投稿

LINE

22例重复肾输尿管畸形患者的诊疗经验

重复肾是一种比较复杂的先天性上尿路畸形。成因主要是在胚胎时期中肾管发出输尿管芽后，在进入后肾芽基前就分成两叉结构，最后结合在一个共同的输尿管就形成不完全性重复畸形，如果2个分离的输尿管芽起源于中肾管就会形成2个分离的输尿管开口而形成完全性重复畸形。由于其胚胎发育的异常，输尿管进入膀胱的隧道及输尿管开口的异常会导致反流、输尿管末端囊肿、梗阻及肾功能的损害等病理改变的出现，在临床上统计其发生率约1/125，在尸检中发现约为1/25；在女性中更常见，文献报道男女比例约为1:2。在临床症状方面可能有多种表现，包括在正常排尿间歇的漏尿、尿路感染、发烧、产前超声检查发现异常、腰痛腹痛以及触及腹部包块等；而在治疗方法上更是百花齐放：内镜下输尿管囊肿减压术、输尿管膀胱再植术、输尿管端侧吻合术、输尿管肾盂吻合术以及半肾切除术，可以行腹腔镜手术、传统的开放手术以及机器人辅助腹腔镜手术。治疗方式的选择取决于患者特异的临床特点和解剖学特征。因此治疗需要个体化以期能够最大限度地解除临床症状，最大可能性减少二次手术的发生，本研究对22例重复肾患者根据其不同的解剖变异特点运用了不同的手术方法进行治疗，术后18例患者恢复良好，临床症状消失，平均随访5.5 个月，1例失访，3例患者术后临床症状未改善而行二次手术，其余患者临床症状均消失，复查彩超未见异常或肾积水较术前明显缓解。现报告如下。一、手术方法及结果手术方法：依据手术方式分为三组：A组14例患者行半肾切除术，其中1例腹腔镜中转开放半肾切除，1例为腹腔镜肾盂成形中转开放半肾切除，12例采用腹腔镜下半肾切除术；B组6例患者均采用输尿管膀胱再植术，其中4例行腹腔镜手术，1例行传统开放输尿管膀胱再植，1例(病例5)行输尿管共鞘再植术，表3中病例2为成年人故术中采用单纯输尿管乳头抗反流，而其余病例均为未成年人，故术中采用输尿管乳头+膀胱黏膜下隧道抗反流；C组中1例患者行腹腔镜下肾盂成形术，另1例患者行传统开放肾盂成形术。结果：所有患者手术均顺利完成。术后随访主要是患者临床症状、超声检查及静脉肾盂造影等。平均随访时间5.5个月。 A组中1例患者重复输尿管口膨出，术后随访仍然存在腹部疼痛及间断性发热，复查彩超发现输尿管末端囊肿仍然存在并继发输尿管残端感染及积脓(病例4)；另1例患者因阴道排脓并不孕就诊，术前CT发现重复输尿管异位开口于阴道，术后随访发现阴道排脓的症状未完全消失，判断术后出现输尿管残端积脓感染，术后影像学检查也证实输尿管残端积脓(病例13)。以上2例患者均行二次手术将输尿管残端切除，术中吸尽输尿管残端积液并于最低点切除输尿管残端。 B组中1例患者完全性重复肾，两输尿管末端均狭窄并走行在一个输尿管鞘内，重复肾上肾积水较重，下肾积水较轻，行输尿管共鞘再植术，术后复查发现上肾积水加重，下肾积水减轻(病例3)。该患者行二次手术切除上肾输尿管，复查彩超下肾恢复正常。其余患者术后复查均取得良好的手术效果。二、讨论 01手术方案需要根据临床、解剖特点个体化重复肾是一种比较常见的上尿路畸形，其临床表现可能会出现尿路感染、发热、腰腹部疼痛、尿失禁或尿潴留，有些积水较重的患者可能会触及腹部包块，输尿管异位开口的女性患者可能会发现尿道口脱出一小包块，也可以没有任何临床症状，临床表现因不同的解剖学特点而异。随着生活水平的提高以及产前检查和体检的普及，越来越多的重复肾患者在胎儿期或幼儿期被发现，选择更好的治疗方式也越来越被重视。治疗可以保守观察，但对于某些患者却要积极手术干预，手术方式需要结合临床特征、解剖学特点及手术医生的经验个体化选择。如果重复肾的上肾与下肾没有相互影响，没有肾积水或积水较轻，没有临床症状是可以保守观察的。然而如果肾脏积水较重，很可能会压迫同侧肾脏或输尿管影响同侧肾脏的功能，在这些病例中可能患者没有任何临床表现或不适，但却需要手术干预治疗。如果肾积水导致肾皮质变薄，增强扫描造影剂显影不良，肾脏萎缩并且没有保留的价值，则需要采取半肾切除术(A组)。如果肾功能尚可，则应该考虑解除梗阻保留肾脏。在考虑解除梗阻的时候需要搞清楚重复肾的解剖变异特点以及梗阻的部位，并且选择合适的重建手术的方式：肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、输尿管肾盂端侧吻合术或输尿管端侧吻合术以及内镜下减压等。从本研究中B组及C组可以看到：如果是重复肾输尿管末端病变导致梗阻，例如输尿管末端狭窄、反流或末端囊肿，则可行输尿管膀胱再植术。如果解剖学变异是由于重复肾输尿管肾盂连接处梗阻所致，那么肾盂成形术或输尿管肾盂端侧吻合术是有必要的。如果是不完全性重复肾的Y形吻合口狭窄，可以采用输尿管端侧吻合术。伴有输尿管口膨出的重复肾畸形是一个比较复杂的问题，这种情况上尿路积水梗阻的原因可能就是输尿管口膨出引起的，如果重复肾有保留的价值，可以首先考虑行内镜下减压术。尽管内镜下减压术后可能会出现反流和继发尿路感染的风险，但却是一种较为简单的处理方式，并且有些研究发现内镜下减压术与输尿管反流和继发的肾功能损害及尿路感染没有显著的相关性。如果手术方式的选择没有结合患者的临床表现与解剖学特征，那么术后可能临床症状不缓解，甚至可能需要二次手术治疗。本研究B组中病例5为左侧重复肾上下肾均肾积水并肾盏扩张伴肾功能损害，上肾积水较重，下肾积水较轻，完全性重复输尿管走行于同一输尿管鞘内伴输尿管末端狭窄。给予患者两输尿管共鞘再植术，但术后复查患者后背部疼痛症状仍然存在，下肾积水较前明显减轻而上肾积水较前加重，考虑到上肾积水肾功能已基本丧失，遂二次手术行上半肾切除术，术后患者临床症状消失。行输尿管共鞘再植术，两输尿管与膀胱吻合口可能会相互影响而增加吻合口狭窄的风险，而将两输尿管分开与膀胱再吻合可能会影响血供。该患者术前上肾重度积水已基本无功能，因此回顾分析该患者的最佳治疗方式应该是下部肾输尿管与膀胱再吻合，同时切除上半肾输尿管并且注意在分离两输尿管时保护低位输尿管的血供。在需要切除的输尿管与正常输尿管共鞘时需要注意如果难以将两者分离，强行分离可能会损伤正常输尿管的血供，此时可以保留两输尿管紧密贴合的部分而将其余部分切除。 02重复输尿管应尽可能低位切除在本研究中另外2例二次手术的患者(A组病例4，及病例13)，重复肾半肾切除没有在输尿管低位切除，残留输尿管过多导致输尿管残端感染和积脓从而临床症状没有得到改善，二次手术切除输尿管残端后患者临床症状消失。因此重复肾半肾切除若输尿管扩张积水需要在尽可能最低位切除输尿管。当然在分离输尿管时务必仔细且靠近需要切除的输尿管，以保护正常输尿管及其血供。也有一些研究表明重复肾半肾切除时不推荐切除输尿管全长，应该低位切除输尿管而防止另一输尿管的损伤。保留重复输尿管残端对于大部分患者是安全的，仅在合并患侧输尿管极度扩张时才采用双切口切除重复肾及输尿管远端，若保留了输尿管残端但术后随访过程中发生了输尿管残端感染，积脓或囊性扩张并且症状依然存在则需要再次行残余输尿管切除。而国内的某些研究则提倡采用经腰部及下腹部双切口切除功能不好的重复肾及全段输尿管，再手术率及残端感染等并发症基本为0，总之对于输尿管残端的处理目前仍存在争议。国外的一些研究也报道了半肾切除术后残端感染而二次手术切除输尿管残端的病例，并分析了术后输尿管残端并发症出现的危险因素。也有文献报道术中吸尽输尿管残端内尿液可一定程度预防术后输尿管残端感染的发生。一些研究也主张即使在不完全性重复肾及完全性重复肾中要保留上肾，行输尿管肾盂吻合时也要尽可能低位切除远端扩张的输尿管，除非排除了“yo-yo”效应(原位输尿管向重复输尿管的反流)或膀胱输尿管反流。然而，通过我们的研究发现即使没有反流，重复输尿管也应该尽可能低位切除，特别是对于严重扩张积水的输尿管。本研究A组病例13异位输尿管开口于阴道，半肾及输尿管高位切除后阴道仍然流脓，输尿管残端积脓，这也说明了即使输尿管口没有反流，低位切除输尿管也是非常有必要的。 03重复肾患者的影像检查应个体化选择在影像学检查的选择方面，也需要遵循个体化的原则，因超声无创且经济而被首选，同时联合MRU、CTU等多种影像学，充分发挥各种检查的优势，尽可能通过影像学明确重复肾的类型及解剖学特征；通过以上病例的经验我们认为首先通过彩超初步了解泌尿系统是否存在解剖异常，若存在异常可选择MRU，其在显示解剖细节方面具有独特的优势，尤其儿童及婴幼儿因辐射的原因更多的选择MRU，成年人也可以选择CTU；此外必要时也可以选择排泄性膀胱尿道造影、肾图及肾小球滤过率测定。术前评估是否存在膀胱输尿管反流及输尿管再植术后膀胱输尿管是否存在反流，需要行膀胱尿道造影检查。此外一些研究中也提出了膀胱尿道造影的意义在于明确术前膀胱输尿管是否反流而采取是否输尿管在最低位切除，但本研究A组病例13的治疗结果也说明这一点不是肯定的；肾图在重复肾积水较轻的患者中具有临床意义，其可以明确是否存在梗阻并是否需要外科干预，而且在重建手术后评估手术效果方面也有重要的作用；本研究中除了异位开口需要手术治疗外，其余患者均存在中重度以上肾积水或临床症状故均需要外科治疗；本研究中对于肾皮质菲薄，经验上判断肾功能已丧失并行半肾切除术，术后大体标本半肾虽呈皮囊状，但这也是本研究的不足之处，应该先行分肾功能测定，测得分肾功能具体数据后再施行手术，这体现了医疗工作的严谨性；在判断手术前后的效果方面临床工作中大多数情况下可能基本的影像检查如彩超、MRU等所显示的肾积水的变化及患者临床症状的变化足以说明问题，而在术后效果不佳或出现其他并发症时则需要进一步选择其他的检查项目，比如若行输尿管膀胱再植术后，患者肾积水或临床症状不缓解则需要行膀胱尿道造影明确是否出现反流等。来源：符小宝,李笑然,徐娜娜等.22例重复肾输尿管畸形患者的诊疗经验分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(03):230-234+241.

来自：大家泌尿

2024-04-10
右肾癌患者，合并获得性免疫缺陷综合征的治疗

患者，男，51岁。主诉：血尿15天，发现右侧肾占位1周。现病史：15天前无明显诱因患者开始出现肉眼全程血尿，伴尿疼、排尿困难，无尿频、尿急，无乏力、消瘦、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。1周前于北京某医院行泌尿系统CT检查示右侧肾约6cm大小肿物，侵及右侧肾静脉和下腔静脉，考虑为"右侧肾癌"，患者同时查出患有获得性免疫缺陷综合征，未给予特殊治疗。今为行进一步治疗来我院，门诊以"右侧肾占位"收入我科。患者自发病以来，神清、精神可，饮食睡眠尚可，小便如上述，大便稍干，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，15天前查出梅毒、获得性免疫缺陷综合征，未服药，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认外伤史，否认手术史，否认过敏史。体格检查体温36.8℃，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。神清，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，心肺查体未见明显异常；腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。专科检查：双侧肾区无隆起，无压痛及叩击痛，输尿管走行区无明显深压痛，膀胱区无隆起。双侧腹股沟未触及明显肿大淋巴结。辅助检查泌尿系统增强CT提示右侧肾肿瘤，大小为6cm，恶性可能性大。泌尿系统MRI示：右侧肾癌可能性大，伴右侧肾静脉及下腔静脉瘤栓形成，肾周浸润，侧支循环形成。诊断右侧肾癌，获得性免疫缺陷综合征，梅毒。鉴别诊断（1）肾癌分期及病理类型鉴别：本患者以血尿为主要表现，从影像学检查来看，符合右侧肾占位表现，瘤体较大，已侵及右侧肾静脉和下腔静脉，可能侵犯肾盂，局部无浸润，未见明确肿大淋巴结，临床分期为T3N0，必要时行骨扫描明确有无远处转移，进一步确诊、病理分型：透明细胞癌（60%～85%）、肾乳头状腺癌（7%～14%）、嫌色细胞癌（4%～10%）、集合管癌（1%～2%）等，病理诊断明确。（2）肾盂癌：为肾集合系统来源的恶性肿瘤，患者多以肉眼血尿为首发表现，超声多为肾盂内中、低回声占位，有血流信号；CT提示肾盂内软组织占位，呈向心性生长，平扫呈中、低密度，增强后可中等程度强化，排泄期见充盈缺损。静脉肾盂造影提示肾盂内充盈缺损。（3）肾血管平滑肌脂肪瘤及其他肾脏良性肿瘤：为良性病变，一般无明显症状，可引起自发性肾破裂。影像学特点：超声检查肿瘤一般呈高回声，脂肪比例低，可为低回声或无回声；CT值随肿瘤脂肪比例变化而变化，其最低CT值为负值。本患者超声、CT表现不符合肾血管平滑肌脂肪瘤的特点。其他肾脏良性肿瘤，如嗜酸细胞腺瘤等，需CT增强扫描、病理诊断排除。治疗入院后经常规术前检查及准备，在全麻下行开放右侧肾癌根治术＋下腔静脉瘤栓切除术。术后病理回报：（右侧肾＋腔静脉癌栓）肾细胞癌，部分呈透明细胞结构，部分呈2型乳头状结构，Fuhrman分级为2～3级，脉管内见癌栓，肿物紧邻肾被膜，未侵犯肾盂，输尿管断端及血管断端未见癌浸润，肾周脂肪囊未见癌转移，（肾后组织）送检神经、脂肪及纤维结缔组织，未见癌组织。患者恢复良好，顺利出院。随访 1个月后复诊入院给予干扰素+白细胞介素+胸腺五肽免疫治疗；6个月后复查 CT示右侧肾占位切除术后改变。病例分析：本患者为右侧肾癌，伴右侧肾静脉及下腔静脉瘤栓形成。关于深静脉和（或）腔静脉瘤栓的外科治疗，多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾静脉和（或）腔静脉瘤栓取出术。术中可能出现静脉瘤栓脱落，引起肺动脉栓塞致死。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法∶ 0级，瘤栓局限在肾静脉内； Ⅰ级，瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm； Ⅱ级，瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2 cm； Ⅲ级，瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下； Ⅳ级，瘤栓侵入膈肌以上、下腔静脉内。目前CT或MRI是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法。病例点评肾静脉、下腔静脉瘤栓切除，疑有肾静脉、下腔静脉瘤栓者，术前应明确瘤栓的上、下极位置。如瘤栓仅到达肾静脉远端，则只要在肾静脉瘤栓近端结扎肾静脉即可。瘤栓如侵入下腔静脉，则应根据不同类型进行处理。在游离肾脏前，首先分离结扎肾蒂血管，以免分离肾脏时用力挤压，导致肿瘤细胞扩散。如能分开结扎肾动脉及肾静脉，则应先结扎动脉，后结扎静脉，因先结扎静脉，动脉血可继续进入，会导致压力升高，促进瘤细胞从丰富的侧支循环扩散。来源：《首都医科大学附属北京佑安医院感染性泌尿系统疾病病例精解》

