gleason评分呈负相关，表明肿瘤随着病理分级的升高，ADC值呈下降的趋势。图3：前列腺癌的DWI成像 3.MR波谱分析前列腺MR波谱分析（MRS）是最新能反映前列腺局部代谢情况的无创性检查方法，很大程度上弥补了常规MRI的不足。目前有3种MRS方法用于前列腺疾病诊断，即单体素成像、2D多体素波谱成像和3D多体素波谱成像。 MRS虽然提高了肿瘤诊断的灵敏度和特异度，但是需要使用直肠线圈，患者存在一定痛苦。而且，技术参数的复杂性需要较高的软硬件支持，因此，推广存在难度，限制其广泛应用。本文引自《实用前列腺临床》

来自：实用前列腺临床

2019-07-19
【指南】睾丸扭转诊治安全共识

本篇内容根据国内最新安全共识推荐，从医院及科室条件保障、睾丸扭转的临床表现特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则等方面进行阐述。一、医院及科室开展治疗的条件保障睾丸扭转是常见的阴囊急症，指支配睾丸的精索发生扭曲、扭转，进而阻断睾丸的血液供应。睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型，前者多见，后者几乎只见于胎儿期前或出生后早期（围产期睾丸扭转PTT），即使尽快手术干预，睾丸活力也很差。睾丸扭转的严重性取决于扭转的度数和时间。由于睾丸扭转的预后与扭转的程度、持续时间密切相关，必须准确地与其他阴囊急症进行鉴别，及时正确处理，因为任何就诊、诊断以及治疗的延误都有可能导致患侧睾丸的丢失。 1.设备匹配建议医院至少设有急诊外科（最好是独立泌尿外科）接诊能力，超声科常规提供急诊彩超检查服务，医院提供急诊手术的绿色通道。一线接诊医务人员需要理解睾丸扭转诊治的特殊性，对于疾病后期，生育力的随访需要有专业男科医生和检测条件。 2.医患沟通与患者管理接诊医生一旦怀疑睾丸扭转的诊断，就应当充分告知患方疾病特殊性、积极劝导配合手术探查，强调“宁可矫枉过正，也不要贻误战机”。对于疾病后期提供相应的随访，指导可能面对的困境处理。二、实施操作 1.诊断睾丸扭转的诊断依据是临床表现和体格检查。多普勒超声是评价阴囊急症的一种快速、有效的影像学手段，睾丸扭转的不同阶段，超声会有不同表现，不可过度依赖超声诊断，延误诊治。（1）临床特点青少年多见，既往可能有急性阴囊疼痛发作史，特点是“戏剧性”急骤发作，自然缓解。患侧睾丸疼痛，常在睡眠时或剧烈运动后发生，初为隐痛，很快转为剧痛。一般无发热或略有低热，或有轻度白细胞增多，睾丸扭转左侧患病占73%。 BARBOSA等引入TWIST评分系统，该系统基于睾丸扭转的五个常见症状体征：睾丸肿胀（2分），变硬（2分），提睾反射消失（1分），恶心或呕吐（1分），睾丸位于高位（1分）。在回顾性分析中，当TWIST评分≥5，阳性预测值100%；TWIST评分≤2，阴性预测值100%。（2）超声表现多普勒超声是评价急性阴囊的一种有效的影像学工具，如果阴囊超声检查可以快捷执行，且病程较短，在怀疑程度较低的情况下是首选检查。