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【临床实操】尿道膀胱镜放置双J导管

尿道膀胱镜放置双J导管注意事项：（1）预防狭窄，可选用较粗型号，7F；狭窄明显或放管较困难者，可选用较细型号，5~6F；治疗结石，可选用棱形导管。身材不高的患者一般用较短的26 cm型号，否则导管末端在膀胱内的部分太长，增加患者的不适感。（2）避免剧烈活动，以免导管脱落或上移，末端进入输尿管；嘱患者多饮水，以减少附管结石的形成和管腔堵塞；避免过度膀胱憋尿，避免排尿时增加腹压等，减轻反流和肾区疼痛。（3）需长期放置双J导管时，选择可放置6个月以上的导管，到期更换。（4）拔管时，如双J导管表面结石形成，不可暴力拔管，先以异物钳夹碎导管末端的结石，反复尝试。如果拔管困难，可摄片估计导管全长结石形成情况（怀疑阴性结石可行CT检查），如结石形成较重，可行利用体外冲击波碎石方法或手术碎石，将双J导管表面的结石击碎后，再将支架管取出。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-08-07
【专家论坛】 HoLEP的技术要点和尿道黏膜保留的策略

经过二十多年的发展，经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）目前已成为一种主要的内镜下前列腺剜除方法，并有取代经尿道前列腺电切术（TURP）成为良性前列腺增生症（BPH）外科治疗新金标准的趋势。但是，学习曲线太长仍然是限制其推广的主要原因。为了尽量缩短学习曲线，本篇内容将对HoLEP关键技术进行总结并介绍一种完整保留前列腺尖部尿道黏膜的手术策略。完整保留尿道黏膜HoLEP的手术步骤 1.整叶法剜除术（1）外科包膜的寻找和剜除层面的确立在精阜近端及两侧倒“U”形整体切开尿道黏膜，进入两侧叶和中叶的包膜层面，再向两侧5、7点扩大包膜层面至接近侧叶与外括约肌交界处。（2）前列腺尖部尿道黏膜的离断将镜鞘前端置于精阜近端尿道切缘，180°旋转镜鞘，在12点处标记黏膜切缘。分别沿5、7点黏膜断端逆、顺时针向上弧形切开前列腺尖部尿道黏膜，黏膜切缘基本平行于外括约肌并距其约5~10 mm。在到达2、10点位置后尿道黏膜切缘向尿道近端延伸并最终在12点标记处汇合。切除深度为黏膜全层至增生腺体表面（图1）。图1：整叶法钬激光前列腺尖部黏膜切开示意图（3）增生腺体的整体剜除从左侧5点包膜层面与外括约肌交界处入手，逆时针剜除左侧叶，一般在膀胱颈左侧面进入膀胱，确定剜除的近端界限（膀胱颈切缘），然后分别向上下扩大膀胱颈切口至6点和12点。再从6点层面开始，顺时针剜除残余中叶和右侧叶，在12点处与左侧叶游离腺体汇合，完成整叶法剜除。（4）剜除腺体的取出将腺体完全离断前用激光作预分割，可以增加腺体粗糙度，有利于组织粉碎。将游离的整个剜除腺体推入膀胱，创面止血，尤其是膀胱颈部黏膜断端止血，最后用组织粉碎器粉碎取出腺体组织，留置导尿管（图2）。图2：整叶法钬激光剜除术后创面示意图 2.分叶法剜除术第一、二步与整叶法一致。第三步，中叶的剜除（四方向分割包抄法）：在膀胱颈水平横行切开中叶表面尿道黏膜，紧贴中叶腺体，将其与膀胱颈小心分离。从精阜近端中叶下已显露的包膜层面逆行剜除中叶，同步从左侧5点包膜层面与外括约肌交界处入手，逆时针剜除左侧叶下半部分，在左侧面进入膀胱，确定膀胱颈的剜除界限。同法剜除右侧叶下半部分，分别从5、7点切开中叶与两侧叶交界处腺体（已经与包膜分离），将中叶腺体顶向膀胱，从已暴露的侧方膀胱颈剜除界限向中叶方向切开，逐步分离中叶和膀胱颈，将游离的中叶推入膀胱。第四步，两侧叶的剜除：从已有剜除层面继续从两侧向12点汇合，完整剜除两侧叶后分别推入膀胱。第五步，剜除腺体的取出：同整叶法第四步，用组织粉碎器粉碎取出腺体组织。 HoLEP关键技术总结 1.SUI的预防 SUI是HoLEP术后较常见的并发症，发生率为1.4%~44%。虽然绝大部分患者术后1年内能恢复，但这给医患双方都造成心理压力，也降低了术者的学习兴趣。尽量减少操作损伤和保留无需剜除的组织结构可能是减少SUI的理想策略。为此，多个中心提出了自己的策略，比如忌用镜鞘暴力推撕、尽量完整保留膀胱颈内括约肌、保留尖部黏膜，尤其是1~11点的黏膜垫组织等。这些单中心研究结果均表明这些措施对于减少术后尿失禁发生率有帮助。相对于先剜除腺体最后再离断黏膜垫组织，先离断尖部的尿道黏膜再剜除腺体可以最大限度保留尖部尿道支持组织并减少操作过程中黏膜牵扯对外括约肌的损伤。此外，从学习曲线角度，前列腺尖部的处理本身就是一个难点，尤其是2~10点黏膜垫的离断，初学者常对离断的位置没有把握。先预离断尖部黏膜后，剜除的远端界限就确定了，不用担心在剜除过程中远端界限迷失的问题，可能对初学者有益。该法是否具有学习曲线的优势本中心正在进行临床研究予以证实。 2.剜除层面的维持剜除层面的维持是HoLEP的核心技术。只有维持在正确层面操作才能最大限度利用完整腺体和包膜各自的组织张力，这对钬激光这种以切割作用为主的直出式激光而言非常重要。 3.止血技巧术中出血有3种：黏膜断端出血、包膜动脉断端出血和包膜静脉断端出血。以“双子星”钬激光为例，在黏膜切开处用Nd-YAG激光预照射能较好地预防出血，残余断端出血则直接照射止血即可。处理尖部尿道黏膜断端时可以降低激光功率，可减少热损伤。由于剜除术是在包膜层面操作，大部分血管都是从包膜向腺体方向，所以止血较TURP更容易和可靠。动脉性出血一般只需要点对点精确止血即可。若是较粗大动脉，可以稍偏向包膜侧照射血管断端并维持几秒钟，应避免光纤直接接触，否则会扩大断端。静脉性出血可以用周围向中央包围照射的方法来处理，通过形成片状的血栓来止血。 4.膀胱颈的确认术中有一些解剖特征有助于膀胱颈位置的判断：（1）创面血管分布的变化。一般在包膜层面血管呈网状分布在包膜下，部分进入腺体，若在靠近膀胱颈位置重新看到分布较密集的血管床就有可能是膀胱黏膜下血管，表明即将进入膀胱。（2）膀胱黏膜下血管床后方可见到类似囊肿的湖蓝色外观，即是膀胱腔的表现。（3）膀胱颈有特殊的环状纤维，也与包膜和腺体明显不同。 5.巨大中叶的处理巨大中叶也会给手术带来困难。巨大中叶堵塞尿道腔会造成连续灌洗不畅，视野不清，而且明显向膀胱腔内突出的中叶，甚至能将膀胱三角区和输尿管间嵴明显顶起，剜除过程中就容易穿孔误入膀胱后方层面。所以可采用“四方向分割包抄”的方法先剜除中叶。 6.组织粉碎技巧相对于TURP，组织粉碎是HoLEP的一种特殊标本取出方式，操作便捷、效率高。但该法导致的医源性膀胱损伤是HoLEP区别于TURP的一个独特并发症。如何避免膀胱损伤是HoLEP的另一个重点。操作过程需要注意以下几点：（1）创面确切止血对组织粉碎过程中保持视野清晰非常重要，尤其是膀胱颈部断端的止血。（2）维持膀胱充盈状态，一般给予两路进水，要保持组织粉碎器在全速工作时膀胱仍处于稳定充盈状态。操作过程中可直视下观察或触诊膀胱区来判断膀胱的充盈情况。（3）粉碎器的工作面应维持在较靠近膀胱颈位置，因为膀胱底部、顶部靠近腹腔处游离度较大，而膀胱颈部支持组织较多，位置固定，不易发生膀胱损伤。（4）在腺体完全离断前预切割可以增加腺体的粗糙度，增加粉碎器与腺体的接触面，更有利于组织粉碎。总结 HoLEP是用经尿道逆行的方法来模拟开放手术顺行剜除增生腺体的一种手术方法，具有诸多优势，是开放手术微创化的重要成就之一。随着对前列腺及其周围组织局部精细解剖认识的不断增加、手术技术的不断改进和激光设备价格的不断降低，这一技术将越来越普及。本文所描述的方法将有助于初学者更好地理解这一术式的难点，并对缩短学习曲线有所裨益。参考文献：吴进锋，魏永宝，林乐，等.经尿道钬激光前列腺剜除术的技术要点和尿道黏膜保留的策略（附光盘）（J）.现代泌尿外科杂志.2020,25（4）:289-292.