来自：大家泌尿

2024-04-10
泌尿沉思录 | 一例双肾双输尿管结石术后感染性休克患者的治疗和反思

小编按言：输尿管镜碎石术为当前临床治疗输尿管结石和肾结石的主要方法之一，相较于开放手术和经皮肾镜碎石术，该术式主要优势在于微创、可重复取石、快速恢复及出血少等。需要注意的是，输尿管镜取石术后也会出现并发症，其中感染性休克是该术式比较严重的并发症之一，治疗不及时或方法不当极易导致患者死亡，需要引起术者高度重视。来自陕西省宝鸡市中心医院泌尿外科的索杰医师结合个人临床经验，现将一例双肾双输尿管结石患者，行单侧输尿管软镜下碎石取石术后并发感染性休克的治疗和反思，分享与诸位老师，欢迎老师们积极交流讨论。 1. 病例报告 1.1患者基本情况患者，女性，65岁。主诉：间断尿血5天，无发热、腰腹痛，外院尿常规WBC+3，未住院，自服氧氟沙星1周血尿消失。外院B超证实双肾双输尿管多发结石，前来我院就诊。既往史：高血压、糖尿病、控制可，脑梗后遗症（左侧半肢体肌力3级，活动欠灵便），长期服用双嘧达莫、波立维。查体：一般情况良好，生命体征平稳，心肺腹无异常，双肾区无叩痛。入院后检查：尿常规：WBC+3、BLD+3、NIT(-)，外观淡黄微浑，白细胞：8-10/Hp。尿细菌培养阴性。血常规、炎性指标及其他相关检查：血常规：正常；甲状旁腺激素：正常；心肌酶：正常；血气：正常；PCT 0.04mmol/L；空腹血糖 6.93mmol/L；餐后血糖 12.9mmol/L；生化：肝肾功能、电解质正常；心脏彩超基本正常。入院后给予头孢米诺2.0 bid抗感染治疗6天后，尿常规复查WBC+3；镜检：3-5/Hp，调控血压血糖稳定，体温正常，未诉腰腹痛后手术。手术方式：输尿管软镜下右输尿管结石及右肾结石钬激光碎石取石术+双侧输尿管支架置入术。 2. 病情变化术中情况镜下见双侧输尿管无狭窄，双侧输尿管上段结石均质脆、灰黄色，右肾结石性质同输尿管结石，并可见结石周边大量棉絮状物包裹结石。考虑感染，控制灌注压力及流量，仅做概略碎石取石并双侧置管，手术历时约20分钟，全程心电监护平稳，苏醒顺利。术后情况安返病房后生命体征平稳，即时抽取血常规、生化、PCT送检。半小时后患者开始出现寒战、体温逐渐上升至38℃，起先烦躁随后转入嗜睡状态，心率上升至120~130次/分，血压下降至最低76/27mmHg，呼吸30次/分，氧饱掉至88%，血常规回报：WBC 2.4×109/L、PCT：0.09mmol/L，考虑G-杆菌感染、尿源性脓毒血症、感染性休克。立即开始抢救，面罩吸氧，开放另外两条静脉通路，快速输注平衡盐2500ml，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺联合微量泵泵入升压，更换美洛培南1g tid，甲强龙80mg静滴，同时联系麻醉科、重症医学科急会诊。深静脉置管、动脉置管监测实时动态血压、联系输血科急配输血浆600ml，经联合抢救2小时，患者血压恢复至110-130/70-90mmHg、心率下降至80~90次/分，但氧饱仍偏低约90%、明显气短，转重症医学科继续治疗。重症医学科治疗急查血气证实Ⅰ型呼衰，肝功转氨酶及肾功肌酐均轻度升高，白蛋白降低，D-二聚体6.42mg/L，WBC升至38.6×109/L，NEUT 95%，PCT>100ng/ml， IL-6 50000pg/mL，考虑MODS，无创呼吸机6L/min正压给氧，继续美罗培南抗感染，BNP>35000pg/ml，高敏肌钙蛋白T 6.93ug/L，心肌酶全部异常。针对急性心肌损伤、肺损伤、肝肾功能不全，给予改善心、肺、肝肾功能、间断输注血浆等治疗，1周后病情好转。转回我科后治疗患者神志清、体温正常、尿管引流尿色淡黄清亮，复查：血常规、降钙素原、心肌酶恢复正常，尿常规仍持续有轻度感染，继续抗生素降级治疗，总输液量（包含血浆、白蛋白）大于2000ml即出现气短、喘息、端坐呼吸症状，听诊双肺湿鸣，CT证实双肺渗出性病变、双肺少-中量胸腔积液，心内科会诊后限制入液量、降压、化痰、平喘、强心、利尿治疗，并监测记录每日出入量，上述不适两日后出现明显好转。BNP出院前降至11000pg/ml。复查心脏彩超：左心功能减退。双侧胸腔积液明显减少，双肾结石均较前减少，左输尿管结石消失，双侧双J管位置正常。住院40余天，总花费近8万元。出院诊断：双侧输尿管结石、双肾结石、尿源性脓毒血症、感染性休克、急性左心衰、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肾损伤，多器官功能不全综合症，高血压、糖尿病、脑梗后遗症。结石成分分析：碳酸磷灰石。 3. 讨论及反思结石梗阻继发G-杆菌感染的尿源性脓毒血症极为凶险，需引起泌尿外科医生高度重视。这就是泌尿外科老生常谈的俗语：“出血丢肾、感染要命”！ 3.1 感染危险因素及评估依据的反思老年、女性、糖尿病均为泌尿系感染的独立危险因素。长期卧床、化疗、免疫抑制的患者继发结石梗阻、感染风险更高。感染严重程度单纯依靠症状及实验室检查往往不能准确预估；术后即刻PCT正常不能评估感染严重程度（PCT两小时后才会升高，12h达峰值，持续升高预后不良）；术后急查血常规中性粒细胞下降相比升高，前者提示感染更为严重。 3.2 尿化验正常＝尿路细菌为零吗？双侧结石梗阻、巨大肾结石、长期梗阻患者感染风险较高，但尿化验却可能正常。即使应用了敏感抗菌药物，术前尿培养阴性，但因为复杂结石中包含的细菌在术中释放，病人术后也有发生严重感染性并发症的可能。这说明术前尿培养阴性并不表示上尿路细菌被完全清除，因此，抗菌药物治疗的目的只是为了减少细菌负荷，不去除结石是不可能彻底清除细菌的。术前需意识到该风险而提前采取相应措施。 3.3 膀胱镜下逆行置双J管若输尿管结石患者急诊入院时已有感染性休克症状，建议膀胱镜下急诊逆行插双J管引流、同时做好抢救准备；若急诊手术可能需因各种原因等待，且麻醉风险高，术中有灌注加压、感染扩散加重可能，手术麻醉风险极高，故笔者不赞同该类患者急诊手术全麻输尿管镜下置管，可先尝试局麻膀胱镜下逆行置管。 3.4 B超引导下经皮肾穿刺置管引流若肾积水感染严重或局限性肾盏积水/脓，可在B超引导下经皮肾穿刺置管引流，较逆行置双J管引流直接，感染控制效果好。泌尿外科医师掌握好B超介入技术，可做到班外时间“有事不求人”，因为大多数医院B超介入医生可能晚上、周末、节假日不在岗值班。 3.5 对左侧不选择碎石的原因上述老人结石CT值很低，成分分析：碳酸磷灰石。左侧上尿路未碎石，仅置入双J管1月后复查CT，结石负荷明显减少，考虑此类结石仅置管引流、输尿管蠕动、结石与双J管摩擦、加之抗生素并酸化尿液治疗，即可使部分结石碎裂溶解排出，手术反而危险性极高。回应提问：左右侧输尿管及双肾结石采取不同处理的原因为何？右侧结石负荷较左侧轻故决定优先处理，术中先发现右肾盂感染严重、仅做概略碎石、尽快结束手术，左侧拟留待二期处理，但为控制感染，仍旧给予输尿管镜下左输尿管逆行置管引流。 3.6 术前测血型--有备无患虽然当下结石手术均已达微创甚至无创效果，大出血风险微乎其微，但仍建议每位患者术前均检测血型，以备一旦需要抢救时第一时间输血、输血浆提高胶体渗透压。感染性休克时毛细血管通透性增加，如若仅大量输注晶体溶液，外渗导致血压难以控制稳定，输液急、量大可能加重心衰、肺水肿、脑水肿的发生。 3.7 勿要忽视重要脏器的急性损伤医护抢救感染性休克患者往往重点关注液体复苏以维持生命体征的稳定，却容易忽视微循环衰竭、组织缺血缺氧、酸中毒、过量补液、内毒素血症、炎性介质及细胞因子对心、肺、肝、肾等重要脏器的急性损伤，尤其是既往有多种基础疾病的患者，更容易因感染性休克继发多脏器功能衰竭，合并症若未能及时有效控制，引起MODS可能导致严重并发症甚至死亡，造成医患纠纷。多巴酚丁胺可以减慢心率，降低心脏负荷，减少心肌损伤，推荐去甲肾上腺素升压时联合使用。 3.8 后援力量要备齐开展结石微创手术的医院，需具备强大的后援力量（介入科、重症医学科等）。 3.9 终止手术应果断术中若发现感染迹象，医生要果断终止手术。犹豫不决将导致严重后果，分期手术往往对患者更安全。 3.10 新技术新设备的应用目前有些技术可以在一定程度上降低感染风险，若术中采用负压吸引式输尿管软镜鞘、智能控压灌注清石系统、更细的软镜降低镜鞘比、提高操作技巧、尽量缩短手术时间，有可能减轻或消除感染对患者的严重影响。

来自：大家泌尿

2024-04-10
体外冲击波碎石术中国专家共识

前言：泌尿系结石是泌尿系统常见疾病之一，我国泌尿系结石整体发病率为1%~5%，南方地区高达5%~10%，从近30余年数据分析，我国泌尿系结石发病率呈现下降趋势，但基于庞大的人口基数和高复发率，仍然明显降低了患者的生活质量并增加如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全、肥胖、骨折等合并症的风险，严重影响人民健康，尿石症治疗和预防工作至关重要。体外冲击波碎石术(ESWL)的技术核心是将冲击波能量传导并汇聚定位到体内结石焦点上，以极高的能量来粉碎尿路结石。在腔内微创碎石技术高度发展的当前，ESWL仍然是上尿路结石的首选治疗方案之一。中国的ESWL自80年代中期开始起步，已经走过近40年发展历程，根据中国目前ESWL的应用现状，为了在更规范、安全、高效的基础上促进该技术优化和发展，中华医学会泌尿外科学分会和中国泌尿系结石联盟专家组围绕ESWL适应证选择、禁忌证筛除、围治疗期与操作技术、并发症处理、随访等方面对高水平证据的文献进行评估、总结、充分讨论后编制此共识。一、适应证与禁忌证 01适应证 ①直径≤20mm的肾结石(除外肾下盏结石)及输尿管结石。 ②肾下盏结石：直径≤10mm可首选ESWL；直径10~20mm，排除ESWL的不利解剖因素后，可首选ESWL。 ③直径>20mm的肾结石或输尿管结石，存在禁忌或无法进行腔镜碎石术的患者，可能需要术前预置输尿管支架及多次ESWL。 ④单发，直径≤20mm的膀胱结石，排除下尿路梗阻，可选择ESWL。 ⑤输尿管支架附壁结石：输尿管支架附壁结石导致拔管困难的患者可首选ESWL增加拔管成功率。 02禁忌证绝对禁忌证为妊娠。相对禁忌证： ①未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍。 ②未经治疗或严重的心肺疾病、糖尿病、高血压。 ③未控制/难以控制的尿路感染。 ④重度肥胖或严重骨骼畸形。 ⑤结石附近或冲击波路径有血管瘤或其他肿瘤。 ⑥结石远端尿路梗阻。 ⑦传染病活动期。 ⑧肾功能不全。二、术前准备 01术前检查实验室检查：血常规、尿常规及凝血功能为ESWL前常规检查项目，急性肾绞痛及发热患者推荐增加C反应蛋白或降钙素原检测；高龄、合并基础疾病及尿路感染患者应查肝肾功能、血清电解质、尿培养及药物敏感试验。影像学检查：超声联合腹部平片应作为ESWL术前首选检查。超声和腹部平片不能明确诊断以及复杂性结石患者推荐使用低剂量非增强CT或非增强CT(NCCT)。需要进一步明确尿路解剖结构及分肾功能的患者可选择CT尿路造影(CTU)或静脉尿路造影(IVU)检查。双源能谱CT可预测结石成分及占比，对优化ESWL治疗方案有一定的指导意义。 02术前评估术前应综合分析病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等，预测ESWL的疗效和发生并发症的风险，制定应对措施。风险评估 ①出血风险评估：ESWL治疗肾脏及输尿管上段近端结石尤其需要评估出血风险。高血压(即使治疗时血压正常)、糖尿病和全身性血管钙化患者发生肾包膜下血肿的风险可能增加。当结石附近存在血管异常(血管畸形、血管瘤、血管滤器等)时，选择ESWL应慎重。接受抗凝和抗血小板药物治疗的患者存在出血并发症的显著风险，在风险消除前应避免ESWL治疗。 ②感染风险评估：负荷较大、梗阻时间较长、复杂性结石以及合并糖尿病、免疫功能低下的患者，ESWL后继发尿路感染的风险增加；感染性结石和术前存在尿路感染的患者，ESWL后尿源性脓毒症风险增加。佩戴心脏起搏器的患者一般可接受ESWL治疗，但应由心内科医生具体评估；育龄期女性治疗输尿管下段结石需考虑冲击波对女性生殖系统的潜在影响，谨慎选择ESWL。疗效影响因素 ①结石因素：结石负荷、部位、成分、CT值均为ESWL疗效的影响因素。结石负荷越大或数量越多，复震的可能性越大。肾盂肾盏结石和膀胱结石较输尿管结石更易被粉碎。成分为一水草酸钙、胱氨酸、二水磷酸氢钙的结石被认为是冲击波抵抗型结石，此类结石直径>15mm不推荐首选ESWL。结石CT值>1000HU时不利于ESWL。 ②解剖因素：肾下盏盏颈长度>10mm、盏颈宽度<5mm、尖锐的肾盂肾盏夹角为下盏结石的排石不利因素。尿路畸形可影响排石，导致无石率下降。既往多次接受ESWL及泌尿系统手术的患者需关注上尿路解剖结构的改变。结石梗阻时间越长，程度越严重，ESWL的成功率越低。结石梗阻并急性肾功能不全的患者，选择ESWL要充分评估。 ③其他因素：体重指数(BMI)>30kg/m2、皮肤-结石距离(SSD)>110mm的患者，结石粉碎的成功率明显下降。此外，设备状态也是疗效影响因素之一，应严格维护保养，定期校正焦点，及时更换耗材(尤其是波源)。 03术前准备尿路准备推荐术前1h饮水500mL以充盈尿路。输尿管下段结石应常规充盈膀胱后再行ESWL。肾结石若无集合系统扩张，可在ESWL期间静脉滴注0.9%氯化钠联合静推10mg速尿，以增加结石周围的液体，使结石较易被粉碎。不推荐ESWL术前常规预置双J管，预置双J管既不提高结石清除率，也不降低复治率，并且有可能增加下尿路刺激症状。但治疗直径>20mm的结石时，预置双J管可降低“石街”发生率。此外，以下情况应考虑术前预置双J管：①孤立肾、移植肾伴肾或输尿管结石；②感染性结石；③输尿管结石并重度肾积水；④双侧上尿路结石合并梗阻或存在梗阻风险；⑤单侧肾、输尿管多发结石或“石街”形成。肠道准备当选择冲击波经腹入路时，有必要进行肠道准备。多数患者通过改变体位或排便后可满足ESWL治疗要求，部分患者可能需要药物辅助或等待胃肠道反应缓解。此外，ESWL前，长时间禁食和使用泻药可能产生肠道积气，应予避免。术前用药抗生素：术前无须常规预防性使用抗生素，包括短期留置输尿管双J管患者。对尿白细胞轻度增高、亚硝酸盐试验阳性、无症状菌尿患者，有必要术前预防性使用抗生素。留置肾造瘘管或导尿管、近期有尿路感染以及感染性结石等高感染风险患者，术前应使用抗生素治疗。镇痛及麻醉：大多数患者可耐受ESWL治疗而无须镇痛。对疼痛敏感者、肾绞痛急性期，需要镇痛。非甾体类抗炎药比阿片类药物具有更好的镇痛功效，但非甾体类抗炎药有抗血小板聚集作用，对出血风险偏高的肾和输尿管近端结石患者，ESWL术中镇痛可选择阿片类药物。对有全身性镇痛剂使用禁忌证的患者局部麻醉药物可以作为疼痛管理替代方案。婴幼儿以及低龄儿童应在麻醉辅助下接受ESWL治疗。抗血栓治疗患者的术前准备接受抗凝和(或)抗血小板治疗的患者，为降低ESWL术后发生严重出血的风险，需要短期停药或者桥接抗血栓治疗。术前应请专科医生会诊，评估停药风险并制定应对方案。在ESWL治疗前，低血栓风险患者可在继续使用他汀类药物同时暂停抗血小板药物治疗。口服抗凝药物依据肾功能状态调整停药时间。服用华法林(或维生素K拮抗剂药物)的患者只有在依据INR值停药并桥接低分子肝素(每日剂量在2500~5000单位之间)替代的情况下才能接受ESWL治疗(表1)。对于中高血栓风险的患者，应推迟ESWL或采用其他治疗方案。三、技术操作冲击波碎石技术应由具有相关资质的医务人员进行操作。操作者应接受所使用设备的专门培训，并且需要定期对设备进行焦点校准。 01结石定位(定位方式) 冲击波碎石机有X线和超声2种定位方式。X线定位影像直观，可定位大多数上尿路结石。超声无电离辐射，可实时成像，并且可定位透X线结石。双定位碎石机，X线定位后采用超声实时跟踪有利于提高成功率，同时减少电离辐射。儿童和备孕期患者应尽量采用超声定位。若采用X线定位，应告知辐射风险并做好相应防辐射措施。 02冲击径路及体位选择最佳的冲击入路的选择原则是：①安全：尽量避开肺脏、肝脏、脾脏等重要脏器。②能量衰减最小：SSD最短，同时尽量避开积气的肠道、骨骼。常用的冲击入路可分为经背侧入路和经腹侧入路。肾结石和髂嵴水平以上的输尿管结石，经背侧入路优于经腹侧；髂嵴水平以下的输尿管结石和膀胱结石可选择经腹侧入路。输尿管下段结石也可选择经坐骨大孔入路。常用的体位是仰卧位和俯卧位。当选择侧卧或斜侧卧位时，可用沙袋、斜坡垫等固定身体以获得稳定、理想的冲击入路。选择体位时应考虑患者的舒适度以确保能够配合治疗。 03波源耦合碎石前应常规充盈水囊，确认水囊内部无气泡存在，确保波源与皮肤之间有足量的耦合剂并且紧密贴合。若术中需重新调整体位，应再次确认耦合状态。 04治疗参数冲击波能量：不同型号的设备，其能量输出强度和范围差异较大，能量作用方式也有所不同。采用Step wise power Ramping策略(阶梯式能量递增策略)，由低至高逐渐递增能量，可在低能冲击时诱导靶器官血管收缩，从而减轻高能冲击的肾损伤。结石成分和结构不同，其初始碎裂的能量水平也存在差异。通过影像学检查预判结石成分，对选择合适的治疗能量有一定的指导意义。对高血压、糖尿病、肾功能不全、心血管疾病等高风险患者及儿童和>65岁的患者，应尽量以较低能量治疗并减少单期冲击次数。冲击波频率：组织损伤随冲击波频率增加而增加。低频冲击的效果也优于高频。建议冲击频率不超过1Hz(60次/min)。冲击次数和期数：单期ESWL的最大冲击次数因设备性能参数的差异未能统一标准，使用时应参照设备说明书。相同的设备，治疗肾结石应采用比输尿管结石更低的能量和冲击次数。建议肾结石冲击次数低于2500次/期，输尿管结石冲击次数低于3000次/期。 05术中检测冲击波的中靶率：呼吸运动可导致肾结石和输尿管上段结石冲击波中靶率降低。可通过患者呼吸配合、沙袋压迫腹部、压腹带固定等方法，以减少呼吸运动的影响，提高中靶率；实时超声监测下采取手动触发模式可以提高冲击中靶率。结石状态：术中应密切观察结石形态和位置的改变，超声可实时监测，X线定位建议每隔200次冲击进行观察。充分的透视有利于提高ESWL的成功率，但不能为了片面追求成功率而持续增加透视时间。在能量递增过程中，如果结石形态和密度开始发生改变，建议维持或略高于当前冲击能量水平继续治疗；当结石主体碎裂后可逐渐降低能量完成治疗。若术中结石位置已改变，应及时调整冲击部位，必要时暂停冲击并重新定位。疼痛：术中应密切关注患者疼痛状况，若疼痛无法耐受应暂停治疗并分析原因。如无严重并发症，可通过调整冲击波路径或药物止痛后再行治疗，仍无法耐受者应及时终止治疗。其他：高血压患者建议术中持续监测血压。佩戴心脏起搏器者，术中应监测心律或进行心电监护。四、并发症的预防及处理 01出血性并发症(血尿、肾包膜下血肿) 几乎所有接受ESWL治疗的患者都会在术后出现血尿，且绝大部分无须特殊干预。血尿的严重程度与冲击波的能量水平、冲击次数有关。对于一般血尿患者，可鼓励其多休息，多饮水。对于少数血尿程度较重或持续时间较长和(或)伴发剧烈腰痛的患者，应高度重视，尽快行B超或CT检查，判断有无肾损伤、肾血肿等可能。无症状肾血肿发病率为4%~19%，有症状肾血肿发病率<1%。大多数肾包膜下血肿患者都可以采取保守治疗，如卧床、镇痛、止血、抗感染等对症处理，一般6周~6个月内血肿可以自行吸收，血肿较大伴局部压迫症状明显的患者，待血肿稳定后可行超声引导下穿刺引流、抽吸，减轻患者临床症状，对于保守治疗失败的患者，可考虑行选择性肾动脉栓塞。极少数情况下可能需要手术和开放引流，这取决于出血程度、潜在疾病和感染情况。预防措施包括术前严格评估患者是否存在肾脏损伤的危险因素，重点关注有无服用抗凝血药物、高血压是否控制良好，同时规范技术操作，合理选择碎石参数。 02疼痛 ESWL相关的疼痛包括：局部皮肤疼痛、冲击部位的内脏疼痛和术后排石过程中的肾绞痛。内脏疼痛的程度与碎石机波源类型、冲击位置、冲击电压等有关。ESWL后肾绞痛发生率为2%~4%，结石负荷越大，发生率越高。缓解肾绞痛的首选药物为非甾体类抗炎药，阿片类药物可作为二线选择。此外，联合α受体阻滞剂，如坦索罗辛等可减少肾绞痛发作。如果药物无法达到理想的镇痛效果，必要时可选择输尿管支架置入术、经皮肾穿刺造瘘或输尿管镜取石术等外科治疗。疼痛持续不缓解需要行B超或CT检查以排除肾脏或其他脏器损伤可能。 03尿路感染 ESWL后菌尿的发生率为7.7%~23.5%，菌血症的发生率可以高达14.3%，尿源性脓毒症为1.0%~2.7%。多数情况口服或静脉输注抗生素后感染即可控制，如出现发热或体温降低、外周血白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促、血压下降等全身炎症反应(SIRS)或休克表现时，应立即按感染性休克处理原则实施治疗。预防措施主要在于重视感染高危患者的ESWL围手术期处理。 04石街石街是ESWL后结石碎片在输尿管腔内堆积所致，发生率为4%~7%。对于无症状或无并发症的石街，可以采取药物排石保守治疗。如结石无法自行排出，应选择再次ESWL治疗(原则上以低位的龙头结石为粉碎目标，也可由石街近端至远端全段冲击)；当出现梗阻、感染或肾功能受损及大颗粒碎石数量较多时，应尽早选择腔内碎石手术处理；石街合并尿源性感染导致发热，可行经皮肾造瘘引流。 05其他 ESWL后邻近脏器损伤发生多为个案报道，如肝脾包膜下血肿、胰周血肿及脓肿、肠穿孔、输尿管结肠瘘、胃空肠吻合口裂开、乙状结肠血肿、肠梗阻等。确切的机制还不清楚，可能与冲击波的空化效应、患者的体位、冲击波的频率相关。五、术后处理及随访 01术后排石 ①药物排石治疗：促排石药物包括α受体阻滞剂、钙通道抑制剂和磷酸二酯酶V型抑制剂(PDEI-5)。排石过程中肾绞痛可首选非甾体类抗炎药进行缓解。传统中医药被广泛应用于缓解疼痛、促进排石等方面，现代研究发现以金钱草总黄酮提取物为代表的中药单体具有显著的抑石、排石、抗炎等作用。 ②体位运动排石：ESWL后适当的活动和体位排石对清除结石是有帮助的，具体方式取决于结石的体积、部位以及肾脏输尿管的解剖结构。肾上盏及输尿管上段结石患者在ESWL后取立位跳跃，下肾盏结石患者可取倒立位即头低脚高位，高龄及有心脑血管疾病的患者慎用此体位，而肾中盏结石则要求患者保持健侧卧位。马蹄肾结石的患者，可采取俯卧体位进行排石。 ③物理振动排石治疗(EPVL)：EPVL是国内研创的主动排石技术，能加速ESWL后碎石的排出，提高结石清除率；缓解输尿管结石诱发的肾绞痛。其适应证包括：直径<6mm的上尿路结石(包括腔内碎石及ESWL术后)；合并肾绞痛的输尿管结石。 02近期随访 ESWL后首次复查时间为术后2~4周，可以首选超声联合腹部平片检查。在超声或腹部平片难以明确时可以选择CT平扫。根据结石粉碎程度、有无残留及尿路梗阻，决定是否采取再次ESWL或腔内手术治疗。如存在>6mm残余结石，或反复发作肾绞痛，或尿路梗阻持续，建议再次ESWL治疗，肾结石再次ESWL间隔至少2周，输尿管结石再次ESWL间隔最短时间为24h。同一结石ESWL总期数不宜超过3期，如碎石治疗失败，建议改为其他治疗方式。结石清除率评估时间为最后一期术后3个月。完全清石定义为无任何大小结石残留，或残石≤4mm且上尿路解剖正常、无梗阻、无感染等(临床无意义残石)者。无论结石清除与否，均需定期复查。 03远期随访泌尿系结石具有高复发率的特点，极大影响患者的生活质量并增加各类合并症的风险，需要按照慢病管理建立完善的远期随访流程，进行系统治疗与预防。对于无结石残留或≤4mm的临床无意义残石患者应进行至少2年的影像随访，残留碎片较大(>4mm)的患者建议接受进一步的干预措施。对结石复发高风险患者，针对性的药物治疗可以减缓结石或残余碎片的生长，在影像学复查经历36~48个月无明显进展后，可停止随访。六、病因诊断与预防尿路结石病因诊断对于制定结石预防措施有着重要意义。对所有泌尿系结石患者，建议收集结石碎片行结石矿物成分分析，在进行简单代谢评估的同时按复发风险进行危险因素分层，对于高复发风险类结石患者建议进行完整的代谢评估，必要时进行遗传学检验，力求在病因诊断基础上制定系统的治疗预防方案。所有结石形成者，无论其个人风险如何，都应遵循一般性预防措施，包括高液体摄入量、均衡膳食营养的饮食习惯和生活方式风险的正常化。 ①日饮水量以每日尿量保持在2000mL以上，尿液清亮无色或微黄为标准。 ②限制钠盐摄入的同时，根据结石成分，合理平衡膳食。含钙结石患者，重点限制草酸的摄入，注意钙的健康摄入，限制过量的动物蛋白摄入。尿酸结石患者宜低嘌呤饮食，鼓励多食用富含枸橼酸钾柑橘类水果；胱氨酸结石患者，宜多摄入以蔬菜、谷物为主的低蛋白饮食，液体来源首选碱性饮料及柑橘汁，同时严格限制富含蛋氨酸的食物(包括大豆、小麦、鱼、肉、蘑菇等)，这有助于减少尿中胱氨酸的排泄量；感染性结石患者，多食青梅、蔓越莓等利于尿液酸化的食物。来源：徐彦,顾晓箭,张东方等.体外冲击波碎石术中国专家共识[J/OL].临床泌尿外科杂志,1-6[2024-03-19].