超声检查重点是观察睾丸血供，睾丸实质内无血流信号，或者较健侧血流明显减少，睾丸周围血流在急性期减少或者消失，但在后期可以增多，代表缺血坏死周围的组织反应，如果患侧睾丸动脉血流信号尚存，动脉血流频谱为低速低阻型，则为挽救睾丸的关键时刻。同时，超声探查精索走行也很重要。应注意，由于睾丸扭转在不同阶段的超声有不同表现，且依赖于检查操作者的判断，因此有一定的假阳性、假阴性率，因而超声检查结果与临床探查未必一致。（3）鉴别诊断 ①睾丸炎、附睾炎三者临床症状相似，均有阴囊肿痛症状。超声检查CDFI显示睾丸炎、附睾炎时，血流明显增多加快，睾丸动脉血流阻力指数减小，多数小于0.5。值得注意的是当睾丸扭转发生自行松解时，睾丸内血流信号会反常性增多，与睾丸炎、附睾炎类似，这时应结合临床仔细分析，如能观察到睾丸内血流由稀少到增多，就可明确诊断。 ②睾丸附件扭转睾丸附件扭转时，表现为睾丸与附睾头之间或者二者旁不均质高回声结节，体检时睾丸有局限的明显压痛点；睾丸扭转时，表现为睾丸上方强回声团块，且要大得多。超声检查，附件扭转时，睾丸、附睾血流轻度增多；睾丸扭转时，血流减少或消失，是二者最主要的鉴别点，睾丸扭转时附睾头显示不清。 ③腹股沟疝睾丸的鞘膜外型扭转常在腹股沟区形成强回声包块，与腹股沟疝气有相似之处，但后者内可见肠管，且与腹腔相通，嘱患者屏气可见包块位置下移。而睾丸扭转与腹腔不通，包块位置不受呼吸的影响。当腹股沟斜疝嵌顿或绞窄时，可在阴囊内发现一包块，睾丸扭转时在睾丸上方亦可见杂乱回声的包块。 ④阴囊外伤阴囊外伤早期超声可显示睾丸内血肿形成，随病情迁延血肿回声复杂多样，结合彩色多普勒和能量多普勒可清楚显示病变内血供情况，以此与睾丸扭转鉴别。 ⑤过敏性紫癜过敏性紫癜并发的睾丸肿痛，无感染迹象，但往往双下肢典型皮损，结合尿常规（镜下血尿）和关节痛，不难鉴别。 2.治疗原则因为睾丸扭转是泌尿科急症，需要积极干预，应力争在出现症状6h内完成手术，即使对睾丸扭转的诊断有怀疑时，也应及时进行手术探查，这是一个重要的治疗原则（吴阶平泌尿外科学）。推荐在确诊后等待手术前试行手法复位，为尽可能挽救睾丸赢得时间，在症状出现后24h内对所有睾丸扭转均应进行紧急手术探查。围产期扭转手术的时机通常取决于临床表现。临床决策以临床表现和体格检查为依据。使用多普勒超声评估急性阴囊是有用的，但不应延误干预。对于确实坏死的睾丸，临床上更多选择睾丸切除。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.睾丸扭转诊治安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，24（6）：434-437.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-07-12
【干货】MRI对前列腺检查的优势