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2020-08-07
【适应证】诊断性睾丸活检

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-08-07
【干货】精索静脉曲张手术治疗的适应证与禁忌证

（1）精索静脉曲张手术治疗的适应证《EAD男性不育症指南（2017年版）》对手术时机的选择做了界定，男性精索静脉曲张伴不育持续时间超过2年或不明原因不育的临床型精索静脉曲张患者需进行手术治疗，但对于亚临床型精索静脉曲张，不建议手术治疗。中华医学会泌尿外科学分会指南则推荐精索静脉曲张导致睾丸体积明显缩小，非梗阻性少精症，或合并前列腺炎等继发疾病时，有严重症状，经保守治疗无效，或有生育要求时可行手术治疗。（2）精索内静脉血液反流峰值流速多普勒超声可以检测精索静脉内血液反流、反流峰值速度及反流时间，并以此为基础对精索静脉曲张进行诊断和分级。有研究者指出，精索静脉曲张患者精索内静脉血液反流峰值（PRF）流速可以作为睾丸损伤的早期迹象，可以作为判定精索静脉曲张需要治疗或是随访观察的重要参考指标。当精索内静脉血液反流峰值＞38 cm/s，睾丸萎缩发生更早且预后也更差，因此有学者提出当精索内静脉血液反流峰值＞38 cm/s，睾丸萎缩指数达到15％而非20％时就应当积极手术治疗精索静脉曲张，而不是继续临床观察。虽然目前对于反流峰值速度还没有一致认同的临界值标准，但是为超声在精索静脉不育患者的评估提供了可行的观察指标。仍需要对睾丸的供血动脉及精索静脉的血流动力学进行大量的临床研究，使多普勒超声更好地应用于精索静脉曲张的诊断和评估其生育能力及预后。（3）性激素水平测定有研究提出，在部分精索静脉曲张患者中会出现性腺功能减退等内分泌的紊乱，但是尚未达成共识，部分研究表明术后患者的睾酮水平有一定程度的上升，受促性腺素释放激素调控的卵泡刺激素反应性增加，性腺功能减退症可能成为成人患者的手术指征。对于不育症合并精索静脉曲张患者是否需要手术治疗一直存在争议。近年来，一些Meta分析也显示，无论选择何种手术方式，精索静脉结扎都可以明显改善精液质量。因此，目前各主流泌尿外科学分会都推荐对合并精液质量异常和临床型精索静脉曲张的男性不育症患者应该进行手术。目前多数学者认为，显微镜下精索静脉结扎术是精索静脉曲张的首选方法。（4）成人型精索静脉曲张手术指征精索静脉曲张引起的症状对日常生活造成影响或者经保守治疗后症状未得到缓解者；精液质量异常并伴不育症患者；Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致。（5）青少年型精索静脉曲张手术指征 Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸体积明显减小；相关症状较重；双侧精索静脉曲张。（6）青少年精索静脉曲张的手术治疗对青少年精索静脉曲张患者的处理一直存有争议。最近的研究调查了美国小儿泌尿外科医生对于精索静脉曲张患者的处理过程。如果确定双侧睾丸存在显著差异，32％的小儿泌尿科医生建议立即行介入手术，59％的医生建议重复测量6～12个月；当确定没有体积差时，37％的医生认为患者无需随访，23％的医生建议患者就诊于不孕不育专科，31％的医生认为应该评估精液分析；有趣的是57％的医生从未送检过患者的精液。Pastuszak等调查了其他协会的小儿泌尿科医生，大部分受访医生实施手术是因为患侧睾丸萎缩，而有些则是仅仅根据精索静脉曲张分级。只有 39％的医生选择手术是因为精液参数的改变，并且89％的医生不知道手术后患者未来的生育状况。不幸的是这两项调查依从性都不高（28％～ 54％），最终的治疗模式无法达成共识。美国泌尿外科协会男性不育最佳决策委员会和美国生殖医学学会实践委员会给出四项纳入标准，但是均为成人适用。青少年精索静脉曲张修复术应存在客观的睾丸体积减小时才考虑，没有客观的睾丸萎缩证据时应坚持每年随诊精液分析或者超声监测加速睾丸损伤的早期迹象，尤其是精索静脉血液反流峰值速度的比值有增大变化时。（7）欧洲泌尿外科协会关于精索静脉曲张的指南欧洲泌尿外科协会近期对于精索静脉曲张发布了类似的指南，其对象包含了青少年群体：临床检查证实存在睾丸发育异常的精索静脉曲张患者；精液分析正常的不育症患者或无临床症状的精索静脉曲张患者不需要外科治疗；对于有临床症状的精索静脉曲张、精子减少症、不育超过 2 年的患者或其他原因无法解释的不育症患者，方才考虑精索静脉曲张修复术。（8）精索静脉曲张手术禁忌证绝对禁忌证：有广泛性腹膜炎、肠梗阻、腹壁感染和凝血机制障碍等。相对禁忌证：腹腔或盆腔有手术史、呼吸和循环系统有严重疾病、严重脑血管疾病、脐疝等。（9）精索静脉曲张手术的并发症精索静脉曲张手术的并发症主要与淋巴管、精索内动脉、输精管动脉、局部神经损伤及精索内静脉变异致结扎不彻底相关。主要并发症有阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、患侧睾丸萎缩、神经损伤、局部麻木或疼痛较术前加重、附睾的急性炎性反应等。术中解剖层次分明，分离仔细，动作轻柔避免过度牵拉可以减少并发症的发生。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》