来自：大家泌尿

2024-04-10
雄激素剥夺疗法（ADT）不良反应的管理措施

前列腺癌（PCa）是男性泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率在全球男性恶性肿瘤发病和死亡谱中分别排名第2位和第5位，在中国男性中排名第6和第7位。近年来，随着中国人口老龄化，PCa的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。雄激素剥夺治疗（ADT）作为局限性、复发性和转移性PCa治疗的标准治疗方案，在PCa不同阶段的治疗中发挥着重要作用。ADT的疗效已得到充分肯定，但对其不良反应如血管舒缩症状（面色潮红）、疲劳以及胰岛素抵抗等代谢并发症的研究尚不明确。考虑到ADT的广泛使用和减少治疗相关不良反应的需要，本文旨在全面检索相关证据，对ADT治疗相关不良反应管理及干预措施进行综述，为制定管理规范提供依据。 ADT不良反应的管理措施 01 代谢与心血管副作用代谢与心血管不良反应包括ADT对心血管疾病、身体成分和胰岛素抵抗等代谢参数的影响。研究表明，ADT的使用与心血管疾病显著相关。另一项荟萃分析发现，与未接受GnRH激动剂治疗的男性相比，接受GnRH激动剂治疗的男性发生非致命性心血管疾病风险增加了38%。接受ADT治疗的男性由于皮下脂肪的堆积导致体重和体脂百分比增加。ADT代谢不良影响包括胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良和脂质变化。由于大多数接受ADT治疗的男性年龄较大，具有较高的心血管疾病或糖尿病的风险，美国心脏协会、美国癌症协会和美国泌尿外科学会建议一般预防策略，如生活方式改变、定期体检及体育运动等。对于既往有心血管疾病或ADT导致心血管疾病的男性，建议采取降糖、降压等二级预防措施。具体措施： ①告知患者ADT治疗相关的不良事件； ②鼓励患者改变生活方式（戒烟、饮食调整、锻炼）； ③在ADT治疗前进行全面的体检，包括体重、腰围、BMI、血压、血糖、血脂，对异常指标进行积极对症处理，在整个治疗期间，每6-12个月对上述代谢参数进行评估； ④鼓励患者参加有监督的运动项目，结合阻力运动和有氧训练； ⑤有心肌梗死或中风病史的患者使用促性腺激素释放激素拮抗剂； ⑥既往有心血管疾病或ADT治疗导致心血管疾病的患者，采用二级预防措施，如使用他汀类药物、二甲双胍（每天2次，每次850mg，连续2周）加生活方式干预。 02骨骼并发症患有PCa的男性大多为老年人群，即使没有接受ADT治疗，患骨质疏松症的风险也较高。ADT已被证明可降低骨密度，导致骨质疏松症和骨折风险增加。一项随访时间为12个月的前瞻性队列研究表明，使用ADT导致股骨颈骨密度下降2.5%，腰椎骨密度下降4.0%。在ADT过程中将骨骼健康及其优化纳入评估至关重要。具体措施： ①在ADT开始前，进行全面的病史采集和体格检查，包括身高测量和跌倒风险评估； ②鼓励患者在监督下进行阻力和有氧训练相结合的运动疗法（至少每周2次，持续12周）； ③在ADT开始时检测血清钙离子和25⁃羟基维生素D水平，并保持足够的钙摄入量（每天摄取量不少于700-1200mg）； ④通过检测骨密度进行基线评估，对诊断为骨质疏松症的患者、既往发生脆性骨折的患者及FRAX评估具有中重度骨折风险的患者，使用推荐剂量的双膦酸盐或狄诺塞麦治疗； ⑤对接受ADT治疗的患者应进行骨密度随访，低风险患者每 2-3年1次，中高骨折风险患者1-2年1次，直至治疗结束。 03潮热接受ADT药物治疗后，患者促黄体生成素和卵泡刺激素水平明显降低，反射性导致下丘脑去甲肾上腺素的释放并潮汐样作用于下丘脑体温调节中枢，导致身体外周血管舒缩功能异常，进而出现反复潮热现象。目前潮热的药物疗法分为激素疗法和非激素疗法。非药物干预的针灸治疗可能通过影响β⁃内啡肽、血清素和降钙素等物质的蛋白活性发挥作用。具体措施包括： ①向患者提供关于识别和避免潜在诱因的咨询； ②间歇性ADT可改善潮热； ③激素治疗，醋酸环丙孕酮是一种甾体抗雄激素，每日100mg可显著减少潮热，孕激素如醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮（20mg，每天1次或2次）是潮热的标准激素疗法； ④非激素疗法，选择性５⁃羟色胺和５⁃羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如舍曲林、文拉法辛、帕罗西汀和氟伏沙明，都通过调节中枢多巴胺能活动抑制热潮红； ⑤对于不愿意或不能使用药物疗法的患者，可以考虑针灸治疗（传统针灸10-12周，每周2次，连续2周，然后每周1次，连续8-10周）。药物疗法可导致常见的副作用，如口干、恶心、体重增加及盗汗等。因此，治疗潮热的最佳药物尚不明确，针灸等非药物干预的证据质量较低，其有效性也有待进一步探究。 04乳房发育乳房不良反应包括男性乳房发育症（乳房组织增多）和乳房痛（乳房触痛），可能同时发生或单独发生。男性乳房发育最常发生于抗雄激素单药治疗，是黄体生成素释放激素（LHRH）单药治疗或雄激素阻断联合治疗的并发症。研究表明，在接受抗雄激素单药治疗的男性中，他莫西芬或放疗可用于预防和治疗乳房不良事件，而且他莫西芬比放疗更有效。但目前相关指南不推荐对接受ADT治疗的男性进行乳房发育的预防性干预。 05贫血贫血是ADT的常见不良反应，通常为正细胞、正色素性贫血。研究报告，接受ADT治疗的男性，其血红蛋白水平较基线下降1-2ng/dL。大多数轻度贫血患者不需治疗，对重度贫血患者促红细胞生成素、定期输血是有效的干预措施，然而，促红细胞生成素对PCa患者死亡率和生存期的影响仍具争议。由于贫血的原因通常为多因素的，如血红蛋白下降超过ADT的预期，患者应检查常见的潜在原因，即缺铁、维生素B12或叶酸缺乏。 06疲劳疲劳是PCa常见的不良反应，尤其是接受ADT治疗的患者。目前对PCa患者疲劳的干预措施主要集中在体育锻炼方面。推荐的运动方案，包括抗阻力运动结合有氧运动及制定家庭/团体为基础的锻炼计划。具体干预措施如下： ①轻度疲劳。制定渐进式有氧运动计划：每次20-30min，每周3-5ｄ，达最大心率60~80%。抗阻运动：对上肢、下肢和躯干的主要肌肉群进行8-10次锻炼，重复8-12次，1-2组，每周2-3ｄ； ②中度疲劳。每次5-10min的反复运动来逐渐增加运动量，进展到心率60-80%，在增加运动强度之前增加运动频率或持续时间。抗阻运动：对上肢、下肢和躯干的主要肌肉群进行8-10次锻炼，从较低强度开始，重复10-15次，1-2组； ③重度疲劳。日常进行5-10min的低强度步行/骑自行车，增加总锻炼时间，对于不能进行连续运动的患者，可以考虑适当的间歇训练。抗阻运动：从主动的活动范围（仅重力阻力）和功能活动开始，并进展到可耐受的轻重量。 07性功能 ADT影响性功能的多个方面，包括阴茎和睾丸萎缩、性欲减退和勃起功能障碍等。一项研究表明，在经过15个月的ADT治疗后，PCa患者的阴茎平均长度从10.76cm减小到8.05cm。睾酮的缺乏，导致一氧化氮水平下降和海绵体内压力下降。此外，由于体重、肌肉质量和男性乳房发育等变化，PCa患者可能对自我感知的身体形象产生不良影响，导致性功能低下和伴侣亲密度降低。在接受ADT治疗的同时，有多种干预措施可以帮助男性改善性功能。如，在实施ADT治疗前，向患者夫妇提供关于不良反应的咨询，特别是身体形象的改变。对于希望改善性功能的男性，可考虑转诊性治疗师进行多模式干预。间歇性ADT治疗可改善性欲和勃起功能，适用于符合条件的患者。此外，磷酸二酯酶抑制剂也对勃起功能障碍有一定改善作用。综上所述，性功能方面不良反应管理策略大多基于多学科ADT生存工作组的共识报告，除间歇性ADT治疗强烈推荐外，其他建议大多基于小型非随机对照研究，证据质量较低。来源：舒灵芝,罗玉红,凌文静等.前列腺癌患者雄激素剥夺疗法不良反应管理的研究进展[J].中国男科学杂志,2024,38(01):147-152.

来自：大家泌尿

2024-04-10
压力性尿失禁的诊断

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指因打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%，在50~59岁年龄段，SUI的患病率最高为 28.0%。发病因素如下： ①年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45~55 岁。年龄和尿失禁的相关性可能与随着年龄增长而出现盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等因素有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾病、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。 ②生育：生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大的生育者，尿失禁发生的可能性较大，经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁，剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大，使用助产钳、吸胎器、催产素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性，大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。 ③盆腔脏器脱垂：压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。 ④肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高，减肥可降低尿失禁的发生率。 ⑤种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性，压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。分型诊断并非必须，但对于临床表现与查体不甚相符及经初步治疗效果不佳的患者，建议进行尿失禁的分型诊断。主要分为尿道高活动型SUI和尿道固有括约肌缺陷(ISD)型SUI。这可以通过尿动力学检查结果进行分型。通过腹部漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学检查进行分型：I型SUI, ALPP≥90cmH₂O (1cmH₂O=0.098kPa)；Ⅱ型SUI, ALPP 60~90cmH₂O；Ⅲ型SUI, ALPP≤60cmH₂O。 I型和Ⅱ型SUI为尿道高活动型SUI，Ⅲ型SUI为ISD型SUI。以最大尿道闭合压(MUCP)进行分型：MUCP>20cmH₂O (>30cmH₂O)提示尿道高活动型SUI；MUCP≤20cmH₂O (或≤30cmH₂O)提示ISD型SUI。诊断过程具体包括： ①病史，包括全身状况，SUI症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等)，患者预期的治疗效果。 ②查体，包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度，外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊检查了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出；神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。 ③辅助检查，一般检查多无阳性发现，尿动力学检查主要用于与其他类型尿失禁鉴别诊断，明确手术指征及手术禁忌，其分型诊断同上。

来自：大家泌尿

2024-04-10
低强度体外冲击波/脉冲式超声波治疗勃起功能障碍中国专家共识

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以完成满意的性交。ED按病因可分为器质性ED、心因性ED和混合性ED。目前国内外ED诊疗指南推荐口服药物、阴茎海绵体内血管活性药物注射和阴茎假体植入等治疗方案，但是这些方案均不能针对ED病理机制纠正病因，从而彻底治愈ED。 2010年，低强度体外冲击波疗法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy，Li-ESWT) ，又称低能量体外冲击波疗法，开始应用于ED患者的临床治疗。2016年，低强度脉冲式超声波(low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS) 开始应用于ED患者的治疗。现已有大量文献和循证医学证据支持Li-ESWT和LIPUS均可显著改善轻中度ED患者的勃起功能。一、Li-ESWT和LIPUS治疗ED的作用机制大量基础研究显示：Li-ESWT能够改善糖尿病、盆底神经血管损伤、肥胖、衰老等引起的ED。目前认为Li-ESWT治疗ED的主要作用机制是激活阴茎组织内机械效应感受器，从而诱导新生血管生成和血管扩张、改善微循环、招募或激活干细胞和阴茎定植祖细胞、促进神经再生及修复和勃起组织重塑。主要涉及的细胞信号通路(cellular signaling pathway)包括FAK、EＲK、Wnt/β-catenin、PERK、ATP/P2X7和BDNF信号通路。 LIPUS治疗ED的作用机制与Li-ESWT类似，但又有其独特之处。它可以显著改善糖尿病ED大鼠的勃起功能，增加阴茎组织内血管内皮细胞和血管含量，提高Ⅰ型胶原/Ⅲ型胶原比值，增加弹性纤维数量，增加内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和神经型一氧化氮合酶(nNOS)表达，这种作用可能与TGF-β1/Smad/CTGF信号通路的下调有关。LIPUS还可通过TrkB/Akt/CREB信号通路促进施万细胞的再生、迁移和神经营养因子的释放，从而改善神经损伤性ED大鼠的勃起功能，因此其在前列腺癌根治术后ED、骨盆血管神经损伤性ED中具有良好的应用前景。二、Li-ESWT治疗ED的疗效和治疗方案 Li-ESWT的疗效 Li-ESWT的疗效 Li-ESWT治疗ED有效且患者耐受性良好，其不仅能够改善患者的勃起功能，并能针对病因促进阴茎康复，改善阴茎血流。2018年国内相关研究显示：应用 ED1000治疗的32例ED患者4周后随访总有效率为75%，12周随访总有效率为71.88% ，但针对重度ED患者其总有效率下降至50%，所有患者无明显不良反应。2023年日本一项关于ED1000和Renova治疗满意度的真实世界研究显示：ED1000 和Renova治疗ED的总体有效率分别为65.8%和71.1% ，两组疗效和患者满意度比较均无显著差异。另有研究显示：Li-ESWT治疗ED和按需服用100mg西地那非疗效相当，效果良好且不良反应轻微。因此，Li-ESWT已被亚太性医学会(APSSM)和欧洲泌尿外科协会(EAU)临床指南推荐为ED的一线治疗方案。 Li-ESWT治疗难治性ED的有效性针对难治性ED，Li-ESWT也表现出了较好的治疗效果。约50%对5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂治疗无反应的ED患者，经Li-ESWT治疗后重新对PDE5抑制剂有反应并能完成性生活。对于血糖控制良好的轻中度ED患者，Li-ESWT具有较好的疗效和安全性。另一项荟萃分析发现：Li-ESWT使55%对PDE5抑制剂无反应的糖尿病性ED患者转为对PDE5抑制剂有效。国内研究也获得了类似的结果。对于前列腺癌根治术后的ED，目前仅有少量小样本、短期随访研究证实Li-ESWT对此类ED有效，尚缺乏大样本随机对照试验(RCTs)证实。此外，Li-ESWT联合PDE5抑制剂、真空负压助勃装置(VED)等联合治疗方案在难治性ED治疗中表现出更好的效果，这为未来Li-ESWT治疗难治性ED提供了依据。对于难治性ED，本共识建议采用Li-ESWT联合PDE5抑制剂、VED等治疗，患者可能获益更多。 Li-ESWT的治疗方案 ED患者的冲击波治疗通常在门诊进行，可由临床医生或有经验的治疗师完成。目前所使用的治疗方法通常基于经典文献和制造商的建议完成，缺乏必要的循证医学证据支持。本共识建议ED1000治疗方案如下：EFD为0.09mJ/mm2，针对阴茎体3个部位和两侧阴茎脚，每个部位施加300次冲击波治疗，每次治疗1500次；治疗周期为2次/周，治疗6次后间隔3周，再治疗3周，总共12次。目前尚缺乏头相关试验比较不同治疗方案的优劣。有研究显示：ED1000治疗后ED患者阴茎海绵体内血管内皮生长因子(VEGF) 、ANG-1(血管生成素-1)的表达短期内可增高，这为ED1000每周2次的治疗方案提供了部分证据支持。 Renova聚焦范围较大，可以沿目标器官将冲击波聚焦在70mm长、10mm宽、穿透深度约40mm、聚焦体积为28cm的治疗区域。其外观呈圆柱形、矩阵型，能够准确定位，能量均匀分布，作用范围主要为阴茎体和阴茎脚。Renova的电磁发生器产生的冲击波EFD为0. 09mJ/mm2，频率为5Hz，3600次冲击的净处理时间持续约12min。国外报道治疗方案为1次/周，共治疗4次；针对左右两侧海绵体中段和两侧阴茎脚4个区域进行治疗，每个区域900次，1次治疗共3600次冲击。2018年国内报道了采用Renova双侧海绵体各900次、两侧阴茎脚处各施加1600次冲击、4个区域共5000次冲击的治疗方案，也表现出较好的疗效；且患者治疗后主观症状评分和夜间阴茎胀大硬度测定(NPTR)均有显著改善。本共识建议采取将Renova设备EFD设置为0.09mJ/mm2 ，频率为5Hz，1次/周，共4次的治疗方案。针对双侧阴茎海绵体中段和阴茎脚共4个区域，每区域900次，共3600次冲击；或双侧阴茎海绵体中段各900次，双侧阴茎脚1600次，共5000次冲击。 Li-ESWT的疗程间隔 Li-ESWT治疗ED的疗效在短期内有效。2017年的一项荟萃分析显示：Li-ESWT的疗效至少可以维持3个月以上。一项小样本研究显示：约90%患者疗效可维持3个月，仅有约30%患者疗效维持6个月以上。而个别长期随访研究结果显示：约70%患者在治疗1年后和50%患者在2年后保持治疗效果；重度ED患者无法长期保持治疗效果，轻度ED患者更有可能保持有益效果。目前关于冲击波疗程间隔时间仍然缺乏足够的循证医学证据支持，本共识建议Li-ESWT治疗ED的疗程间隔以6～12个月为宜。三、LIPUS的疗效和治疗方案 LIPUS治疗ED的疗效目前尚缺乏大样本和长期随访数据的支持。2019年国内一项多中心RCT研究显示：与对照组比较，LIPUS治疗后4、8、12周，治疗组能够成功完成性生活的患者占比分别为58.97% 、 64.10% 、73.08%，LIPUS能够明显改善轻中度ED患者的勃起功能，且无明显不良反应。对于轻中度ED患者采取2次/周或3次/周的治疗频率同样安全有效，两者并无显著差异，每周3次的治疗方案可能在较短时间即达到良好效果。本共识建议LIPUS用于治疗轻中度ED时，治疗频率应为2次/周，共8次治疗; 或2次/周或3次/周，共16次治疗。治疗参数设定如下：F型探头，档位Ⅲ档(声强0. 2W/cm2，频率1.7MHz，脉冲持续时间200μs，脉冲比1:4)，治疗部位为两侧阴茎海绵体和两侧阴茎脚，治疗探头和治疗部位皮肤均匀涂抹超声耦合剂，每次每部位治疗时间5min，每次4个部位，总治疗时间20min。四、治疗安全性迄今为止，在Li-ESWT治疗期间，患者没有报告治疗部位存在明显的疼痛，故通常无须镇痛治疗；也无皮肤瘀斑、淤血、血尿等不良反应发生。此外，亦无因治疗相关不良事件而在Li-ESWT期间出现退出的报道。LIPUS治疗ED患者过程中也未发现明显的不良反应，表现出与Li-ESWT相似的安全性。此外，动物研究显示：Li-ESWT对睾酮生成、精子发生无明显不良影响，但目前仍缺乏相关临床研究支持。本共识认为Li-ESWT和LIPUS用于治疗ED的安全性及患者耐受性良好，临床上无明显的不良事件发生。五、临床应用推荐基于当前Li-ESWT和LIPUS治疗ED的循证医学证据和国内外治疗指南，本共识推荐Li-ESWT和LIPUS均可应用于轻中度血管性ED的治疗，以及对药物治疗不耐受或有希望根治ED的患者。Li-ESWT还可尝试用于PDE5抑制剂无效的ED、糖尿病性ED、盆底血管神经损伤性ED和保留性神经的前列腺癌根治术后ED的治疗。对中重度ED的治疗，可尝试将上述两种治疗与PDE5抑制剂、VED等其他阴茎康复治疗方法联合使用。来源：陈鑫.低强度体外冲击波/脉冲式超声波治疗勃起功能障碍中国专家共识[J].中国性科学,2024,33(01):1-8.