前列腺癌的临床诊断主要包括：早期诊断及定位、分期诊断及对侵袭性的预测。其中，肿瘤的体积（大小）、TNM分期、Gleason评分是前列腺癌预后的主要评价指标。目前前列腺癌术前的主要诊断方法有：①PSA检测；②直肠指检（DRE）；③直肠内超声（TRUS）；④磁共振检查（MRI）；⑤活体组织检查。其中，超声引导下经直肠穿刺活检被视为前列腺癌术前诊断金标准。依靠PSA、DRE及TRUS可进行前列腺癌初筛，但这些诊断方法的特异性有待提高，并且对肿瘤分期的评估有较大局限性。 MRI成像具有良好的软组织分辨力，并且可以多方位、多参数、多序列成像，有助于很好地显示前列腺的内部结构和周围组织关系，为前列腺癌的诊断和临床分期提供重要依据。在患者进行MRI前，临床医生需要向影像科医生提供以下信息： ①患者的PSA变化情况及最近一次的PSA结果； ②前列腺穿刺的日期及结果，包括穿刺针数，阳性结果的位置和Gleason评分； ③其他相关临床病史，包括直肠指诊结果、用药情况、是否有前列腺炎、盆腔手术史、放疗情况及家族史等。这些信息对前列腺MRI检查报告出具有十分重要的参考意义。 1.前列腺的解剖分带及其正常MRI表现根据McNeal5叶分法，前列腺从解剖上分为前纤维肌肉基质和固有腺体两大部分。固有腺体分为三个带（四个解剖分叶），即外周带（左右各一叶）、中央带及尿道周围带（移行带）（图1）。 ①基底部；②中部；③尖部图1：正常前列腺解剖示意图总体来说，横轴位是观察前列腺解剖的最佳位置，冠状位和矢状位T2WI显示底部和尖部比较好，同时有利于显示盆腔淋巴结，对前列腺癌分期很重要。在磁共振T1WI上前列腺呈中等信号影，各区显示不清，包膜清晰显示为外周带边缘低信号线影；T2WI像上中央带及移行带腺体少，肌肉及间质致密，信号低。外周带腺体丰富，含水量高，呈高信号；抑脂T2WI上各区带对比显示清晰，可以提高对前列腺内病灶的检出敏感性，但是对包膜显示欠佳。正常精囊腺双侧对称，在T1WI像上呈低信号；T2WI像上呈高信号，依液体量及成分的不同表现不同的信号特征（图2）。 A图为T1WI像，前列腺外周带（箭头）及中央腺体（三角）均显示为均匀中等信号强度；B图为横轴位T2WI像，外周带（箭头）显示均匀高信号，中央腺体（三角）呈现低信号；C图为冠状位T2WI像，外周带（箭头）显示均匀高信号，中央腺体（三角）呈现低信号。图2：正常形态的前列腺:MRI表现 2.前列腺癌的常规MRI诊断前列腺癌约70%发生在外周带，30%来源于移行带，原发于中央带的前列腺癌罕见，中央带的前列腺癌大多继发于外周带前列腺癌的侵犯。外周带癌在T2WI上容易识别，而移行带的癌灶容易被前列腺增生结节信号掩盖。（1）T1WI T1WI上难以区分前列腺各区带结构。T1WI主要用于鉴别穿刺活检后的出血，观察骨骼的转移及盆腔增大淋巴结情况。出血在T1WI常表现为高信号。（2）T2WI 可用于肿瘤的定位、诊断和分期。T2WI组织对比度好，能够清晰观察前列腺各区带和包膜解剖结构。 A图为T1WI像，前列腺移行带（*）显示为均匀中等信号强度；B图为横轴位T2WI像，移行带（*）体积增大并可见假包膜，信号较混杂；C图为冠状位T2WI像，移行带（*）体积增大，信号混杂。图3：前列腺增生 A图为T1WI像，前列腺（箭头）显示为均匀中等信号，病变（箭头）显示不清；B图为横轴位T2WI像，左侧外周带内可见低信号病灶（箭头），并突破包膜；C图为冠状位T2WI像，病灶（箭头）也显示为基底部及中部的低信号。图4：前列腺癌 3.前列腺癌的MRI分期一般来说，除了观察肿瘤的直接表现外，对肿瘤的间接表现即分期诊断要通过以下几个步骤依次完成：（1）突破包膜当肿瘤局限于前列腺内时其外缘完整，当包膜受到侵犯时，在T2WI像上表现为肿瘤与包膜关系密切；包膜线样低信号结构增厚、不规则、模糊、中断、不连续、局限性突出；前列腺癌灶生长入周围脂肪组织中，即高信号脂肪内出现低信号病灶，尤其是前列腺直肠角区域。（2）神经血管束侵犯当病灶突破包膜后发生，外周带后外侧的肿瘤更容易发生；在T1WI像上显示较好；正常时呈点状、网状，或可以看到血管束进入前列腺；当前列腺癌侵犯时，表现为神经血管束的局限性不对称增粗。（3）精囊、膀胱及直肠侵犯 T2像精囊腺局限性低信号、壁增厚和前列腺精囊角的消失是精囊侵犯的表现；冠状位和矢状位图像对于显示精囊根部的侵犯很敏感；肿瘤侵犯后，正常结构破坏，出现低信号软组织肿块。陈旧出血、慢性炎症等病变虽然也会致使精囊信号改变，但是精囊腺结构无明显变化。前列腺与膀胱壁连接紧密，当受到前列腺癌灶侵及时，局部膀胱壁破坏，肿块形成，其中良性增生更易向膀胱突出。受直肠膀胱筋膜屏障，前列腺癌直肠侵犯发生概率较低；直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯；只有直肠前与前列腺之间有软组织肿块影时才能判断为直肠侵犯。（4）是否有淋巴结和骨转移轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好；多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布；一般短径＞0.8 cm的淋巴结可诊断淋巴结转移。磁共振对骨转移的检出特异性较高，骨转移在T1WI正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号；压脂T2WI病变呈异常高信号。本文引自《前列腺癌贺大林2016观点》

来自：前列腺癌贺大林2016观点

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