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2020-08-07
【临床实操】包皮环切术

包皮环切术：（1）麻醉及手术操作：包皮环切术的目的是通过适量切除包皮，使阴茎头充分显露。在手术麻醉方式上，美国儿科学会推荐使用局部麻醉，包括局部涂抹含局麻药的软膏，阴茎背神经阻滞和阴茎环形麻醉，这些麻醉方式可根据实际情况单独或联合使用。（2）术前操作：术前需明确龟头与包皮粘连情况，对于包皮内板与龟头融合不易分离的患者，术中可用锐性剥离，并用凡士林油纱覆盖以保护创面，减少出血和局部粘连。（3）一般临床上经典的包皮环切术的具体操作如下：麻醉满意后取止血钳4把，对称性的分别钳夹包皮四个点，一般钳夹部位为背侧12点两侧和腹侧6点钟位置两侧。于包皮背侧12点位置纵形剪开包皮至冠状沟1 cm处复位包皮，在离冠状沟远侧环形切除包皮内外板，环切部位一般距冠状沟远端5 mm以上，但不宜超过1 cm。随后向阴茎根部上推包皮，暴露创面，进行出血点结扎或电凝止血，5-0可吸收缝线缝合包皮内外板，可于包皮系带处做U形缝合1针，缝合后取凡士林纱布（油砂）覆盖创面，对伤口处进行加压包扎。（4）术后注意事项：包皮环切术后为避免阴茎勃起，减少术后伤口疼痛和渗血，可口服己烯雌酚。视情况口服抗生素预防感染，术后48~72小时进行伤口换药，术后5天左右可敞开敷料，敞开敷料后必要时可行阴茎部泡洗，泡洗液可选择淡盐水，每日3~5次，每次约3分钟，泡洗后擦干局部并予聚维酮碘消毒，保持局部干燥清洁。一般而言，规律泡洗后4周左右局部缝线会自行断裂脱落。术后休息一周左右。（5）袖套式包皮环切术：除经典的包皮环切术外，还有一种包皮环切术式叫袖套式包皮环切术。该术式的特点在于先分别在距离冠状沟0.5~1 cm处标记需要切除的包皮内外板切口位置并分别做环形切口，分离皮肤及皮下组织后，整块切除包皮。有观点认为该术式对内外板的切除更加精确，避免了经典包皮环切术内板或外板切除过多的情况，也避免了切除不够需要再次修剪包皮内外板的环节。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-07-31
【病例】 62岁女性，腰痛入院，检查却误以为肾癌