来自：大家泌尿

2024-03-08
泌尿沉思录 | 文章解读：高功率蓝激光在前列腺汽化手术治疗中的应用

如今在前列腺微创治疗领域治疗方法层出不穷，有电切、激光、扩开、Rezum、UroLift等等。限于治疗成本等诸多因素，目前国内常用的治疗方法为前列腺电切术和前列腺激光手术。而激光相比较电切有着出血少，手术时间短，术后恢复快等优势。所以前列腺激光手术也是目前临床应用的主流手术。早期我们使用过的激光有钬激光、1470nm激光及铥激光等。自2022年高功率蓝激光研发成功，给我们临床工作带来了全新体验，其高效、精准、易操作等特点非常适合临床工作。今日有幸应邀对一篇医用蓝激光创始人穆力越博士发表在UroPrecision上的文章进行解读和分享。首先非常荣幸参与了穆力越博士和贺大林教授的蓝激光临床研究工作，很高兴能有这个机会能与大家分享我对穆博士这篇文章的个人理解与收获。文章开篇向大家介绍了前列腺增生手术治疗的现状，以及不同手术方式及其存在的优缺点。文中也提到了现存的不同激光都存在一定的短板，如钬激光剜除的学习曲线长、绿激光的汽化效率仍不能满足临床需求等。这就意味着临床需要一种更优秀的激光治疗装置去更加完美的解决问题。第二部分穆博士从生物物理学、生物光学、生物量子、生物化学、生物光谱和荧光的基础方面介绍了不同波长激光的能量等级，从450nm至2140nm，穆博士分别列出了他们的能量等级，我们看到激光的能量等级随着激光波长的缩短而增高，其中450nm半导体蓝激光的能量等级最高。穆博士还向大家展示了激光在照射到生物组织时的能量转化即激光的组织生物学效应。几乎所有生物材料都表现出光的选择性吸收，水和有机物是经尿道微创激光手术中两种最常用的光吸收载体。可以根据激光照射到两种载体时不同的吸收率将激光进行分类，如被水吸收的有1470nm激光、铥激光和钬激光等；蓝激光主要被有机物吸收，不会被水吸收。找到了适宜波长的激光后，如何将其为临床所用？研发蓝激光治疗装置的过程也是困难重重。总结以往临床应用的激光治疗装置的设计经验及使用情况后，文章指出了理想的激光工具应该具有的特性，即激光能量的高转换效率、较低的热损伤、合理的激光功率、较短的运行时间、稳定的系统和较低的激光系统相关噪声。通过选择合适波长的激光（450nm），集成不同波长激光，改进激光发生器类型，转变冷却方式等方法，最终设计生产出了适于临床使用的蓝激光治疗装置。第四部分讲到了对于光纤的创新，在临床中我们遇到过光纤消耗的问题，高功率的激光往往伴随着光纤的快速消耗，为了使激光发射更稳定，文章中提到了独创的适合高功率蓝激光的压力冲水光纤，通过技术革新做到了可以持续消融组织两小时以上而不产生光纤尖端的消耗，有了这种独创的光纤设计才能使高功率蓝激光发挥出优异稳定的组织消融能力。文中还在如何在确保安全的前提下达到最佳组织汽化效率做出了科学的指导，通过公式计算，当增大激光功率时，应提高光纤运行速度或者增加光纤到组织的距离（图2、3）。优化激光功率、光纤距离和光纤滑动速度之间的平衡，以确保靶组织的快速完全消融，这非常符合临床手术中的应用情况。在我们的手术视频中大家会看到蓝激光的手术方式经常呈现出在前列腺组织表面快速滑动的操作方法。在一些对比不同激光的临床实验中，蓝激光汽化技术的组织汽化效率、组织消融精度、创面愈合速度均优于目前临床应用的手术技术。文章还收集整理了国内超3000例蓝激光手术病例的围手术期及术后的临床数据（见表2、3）。通过数据分析证明了蓝激光应用在前列腺增生微创治疗中的有效性及安全性。在我们应用高功率蓝激光两年的总结和探索中，发现高功率蓝激光是目前临床应用中效能最高的汽化激光，正因为它强大的汽化功能，我们在临床手术操作中也要时刻保持敬畏之心，正确掌握蓝激光特性，确保手术安全。讨论部分更加系统的对比了蓝激光与其他前沿治疗方式的共同优势及临床获益。非常荣幸文章中提及了我们团队在蓝激光临床研究探索中的情况。对于男性勃起和射精功能的保护一直是经尿道前列腺手术的难点和焦点，对于有保留性功能需求的患者，利用蓝激光汽化精度高及组织凝固层浅的特点，在术中保留相应的尿道前列腺组织结构，可以有效的保留患者的射精功能和勃起功能。最后要感谢穆博士与贺教授为我们带来了一款划时代的蓝激光治疗装置。我们已经完成了几百例的前列腺增生蓝激光汽化术，我依然为其高效的汽化效率和优异的汽化精度而兴奋。目前我们团队正逐步将高功率蓝激光应用至其他疾病的治疗，包括膀胱肿瘤、膀胱颈挛缩等，让更多的患者因此获益。在文章结束前，我想把我在2022年4月首次应用高功率蓝激光时的个人体会分享给大家：这是激光发展史上的里程碑；这是激光汽化功能的回归；这是双波长的完美融合；这是完美止血的激光武器；这是创新的首次真正有降温作用的“喷射水”循环光纤；这是侧输光纤的回归。复制搜索下方链接阅读原文献https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uro2.30

来自：大家泌尿

2024-03-08
输尿管镜碎石术后尿路感染性发热的影响因素

输尿管镜碎石术因其创伤小、恢复快、碎石效率高而成为目前治疗输尿管结石的主要术式之一。然而，尿路感染仍是输尿管镜碎石术后的常见并发症，其早期表现为发热，若治疗不当，可进展为重症感染，甚至危及患者生命。因此，探讨输尿管镜碎石术后尿路感染性发热的影响因素便显得尤为重要。现小编根据南京医科大学徐江浩等人的发表的文献，将其结果整理如下。对可能影响术后尿路感染性发热的因素进行单因素及多因素logistic回归分析显示，女性、结石多发、术前尿培养阳性和术前低血清白蛋白等因素被证明是术后尿路感染性发热的独立危险因素(P<0.05)。 1.女性女性泌尿系统结构与男性不同其尿道短而宽，且邻近阴道和肛门，局部卫生不易保持，容易感染细菌。此外，随着年龄的增大女性体内的雌激素水平下降，导致尿路上皮细胞增殖减少、抗菌肽水平降低以及阴道菌群失调，使女性发生尿路感染的风险增加。 2.结石多发结石数量越多，尿路梗阻的程度往往也越重，尿路局部可形成类似脓腔样的封闭环境，有利于细菌的生长繁殖；同时，结石作为细菌的良好载体，结石数量越多，碎石过程中释放的细菌及毒素也越多。此外，对于多发结石患者，为了获得良好的手术视野和清石效果，术中往往需要更大的灌注量，从而增加了感染性尿液的反流吸收。 3.术前尿培养阳性术前尿培养阳性患者可因术前抗感染效果不佳或疗程不足，而导致术前感染未能完全控制，继而在术中侵人性操作的影响下引起感染的扩散。因此，对于术前尿培养阳性的患者，应在抗感染治疗后复查尿常规和尿培养，待感染完全控制后再行手术治疗。然而，有研究者认为，尿路梗阻严重者可因尿液或肾盂中的脓性成分未能排出而使尿常规及尿培养结果呈阴性。对于这一问题，潘红等人的研究显示，通过联合术前尿培养与术中肾盂尿液培养可提高对术后尿路感染的预测价值。 4.术前低血清白蛋白白蛋白是血清中含量最多的蛋白质，具有结合并转运物质、维持血管内皮的完整性、抗氧化和抗炎等作用，当机体处于感染状态时，炎症反应可使血管的通透性增加，导致白蛋白向血管外渗漏增加；同时，内皮细胞分解白蛋白增加，用于提供合成炎性介质及急性期蛋白的相关底物，而肝脏中自蛋白的合成则受到抑制。因此，术前血清白蛋白水平低往往意味着机体处于较重的感染状态，如未能妥善处理，易导致术后感染的发生。此外，血清白蛋白水平低提示机体营养不良，可影响机体合成抗体，致使机体的免疫力下降，难以抵抗术中及术后病原菌的侵袭。Ulldemolins等人研究还发现，对于依赖与白蛋白结合而转运的抗菌药物，血清白蛋白水平降低可能会增加药物的总表观分布容积和清除率，导致药物难以有效作用于感染部位，尤其是对于时间依赖性抗菌药物。来源：徐江浩,王云炎.输尿管镜碎石术后尿路感染性发热的影响因素及术前病原学分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(02):147-152.

来自：大家泌尿

2024-03-08
隐睾恶变的诊疗——附一临床病例

隐睾最令人担心的并发症是恶变，隐睾患者较正常者患睾丸癌风险高约2.5~8倍，隐睾恶变原因主要与腹内高温、激素变化、生殖细胞分化、血运障碍异常相关。隐睾相关的睾丸生殖细胞肿瘤多为精原细胞瘤，其发生癌变的原因可能为生殖母细胞向AD型精原细胞转化停滞或延后，未转化的生殖母细胞恶性演变成癌前细胞，即管内生殖细胞瘤形成，其在婴儿期保持静止、成年后迅速扩张并发生癌变。精原细胞肿瘤具有很高的转移潜能，主要转移至腹膜后淋巴结，较少血源性转移，有文献报道可转移至膀胱、前列腺等。一、症状表现隐睾肿瘤主要表现为无痛性腹股沟或腹部肿块，而部分隐睾肿瘤症状隐匿，只有当出现睾丸肿瘤扭转破裂，肿块增大压迫肠管、膀胱等脏器诱发肠梗阻、腹痛、血尿等症状才就诊，此时肿瘤体积已经较大，可能合并淋巴结及远处转移，治疗效果变差。因此，对于不明原因的腹部肿块及短期内迅速增大的腹股沟包块，需排除隐睾恶变可能，否则易误诊为后腹膜来源肿瘤及肠系膜来源肿瘤。二、检查及诊断彩超是早期发现隐睾肿瘤的一项敏感性检查，而腹部CT及MRI可以明确发现腹股沟区及腹膜后肿块。在诊断较困难的病例中，MRI可能有助于确认肿块是否在睾丸内，同时CT及MRI可为分期提供一定有价值的信息，包括腹膜后淋巴结的存在和大小。但影像学并非特异性诊断，淋巴瘤、睾丸转移瘤及肉瘤等可能显示出相同的影像学征象。结合检验指标可协助诊断，如精原细胞瘤常表达PLAP、CD117、OCT3/4及D2-40，少量精原细胞瘤因含有合体滋养层组织，可表达CD20、HCG，而较少表达AFP。三、病理分型隐睾精原细胞瘤包括3种病理亚类型：经典型、间变型、精母细胞精原细胞瘤型。隐睾肿瘤多以经典型精原细胞瘤最多见，约占80%，其进展较缓慢，恶性程度低，预后较好，对放化疗敏感性高。经典型精原细胞肿瘤细胞形态单一，均匀分布，边界清楚，具有丰富的透明细胞质，中心核大、核仁突出，常被细小的纤维隔膜分为界限不一的小叶，间质淋巴细胞广泛浸润。间变型临床少见，相对恶性程度高，容易发生远处转移。精母细胞精原细胞瘤型发生率约1%，多见于中老年人，与隐睾关系不密切。隐睾肿瘤治疗通常选择行根治性睾丸切除术，然后根据肿瘤的临床分期及病理类型采取下一步的治疗方案，如辅助放化疗、腹膜后淋巴结清扫等。四、报告病例患者，男，45岁，因“发现右腹股沟包块5年，突发增大10余天”入院。既往自幼右侧阴囊空虚，入院体格检查：体温36.5℃，心率81次/min，血压158/103mmHg，发育正常，体型中等，神志清楚，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺及腹部查体未见明显异常。专科查体：站立时右侧腹股区可见一大小约14cm×7cm包块，质地较硬，表面光滑，无搏动，轻压痛，右侧阴囊内未能扪及睾丸，左侧睾丸未扪及异常。辅助检查：彩超提示右侧腹股沟实性团块，睾丸肿瘤可能性大；CT平扫＋增强：右侧腹股沟区软组织团块，考虑占位、恶性肿瘤，睾丸来源可能，腹部大血管旁、双侧腹股沟区未见肿大淋巴结。肿瘤标志物：AFP＞1210ng/ml，β-HCG 52.5ｍIU/ml，乳酸脱氢酶242U/L，NSE 12.2ng/ml。入院诊断考虑为右侧腹股沟型隐睾恶变，于2019年9月11日在腰麻下行右侧腹股沟包块切除术，术中见右侧腹股沟处一软组织团块，约12cm×10cm，质地较软，其上可见发育不良睾丸附着，精索明显增粗，考虑肿瘤来源于隐睾，打开腹外斜肌腱膜，游离出精索，分别高位结扎输精管及精索血管，完整将睾丸及肿瘤包块切除。术后病检：右侧腹股沟包块，结合形态及免疫组化检测结果，符合精原细胞瘤；手术切缘未见肿瘤；免疫组化检测结果示PCK(-)、AFP(-)、PLAP(+)、CD117(+)、CD30(-)、LCA(-)、SALL4(+)、D2-40(+)、Glypican3(-)、OCT3/4(+)。术后诊断为右侧睾丸精原细胞瘤，并建议患者进一步治疗，但患者拒绝并选择出院。３个月后，患者因再次出现右侧腹股沟区肿块返本院治疗，查体：站立时右侧腹股区可见大小约8cm×8cm包块，质地较硬，表面光滑，无搏动，轻压痛，右侧睾丸未能扪及，左侧睾丸无异常。复查胸、腹部平扫＋增强CT提示：①右侧腹股沟区囊实性占位，大小7.3cm×7.5cm×7.0cm，囊性为主，增强扫描不均匀强化，邻近脂肪密度增高模糊，肿瘤复发可能；②腹膜后双侧肾动脉下方平面不均匀强化团块，最大截面约2.9cm×3.1cm，淋巴结肿大可能。头颅MRI未见肿瘤转移。考虑诊断为右侧睾丸精原细胞瘤术后复发伴多发淋巴结转移，诊断分期rpT2N2M0S3ⅢC期。予以BEP方案化疗，具体方案：博来霉素1.5万IU第1、8、15天静脉注射＋依托泊苷100mg第1~5天静脉滴注＋奈达铂120mg第1天静脉滴注，每３周给药１次。行3个周期化疗后，患者一般情况可，无明显化疗反应，右侧腹股沟区包块较前缩小，继续密切随访中。五、讨论本例患者首次住院病理学提示精原细胞瘤，影像学未提示腹膜后淋巴结转移，但血清学AFP阳性，ACJJ临床分期为Ⅰs期，治疗上应按照非精原细胞瘤处理。可在术后予以3个周期BEP（博莱霉素＋依托泊苷＋顺铂）方案化疗。化疗后继续监测或行保留神经腹膜后的淋巴结清扫术。但本例患者短期内病情进展并出现腹膜后淋巴结转移，再分期诊断为rpT2N2M0S3ⅢC期。对于ⅡC及Ⅲ期以上的晚期睾丸转移性生殖细胞肿瘤，预后良好的患者建议行3个周期BEP方案化疗或4个周期EP方案化疗，预后中等或较差的患者需要行4个周期BEP或PEI方案化疗。对于非精原细胞瘤患者，若影像学发现腹膜后大于3cm肿瘤残余灶及肿瘤标志物继续升高，需再行补救性化疗或行腹膜后淋巴结清扫术。尽管隐睾患者患睾丸癌的风险较高，但我们认为它是一种低发病率、相对治愈率较高的肿瘤。睾丸精原细胞瘤的3年、５年和10年生存率分别为95%、86％和71％，临床分期、病理类型和术后治疗为影响睾丸肿瘤生存率的独立预后因素。同时隐睾导致的精原细胞瘤患者罹患晚期睾丸癌的风险更高，及时进行矫正手术能降低睾丸癌风险。对于隐睾肿瘤患者，需尽早确认病理类型及评估肿瘤的临床分期，并采取相应治疗。来源：杨啸宇, 刘军, 奉友刚. 1例右侧巨大腹股沟型隐睾恶变报告[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2021, 13(03): 179-180.

来自：大家泌尿

2024-02-28
层面外科理念下的一种全新的睾丸鞘膜翻转切除术

鞘膜积液是最常见的阴囊疾病，开放手术是临床常用的治疗方法，包括切除术、折叠术和翻转切除术在手术学书籍中，这些方法通常被描述为在壁层鞘膜进行手术操作。近年来，随着层面外科理念的推广，本团队发现这些术式实际上并不在该层面进行。在此基础上，本文介绍了一种新的术式，即保留引带血管的经筋膜层面睾丸鞘膜翻转切除术，并从筋膜层面解剖学与层面外科手术学的理念和视角，阐述在精索内筋膜层面行该术式的基本理论和手术要点。一、手术方法助手将患侧阴囊皮肤绷紧，取阴囊中部相对无血管区横切口，切口大小依鞘膜囊体积大小而定。手术刀切开皮肤肉膜，两把止血钳提起肉膜下的疏松结缔组织，电刀离断，直到抵达光滑的精索外筋膜。手术刀轻轻划开精索外筋膜，可见蓝色的鞘膜囊壁，蚊氏钳撑起精索外筋膜，电刀离断，注意不要损伤下面的鞘膜囊壁。当精索外筋膜开口达皮肤切口大小时，可用食指在精索内筋膜外、精索外筋膜内进行钝性分离。将鞘膜囊挤出切口，继续沿精索内筋膜层面向睾丸后方游离，睾丸下极引带血管处不游离。切开鞘膜囊并切除多余囊壁，将其翻转缝合于睾丸后方且精索无受压。睾丸回纳，分层缝合精索外筋膜及肉膜层外翻缝合皮肤，并留置引流，切口加压包扎。二、结果 15例患者均成功完成手术，手术时间25~48min，平均(34.0±6.2)min。患者均未出现阴囊血肿或切口感染，术后3个月随访无复发，所有患者对手术效果满意。术中所见解剖学要点如下：在原发性睾丸鞘膜积液患者中，精索内外筋膜之间的提睾肌及其筋膜层面是缺如的，与精索外筋膜相邻的是精索内筋膜。精索内筋膜完整包绕睾丸、附睾及精索，该层面是无血管的解剖学入路。术中保留睾丸下极的引带血管有助于睾丸固定于自然位置。本团队将该术式命名为保留引带血管的经筋膜层面睾丸鞘膜翻转切除术。三、讨论理解阴囊的正常结构对泌尿外科医师非常重要。解剖学上通常认为阴囊壁由7层结构组成，分别是皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜、睾丸鞘膜壁层和睾丸鞘膜脏层。睾丸鞘膜脏层位于睾丸和附睾的前面和侧面，睾丸和附睾的后方直接由精索内筋膜覆盖。睾丸鞘膜积液的手术方法主要包括切除术、折叠术和翻转切除术。3 种方法的手术效果差异不大。在手术学书籍中，这些方法通常被描述为在壁层鞘膜进行手术操作。《手术学全集(第2版)》中描述为“直达鞘膜壁层”，在《泌尿外科手术学(第3版)》中为沿鞘膜壁层作广泛游离。在《格林泌尿外科学》中，同样是阴囊切口直达鞘膜，在鞘膜壁层进行手术操作。在《男性泌尿生殖手术图谱》中，强调切开皮肤、肉膜和精索外筋膜，显露积液的鞘膜囊，未指明切开精索外筋膜后的解剖层次。近年来，有很多介绍新型鞘膜积液术式的文章，这些术式均描述为通过壁层鞘膜进行手术操作。本团队认为这些书籍及文章中所描述的解剖结构和所切除的鞘膜囊是不一致的，理论描述和实际手术操作并不吻合。因为精索内筋膜是第1层完整包裹精索内容物的连续性筋膜层面，结合本文的术中所见(图 J、K)，我们认为正确的睾丸鞘膜翻转切除层面应该是精索内筋膜外游离。如果沿着壁层鞘膜进行游离，将在睾丸后方游离进精索并导致出血，因为在睾丸的后方没有鞘膜。因此睾丸鞘膜翻转切除术中的鞘膜更应该确切的理解为鞘膜囊壁，而不是仅仅单独对鞘膜壁层进行了翻转切除，至少包含了精索内筋膜。正确进入精索内筋膜层面的要点是在见到第1层光滑的筋膜层面(精索外筋膜)时，使用手术刀轻轻划开精索外筋膜(二者紧密贴合但存在解剖学间隙)，进一步扩大切口时需小心避免电刀或冷刀损伤下面的精索内筋膜，避免失去张力后增加游离难度，那么在精索内筋膜和精索外筋膜之间的提睾肌及其筋膜呢？在较高张力的精索鞘膜积液中，切开精索外筋膜游离时，发现挤压分散的红色肌性成分即提睾肌肌束(图 1L)。因此我们认为这可能是由于提睾肌的附着点所导致的睾丸鞘膜积液提睾肌及其筋膜层次的缺失，也就是说提睾肌向下并未完全包绕睾丸鞘膜囊，当睾丸鞘膜积液时，提睾肌及其筋膜将自然上移所以不能发现该层次，而精索是由提睾肌包绕的，所以当精索鞘膜积液时，肌束可以挤压、分散、变薄，但是不会消失。在此基础上，本团队对传统的睾丸鞘膜翻转切除术进一步改进，保留了睾丸引带，通过引带固定睾丸下极。这样的好处是不需要对睾丸进行固定，而且睾丸复位后位于自然位置，患者更满意术后外观。本文所描述的手术方式从本质上来说并不是全新的术式，只是用层面外科的理论对传统手术进行了更精确的解剖学描述，使理论描述和实际手术操作相吻合。比如为了展示相应的解剖结构，实际上本文的切口是偏大的，相对于一些小切口单纯鞘膜切除术，本文的游离范围也是较大的。实际上一此小切口鞘膜切除术的游离层次并不是如文献所说的在鞘膜层面，而是在精索内筋膜层面甚至精索外筋膜层面进行。本文有利于初学者更深刻的理解鞘膜积液手术层次，也对手术学书籍的相关错误描述进行了修正。精索内筋膜和精索外筋膜之间存在无血管平面，术中保留引带有利于将睾丸固定于自然位置。依照本文设计的解剖学入路，睾丸鞘膜积液的手术操作和理论描述完全契合。保留引带血管的经筋膜层面睾丸鞘膜翻转切除术进一步拓宽了层面外科的应用范围。来源：王思成，贾斌，樊体武等. 层面外科理念下的一种全新的睾丸鞘膜翻转切除术:15例经验、精准解剖层次描述和文献复习[J/OL]. 现代泌尿外科杂志, 2024-01-24.