老年女性腰腹部疼痛入院，CT和MRI均提示左侧肾盂病变，术前考虑肾脏恶性肿瘤合并瘤栓，但术后病理却并非如此！一探究竟...... 【病例资料】患者女性，62岁，因“左侧腰腹部疼痛3月余”入院。体格查体全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧肾区无叩击痛，双侧肋脊角无压痛。患者既往体健，无手术外伤史，无传染病及家族遗传史。实验室检查尿常规：尿潜血（+++），红细胞计数2163个/μL；血常规、血肌酐、尿素氮、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原均在正常值范围。辅助检查计算机断层扫描（CT）+三维重建显示：左侧肾盂输尿管移行部占位性病变，为囊状低密度影，边界欠清晰，约3.5 cm×2.5 cm，增强扫描见强化；左侧输尿管上段管壁增厚，多考虑肿瘤性病变，并左侧肾盂肾盏积水、输尿管扩张，右肾未见异常；腹膜后未见异常肿大淋巴结（图1）。图1：CT增强扫描动脉期磁共振成像（MRI）：左侧肾盂及输尿管上段见一约4.0 cm×2.8 cm×4.3 cm不规则的等稍短T1、长稍短T2混杂信号肿块影，增强扫描呈不均匀弱强化，边缘及分隔明显强化，左侧肾静脉见混杂信号填充，呈弱强化，腹膜后未见明显淋巴结影；右肾、输尿管未见异常，多考虑肿瘤性病变，左侧肾静脉瘤栓形成（图2）。图2：MRI 膀胱镜检：未见异常。【诊疗经过】术前诊断为：左肾盂恶性肿瘤、左侧输尿管转移并左肾静脉内瘤栓形成。全身麻醉下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下左肾+左输尿管+左输尿管开口的部分膀胱切除术+左肾静脉Ⅰ级瘤栓取出术，术后病检报告（图3）：①（左肾）窦组织细胞增生（Rosai-Dorfman）；②（左侧输尿管断端）慢性组织炎，未见癌；③（腹主动脉淋巴结）淋巴结13枚，未见转移癌（0/13）；④（肾门周围脂肪组织）查见淋巴结3枚，未见转移癌（0/3）。图3：患者病理镜下观 C：HE，×400；D：免疫组化CD68（+），×400 【讨论】 K-RDD诊断和鉴别诊断早在1969年，ROSAI和DORFMAN首次描述了一种以淋巴窦组织细胞增生伴有巨淋巴结表现的疾病，命名为Rosai-Dorfman病（肾脏罗道病）。K-RDD缺乏临床及影像学特异性表现易误诊而导致丢肾，所以临床上应与肾脏、肾盂恶性肿瘤相鉴别。肾脏、肾盂恶性肿瘤与吸烟等因素有关，K-RDD可能与病毒感染、免疫功能紊乱等相关。肾盂癌男女发病率约3：1，而K-RDD则以女性患者居多。肾脏恶性肿瘤临床上常表现为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）等，而K-RDD患者可有皮肤、颈部、腹膜后、腹股沟淋巴结处无痛性肿大，合并红细胞沉降率增快，白细胞增多、高球蛋白血症。本例患者术前平扫CT值测定类似肾肿瘤，无鉴别意义，但肾脏恶性肿瘤增强CT动脉期可有不同程度的强化、实质期强化程度减弱，肿瘤处可有“快进快出”的特征，而本例患者的增强CT上呈现出“慢进慢出”的特点与之区别明显。另外，合并有静脉瘤栓形成的肾盂恶性肿瘤影像学的误诊率并不低，所以当影像学检查发现肾脏恶性肿瘤合并瘤栓时，不能单凭影像学结果就行手术治疗，应借助输尿管软镜镜检+活检充分明确诊断后再决定是否调整手术方案，本例患者尿潜血（+++），红细胞计数2163个/μL，术前误诊可能由于诊断依据不够充分，以及定势思维的影响。病理及免疫组织化学检查是诊断K-RDD的金标准（图3）。HE染色后可见淋巴结高度扩张，结内可见大量散在的巨大组织细胞、泡状核、数十个小淋巴细胞，称之为噬淋巴细胞现象或淋巴细胞进入现象，为该病特征性改变。免疫组化显示：窦性组织细胞S-100蛋白表达（+）、CD68（+）、CD1a（－），可与纤维组织细胞瘤及朗格汉斯细胞增生症相鉴别。 K-RDD治疗 K-RDD目前没有标准的治疗方案，外科根治性切除术是治疗及明确诊断的方式之一，由于该病为非恶性肿瘤性疾病，只通过穿刺活检也可明确诊断，所以综合治疗手段可能是更加合理的方法。总之，K-RDD较为罕见，相关研究较少，所以该病的准确诊断、治疗原则、预后仍需进一步研究。来源：马寅锐，孙洵（昆明市第一人民医院甘美医院泌尿外科）.肾脏罗道病误诊为肾盂恶性肿瘤（J）.现代泌尿外科杂志.2020,25（7）:655-656.

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2020-07-31
【适应证】包皮环切术

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-07-31
【干货】男性根治性膀胱全切术《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》

在完全处理膀胱侧血管蒂之后，下一步要注意膀胱后部层次的分离。识别直肠肛管囊的位置，在腹膜覆盖精囊的位置切开腹膜（图1）。如果膀胱的底部有一个较大的肿瘤，切除这个部位时应特别注意保留足够的切缘。在中线位置钝性或者锐性游离直肠，向下到前列腺水平，这时可以看到Denonvilliers筋膜，将其切开。对于局部晚期肿瘤，既往盆腔放疗病史、手术或者膀胱灌注化疗引起的反应性纤维化的患者，这一层面的分离可能很困难。在这种情况下，不能进行钝性分离，因为可能会不小心损伤直肠；而是应该在直视下锐性分离，确保直肠壁的完整性。如果出现了直肠损伤，应尝试Ⅰ期修复，可以尝试皮瓣覆盖，另外也可以尝试结肠造瘘（Kozminskietal，1989）。在中线位置游离直肠后，继续向两侧分离，显露膀胱后部的血管蒂（图2A）。和膀胱侧血管蒂的处理类似，可以用血管夹、丝线结扎、血管缝合器或者其他闭合血管的能量器械来控制（图2B）。图1：A.直肠肛管外平面将膀胱和前列腺与后面的直肠分开；B.在膀胱直肠交界位置切开覆盖在直肠表面的腹膜图2：A.显露膀胱后血管蒂便于结扎；B.结扎切断膀胱后血管蒂但是，如果使用能量闭合器械，一定注意器械产生的热能，它可以传导并损伤直肠。医师可以用带着手套的手指隔开直肠，防止使用中器械头部产生的热能损伤直肠。在完成膀胱后部的分离后，就可以触及尿道。此时注意力再次转向前面。应用类似于根治性前列腺切除术的方法进行分离。锐性切开肛提肌表面的盆内筋膜，可以显露尿道和背静脉复合体之间的融合层面。结扎切断背静脉复合体之后，可以显露前部尿道，之后将其切断（图3）。图3：分离背静脉复合体如果计划采用可控的回肠新膀胱尿流改道方式，那就必须保留足够的尿道长度，同时必须进行尿道切缘的术中冷冻病理分析。在一项研究中，436例患者接受了8种经皮造瘘或者原位膀胱等尿流改道手术，5年内有7.9%的患者发生尿道复发，发生的中位时间是在根治性膀胱切除术后的1.6年（Freemanetal，1996）。此外，该研究还发现，原位膀胱术的患者术后尿道复发的风险较低（4%∶10%），尽管其中原因尚不清楚。在另一项研究中，118例行根治性膀胱切除术的男性患者，若术中尿道切缘冰冻病理阴性，则在术后10年随访过程中无尿道复发的病例（Lebretetal，1998）。一项大型研究探讨术前前列腺尿道活检对于预测尿道切缘状态的价值，结果发现仅有68%的相关性，但若术中冰冻病理切片为阴性则阴性预测值达100%（Kassoufetal，2008）。建议，在尿道切缘阳性的情况下，不能进行原位新膀胱术，在术前与患者交流中，应该告知这种可能性。与根治性前列腺切除术不同，神经血管束的保存作用，在根治性膀胱切除术中对于血管神经束的保留仍存在争议。可以采用类似于根治性前列腺切除术中保留神经的技术（图4），但功能性的结果仍然较差。在一项有关性行为活跃的患者接受根治性膀胱全切术后性功能的研究中，Zippe等人发现在49例接受根治性膀胱全切的患者中，有16例患者接受了保留性神经的手术，仅有6例（38%）患者术后可以维持自然勃起，而整个49例患者中仅有7例（14%）术后有勃起功能。这些结果与Asgari和同事（2013）所报道的男性非保留神经的根治性膀胱切除术的结果并没有显著差异。在该项研究中，81例术前性活跃的患者在术后1年时，仅有9.8%（回肠导管术）和35%（新膀胱）的患者可以恢复勃起硬度，插入阴道并且在整个性交过程中维持勃起（Asgarietal，2013）。在接受保留性神经保留手术的男性患者中，与根治性前列腺切除术的结果类似，患者的年龄是性功能恢复最强的预测因子，当患者的年龄是在40到49岁时，62%的患者能恢复勃起功能，而当年龄在70~79岁时，这一比例将直线下降至20%（Schoenberg，1996）。此外，该报道中的101例患者，仅有5例（5%）出现局部复发；但应该注意的是，其中1例是pT2期患者。保留性神经手术的风险和获益应根据术前性功能情况以及肿瘤严重程度进行权衡。对于局部晚期膀胱癌或者是术前已经存在勃起功能障碍的患者，非保留神经的根治性膀胱切除术（图5）应该是首选方案。图4：A.男性患者保留神经的根治性膀胱切除术；B.在前列腺包膜与神经血管束之间平面进行分离图5：男性患者非保留神经的根治性膀胱切除为了改善术后性功能，还有一些其他方面的努力尝试，包括前列腺的次全切除。这些技术包括完整保留前列腺、保留前列腺包膜和（或）精囊。这些方法主要是在原位新膀胱尿流改道中研究较多。在非尿路上皮癌中，Spitz等报道在4例患者中有3例成功保留了勃起功能和射精功能（Spitzetal，1999）。在另外一项研究中，Colombo等报道了27例患者术后全部恢复满意的性功能，而且无局部复发的病例，但其局限性是随访时间仅仅有32个月（Colomboetal，2004）。由于根治性膀胱切除术后标本中隐匿性前列腺癌的发生率也相对较高，所以这种方法也受到一些质疑。有大样本的研究表明，隐匿性前列腺癌的发生率可达41%（Reveloetal，2004）。但是尽管这样，对于高度选择的患者，也可以取得非常好的局部控制。一项研究显示，100例术前无前列腺癌证据的患者，术中冰冻切缘阴性，术后局部复发的仅有5例（5%），尽管远处转移的例数为31例（Vallancienetal，2002）。为取得这样好的结果，患者的恰当选择尤为重要。术前评估应包括直肠指诊（DRE）、PSA检测、经尿道前列腺切除，以及术中冰冻病理分析等。如果存在PSA或者直肠指诊异常，应在手术前行前列腺穿刺活检。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2020-07-31
【干货】胡桃夹综合征的治疗原则

1.保守治疗对于大部分胡桃夹综合征患者进行健康指导及保守治疗，预后良好。一般认为，对于临床表现不是较重的患者，仅有镜下或间断轻微血尿者，应该暂时安静休息，加强营养指导，有蛋白尿者口服小剂量卡托普利扩张肾脏血管，口服双嘧达莫抗凝，随着体格的增长，腹腔内的脂肪也在增加，侧支循环形成，左肾静脉受压可以得到缓解。在行肾脏穿刺活检后仍反复出现肉眼血尿伴随贫血、严重腰痛、肾脏功能损害，保守治疗 2 年后无效或症状加重者，需要考虑外科手术治疗。 2.开放手术外科治疗常用的手术方式有左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术、肠系膜上动脉上移位术、左肾固定术、左肾动静脉与髂外动静脉吻合的自体肾移植术等开放手术，以及左精索内静脉与下腔静脉端侧吻合术和精索静脉转流术等。对于胡桃夹综合征合并精索静脉曲张的治疗，大多数泌尿外科医生认为单纯精索静脉曲张高位结扎可能在术后增加左肾静脉压力，继而导致或加重血尿和其他胡桃夹综合征相关症状；同时其术后精索静脉曲张的复发率高。目前已有报道将精索静脉与大隐静脉及其属支转流术以减少左肾静脉回流量，降低左肾静脉压力，术后效果良好，但精索静脉与大隐静脉吻合需要采用双切口方法，创伤较大。最近亦有报道，精索静脉与腹壁下静脉分流术治疗胡桃夹综合征合并精索静脉曲张导致男性不育患者，效果良好，手术风险小，但病例少。 3.腹腔镜下手术和介入治疗近年来开展了经腹腔镜肾静脉外血管支架植入，以及左肾静脉内支架置入等微创手术。由于这些术式存在手术创伤大、并发症多及远期疗效待观察，仅应用于严重血尿、蛋白尿等极少数患者。随着科技的发展，医生对胡桃夹综合征的诊断并不困难，腔内介入治疗已经成为治疗的有效方法（见精索静脉曲张介入栓塞术部分内容）。但是手术失败及手术后并发症的问题仍然没有得到完全解决。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》