来自：大家泌尿

2024-02-28
前列腺靶向穿刺活检新进展

中国在2022年新发的前列腺癌患者有125646例，占男性新发总癌症的4.8%。2000-2015年前列腺癌的发病率显著增加，死亡率也呈上升趋势。前列腺癌的早期诊断和治疗至关重要，虽然多参数磁共振（mp-MRD）和正电子发射断层显像/计算机断层扫播（PET/CT）的发展提高了前列腺癌的影像诊断水平，但目前前列腺癌的确诊仍有赖于前列腺穿刺活检。文章对前列腺穿刺活检技术及策略进行综述。一、超声辅助前列腺靶向活检进展基于多模态超声技术的发展，超声辅助引导下前列腺活检的方法主要包括直肠超声前列腺活检（TRUS）、经直肠超声造影（TR-CEUS），经直肠实时弹性成像（TRTE）。 TR-CEUS能够动态反映前列腺组织以及病灶的微血流灌注情况。该技术通过分析位于前列腺组织中不同浓度的微泡增强超声波来区分健康组织和病理组织，从而进行前列腺活检。 TRTE能够实时获取前列腺病灶的组织硬度并创建数字处理图，它具有5级分类标准，有助于进行前列腺靶向活检。根据世界超声医学与生物联合会（WFUMB）的指南，当硬度大于35kP时提示可能为恶性前列腺肿瘤。TRTE有2种成像技术，分别为剪切波弹性成像（SWE）和应变式弹性成像（SE）。SE的质量很大程度上取决于操作者的手动压缩探头情况，而SWE较SE更易操作，但是SWE的最大穿透力只有3~4cm，当遇到比较大的前列腺时，不能完整地评估前列腺体积。TYLOCH等研究者认为，与SE相比，SWE在前列腺癌的整体诊断中总体灵敏度更显著。此外，三维经超声直肠检查（3D-TRUS）也逐渐被应用于前列腺靶向活检。该技术可以实时追踪并进行前列腺穿刺活检路线的3D重建，并配准靶向活检的感兴趣区域（ROD）。因此，它能更好地适用于先前活检结果为阴性患者，并且识别csPca。最近，DERIGS等的研究表明，预定义3D引导靶向活检的前列腺癌检出率优于标准的系统活检，但在识别csPca方面并没有差异。另外，3D-TRUS的缺点包括复杂的操作和需要精确的配准，仍有很大的改进空间。显微超声（Micro-US）作为目前最新的超声手段，在前列腺靶向活检检出率方面并不逊于mp-MRI，高频成像探头具有非常高的空间分辨率，5点Likert量表的分级系统评分（PRI-MUS）用于量化微超声病变中的前列腺癌风险。此外，Micro-US还具有跟踪活检的能力，能够进行前列腺癌位置的3D重建，其简单的融合平台和独立的成像生物标志物，让泌尿外科医生使用起来更加方便。ASHOURI等对100例患者进行了Micro-US靶向活检，癌症检测率为68%，且活检的不良事件发生率较低。二、MRI辅助前列腺靶向活检进展 mp-MRI在前列腺癌的诊断、分期和治疗计划中发挥着重要作用，显著改善前列腺癌的管理。NORRIS等进行的Meta分析显示，mp-MRI检测前列腺癌的特异度为88%，敏感度为74%。 mp-MRI靶向活检需要在活检前进行mp-MRI以确定前列腺癌的位置，并勾画出ROI，针对ROI进行穿刺活检，其潜在优点在于提高了csPca的检出率，同时减少了不必要的活检和过度治疗。目前有3种常见的核磁靶向活检技术：认知融合活检（MRI-visual-TB），mp-MRI/TRUS融合活检（MRIfusion-TB）、多参数核磁直接引导下穿刺活检（MRI-TB）。 MRI-visual-TB是一种通过穿刺前在mp-MRI上识别解剖位置和标识，将mp-MRI的结果实时与TRUS图像融合进行穿刺活检的方法。这种活检方式成本较低，但需要操作人员具备有很高的mp-MRI解读能力，因此可能发生由于解读位置错误而配准失误的情况，从而导致漏诊或病理表征错误。 MRI-fusion-TB利用基于软件的平台进行融合将MRI上的可疑区域叠加到实时TRUS上，根据共同显示的靶点实时调整活检轨迹，以最大限度地减少操作人员的错误视觉配准。然而，KWAK等曾做出研究表明视觉配准造成的固有限制无法通过经验克服。使用低视野MRI系统可能能够避免交叉模态配准，从而最大限度地减少由于操作者经验不足造成的活检错误。在前列腺模型上进行低视野MRI系统导航精度的初始评估发现，低视野MRI系统的平均配准误差（1.84~2.57mm）低于MRI/TRUS融合活检报告的平均配准误差（3.25~3.94mm）。SZE等进行的一项低视野MRI引导的靶向活检研究中，靶向活检检测到74.3%（29/39）的癌症，初始癌症检出率与基于融合的前列腺活检结果相当，证明了低视野MRI系统的可行性，但需要对MRI靶向活检系统的准确性进行进一步研究。 MRI-TB是在MR成像室中的机架内进行，通过定位针套筒位置确定其与腺体和靶病变的位置关系，从而在MRI上对可疑病变进行直接且精确的采样。这种方式需要患者长期保持俯卧位和操作人员具备丰富的经验，而且成本和时间也高于前2种活检方式。此外，MRI-TB一般只进行靶向活检，并不进行系统活检。WEGELIN等的多中心随机对照试验比较了对于这3种靶向技术，结果显示前列腺癌检出率无显著差异。RAMOS等的研究结果也支持这一观点，但指出钻孔内MRI靶向活检在只进行靶向穿刺时与更高的csPca的检出率相关。近期兴起的另一项新技术是磁共振机器人辅助活检，正逐渐被应用在多个领域，MENDOZA等提出了一种用于经会阴前列腺活检的三自由度测试平台测试平台。SANDAHL等对手动MRI-IB和机器人辅助MRI-IB进行了比较，结果显示两者差异无统计学意义。LIU等提出了一项全自动MIR机器人活检装置，能够稳定地完成活检工作，但安全性、图像失真和装置的动力学问题仍然需要解决。可以预见，MR机器人辅助前列腺活检有望成为未来前列腺活检的重要方式。三、PET/CT引导下前列腺靶向活检进展 PET/CT已成为近10年来前列腺癌诊断治疗的重要影像学技术。与mp-MRI相比，PET/CT在肿瘤定位方面更加精准，在前列腺癌的诊断中PET/CT可能比mp-MRI的诊断效能更高。它对初始分期、生化复发后再分期，甚至 MRI阴性但仍存在前列腺癌的患者都有着一定的作用。研究结果证实术前 30例氟-前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（F-PSMA-PET/CT）显示阳性的患者中有28例在病理上证实为csPca（93.3%，28/30），这表明PET/CT可充分指导精确的前列腺活检，支持了PET/CT引导下的前列腺癌靶向穿刺。与mp-MRI类似，PET/CT引导下前列腺活检一般分为直接引导活检和超声融合活检。 FERRARO等首次运用伽马计数仪对前列腺特异性膜抗原（PSMA）累积进行量化，以每分钟计数（cpm）为量化指标，术中即时的量化可以提高靶向穿刺活检的精准度，并能够帮助选择最优的活检核心位置。结果发现cpm与最终的组织病理学相关，前列腺癌患者的活检针平均cpm大于非前列腺癌者的，但是1例良性病变也有PSMA中度表达，鉴于cpm与组织病理学有很好的相关性及优势肿瘤的术中取样，该方法可以更精确地指导靶向活检。并减少对饱和活检的需求。 QIU等进行了一项研究，比较了mp-MRI靶向活检、系统活检、联合活检和胃泌素释放肽受体（GRPR）PSMA双示踪剂靶向活检在前列腺癌诊断方面的表现，结果显示，Ga-PSMA PET/CT靶向活检比系统活检和mp-MIRI靶向活检的前列腺癌检出率和活检芯阳性率更高，并可以避免52.67%的不必要活检，而且双示踪剂PET/CT靶向活检加上系统活检可以检出77.36%的前列腺癌，并且没有csPca的误诊。前瞻性的研究发现，GRPR表达似乎与PSMA表达无关，表明GRPR与PSMA靶向PET/CT成像可能是互补的。 PET/MRI具有高解剖学对比度和空间分辨率，是提高成像引导活检准确性的理想工具。NIU等的研究表明，在PET/MRI引导下超声融合活检可以准确预测前列腺癌的位置，与术后病理完全一致，并且在对PET/MRI影像学分类4类和1类下进行靶向活检时分别得到100%的阳性预测值和阴性预测值，故PET/MRI有很大潜力成为未来免穿刺活检的影像学检查。四、活检策略中华泌尿外科协会推荐对MRI阳性的初始活检患者行靶向＋系统联合活检，对既往活检阴性但MRI阳性患者仅行靶向活检。英国泌尿外科指南建议仅对ROI区域进行靶向活检。欧洲泌尿外科协会推荐靶向＋系统模板，美国泌尿外科协会建议根据患者病情个体化定制。PIRADS v2指导委员会建议在评价PI-RADS 4和5病变时对ROI和周围病变组织进行活检，但在评价PI-RADS 3病变时增加系统活检。目前大多数医学协会推荐对初始活检的患者使用靶向活检加系统活检，虽然靶向活检已经成为主要方式，但是系统活检的必要性仍存在着巨大争议。在靶向活检时代，如何更明智地使用额外的系统活检? MRI上阳性的患者。BRISBANE定义并量化了前列腺癌病灶周围的取样范围，即MRI病变周围可能存在癌灶的半径。研究结果显示约90%的csPca的系统活检核心是在MRI病变10mm的半径内获得的，这表明完整的系统活检可能是并非必要的，ROI同侧系统活检及MIRI病变周围取样可能是完整系统活检的替代方案。HAGENS等也得到同样的结论，他们将系统活检限制在与MRI阳性病变直接相邻的同侧前列腺叶扇区。DENIFFEI等的研究表明PT-RADS 5类和既往活检阴性的患者可以省略系统活检。TAFURI等则是认为在PI-RADS 5和前列腺特异性抗原密度（PSAD）大于0.15的男性中可以省略系统活检。THOMAS等使用CHAID机器学习算法，并通过PIRADS评分和PSAD定义3个风险组即低、中和高风险组分别于10mm半径以外缺失csPca的风险分别为2%、8%和 29%，具有PI-RADS 3~5个病变并且PSAD小于0.15ng/mL的男性中，可以省略在 10mm半径之外的活检，这表明基于不同的风险组分层可能成为病灶周围取样的新标准。综上所述，基于PI-RADS评分和PSAD的风险组方法有可能将靶向加病灶周围取样活检作为MR阳性前列腺癌患者活检的新标准。来源：郑中义、曹晓明. 前列腺靶向穿刺活检新进展[J/OL]. 现代泌尿外科杂志, 1-6.

来自：大家泌尿

2024-02-20
关于膀胱灌注，你需要知道什么

膀胱灌注即通过尿管将稀释后的高浓度抗癌药物直接送达到膀胱表面，使药物直接作用于病灶处，达到杀灭或控制肿瘤生长的目的，对非肌层浸润性膀胱肿瘤（NMIBC）起治疗和预防作用，还可降低其复发风险[1]。一、膀胱灌注的适应证与禁忌证 1.适应证（根据NMIBC复发风险及预后分级）：低危组：单发、Ta期，低级别（G1）、肿瘤直径＜3cm（以上条件需同时满足）；高危组：多发且复发的Ta期低级别、高级别（G3）、T1期（具备任一条件即可）、Tis；中危组：除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、复发、Ta期低级别（G1-G2）、肿瘤直径＞3cm等；以下条件满足任一条件即符合：①T1期高级别癌合并原位癌；②多发、复发或肿瘤直径＞3cm的T1期高级别癌；③TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润（LVI）或特殊类型尿路上皮癌（腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化等）。 2.禁忌证：膀胱穿孔、肉眼血尿、急性泌尿系统感染[1]。二、膀胱灌注的注意事项 1.操作者 ①明确患者灌注的用药方案，尤其是药名、疗程、剂量和浓度； ②熟悉膀胱灌注的适应证与禁忌证、疗程、用药； ③了解患者的过敏史、心理、营养、疾病与治疗认识程度、配合程度； ④评估患者是否有尿痛、尿频、尿路感染等并发症[2]； ⑤强调尊重患者知情权，告知患者灌注目的、灌注疗程、灌注药物、灌注间隔时间、灌注配合、灌注后自我观察和护理； ⑥经过专业培训并通过抗肿瘤药物配制考核。 2.患者患者灌注前排空尿液，灌注前4~6h内禁止大量饮水、禁止饮用含咖啡因饮料或使用利尿剂。 3.环境 ①自身防护：配药与灌注过程应佩戴无渗透性纤维织成的隔离衣、袖套、外科口罩或面罩、双层手套、护目镜或防护眼罩、鞋套； ②操作环境：操作台面应垫防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换； ③配制后的残余药品和废弃物按照化疗废弃物处理流程进行处理。 4.管理 ①强调使用手套前后，接触药物、制剂、患者排泄物、衬垫、配药台前后正确洗手； ②配制场所做好通风、消毒与清洁，空气微粒、沉降菌落数、送风口和出风口风速等每半年进行安全测试[2]； ③减少职业暴露的风险：基于FMEA（失效模式与效应分析）预测膀胱灌注化疗职业暴露风险；按照FMEA的风险计算方法评估风险优先值（RPN）、严重度（S）、可侦测度（D）及发生率（O），再根据RPN采取措施，优先改进和预防。注：RPN＜10分表示风险极低；10-25分表示风险较低；＞25分表示风险较高，须拟定改进和预防措施。三、笔者感言膀胱灌注治疗是一项非常有意义的职业暴露操作。有意义之处在于可以延长患者的生命周期，延缓疾病进展，提高患者的生活质量。但在临床实际操作中，由于工作繁忙，医院条件受限导致科室防护条件不足，操作者培训力度不够、理论知识与实践技能掌握不扎实、清洁消毒不彻底、灌药和拔管过程中药液漏出等种种原因增加了膀胱灌注化疗的职业暴露风险。目前国内外在膀胱灌注方面的研究更多关注灌注用药，缺乏流程规范、工具选择方面的高质量研究，也缺乏现代信息科技技术与患者延续护理结合应用的相关报道，笔者结合工作经验及相关文献，总结膀胱灌注时需要重点注意的事项，希望在以后的工作中，能提高对此项操作的关注度，减少职业暴露的风险，更好的保护医护人员及患者的安全。参考文献： [1] 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021,43(10): 1027-1033. [2] 张卓, 张文圣, 万滨, 等. 大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌复发率的影响[J]. 中国现代医生, 2021,59(20): 62-65.

来自：李玟

2024-02-20
儿童隐匿性阴茎的术式介绍

隐匿性阴茎是泌尿外科较常见的一种外生殖器畸形，是指阴茎发育正常但隐藏于耻骨脂肪垫下。隐匿性阴茎的临床表现为阴茎外观短小，严重者仅能看到包皮褶皱，包皮形似”鸟嘴“或”山丘“。隐匿性阴茎是由于阴茎皮肤不附着阴茎海绵体和阴茎皮肤过短、包皮腔过小，海绵体外纤维组织牵拉过紧导致，分为完全型隐匿性阴茎和部分型隐匿性阴茎。隐匿性阴茎一般伴有尿道弯曲，尿线无法前射，严重者会出现尿潴留，同时易引起泌尿系统感染，若未及时治疗会严重影响患儿生活质量，因此针对儿童隐匿性阴茎建议尽早接受手术治疗。 1.Shiraki手术及其改良术式初始Shiraki术式实际上是一种Y-V皮肤成型方法来保证阴茎体有足够宽度和长度的皮肤覆盖。仰卧位，在阴茎12、4、8点位置做等长的纵行的包皮切口，使得皮肤套袖的管径增宽。上翻包皮后，在纵切口远端终点位置的内板做倒V型切口，使得Y-V成型中心处位于内外板交界处。内板倒V型的皮瓣向近端牵拉覆盖外板皮肤缺失。Shiraki强调了皮肤成型，但未进行皮下异常肉膜的清除，术后阴茎体仍有部分缩在周围脂肪里。因此初始的Shiraki术式并不理想。近来各种改良的Shiraki术式纷纷出现，除了阴茎内外板皮肤皮瓣（外板2、6、10点切开或12、6点切开；内板12、4、8点切开或3、9点切开）交叉缝合以扩大狭窄的包皮口之外，普遍进行皮下异常肉膜的清除，同时在阴茎体根部两侧缝合固定阴茎海绵体膜白膜和皮肤的真皮层，防止阴茎回缩。经过改良手术，耻骨阴茎角和阴茎阴囊角显现，取得了较好外观。改良Shiraki手术后，阴茎显著增长，家长满意度评分明显提高。阴茎包皮淋巴水肿多在术后4～6周吸收。但本手术方法若保留包皮内板过多，水肿消退后包皮会显得臃肿，故需要术中精细裁剪内板皮肤。 2.Devine手术及其改良术式 Devine术式是目前治疗隐匿性阴茎的手术方法之一。手术要点： ①于背侧中线纵行剪开包皮内外板，横行牵拉原纵形背侧切口，再横向延长该切口，将剩余皮肤环形切开，保留全部阴茎皮肤； ②识别并切除发育不良的肉膜条索带状组织； ③将阴茎皮肤固定在白膜，勿损伤阴茎背动脉和神经； ④若切除耻骨前脂肪垫，注意保护精索和腹壁下血管。缺点：术中视野较小，分离切除纤维组织时操作较困难。另外，耻骨前脂肪垫切除存在争议。改良Devine术式：术者用手向耻骨联合方向垂直推挤包皮并握住阴茎根部固定，显露包皮狭窄环位置后，将阴茎体腹侧包皮外板正中纵行切开，切口自包皮狭窄环向近端至狭窄不明显处；上翻包皮，分离粘连并清洗消毒包皮腔；在阴茎体背侧距冠状沟0.5~0.8cm处横行切开包皮，向两侧斜行环切，切口至腹侧与包皮狭窄环切开起始处汇合。阴茎皮肤脱套和固定与经典Devine相似。腹侧包皮内板倒”V“型切除冗余皮肤，再于中线处纵行对合缝合剩余内板，最终内外板对合缝合覆盖完整阴茎。其优点在于：①将经典Devine术改为腹侧切开狭窄环，斜行环切，可完全松解包皮狭窄；②脱套后不仅较易显露阴茎头及阴茎体，而且视野开阔，纤维索带切除彻底。 3.带蒂岛状皮瓣纽孔式转移覆盖（Wollin术式）上世纪90年代Wollin报道了隐匿性阴茎的新型手术。该手术的特点是：①强调隐匿性阴茎矫形手术中彻底松解和/或切除异常发育肉膜及背侧纤维条索，使阴茎海绵体彻底显露；②在阴茎海绵体显露、包皮退缩后，分离带血管蒂的岛状包皮内板皮瓣，系膜根部打孔后岛状包皮内板皮瓣转移至阴茎腹侧，覆盖包皮缺损。该术式最大的优点是手术切口位于阴茎腹侧，能够最大限度利用阴茎外板覆盖阴茎背侧及近端，转移的带血管蒂岛状包皮内板皮瓣覆盖阴茎腹侧，保证术后阴茎外观类似于包皮环切。近年来，国内外许多学者在此基础上，结合阴茎白膜与阴茎根部皮肤固定术，均取得满意的临床疗效。 4.Sugita术式及其改良术式 Sugita术式主要特点为：①包皮内板的两侧翼向腹侧转移，由于皮瓣转移距离短、基底宽大，血供良好，避免皮瓣坏死。②手术切口呈包皮环切改变，手术瘢痕位于阴茎腹侧，术后更美观。③该术式设计容易、操作简单，易于推广掌握且可以用于绝大多数阴茎皮肤不足的病例。国内部分学者对该术式进行部分改良，即在阴茎根部背侧皮肤真皮层与阴茎根部阴茎体白膜固定，该改良术式能使术后阴茎外观更加美观，减少回缩的发生。

来自：大家泌尿

2024-02-20
儿童隐睾扭转的诊断及治疗

隐睾是小儿泌尿外科常见疾病，睾丸扭转为临床常见的阴囊急症，隐睾发生扭转的概率较正常阴囊内睾丸高。而腹内型隐睾扭转更加罕见。隐睾扭转临床上无特殊症状，多数以腹痛、呕吐、腹股沟包块等症状就诊，且临床常常忽略阴囊体检，极易出现误诊误治，造成睾丸挽救率低。 1. 隐睾扭转的发病机制隐睾扭转的发病机制目前尚不明确。可能与以下因素相关： 1.睾丸、附件及精索游离于鞘膜腔中，犹如钟中之锤，有学者认为“钟锤畸形”是导致睾丸扭转的解剖基础； 2.提睾肌的异常收缩导致精索扭转，如脑瘫或神经肌肉疾病患儿隐睾扭转发病率高； 3.隐睾睾丸大小及质量的变化，也被考虑为扭转相关因素，已有学者报道隐睾肿瘤合并扭转； 4.隐睾患儿其精索较睾丸正常位置者精索相对过长，更容易发生扭转； 5.睡眠中或挤压、劳累等引起迷走神经兴奋促使提睾肌异常收缩，易造成睾丸扭转。 2. 隐睾扭转临床表现隐睾扭转临床表现往往不典型，婴幼儿可表现为烦躁不安、呕吐、拒食等。腹外型可表现为患侧阴囊空虚、腹股沟区红肿和腹股沟区触痛、包块等；腹内型表现为单纯的不典型下腹痛、腹股沟区疼痛，但腹股沟区未能触及包块，可误诊为阑尾炎或其他急腹症。文献报道中，多例患者误诊为急性阑尾炎，故如遇不典型下腹痛患者，需积极排查是否隐睾。超声检查对睾丸扭转诊断的敏感度及特异度高，可以明确隐睾大小、位置及睾丸、附件、精索血流情况，有助于跟睾丸附件扭转、附睾炎、腹股沟阴囊疝进行鉴别诊断。必要时，也可以行CT检查进一步明确诊断。临床诊断不能完全依靠彩超及CT，尤其CT检查应慎用。如高度怀疑隐睾扭转者，需立即手术探查。腹外型隐睾扭转临床上需与嵌顿性腹股沟斜疝、腹股沟淋巴结炎相鉴别，而腹内型隐睾扭转需注意与阑尾炎、肠梗阻等急腹症相鉴别。因此，对于隐睾扭转，详细的病史收集和体格检查对诊断很重要，需要适当的专项检查，以提高术前诊断的准确性，避免误诊漏诊。 3. 治疗一旦考虑为隐睾扭转，需立即行手术探查，以最大程度保留睾丸。腹外型隐睾扭转推荐腹股沟区开放手术，腹内型隐睾扭转首选腹腔镜检查。腹腔镜检查对于诊断伴有阴囊空虚和不典型下腹痛的隐睾扭转非常重要，既可明确诊断，也可彻底治疗，近年来腹内型隐睾扭转均以腹腔镜治疗为主，治疗效果良好。但由于腹腔内睾丸扭转患癌风险较大，有学者建议行隐睾切除术。对睾丸活力的判断，决定了睾丸能否保留。如复位后睾丸颜色仍暗黑，可温盐水热敷10min，如血供情况无明显改善，予切开睾丸白膜深达髓质，10min以上无出血或渗血者，予切除睾丸。反之，则行睾丸固定术。腹内型隐睾临床表现往往更加不典型，就诊时间晚、误诊率高，造成其睾丸挽救率低，检索文献提示几乎均出现睾丸坏死。隐睾扭转，尤其是腹内隐睾扭转，临床表现不典型，造成家属延迟就诊、医师延迟诊断，从而影响睾丸的挽救率。对于腹股沟疼痛或腹痛的患儿，必须常规行阴囊体检，以避免隐睾扭转延误诊治。来源: 胡伟泽,郑辉明,刘震等.儿童腹腔型隐睾扭转坏死1例并文献复习[J].中国男科学杂志,2023,37(06):110-113+126.

来自：大家泌尿

2024-01-24
直视下双导丝扩张法：一种建立经皮肾通道的新方式

经皮肾镜碎石术（PCNL）是治疗负荷较大的肾结石和输尿管上段结石的主要术式。虽然PCNL技术在不断发展成熟，但泌尿外科医生仍需要一定时间的学习才能掌握该技术，即使有经验的医生，也不能完全避免出血、集合系统损伤等并发症的发生。建立经皮肾通道是手术的关键步骤，常用的方法有逐级筋膜扩张法（AMD）、金属扩张法、一步扩张法（OSD）、球囊扩张法等。其中，AMD需要的时间较长，OSD容易扩张过深引起集合系统和肾血管的损伤，球囊法费用较高。本研究在肾镜直视下用肾镜镜体扩张，同时采用双导丝引导，可以减轻肾脏移动度，安全、快速地建立经皮肾通道。该方法容易掌握、并发症少、费用不高，适合学习推广。 01. 患者纳入及排除标准纳入标准：CT平扫结石最大径≥2cm的肾、输尿管上段（第4腰椎横突以上）结石。排除标准：①有严重泌尿系畸形、泌尿系感染、出血凝血功能障碍的患者； ②有严重内科合并症的患者；③鹿角形结石在肾盏的个数>3个的半铸型结石；④采用标准通道EMS碎石术治疗的完全铸型结石患者。术前彩超显示肾脏集合系统分离≤2cm为轻度肾积水，>2cm为中度和重度肾积水。 02.手术方式及结果比较根据建立经皮肾通道的不同方式分为3组：AMD组、OSD组、内镜直视扩张（END）组。所有手术均由同一名副主任医师（主刀 PCNL例数>500）完成。患者全麻成功后，取截石位，膀胱镜下逆行留置F5输尿管导管导尿。改俯卧位，下腹部垫高，经输尿管导管制造人工肾积水。B超引导下，按“最短距离、最高原则、钝角原则、穹隆原则”（SVOF）选择结石负荷最大的背侧盏进行穿刺。拔除针芯，有清亮尿液流出后，置入“J”型导丝，拔出穿刺针。沿导丝取1cm切口切开皮肤。 AMD组使用F8~F18筋膜扩张器逐级扩张，每次递增F2，建立经皮肾通道；OSD组使用F18穿刺器一步扩张，建立经皮肾通道；END组使用F18穿刺器进行扩张，扩张深度比穿刺深度少0.5cm。留置剥皮鞘，使用Wolf肾镜观察扩张通道有无活动性出血、肾集合系统穿孔及导丝是否在位。肾镜直视下将斑马导丝沿“J”型导丝在肾皮质的破口置入目标盏，在斑马导丝的引导下，利用肾镜镜体扩张穿刺通道。当肾镜进入肾集合系统后，顺肾镜将剥皮鞘旋转推入。建立经皮通道后，使用钬激光碎石，冲吸清除结石，留置双J管。术后3d复查腹部平片、彩超，无残石或残石直径<4mm视为结石取净。2~4d后拔除造瘘管出院，4周后取出双J管。 03. 讨论 PCNL是治疗最大径≥2cm肾、输尿管上段结石的主要术式，安全、快速地建立经皮肾通道是手术成功的关键。 AMD法是最常用的通道建立方式，但AMD使肾脏组织损伤加重，多次扩张也增加扩张失败概率，在X线引导的PCNL中，AMD法还增加了手术医生和患者的X线暴露时间。FRATTINI等提出了“一步扩张法”，简化了操作流程，使建立通道的时间明显缩短。本研究中，OSD组患者建立通道需要的时间明显低于AMD组，与前述研究的结论一致。除此之外，本研究发现END组患者建立通道的时间明显少于AMD组，甚至也少于OSD组。推测原因如下：首先，OSD法对手术医生的经验要求较高，初学者容易失败。本研究OSD组有3例患者因为扩张失败迷失通道，重新进行了穿刺扩张，而END组扩张均取得成功。其次，根据“宁浅勿深“的扩张原则，加上肾脏移动和呼吸干扰，一步法扩张后常发现剥皮鞘并没有进入集合系统，有时甚至位于肾实质外，需要再次或多次扩张。以上原因均有可能导致OSD组患者建立通道的平均时间多于END组。建立穿刺通道的过程中，导致通道丢失的原因多为导丝移位，大多需要重新穿刺定位。这对手术者的穿刺技术和心理素质是巨大的挑战。OZOK等推测开放手术后肾周疤痕增生和肾脏过度活动是导致扩张失败的主要原因。本研究在“一步扩张法“的基础上，直视下观察导丝的方向和深度，避免了扩张过深引起导丝移位的可能。笔者体会，对于穿刺盏被结石完全填塞且不积水的患者，“J”型导丝不容易弹出移位，不容易进入血管，比斑马导丝安全，所以本研究选择“J”型导丝作为第一根安全导丝。斑马导丝比“J”型导丝更灵活，直视下沿着“J”型导丝的通道，把斑马导丝置入目标盏，在斑马导丝的引导下使用肾镜镜体进行扩张，这时在肾皮质的穿刺点平面上，两根导丝形成了同轴反向的作用力，不仅减轻了肾脏的游离度，也使导丝不容易移位。斑马导丝来自巴德J管套装，没有增加手术的成本。本研究中，虽然3种方法扩张失败率的差异无统计学意义，但OSD组有3例患者扩张失败，而END组均获得成功，这说明对肾脏移动度大或既往有同侧肾脏开放手术病史的患者，OSD法存在扩张失败的风险，END法安全性且有效性更好。KESSARIS等认为术中出血有50%的概率发生在建立通道的过程中。球囊扩张法采用同轴横向扩张，使术中出血减少，但费用较高。在复杂的输尿管镜手术中，“双导丝扩张法”就曾有应用。双导丝引导下，肾镜镜体扩张穿刺点时，镜体挤压“J”型导丝，“J”型导丝产生同轴反向切割力，和镜体的扩张力形成横向的合力，扩张穿刺通道，这比锐性粗暴扩张造成的组织损伤轻、出血少。本研究也证实了END组患者围手术期的血红蛋白浓度下降值是最少的。 STOLLER等认为，集合系统穿孔是引起PCNL严重出血的主要因素。直视下扩张可以观察扩张的深度和方向，避免了集合系统穿孔、损伤大血管和周围脏器等严重并发症的发生。如果发现穿刺通道有活动性出血且出血量较大时，应果断放弃穿刺通道，缝合切口并观察，因为此时剥皮鞘还没有进入集合系统，如果只是损伤了静脉血管，可以通过封闭切口来加压止血。半小时后如果患者生命体征和血红蛋白浓度平稳，尿颜色没有变红，再重新穿刺定位，这样可以减少术中出血量降低肾动脉栓塞的发生率。因为医保费用的限制，行球囊扩张法的患者较少，未能纳入对比研究。本研究为回顾性研究，仍需要大样本、多中心的临床研究来验证。但我们仍认为，“直视下双导丝扩张法”安全有效、简单易学，有较高的临床应用价值。来源：窦全亮, 周六化, 李荣飞等. 直视下双导丝扩张法: 一种建立经皮肾通道的新方式[J]. 现代泌尿外科杂志, 2023, 28(11): 980-983.

来自：大家泌尿

2024-01-24
妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识

妊娠合并泌尿系结石是指妇女在妊娠期患泌尿系结石或妊娠前泌尿系结石存在状态持续至妊娠期的情况，其发病率为0.03%~0.53%，主要发病于妊娠中晚期，以输尿管结石更常见，常伴有腰痛及发热等症状。其高危因素主要包括：孕妇的肾小球滤过率增加、输尿管受压导致的生理性肾积水、孕激素大量分泌、体内1,25-二氢胆钙化醇升高、妊娠期妇女易合并高血压和糖尿病。由于妊娠期妇女的生理和解剖均发生较大变化且需要兼顾到胎儿的保护，导致临床上常用诊治方法受限，因此极大地增加了妊娠期合并泌尿系结石的诊断难度，并影响治疗的有效性。目前对于妊娠合并泌尿系结石的诊治方面还存在较多争议，故国内相关专家多次组织讨论，并结合相关文献编写此共识，以期为临床医师诊治该类患者提供参考。 1.妊娠合并泌尿系结石的诊断 1.1 临床表现及体征妊娠合并泌尿系结石患者常见临床症状主要为腰腹部疼痛(80%~100%)、肉眼血尿(15%~23%)、镜下血尿(57%~94%)及下尿路刺激症状，部分患者还有恶心呕吐(20%)及发热(7%~11%)等。疼痛时典型体征为肾区叩击痛，当结石引起梗阻，输尿管走行区可有深压痛，少数患者直肠指诊可触及输尿管下段结石。由于其临床表现类似于其他急性疾病，如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等，可能延误诊断，因此需要产科、泌尿外科、普外科和医学影像科医生进行多学科诊治。 1.2 实验室检查血液分析：主要包括血清钙、磷、钾、钠、氯及肾功能、血红蛋白、甲状旁腺激素和妊娠相关指标等。尿液分析：普通结石患者留取空腹晨尿，测定指标包括pH值、白细胞、红细胞、细菌学检查、胱氨酸及亚硝酸盐等。复杂性结石患者可进步选择24h尿液分析。结石成分分析：结石成分分析是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。对于有自然排石或者手术取石患者，建议行结石成分分析。 1.3 影像学检查当妊娠患者考虑合并泌尿系结石时，应首选超声检查。其优点是简便、经济、无创、无电离辐射，可发现直径2mm以上结石。经阴道超声在诊断输尿管远端结石的敏感性优于经腹超声。也可作为一种选择。但当合并明显子宫脱垂时严禁使用，且目前国内大多数单位开展较少。 MRU不能对结石直接进行显像，但可通过集合系统及输尿管梗阻、扩张等间接反映结石的情况，可作为彩超检查失败的备选方案。MRU理论上存在损伤胎儿听力及组织热化的可能性，不推荐妊娠期3个月内使用。低剂量CT诊断妊娠合并泌尿系结石敏感性更好，目前已在国外一些中心开展。目前认为，小于50mGy的放射剂量对胎儿是安全的。虽然放射暴露较普通CT更低，但低剂量CT依然存在不可预估的风险，仅在患者受到严重生命威胁或考虑放弃胎儿时使用。腹部立位平片(KUB)对于泌尿系结石的检出率较超声并无显著优势，静脉肾盂造影(IVU)对因生理性扩张与结石梗阻导致的排泄延迟区别能力欠佳，小结石亦常被增大的子宫和胎儿所掩盖。 2.妊娠合并泌尿系结石的保守治疗妊娠合并泌尿系结石的治疗保障母婴安全是治疗妊娠合并泌尿系结石患者的基本原则。其治疗目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件的发生。治疗方案选择上应综合考虑患者结石大小、梗阻部位、有无感染、肾脏功能及临床症状等复杂患者应由妇产科、泌尿外科、普外科、医学影修科、新生儿科和麻醉科等共同制定多学科诊疗方案。妊娠合并泌尿系结石患者应首选保守治疗。包括观察随访、镇痛、解痉、止吐，如存在感染则根据临床经验和药敏结果选用抗生素治疗。镇痛阿片类药物是治疗妊娠肾绞痛的一线(用)药，短期和低剂量(如吗啡，杜冷丁)的应用较为安全；由于非甾体类药物可能会导致胎儿不良后果，应避免使用。解痉黄体酮具有缓解输尿管平滑肌痉挛、扩张输尿管内径的疗效。另外，其可抑制子宫收缩、避免早产，在临床上可作为治疗妊娠合并泌尿系结石的首选药物。间苯三酚有抑制输尿管平滑肌痉挛的功效，在妊娠患者中使用较为安会。既往研究发现α-受体阻滞剂(坦索罗辛)促进输尿管下段结石的排出；但近年研究证明，虽然中晚期妊娠患者服用坦索罗辛不增加胎儿的致畸率，但也不能提高孕妇合并输尿管结石的排石率，故建议不作为常规使用。止吐研究证实，维生素B6可以安全、有效地对妊娠早期起到止吐作用，为一线用药；此外，多巴胺拮抗剂(甲氧氯普胺)、抗组胺剂(苯海拉明)，5-羟色胺受体拮抗剂等可用于妊娠止吐的药物，由于都存在一定的副作用发生率需要结合妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识来指导用药。合并感染的治疗妊娠合并泌尿系结石发生感染的病原体常为大肠埃希菌。由于青霉素和头抱菌素类抗生素对胎儿无显著副作用，可作为感染妊娠患者首选。体外冲击波碎石体外冲击波碎石虽有妊娠期无意使用体外冲击波碎石(ESWL)治疗后对胎儿没有不良影响的个案，但由于冲击波及电离辐射对胎儿的巨大潜在风险，妊娠是公认的ESWL禁忌证。当妊娠合并泌尿系结石患者出现症状难以控制或出现合并症时，可视情况行外科治疗。 3.妊娠合并泌尿系结石的手术治疗麻醉选择理论上任何麻醉剂在标准浓度下对人类均无致畸作用，但麻醉剂对发育中的胎儿大脑的影响仍存在一些争议，在非产科手术中使用局麻进行手术的围产儿结局较全身麻醉也有改善的趋势，因此建议在条件允许的情况下优先采用局麻进行手术。此外，需注意的是在母亲面临生命威胁的情况下，首要目标是保护母亲的生命。麻醉和重症监护管理对胎儿的影响应次要考虑。手术准备除常规术前准备外，还应根据妊娠患者是否存在尿路感染情况，选择预防性或治疗性使用抗生素。此外，妊娠和产褥期是静脉血栓栓塞症的明显危险因素。静脉血栓栓塞症是孕产妇死亡率高的主要原因之一。患者术前应该筛查静脉血栓栓塞症的风险，并可能需要预防性应用抗凝药物。解除梗阻输尿管支架置入术或肾造瘘术解除梗阻是目前妊娠合并泌尿系结石患者治疗的推荐方式。在必要的情况下通常先尝试行输尿管支架置入术，并且建议在手术时使用超声引导，可能会提高置管的成功率。需要注意的是由于妊娠患者特殊的尿液环境使双J管更易结痂，故建议定期更换双J管(专家建议3~6个月更换1次)。而在输尿管支架置入失败或患者输尿管解剖结构存在变异/改变(输尿管狭窄、输尿管再植术后)可选择经皮肾造瘘术。但有研究表明，经皮肾造瘘术的早产率略高于输尿管支架置入术。此外，妊娠患者也需要更频繁地更换肾造瘘管(专家建议一般1个月以内更换1次)。输尿管镜手术-经皮肾镜手术少量文献表明，输尿管镜检查是输尿管支架置入术或肾造痿术的一种合理且安全的替代方法，一般建议在腰麻或全麻下进行。但鉴于可能存在一些不可预估的风险，建议在解除梗阻失败且充分评估患者的风险与收益后，必要时再考虑采取碎石治疗。目前不推荐经皮肾镜取石术(PCNL)治疗妊娠期结石患者。相关文献多为病例报告，样本数极少，而腹腔镜手术或开放手术的风险巨大，不推荐于妊娠期行腹腔镜手术或开放处理泌尿系结石。