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2020-07-31
【指南】腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术安全共识

从条件保障、围术期风险管理和实施手术细节等方面阐述腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）/机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP）的安全要点，以期保证医疗安全和提高医疗服务质量，减少手术相关不良事件的发生，最终实现前列腺癌患者接受治愈性治疗疗效及安全性的利益最大化。医院及科室开展LRP/RALP的条件保障腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术的安全顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和硬件保障，开展该技术的医院及科室需要具备相应的设备设施、人员、技术保障。应重视患者的知情同意和全程管理，保证患者对手术带来的获益具有正确认知并接受风险存在。围术期的风险评估与管控 1.术前评估前列腺癌诊断明确之后，应根据肿瘤临床分期、进展风险、患者一般情况、合并症甚至患者意愿为患者制定适宜的治疗方案。 2.前列腺癌根治术（1）手术适应证肿瘤局限、可完整手术切除者、预期寿命＞10年、无严重合并症的患者。在把握前列腺癌根治术的手术适应证时，应综合考虑肿瘤临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。（2）肿瘤临床分期在前列腺癌诊治过程中进行任何临床决策时，除了肿瘤特征以外，还应当综合考虑患者的年龄、健康状况和合并症。通常来说对计划积极治疗的患者，预期寿命应一般＞10年以上。专家推荐：①对所有70岁以上的前列腺癌患者应系统评估健康状态；②对预期寿命＞10年，但基础疾病尚未控制的患者，可在基础疾病稳定后进行标准治疗；③对健康状况较差、无法耐受根治性治疗的患者，可考虑其他治疗方案（如放疗、观察等待、主动监测、内分泌治疗）。临床上应当以指南为指导，根据患者的疾病特点和所在单位的具体情况选择最适宜的治疗方案。（3）手术操作随着对前列腺癌生物学特性认识的不断加深和许多临床研究证据的出现，前列腺癌的手术适应证和切除范围发生着一定变化。在盆腔淋巴结的清扫范围方面，目前最新的观点是不再推荐对任何患者行标准盆腔淋巴结清扫，而须对高危患者和部分中危患者建议行扩大清扫。在是否保留神经方面，目前仍是必须保证无瘤原则基础上来选择执行，与肿瘤的特征、术者的经验和患者年龄、身体情况及对保留性功能的意愿等方面相关。在手术方式的选择方面，虽然开放手术仍然是尚不可替代的方式，微创手术（腹腔镜或机器人手术）是目前主流的重要手术方式。 3.术后管理与疗效评估（1）围手术期管理围手术期管理内容包括生命体征、切口与管道、饮食与下床活动。（2）随访与疗效评估对包括肿瘤控制效果、尿控和性功能的恢复进行随访，包括初次随访和后续随访。实施操作对于有机器人的单位，推荐使用机器人进行前列腺癌根治手术；但国内很多前列腺癌手术仍然需要使用腹腔镜技术完成。腹腔镜技术难度大、可能相关的并发症多，需要较长时间和例数的积累。手术须根据术者的特长及患者的具体病情决定手术入路。背血管复合体、神经血管束的处理建议采用缝合/结扎及冷刀处理，以避免神经/血管损伤，影响术后勃起功能及尿控的恢复。 1.RALP手术 RALP可经腹腔途径和经腹膜外途径进行，现有的研究证明两者的效果是相似的。（1）术前准备术前准备包括患者手术题为的摆放、建立气腹和穿刺Trocar分布。（2）手术关键步骤主要为控制背深静脉复合体、分离膀胱颈、分离输精管和精囊、分离前列腺的背面、处理前列腺蒂并保留NVB、膀胱颈尿道吻合。 A：前列腺周围筋膜层面解剖；B：示意图；EF：盆内筋膜；NVB：神经血管束；PC：前列腺包膜；PF：前列腺筋膜；实线箭头表示筋膜内手术时在前列腺包膜和前列腺筋膜之间分离的方向；虚线箭头表示筋膜间手术时在前列腺筋膜与盆内筋膜之间分离的方向。图1 筋膜内和筋膜间技术分离层面示意图（3）其他安全要点 ①对于一些大腺体（>100 g）的前列腺癌，盆腔内手术空间相对较小，前列腺尖部较难显露，腺体翻动及游离较为困难，手术难度因而增加。 ②对于经尿道前列腺手术后的前列腺癌，前列腺周边会有不同程度的组织水肿和粘连，通常根治术与经尿道前列腺手术术后一般间隔3个月，此时组织粘连水肿会有所减轻。 ③前列腺切除“三连胜”中性功能的保留主要取决于血管神经束的保留、副阴部动脉的保留及阴茎静脉的回流，尿控功能的保留主要取决于膀胱颈部内括约肌的保留、前列腺尖部尿道长度的保留、减少尿道外括约肌的损伤及血管神经束的保留。 ④RALP中机器人故障的发生率为0.2%~2.6%。术中主要不良事件为器械尖端折断和电凝系统故障，前者可能与机器人系统缺乏触觉反馈有关。RALP手术过程中在控制台主持手术的医生需要与患者身边的助手与护士进行清晰、准确、及时的交流，避免不良事件的发生。 A：先行吻合尿道膀胱后壁；B：逐步吻合尿道侧壁和前壁，关闭剩余过大的膀胱颈口图2：网拍样膀胱颈重建图3：鱼嘴样膀胱颈重建 2.LRP操作路径多采用仰卧头低足高位，并适当垫高臀部。手术多采用腹膜外径路，也可采用经腹腔（前路或后路）。手术操作多类似于RALP手术，其他特殊点如下：腹膜外径路：优点在于对/受腹腔脏器的影响较小，缺点在于操作空间狭小，解剖标志不明显。Trocar的放置方法（常见方法之一）见图4。 A：五孔法；B：四孔法。图4：LRP操作Trocar位置图临床风险事件的管理和控制理论上RALP较传统开放或腹腔镜手术发生外科并发症的几率更低。但应该注意，影响患者术后并发症发生率的主要因素是外科医生本身操作。术者应对前列腺及周围组织结构解剖有完整而清晰的认识，在充分术前评估基础上，合理选择手术方式，有条件者尽可能保留前列腺周围解剖结构，最大限度降低术后并发症。总结近年来越来越多的医生和患者选择采取微创的手术方法治疗前列腺癌，腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术可能为患者带来更少的出血、疼痛以及住院时间，但在肿瘤控制、尿控和保留勃起功能方面的获益还有待进一步的证实。开放耻骨后前列腺癌根治术作为标准术式，是微创手术的基础和保障，特别是在复杂、再次及挽救性前列腺癌手术中，仍然具有重要的地位。腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术的开展应遵循临床指南及本安全共识，根据患者的疾病特点合理选择手术方式，在设备条件充分的条件下由有经验的术者主持完成，尽可能的避免围术期的并发症。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（7）:575-584.