来自：大家泌尿

2024-01-24
腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术 16 例临床经验

经皮肾镜碎石术（PCNL）是治疗负荷较大的肾结石和输尿管上段结石的主要术式。虽然PCNL技术在不断发展成熟，但泌尿外科医生仍需要一定时间的学习才能掌握该技术，即使有经验的医生，也不能完全避免出血、集合系统损伤等并发症的发生。建立经皮肾通道是手术的关键步骤，常用的方法有逐级筋膜扩张法（AMD）、金属扩张法、一步扩张法（OSD）、球囊扩张法等。其中，AMD需要的时间较长，OSD容易扩张过深引起集合系统和肾血管的损伤，球囊法费用较高。本研究在肾镜直视下用肾镜镜体扩张，同时采用双导丝引导，可以减轻肾脏移动度，安全、快速地建立经皮肾通道。该方法容易掌握、并发症少、费用不高，适合学习推广。 1.手术患者纳入排除标准：纳入标准：CT平扫结石最大径≥2cm的肾、输尿管上段（第4腰椎横突以上）结石。排除标准：①有严重泌尿系畸形、泌尿系感染、出血凝血功能障碍的患者； ②有严重内科合并症的患者；③鹿角形结石在肾盏的个数>3个的半铸型结石；④采用标准通道EMS碎石术治疗的完全铸型结石患者。术前彩超显示肾脏集合系统分离≤2cm为轻度肾积水，>2cm为中度和重度肾积水。 2.手术方式根据建立经皮肾通道的不同方式分为3组：AMD组、OSD组、内镜直视扩张（END）组。所有手术均由同一名副主任医师（主刀 PCNL例数>500）完成。患者全麻成功后，取截石位，膀胱镜下逆行留置F5输尿管导管导尿。改俯卧位，下腹部垫高，经输尿管导管制造人工肾积水。B超引导下，按“最短距离、最高原则、钝角原则、穹隆原则”（SVOF）选择结石负荷最大的背侧盏进行穿刺。拔除针芯，有清亮尿液流出后，置入“J”型导丝，拔出穿刺针。沿导丝取1cm切口切开皮肤。 AMD组使用F8~F18筋膜扩张器逐级扩张，每次递增F2，建立经皮肾通道；OSD组使用F18穿刺器一步扩张，建立经皮肾通道；END组使用F18穿刺器进行扩张，扩张深度比穿刺深度少0.5cm。留置剥皮鞘，使用Wolf肾镜观察扩张通道有无活动性出血、肾集合系统穿孔及导丝是否在位。肾镜直视下将斑马导丝沿“J”型导丝在肾皮质的破口置入目标盏，在斑马导丝的引导下，利用肾镜镜体扩张穿刺通道。当肾镜进入肾集合系统后，顺肾镜将剥皮鞘旋转推入。建立经皮通道后，使用钬激光碎石，冲吸清除结石，留置双J管。术后3d复查腹部平片、彩超，无残石或残石直径<4mm视为结石取净。2~4d后拔除造瘘管出院，4周后取出双J管。 3.讨论 PCNL是治疗最大径≥2cm肾、输尿管上段结石的主要术式，安全、快速地建立经皮肾通道是手术成功的关键。 AMD法是最常用的通道建立方式，但AMD使肾脏组织损伤加重，多次扩张也增加扩张失败概率，在X线引导的PCNL中，AMD法还增加了手术医生和患者的X线暴露时间。FRATTINI等提出了“一步扩张法”，简化了操作流程，使建立通道的时间明显缩短。本研究中，OSD组患者建立通道需要的时间明显低于AMD组，与前述研究的结论一致。除此之外，本研究发现END组患者建立通道的时间明显少于AMD组，甚至也少于OSD组。推测原因如下：首先，OSD法对手术医生的经验要求较高，初学者容易失败。本研究OSD组有3例患者因为扩张失败迷失通道，重新进行了穿刺扩张，而END组扩张均取得成功。其次，根据“宁浅勿深“的扩张原则，加上肾脏移动和呼吸干扰，一步法扩张后常发现剥皮鞘并没有进入集合系统，有时甚至位于肾实质外，需要再次或多次扩张。以上原因均有可能导致OSD组患者建立通道的平均时间多于END组。建立穿刺通道的过程中，导致通道丢失的原因多为导丝移位，大多需要重新穿刺定位。这对手术者的穿刺技术和心理素质是巨大的挑战。OZOK等推测开放手术后肾周疤痕增生和肾脏过度活动是导致扩张失败的主要原因。本研究在“一步扩张法“的基础上，直视下观察导丝的方向和深度，避免了扩张过深引起导丝移位的可能。笔者体会，对于穿刺盏被结石完全填塞且不积水的患者，“J”型导丝不容易弹出移位，不容易进入血管，比斑马导丝安全，所以本研究选择“J”型导丝作为第一根安全导丝。斑马导丝比“J”型导丝更灵活，直视下沿着“J”型导丝的通道，把斑马导丝置入目标盏，在斑马导丝的引导下使用肾镜镜体进行扩张，这时在肾皮质的穿刺点平面上，两根导丝形成了同轴反向的作用力，不仅减轻了肾脏的游离度，也使导丝不容易移位。斑马导丝来自巴德J管套装，没有增加手术的成本。本研究中，虽然3种方法扩张失败率的差异无统计学意义，但OSD组有3例患者扩张失败，而END组均获得成功，这说明对肾脏移动度大或既往有同侧肾脏开放手术病史的患者，OSD法存在扩张失败的风险，END法安全性且有效性更好。KESSARIS等认为术中出血有50%的概率发生在建立通道的过程中。球囊扩张法采用同轴横向扩张，使术中出血减少，但费用较高。在复杂的输尿管镜手术中，“双导丝扩张法”就曾有应用。双导丝引导下，肾镜镜体扩张穿刺点时，镜体挤压“J”型导丝，“J”型导丝产生同轴反向切割力，和镜体的扩张力形成横向的合力，扩张穿刺通道，这比锐性粗暴扩张造成的组织损伤轻、出血少。本研究也证实了END组患者围手术期的血红蛋白浓度下降值是最少的。 STOLLER等认为，集合系统穿孔是引起PCNL严重出血的主要因素。直视下扩张可以观察扩张的深度和方向，避免了集合系统穿孔、损伤大血管和周围脏器等严重并发症的发生。如果发现穿刺通道有活动性出血且出血量较大时，应果断放弃穿刺通道，缝合切口并观察，因为此时剥皮鞘还没有进入集合系统，如果只是损伤了静脉血管，可以通过封闭切口来加压止血。半小时后如果患者生命体征和血红蛋白浓度平稳，尿颜色没有变红，再重新穿刺定位，这样可以减少术中出血量降低肾动脉栓塞的发生率。因为医保费用的限制，行球囊扩张法的患者较少，未能纳入对比研究。本研究为回顾性研究，仍需要大样本、多中心的临床研究来验证。但我们仍认为，“直视下双导丝扩张法”安全有效、简单易学，有较高的临床应用价值。来源：窦全亮, 周六化, 李荣飞等. 直视下双导丝扩张法: 一种建立经皮肾通道的新方式[J]. 现代泌尿外科杂志, 2023, 28(11): 980-983.

来自：大家泌尿

2024-01-16
膀胱尿道镜插入方法

膀胱尿道镜插入方法及注意事项（男性）通常不必直视下插入膀胱镜，直视插管刺激性较大。先用上好闭孔器的镜鞘盲插。左手向上拉直阴茎悬垂部，与腹壁成直角，以消除尿道的耻骨前弯曲，右手以示指中指间夹持镜鞘后端，将镜鞘插入舟状窝；然后继续轻柔插管，到达尿道球部时受阻；此时左手适当牵拉阴茎头，同时右手将镜鞘后端向下放至水平，以使镜鞘前端克服尿道的耻骨下弯曲，自行滑入后尿道和膀胱。一旦进入膀胱，镜鞘前后移动和左右转动应该没有阻力。 1.有时镜鞘前端刚入舟状窝即受阻，可能是舟状窝瓣影响，可将镜鞘旋转180°使唇状缘尖端向腹侧，适当旋动可以通过，再将镜的方向复原。如果用力通过，容易损伤舟状窝瓣，造成后期尿道外口狭窄。 2.如果存在尿道外口或尿道狭窄，需用金属探子进行扩张，扩张不成功则停止镜检。扩张不足21Fr时，可使用19Fr的镜鞘。 3.插管到达球部受阻要克服第二狭窄进入膜部时，技巧是左手稍稍牵拉阴茎头，并将镜鞘后端向下压，符合尿道的走向则自然滑入后尿道。左手不可过度牵拉，否则可顶在球部，甚至将球部顶出一凹陷，难以进入膜部，或是带着力量冲进膜部，会很痛。右手向下放镜鞘后端，稍稍有一丝向前的力量，而非向前过度用力。经过膜部时，对患者的刺激比较明显，很多患者会不由自主地收缩括约肌，此时会产生明显的阻力，嘱咐患者放松盆底、做排尿的动作有帮助。 4.有时膀胱颈后唇抬高（如前列腺增生时），插管通过尿道膜部后仍然存在阻力，未进入膀胱，常常需要将镜鞘的后端下压得很低，才可使前端绕过膀胱颈进入膀胱。 5.如果患者有尿道狭窄或既往有前列腺、尿道疾病治疗史，或没有上述病史而盲插受阻时，则用0或12°观察镜在直视下插管。进镜过程中，要将管腔放在视野的中央，初学者不容易做到，是双手用力不协调所致。技巧是左手将阴茎拉直，左手不移动右手持镜放松，不侧向用力，按尿道走行进镜即可。 6. 总之，操作中要严格按照尿道的自然走行抽管，操作要轻柔。插管过程中基本不用力，也不应感到阻力的存在。严禁使用暴力。如果方法不当，容易造成前列腺尿道和膀胱颈的出血或膀胱痉挛等影响膀胱内观察效果。严重者可造成后尿道假道甚至损伤直肠。膀胱尿道镜插入方法及注意事项左手分开小阴唇显露尿道外口，右手同时持镜鞘和光源（拇指示指中指间握持镜鞘后端，示指和无名指之间夹持光源起照明作用）。镜鞘进入尿道外口后，前端略向下压以绕过耻骨联合，很容易进入膀胱。镜鞘进入膀胱后，后端向下放。 1.避免将镜鞘插入阴道。如果仔细，寻找尿道外口并不困难。一旦将镜鞘误插入阴道，应将镜鞘重新消毒灭菌。 2.因为子宫对膀胱后壁的挤压，镜鞘在进入膀胱后很容易划伤膀胱后壁；镜鞘进入膀胱不应过深，并将镜鞘后端放低，使其前端向上，指向膀胱顶部，可尽量避免损伤膀胱后壁。 3.由于女性尿道短，在撤出闭孔器换操作器和观察镜时，应固定好镜鞘，不然镜鞘可能会滑出尿道。

来自：大家泌尿

2024-01-16
阴茎癌的器官保留技术研究进展

阴茎癌是一种罕见的恶性肿瘤，多见于50~70岁男性患者。不同国家间的死亡率与发病率大致相同，且随着时间推移，其发病率相对稳定。阴茎癌最常见的病理类型为阴茎鳞状细胞癌（PSCC），约59%的病例诊断为GradeⅠ级或Ⅱ级。阴茎癌常好发于阴茎头，阴茎癌的危险因素包括吸烟、人乳头瘤病毒感染、包茎、阴茎头炎、慢性炎症疾病如硬化性苔藓、紫外线照射等。新生儿包皮环切术可预防包茎和人乳头瘤病毒感染，可降低患阴茎癌的风险。阴茎癌在不同患者间的表现不同，从阴茎头上的轻微红肿到真菌样病变，且病灶会被病变包皮掩盖。因此，通过体格检查和病理组织活检确定肿瘤范围和侵袭性对诊疗计划较重要。阴茎原发性肿瘤的治疗目标为完全切除肿瘤，且保证切缘阴性；在不影响肿瘤学结果的情况下尽可能地保留器官。一、阴茎原发性肿瘤的治疗有研究发现，保留阴茎治疗后的局部复发率为27.7%，而根治术后复发率为5.3%。局部复发后的5年疾病特异性生存率（DSS）为92.0%，在部分病例中适当的保留阴茎是合理的，故局部复发对长期存活率影响较小。保留阴茎手术是局部阴茎癌的主要治疗方法，对阴茎造成最小损毁，且最大地保留了其功能。大多数阴茎癌位于阴茎头或包皮，33.9%的病变位于阴茎头，15.2%位于包皮，3.1%位于阴茎干，2.2%属于重叠病变。只有少部分肿瘤位于阴茎头和包皮之外，故多数病例适合进行器官保留手术。阴茎原发性肿瘤的治疗方案应针对患者进行个体化考虑。 ①疾病因素：临床分期、肿瘤浸润深度、肿瘤分级和原发肿瘤位置； ②患者因素：阴茎长度、性功能、并发症、随访依从性等； ③外科医师因素：如对疾病了解的专业程度，以提供针对不同人群的不同治疗方法。准确的分期对管理患者至关重要。应就现有的治疗方案向患者询问治疗意愿。 1. Tis期原位癌（CIS）患者应采用保留阴茎的治疗方式。方案包括：5-氟尿嘧啶或咪喹莫特的局部治疗；二氧化碳激光器或掺钕钇铝石榴石激光器对局部病灶的消融；阴茎头表面修复术。 2. Ta与T1a期 Ta与T1a患者也应接受保留阴茎的治疗方式。方案包括：激光消融，并或不并包皮环切术；广泛局部切除，并或不并包皮环切术；阴茎头表面修复术；阴茎头切除术并重建术；对<4cm的病灶行放射治疗；莫氏显微外科手术（MMS）。 3. T1b与T2期尽可能对T1b与T2患者行最小毁损性的器官保留术。治疗选择包括：广泛局部切除，并或不并包皮环切术；阴茎头切除术并重建术；阴茎部分切术并重建术；阴茎根治术。 4. T3期 T3患者常规的治疗方法为：阴茎部分切除术并重建术；阴茎根治术并会阴尿道造口术；对<4cm的病灶行放射治疗。 5. T4期局部晚期阴茎癌的标准治疗通常是阴茎根治术、阴茎肿瘤根治术并会阴尿道造口术。对于广泛的局部晚期肿瘤，应在手术前采用新辅助化疗；对无化疗反应者或不能进行手术的患者可考虑姑息性放疗。二、阴茎癌阴茎保留手术介绍 1.MMS：MMS最初源于皮肤病学，对整个切除组织边缘进行实时的冰冻切片，检测切缘阳性状态，以便再次切除，直至肿瘤切缘达到阴性为止。其主要缺点为缺乏针对阴茎癌的治疗，莫氏手术建议在技术成熟的中心对CIS Ta、T1a的患者开展。因此，术前准确分期尤为关键，若病变累及尿道或肿瘤侵袭范围较大，应就该治疗方式的可能性与患者仔细沟通。 2.包皮环切术和广泛局部切除术：CIS和局限于包皮的浅表病变（Ta，T1）的患者可以通过根治性包皮环切术进行治疗。同样，阴茎头、阴茎干皮肤的浅表病灶和CIS可以通过广泛的局部切除进行治疗，并用一期缝合、皮瓣或中厚皮片来闭合缺损。但因其局部复发率较高，仍需密切且严格的随访才能达到较好的治疗效果。 3.激光消融：激光消融是治疗阴茎CIS Ta和T1a阴茎癌的一种微创治疗方式。常用于治疗阴茎癌的激光能源包括二氧化碳和掺钕钇铝石榴石或两者联合应用。二氧化碳激光用于切除有充足手术边缘的病灶，且辅助切缘的汽化。在使用掺钕钇铝石榴石激光治疗病灶前，应采用5%乙酸局部涂抹20min来绘制病灶范围，以30~50W的连续波模式对病灶进行治疗。 4.阴茎头表面修复术：阴茎头表面修复术是一种阴茎保留手术，包括去除阴茎头的上皮层和上皮下层，然后采用中厚的皮片对创面进行覆盖。该术式不仅用于治疗严重的阴茎头硬化性苔藓，且在部分研究中，阴茎头表面重修也用于治疗阴茎癌及癌前病变。阴茎头重建术常适用于局限于阴茎头的CIS和浅表性阴茎癌（Ta，T1a）。通常患者取仰卧位全身麻醉，术前预防性使用抗生素。将止血带放置于阴茎根部，并将阴茎头用墨水从尿道外口到冠状沟按象限标记，锐性解剖阴茎头，使阴茎头上皮下层和海绵体之间形成一个平面，以便在保留尿道的每个象限内完全切除上皮层和上皮下层。然后对潜在的病损进行小范围活检，确保肿瘤切除干净，采用皮肤刀从大腿获取中厚的皮片以覆盖切除后的创面，且建议患者在术后6周内避免性行为。 5.阴茎头切除术：阴茎头切除术主要用于治疗仅累及阴茎头的Ta、T1和T2的PSCC，或作为阴茎癌保留治疗（如放疗）后局部复发的补救治疗。患者采取仰卧位行全身麻醉，将止血带放置于阴茎根部，沿冠状沟切开下行并向下延伸至阴茎深筋膜。采用锐性解剖将阴茎头与阴茎体分离开，并将背侧神经血管束识别、分离和缝合。然后在阴茎体的头部水平横断尿道，再将阴茎皮肤缝合在断端阴茎体上，并使尖端暴露充当假性阴茎头。采用皮肤刀从大腿切取足够大小的中厚皮片，以覆盖切除后留下的缺损。皮肤移植物放置于新阴茎头上，缝合于尿道和阴茎皮肤上。其余操作和注意事项与上述的阴茎头表面修复术相同。 6.阴茎部分切除术：阴茎部分切除术对器官保留具有争议。但该术式的优点是在一定程度上保留患者性功能和立位排尿功能。阴茎部分切除术用于治疗涉及阴茎干的T2或T3病变。患者取仰卧位行全身麻醉，将止血带放置于阴茎根部，且在病灶周围做好标记，确保达到足够的手术切缘。再将手套包裹住病灶周围，防止切除术时肿瘤细胞的溢出与污染。沿标记线环形切开，直至分离出阴茎白膜，再将背侧的血管神经束分离并结扎，沿该平面向远端分离，在距阴茎海绵体约1~2cm左右横断尿道，并将横断的尿道末端分离为上、下两瓣，将黏膜外翻与断端皮缘缝合，形成稍向外凸的尿道外口。在离断阴茎海绵体时，应保留与尿道相邻的阴茎白膜，且加强尿道海绵体的侧壁，避免术后尿道狭窄。三、总结原发性阴茎癌治疗目的是完全切除肿瘤，同时尽可能地保留器官功能。因大多数阴茎癌局限于阴茎头和包皮，故可以通过器官保留手术进行治疗。治疗应基于准确的术前分期、患者身体状况、外科医师等因素来实现个体化，如切缘阳性，应采用术中冰冻切片及再次手术，以达到切缘阴性。对于保留阴茎的患者，局部控制仍是有效的且局部复发对DSS的影响较小。患者应密切监测自身病情，包括自我检查和医师进行体格检查。早期发现局部复发至关重要，在扩散至淋巴结和远处前应采取及时治疗。来源：吴弘毅, 胡辰, 杨宏等. 阴茎癌的器官保留技术研究进展[J]. 杂志(电子版), 2023, 15(04): 62-67.