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2020-07-24
【临床实操】耻骨上膀胱穿刺造瘘术

耻骨上膀胱穿刺造瘘术：（1）优点： ①麻醉要求低，局麻即可； ②创伤小，恢复快； ③并发症少，相对安全； ④操作简便，耗时较少。（2）注意事项： ①膀胱穿刺造瘘术前一定要使之充盈，膀胱空虚或挛缩膀胱者禁忌； ②有下腹部及盆腔手术史者，宜在超声引导下穿刺造瘘，或者选择开放手术行膀胱切开造瘘，以免损伤腹腔脏器如肠管等； ③膀胱内充满血块或黏膜脓液，穿刺造瘘应慎重。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-07-24
【适应证】精道镜手术在精囊疾病的应用

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-07-24
【干货】胡桃夹综合征的临床表现与诊断

胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断，即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在胡桃夹结构，同时排除其他能够引起相同症状的病因，如肿瘤、结石、结核、感染、畸形、变态反应和肾小球病变等。对于胡桃夹综合征的诊断目前没有一个统一的标准和共识，主要的诊断指标如下：（1）血尿血尿是本病最常见的表现，有报道称女性患者大多数仅有血尿，而男性患者表现为血尿合并蛋白尿，既往认为血尿是由于左肾静脉受压后压力增高，与肾脏收集系统之间的薄壁隔膜破裂，发生异常交通所致。当左肾静脉与下腔静脉压力梯度大于5～6 cmH2O时就出现血尿，患者表现多为肉眼血尿，也有不少患者为镜下血尿，但是检查尿红细胞形态为非肾小球源性（即尿中红细胞形态正常比例＞90%）。（2）蛋白尿多为轻度或中度，多为体位性蛋白尿，是功能性蛋白尿最常见的原因。有文献报道，70%～75%的直立性蛋白尿是由胡桃夹综合征引起。有报道认为随着年龄的增长蛋白尿程度会加重。其机制可能是患者直立时，脊柱前突更加容易压迫左肾静脉，左肾静脉升高而导致肾脏瘀血，肾小球对蛋白质的过滤增高，并超过了肾小管的重吸收能力，而产生蛋白尿。而卧位是下腹部的肠管相对上移，肠系膜上动脉起始段与腹主动脉的夹角相对较大，肠系膜上动脉起始段对机械压迫相对较轻。同时心率减慢，心输出量减少，肾动脉的灌流减少，肾静脉的回流较直立时顺畅，而左肾静脉的回流得到改善。（3）疼痛患者表现为腰部和腹部疼痛，男性更容易出现，有研究显示，可能与肾静脉压力增高引起的血管炎和肾脏皮质小动脉收缩有关。（4）浮肿多为轻中度的局部和全身浮肿，可能与左肾静脉压力增高，肾小球滤过率降低，导致水潴留有关。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》

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2020-07-24
【病例】伴输尿管开口异常的腺性膀胱炎

腺性膀胱炎（GC）为膀胱黏膜移行上皮增生与化生同时存在的病变，近年来发病率存在上升趋势。GC治疗方法多样，但经尿道膀胱病损电切联合术后膀胱灌注是最常规的方式。【病例资料】病例1 患者男性，47岁，2016年5月因出现排尿困难、腰痛及血尿等症状来院就诊。体检无阳性体征。膀胱镜示：三角区黏膜不规则，呈滤泡样改变（病检：腺性膀胱炎），双侧输尿管口显示不清；术前准备完善后行常规治疗。 2017年4月，患者外院行计算机断层扫描（CT）提示：双侧肾盂、输尿管轻-中度积水，右输尿管盆段结石。二次手术术中膀胱镜见膀胱三角区及颈部黏膜异常，双侧输尿管显示不清，行病灶电切及前列腺电切后于尿道前列腺部寻找到输尿管开口，钛激光处理右侧输尿管结石。 2017年7月，患者来院复查泌尿系CT提示：双侧肾及输尿管重度积水，肌酐823.1 μmol/L，急行透析处理，肾功能恢复后行输尿管开口膀胱再植术，随访至2019年6月未再复发。病例2 患者男性，40岁，2016年7月出现全程肉眼血尿来院就诊。体检无阳性体征。泌尿系超声示：膀胱实质性突起，输尿管未见异常，双肾小结石。膀胱镜示：三角区、膀胱颈部、左侧壁见滤泡样占位（病检：腺性膀胱炎），双侧输尿管口显示不清。行常规治疗。 2017年1月，因腰痛再次入院。泌尿系彩超提示：左侧输尿管上段扩张并左肾轻-中度积水，三角区局限性增厚。再次常规治疗，病检提示腺性膀胱炎伴Brunn巢形成。 2017年9月，因腰痛较前加重再次入院。泌尿系CT提示：膀胱后壁增厚并左侧输尿管开口处梗阻、左肾盂输尿管积水。继续常规治疗。 2018年3月，因双侧腰痛入院。泌尿系CT尿路造影（CTU)提示：双侧肾、输尿管积水，输尿管开口位置过低（图1）。遂行病损切除（病检：提示腺性膀胱炎）+输尿管开口再植术，术后随访至2019年7月未再复发。 A：三维重建下输尿管开口位置较低，黑色箭头示膀胱颈部；B：双侧输尿管与前列腺尿道部交汇处图1：输尿管开口异常的男性腺性膀胱炎患者影像学表现【讨论】 GC是一种特殊类型的泌尿系统炎症，好发于膀胱三角区和输尿管口。发病率女性比男性多见，临床表现类似泌尿系感染，但抗感染治疗无效，男性患者还表现为排尿困难、血尿、性交痛及会阴部和下腹部坠胀不适等。目前关于GC的治疗方法多样，但经尿道膀胱病损切除术+灌注化疗仍为临床常见治疗方式。研究发现手术联合术后化疗可明显降低复发率，但仍有患者治疗效果不佳，为了缓解症状，最终行膀胱全切除术，明显降低了生活质量。输尿管开口异常女性较男性多见，女性患者开口多处于尿道括约肌远端，常常出现漏尿等临床表现，男性患者开口处于尿道括约肌近端，常常并无明显临床症状。DUICU等认为男性输尿管开口异常往往无漏尿等临床表现，但会表现出尿路感染等症状。有研究发现，感染等慢性炎症刺激可导致GC发生。分析本文2例GC患者发现均存在输尿管开口异常，在常规治疗后出现反复复发，并且出现肾积水，最终行膀胱病损电切术+输尿管开口再植术。跟踪随访至今2例患者均未出现复发，推论本文2例GC患者常规治疗后出现反复复发，可能与感染未解除导致GC复发存在关系。综上所述，分析文中2例患者的治疗，总结以下几点： ①GC在治疗中需注意是否存在输尿管开口异常，可行泌尿系CTU或超声造影等进行筛查； ②输尿管开口异常可能是GC复发的原因之一，但具体机制还有待于进一步研究； ③伴输尿管开口异常的GC，行膀胱病损切除+输尿管开口再植术可能为合理治疗方法，常规治疗效果不佳，并且反复电切可能加重上尿路扩张、积水，导致肾功能恶化。来源：陈涛，李昊，王黎，等.伴输尿管开口异常的腺性膀胱炎2例诊治分析（J）.现代泌尿外科杂志.2020,25（5）:460-461.