来自：大家泌尿

2024-01-11
加拿大泌尿外科学会男性下尿路症状/良性前列腺增生指南更新

该指南是针对50岁以上出现LUTS和良性前列腺增大（BPE）和/或良性前列腺梗阻（BPO）的典型男性患者。该指南更新同时阐述了诊断和治疗两方面的问题。诊断指南描述了以下内容: 必要项目，推荐项目，可选择项目以及不推荐项目。诊断指南的推荐项目以及治疗原则基于加拿大泌尿外科医师普遍认可的临床规范和 (或) 专家共识而建立。诊断性建议不提供推荐等级。治疗指南使用GRADEP分类法总结证据并提出治疗建议。 1.诊断指南 1.1 必要项目: 病史，体格检查（含直肠指诊），尿常规。在对LUTS患者的初步评估中，必须进行症状亚重程度和烦扰程度的评估。需要了解既往和现患的相关疾病，手术史和创伤史，目前用药情况，含非处方药和植物治疗制剂。有侧重的查体，包括DRE。尿液分析为必需项目以排除BPH以外可能导致LUTS的诊断，这些诊断通常需要另外的诊断性测试。 1.2 推荐项目症状量表（包括烦恼程度评估）在首次就诊中推荐使用规范的症状量表，比如国际前列腺症状评分（IPSS）或者美国泌尿外科学会症状指数 (AUA-SI，作为相对客观的症状评价体系时也用来对等待观察患者进行症状发展的随访手段，以及用作对治疗效果的评估。前列腺特异抗原（PSA）建议进行（PSA）检测的情况包括：预期寿命超过10年，合并前列腺癌将会改变治疗方法，PSA检测结果可能影响治疗决策。对于非前列腺癌患者，血清PSA也可作为前列腺大小的可用的替代标志，可预测BPH的进展风险。 1.3 可选择项目在医生认为诊断尚不确定的情况下，可以选择进行以下项目检查: 血清肌酐、尿细胞学、尿流率、残余尿量（PVR）排尿日记、50岁以上夜尿症男性进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查（STOP BANG问卷调查法）、性功能问卷调查。 1.4 不推荐项目在对BPH相关LUTS的典型患者进行常规初步评估时，不建议采用以下检查：细胞学，膀胱镜，尿动力学检查，上尿路放射学检查，前列腺超声，前列腺活检。只在有其他适应症时，如血尿、诊断不明、DRE异常、对药物治疗效果不佳或计划手术，可能需要进行这些检查。典型男性MLUTS/BPH患者的诊断步骤见下图。 1.5 考虑手术者的进一步检查 MLUTS/BPH外科手术适应症: 1.反复的或难治性尿潴留；2.反复性尿路感染(UTI)；3.膀胱结石；4.反复血尿；5.BPH继发的肾功能不全；6.药物治疗后仍然症状恶化；7.患者选择。膀胱憩室不能作为手术的绝对指征，但伴有复发性UTI或进行性膀胱功能障碍者可考虑。对于计划手术者，应进行膀胱镜检查以评估前列腺大小，以及是否存在显著的前列腺中叶增生和 (或) 膀胱结石推荐超声检查用于确定前列腺的体积和中叶增生程度，以便选择合适的手术治疗方式，也可用近期的CT或磁共振成像（MRI）代替。 2.治疗指南 2.1 治疗原则治疗决策应根据症状的严重程度、困扰程度和患者的偏好来制定。这可以通过使用CUA的BPH手术决策辅助工具来完成。轻症（IPSS＜7）BPH患者，建议调整合适的生活方式并观察等待。症状轻但困扰程度严重的患者则应进一步评估。中度（IPSS 8~18）和重度（IPSS 19~35）BPH患者，治疗方案包括观察等待并调整生活方式，以及药物、微创或手术治疗。医生应根据基线年龄、LUTS严重程度和前列腺体积来告知患者症状进展的风险，如急性尿潴留（AUR）或未来需要BPH相关的手术。对于症状尚未对生活造成明显困扰的患者，建议可以通过改变不同的生活方式以减轻症状，包括：限制液体入量，尤其在临睡前；避免含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物；避免/监测某些药物（如利尿剂、血管舒张剂、抗组胺药、抗抑郁药）；定时或有计划的排尿（膀胱再锻炼）；避免或治疗便秘，减肥并且预防或治疗与代谢综合征相关的疾病；疑似非松弛性盆底功能障碍（可引起LUTS，盆腔和/或生殖器疼痛，肠道和性功能障碍等）或膀胱过度活动和（或）尿失禁（凯格尔运动，冲动抑制等）的盆底物理治疗。 2.2 药物治疗对于因前列腺增生的症状而产生生活困扰并渴望得到治疗的男性患者，推荐将α-受体阻滞剂作为最佳的一线治疗选择（强烈推荐，证据级别A）。对于伴有明显前列腺增大的LUTS患者，推荐5-ARIs（度他雄胺和非那雄胺）作为可选择的有效治疗手段（强烈推荐，证据级别A）。建议将α-肾上腺素受体阻滞剂和5-ARIs联合应用，作为伴有前列腺增大（体积>30ml）症状性LUTS患者的合适且有效的治疗策略（强烈推荐，证据级别B）。在联合治疗6~9个月后获得成功控制的患者，可以考虑中断α-受体阻滞剂。建议联合治疗成功的患者可以选择停止使用β-受体阻滞剂。但如果症状复发，则应该重新开始α-受体阻滞剂的治疗（可选择推荐，证据级别B）。建议M受体拮抗剂或β-3激动剂可用于以储尿期症状为主的BPH患者，但对于有明显的膀胱出口梗阻（BOO）和（或）PVR升高的患者应慎用（可选择推荐，证据级别C）。建议对于既有排尿期症状又有储尿期症状且α-受体阻滞剂单药治疗失败的男性LUTS/BPH患者，α-受体阻滞剂联合M受体拮抗剂或β-3激动剂治疗，或许有效（可选择推荐，证据级别B）。证据表明，磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5Is）和α-受体阻滞剂联合治疗对于有排尿期症状合并勃起功能障碍的男性患者，疗效优于单独使用α-受体阻滞剂。推荐长效PDE5Is作为患有LUTS/BPH的男性患者的单药治疗方案，尤其是同时患有LUTS和勃起功能障碍的男性（强烈推荐，证据级别B）。推荐去氨加压素作为因夜间多尿（NP）导致遗尿症的LUTS/BPH患者的治疗选择（可选择性推荐，证据级别B）。 3.手术治疗 3.1 经尿道前列腺电切术（TURP）单极TURP（M-TURP）仍然是前列腺体积30~80ml并且因BPH导致中重度LUTS患者的主要标准参考手术选择。随着时间的推移，围术期死亡率逐渐下降，目前约为0.1%，而且死亡病例的发生与前列腺体积相关（特别是>60ml）。推荐M-TURP作为前列腺体积30~80ml的中重度LUTS/BPH患者的标准一线手术治疗（强烈推荐，证据级别A）。双极TURP（B-TURP，包括双极等离子汽化切除术）可替代M-TURP作为继发于BPH的中重度LUTS患者的手术治疗选择，与M-TURP具有相似的疗效，但围术期并发症发生率较低。M-TURP和B-TURP的主要区别是，B-TURP能够降低围术期出血和TUR综合征的发生风险。B-TURP的选择应基于设备可用性、外科医生经验和患者偏好。推荐B-TURP作为前列腺体积30~80ml的中重度LUTS/BPH患者的标准一线手术治疗选择（强烈推荐，证据级别B）。 3.2 开放性前列腺摘除术（OSP）开放性前列腺摘除术适用于前列腺体积>80ml且有明显症状困扰的中至重度LUTS患者。OSP的适应证还包括需同时进行其他膀胱手术，如膀胱憩室切除术或膀胱切开取石术（适用于巨大膀胱结石），以及因严重髋关节疾病而无法摆截石位的患者。OSP侵入性较强，住院周期和导尿管留置时间较长。对于前列腺体积>80ml的中度至重度LUTS/BPH患者，当无法进行前列腺解剖内镜下剜除术（AEEP）时，建议将OSP作为一线手术治疗选择（强烈建议，证据级别A）。 3.3 微创前列腺摘除术腹腔镜下前列腺摘除术（LSP）和机器人辅助腹腔镜前列腺摘除术（RASP）与OSP一样，适用于前列腺明显增大（>80~100ml）且有严重症状困扰的LUTS患者。另外，也适用于伴随其他病变如膀胱巨大结石或膀胱憩室者。推荐在有高水平机器人技术或腹腔镜手术专家的医学中心，LSP或RASP可作为前列腺体积>80ml的中重度LUTS/BPS患者的替代手术治疗（可选择性推荐，证据级别B）。 3.4 前列腺解剖内镜下剜除术（AEEP） AEEP可以去除更多的前列腺增生组织，同时减少出血量，缩短留置导尿管时间和住院时间。现有的证据还支持AEEP能够用于正在接受抗凝血（AC）或抗血小板（AP）治疗的BPH患者。AEEP已证明效果持久，在长达18年的长期随访中，再次手术率仅为0~3.7%（归因于前列腺腺体组织再生长）。该手术需要术者较长的学习曲线（估计至少20~50例）。对于任何前列腺体积>30ml的中重度LUTS患者，如果由接受过AEEP训练的外科医生进行手术，建议可使用AEEP替代TURP或OSP。在接受AC或AP治疗的患者中，进行AEEP仍然是安全的（强烈推荐，证据级别A）。 3.5 光选择性前列腺汽化术（PVP）绿激光前列腺汽化术（180W XPS系统和120W HPS系统）在IPSS和Qmax的持久改善方面表现出与TURP相当的结果，并且总体并发症发生率也相似。XPS的5年中期疗效持久性研究报告了在前列腺平均体积80ml的患者中出现了1.1%再治疗率。在GOLIATH国际的多中心随机对照试验中，比较了180W XPS PVP 与TURP在治疗前列腺体积30~80 ml的患者的术后早期发生不良事件的情况，尤其是出血相关的不良事件，结果显示XPS PVP治疗组在术后前30天内不良事件的发生方面具有一定优势，且有统计学上的显著差异。与TURP相比，PVP具有更好的围术期安全性，留置导尿管时间和住院时间均更短。多项研究表明对于伴有明显的合并症、中叶较大以及接受持续性AC/AP治疗的高龄患者，PVP治疗是安全有效的，输血率几乎可以忽略不计。对于中重度LUTS患者，推荐可用PVP替代M-TURP或B-TURP（基于高质量证据的强烈推荐）。同时还建议绿激光PVP可以作为抗凝治疗或有较高的心血管风险患者的替代手术治疗方法（可选择性推荐，证据级别B）。 3.6 经尿道前列腺切开术（TUIP） TUIP适用于前列腺体积<30ml且没有中叶增生的患者。与TURP相比，TUIP在症状和尿流率等排尿参数改善上具有一定优势，而逆行射精和电切综合征的发生风险则降低（分别为18.2%和0%）；但是，BPH相关的LUTS再手术治疗的风险显著增加，分别为TUIP（18.4%）、TURP（7.2%）。推荐TUIP用于治疗前列腺体积<30ml且无中叶增生的中重度LUTS患者。患者应被告知这种治疗方式有较高的复发率并需要再手术治疗（强烈推荐，证据级别B）。 3.7 经尿道微波治疗（TUMT）经尿道微波治疗（TUMT）是有严重合并症或较高麻醉风险的老年患者的一种治疗选择，因为该手术可以在局部麻醉下进行。虽然已有短期内LUTS症状改善的成功报道，但TUMT的长期持久性效果有限，5年累积治疗率达42%~59%。建议将TUMT作为严格筛选且充分知情同意的患者可考虑的治疗选择（选择性推荐，证据级别C）。

来自：大家泌尿

2024-01-09
尿失禁患者的康复训练方式

尿失禁（UI）是一种较常见的症状，中老年人群更容易受其影响。其形成可能源于内在机制，如内在激素水平的变化、膀胱括约肌的收缩、性腺功能的退化，可以将其划分为3个类别的UI：压力性、急迫性、混合性。根据世界卫生组织的最新调查，UI的患病率约为25%~45%，且全球有1/4的人在整个生命周期会持续受到其影响。了解并掌握相关UI患者的康复护理方法有助于更好的帮助患者改善病情，回归正常生活。 1.盆底生物反馈训练生物反馈训练旨在通过声音或视觉信号，帮助患者或医师更好地了解盆底肌肉的活动状态，从而更有针对性地进行盆底肌肉锻炼，避免因肌肉收缩不正确影响治疗效果。通过这种方式，患者可以更好地控制臀大肌和腹肌的收缩，且可以通过呼吸来调节肌肉的运动，从而达到改善症状的目的，避免加重病情。 2.盆底肌肉训练患者可以通过有意识地训练盆底肌肉，尤其是肛提肌，可提升其尿控功能。具体操作步骤如下：先收缩尿道、肛门及会阴5~10s，然后放松，间隔5~10s再次重复上述动作，每次持续15~30min，2~3次/d，持续6~8周。此外，为预防产后尿失禁，建议孕妇也接受盆底肌肉训练，且对于需要接受前列腺根治性切除术的男性患者，盆底肌肉训练也可以有效地加快其康复过程。 3.膀胱训练在排尿过程中，有意识的收缩尿道，中止排尿，坚持3秒左右放松尿道肌肉，继续排尿，如此反复，直到小便结束，它可以训练尿道括约肌的功能。研究对44例前列腺癌根治术后尿失禁患者进行膀胱功能训练，结果发现，膀胱功能训练对尿失禁患者干预总有效率高达95.45％。 4.电刺激治疗电刺激疗法是将电极置于阴道、直肠内或皮肤表面，通过电流直接作用于盆底肌，刺激尿道外括约肌收缩，并反向抑制排尿肌活性，加强控制排尿的作用。目前，该方法多与生物反馈治疗联合使用。经过多年的临床实践，国际学术界已形成共识，采用生物反馈电刺激技术，不仅有助于促进盆底肌自发收缩，还可显著增强其肌力，且有助于改善患者排尿系统的协调性。 5.生活方式干预最佳保守治疗尿失禁的方法是健康的生活习惯。欧洲泌尿外科协会指南建议患者应适当控制饮食，不要过多地摄入高脂肪和高糖食物，以及减少摄入咖啡因。此外，超重和肥胖也是引发尿失禁的重要危险因素，因此，建议体质量指数≥30kg/m2的患者适当减轻体质量。来源：刘双, 朱翠, 李梓钰等.尿失禁患者的护理研究进展[J]. 泌尿外科杂志(电子版), 2023, 15(04):68-72. 翁阿丰. 膀胱功能训练对前列腺癌根治术后轻度认知障碍合并尿失禁患者生活质量的影响[J]. 医学临床研究, 2016, 33(7): 1396-1398.

来自：大家泌尿

2024-01-09
具雄性激素分泌功能的肾上腺嗜酸性腺瘤1病例报告

肾上腺嗜酸性腺瘤（AO）相对罕见，多数为无功能性，极少数具有分泌功能，雄性激素分泌增加而导致的女性男性化的功能性肿瘤更少发生，功能性腺瘤国内外文献报道不超过30例，通常表现为性激素水平紊乱、女性男性化、面部痤疮、多毛等，潍坊医学院第一附属医院收治1例，成功完成肾上腺肿物切除术，报告如下。病例介绍患者女性，14岁。主诉“全身多发痤疮、体质量（BMI）增加3年，声音低沉、多毛2年”，既往体健，尚无月经。门诊检查彩色超声发现右侧肾上腺肿瘤，10.6cm×6.9cm×9.8cm，低回声，边界清，形态尚规则，内回声不均质，可见血流信号。血液睾酮14.74（正常值：0.10~0.75）nmol/L，皮质醇、醛固酮、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素处于正常范围。入院查体血压136/91mmHg，发育良好，体型中等，面部胡须明显，四肢毳毛增加，面部、四肢、胸前区及背部多发痤疮。双侧乳房呈青春期发育，腋内浓重腋毛，阴毛呈菱形分布，阴毛浓密，阴蒂肥大。实验室检查血常规：白细胞4.36×109／Ｌ，血红蛋白172g/L，血小板211×109/L；尿常规：白细胞67.5个/μＬ。血皮质醇：175nmol/L（8:00am），187nmol/L（4:00pm），促肾上腺皮质激素（ACTH）26.17pg/ml。高血压相关检测（卧位）：血浆肾素活性2.13（正常值：0.15~2.33）ng/（mL·h），性激素：黄体生成素32.89IU/L，孕酮3.55ng/ml，卵泡刺激素6.21IU/L，雌二醇152.2pmol/L，睾酮14.47ng/ml。计算机断层扫描，于右侧肝肾间隙见类圆形肿块，边界清，内见小片状低密度及多发点片状钙化，增强扫描不均匀强化，呈渐进性强化（见下图Ａ、Ｂ）。完善术前准备后，全麻下行开放性肾上腺肿瘤切除术，术中所见肿瘤后方血供丰富，滋养血管怒张。术后病理（见下图Ｃ、Ｄ）；右侧肾上腺区见灰红结节样肿物１个，大小约12cm×9cm×8cm，表面包膜完整，临床已切开，切面灰红、质软。肿瘤细胞胞质丰富，呈巢状排列，间质血管丰富，局灶骨化。病理诊断结果为肾上腺嗜酸性腺瘤（AO）。术后１周复查性激素：黄体生成素6.82IU/L，孕酮0.58ng/mL，卵泡刺激素2.23IU/L，雌二醇364.5pmol/L，睾酮0.42ng/mL，术后激素水平的变化表明青春期即将来临，而随后出现的月经初潮证实了这点。术后随访15个月，患者体毛、面部痤疮明显减少，激素、生化和影像学检查均在性别和年龄的参考范围内。医者总结 AO由KAKIMOTO等人于1986年首次报道，临床罕见，以无功能腺瘤居多，多在体检时发现，极少数肿瘤具有分泌功能，表现为女性男性化、性早熟、库欣综合征等。 AO的发病机制和危险因素尚不明确，所有病例均发现雄性激素分泌升高，主要表现为睾酮及硫酸脱氢表雄酮升高。在影像学表现缺乏特异性，主要用于肿瘤的定位。目前有两个系统用于确定AO的恶性潜能：WEISS标准，常用于所有肾上腺皮质肿瘤，以及BISCEGLIA等根据肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤的病理特征制定的新标准。该病罕见，其特点是雄性激素分泌过多以及由此导致的临床症状。建议在功能性肾上腺肿瘤的鉴别诊断中考虑到本病，手术切除是唯一能在病理医师的帮助下获得明确诊断的方法。来源：马易良,刘鲁东,孔鹏等.具雄性激素分泌功能的肾上腺嗜酸性腺瘤1例报告[J].现代泌尿外科杂志,2023,28(12):1099-1100.

来自：大家泌尿

2024-01-05
前列腺癌根治术后生化复发的危险因素

前列腺癌（PC）是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，也是全世界男性癌症死亡的第二大原因，仅次于肺癌。其病理类型以前列腺腺泡状癌为主，对于局限性前列腺腺泡癌，首选的治疗方法是前列腺癌根治术 (ＲP) 以彻底去除前列腺癌组织。但是由于恶性肿瘤的生物学特性、细胞残留及远处微转移灶等原因，仍有近27%~53%的患者在前列腺癌根治术后会出现生化复发（BCR），其前列腺癌特异性死亡率显著高于未出现BCR人群。了解影响BCR的危险因素，可帮助医师及早判断患者RP术后出现BCR的风险，对指导个体化治疗、改善患者预后具有重要意义。 1.切缘阳性。切缘阳性在临床上一般提示术中肿瘤未完整切除，局部仍有肿瘤病灶残留。前列腺癌切缘阳性的常见部位为尖部和后外侧，主要是由于前列腺位于盆腔的深部，解剖位置相对复杂，前列腺的尖部细长延伸至尿道外括约肌附近，分离和切割尖部时为防止损伤尿道括约肌、减少术后尿失禁的发生率，往往需要适当的远离尖部，这就容易造成术后尖部切缘阳性。后外侧有控制尿控及勃起功能的神经血管束，这些结构靠近前列腺的后外侧，考虑术后尿控及勃起功能方面的影响，术中超声刀操作时经常是紧贴前列腺的包膜切割。 2.病理高分期。前列腺癌的病理分期主要是描述肿瘤的生长范围和扩散的程度，一般来说肿瘤的生长范围越大，分期就越晚，病人的预后就越差，术后的病理分期比临床分期更加准确的反应现阶段肿瘤的生长情况，因此有研究认为病理分期是BCR独立的危险因素，也就意味着pT2比pT3的患者根治术后预后佳。 3.Gleason评分。Gleason评分描述的是肿瘤的侵袭能力，反映肿瘤的进展速度，反映的是肿瘤将来的演变能力，Gleason评分较病理分期更能预测肿瘤的预后，很多的回顾性分析一致认为Gleason评分是BCR的独立危险因素。 4.淋巴结侵犯。淋巴结转移已经被公认为肿瘤预后不佳的重要危险因素。淋巴结侵犯说明肿瘤细胞已开始出现潜在转移，即便进行淋巴结清扫，肿瘤细胞仍会残留，为前列腺癌的BCR提供源头，因此是RP术后BCR的独立危险因素。来源：陈剑, 陈启铭, 汪泽等. 前列腺癌根治术后生化复发的危险因素分析[J]. 陆军军医大学学报, 2023, 45(18):1955-1964. PREISSER F, HEINZE A, S ABRAMS-POMPE R, et al. Impact of positive surgical margin length and Gleason grade at the margin on oncologic outcomes in patients with nonorganconfined prostate cance[J]. Prostate, 2022, 82(9):949-956. GUO Y D, WANG Ｒ L, WU P F, et al. Preoperative nutritional risk index predicts recurrence of oligometastatic prostate cancer in patients undergoing cytoreductive radical prostatectomy[J]. Nutr Cancer, 2021, 73(8):1440-1447.

来自：大家泌尿

2024-01-05

推荐文章

【送知识喽】 | 从理念到实操技能，帮您构建专业的泌尿外科进阶体系！

2022-04-21
全体医务人员注意啦！国家保障来了

2020-02-14
扩散！关于新冠病毒肺炎的9个事实，你一定要知道

2020-02-14

<
1
2
3
4
5
...
66
>
第
页

大家泌尿

大家泌尿

大家讲泌尿

大家讲泌尿

征稿介绍
联系我们
投稿邮箱 : tougao@cug.top

Copyright © 2018 陕ICP备17019514号-1
陕公安备案61019002000489