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2020-07-24
【干货】腹腔镜和机器人手术并发症及处理

腹腔镜或机器人手术可能发生的并发症及其处理要点： ●在外科医师接触腹腔镜和机器人手术的早期，应该明智的在处于低风险的普通体质患者身上使用微创的手术方法。 ●气体栓塞最早的征象是在血氧饱和度突然下降的同时呼气末CO2含量突然急剧上升，接下来是呼气末CO2含量的显著减少。 ●肠管电损伤可以通过下面四种机制中的其中一种发生：不恰当的直接激活和其他器械发生耦合、电容耦合、绝缘不彻底。 ●仔细的套筒放置对避免器械交错、不正规的操作、旋转和机器人臂的碰撞都是必不可少的。在学习曲线中最小化并发症的发生率许多腹腔镜培训组织和医院资格认证委员会建议和推荐新手微创外科医师在三个方面接受培训：①深入的教学课程，包括“生活-案例”式教学和实验室中“实际操作”；②受训者在完成手术步骤五个及以上培训时，需观察学习已经熟练腹腔镜或机器人手术的外科医师的手术；③指导经验，在此期间，训练有素的腹腔镜或机器人外科医师监督受训的外科医师进行的初始手术（美国胃肠和内镜外科医师协会，2010）。一般性状况 1.设备故障对于大多数设备和达芬奇机器人集成手术室系统，外科医师和手术室工作人员需要接受有关其系统操作、功能和限制的培训，尽可能减少设备故障。此外，工作人员应随时熟悉设备供应商的故障排除专家和内部支持的联系信息。 2.获得性气腹相关并发症（1）与闭合入路相关的并发症（Veress针头放置） ①腹膜前置入可以采取几个步骤来避免这种并发情况。首先，如果Veress针在初始吹气时置于腹膜前，则压力通常高于最大初始允许压力10 mmHg。其次，如果Veress针是置于腹膜前的，它不能轻易推进1 cm而没有阻力。如果真正进入了腹腔，Veress针应该可以移动0.5~1 cm深，且不会遇到任何阻力。 ②血管损伤为了避免血管损伤，使用脐部入路将Veress针指向骨盆是很重要的。通过使用用于Veress针通道的非脐部位（即髂嵴上内侧附近或肋下锁骨中线交点）可以进一步防止血管并发症，其中没有主要血管。 ③内脏损伤解决措施包括简单地移除Veress针，然后可以将Veress针重新引入不同的部位；或者可以通过单独的切口使用开放的Hasson技术。在进入腹部时，肝脏或脾脏上的任何出血部位可以采取轻压、氩束凝固器或根据需要应用手术止血药来治疗。在难以实现止血的情况下，应寻求普通外科会诊。Veress针进入肠或膀胱除了拔针外不需要进一步治疗。在Veress针进入之前，分别放置鼻胃管和经尿道留置膀胱导管以使胃和膀胱减压，可以帮助预防这些问题。（2）开放入路的并发症（Hasson技术）开放式通路的主要风险是在穿过腹膜时损伤内脏。对于那些腹壁有严重瘢痕的患者，其肠壁可能与腹壁内侧粘连而受到损伤。如果早期发现肠损伤，通常可以通过插入Hasson插管的相同切口进行修复。虽然采用这种方法的血管损伤明显减少，但外科医师必须意识到，即使是开放入路，这种严重并发症也会发生。 3.与穿气和气腹相关的并发症（1）肠穿气如果怀疑有这种并发症发生，那么应该断开吹气线；流出气体的情况可立即确认是否进入肠道。如发现，可以撤回针头，并且应该在不同的腹部位置进行开放式套管放置。正确地进行Veress针头放置时的抽吸、冲洗和抽吸试验，并且避免先前手术的部位，则可以预防这一并发症，或者在一开始就选择开放入路来避免这一并发症的发生。（2）气体栓塞治疗方法是立即停止吹气并迅速排空腹膜腔。如果可以的话，患者取左侧卧位（即右侧向上），头低位，使减少右心室排出量并迫使空气栓子上升到右心室的顶点。同时给患者100%氧气过度通气。通过将中心静脉管置入右心室来吸走气体栓子这种做法很少会有效果。还有报道了使用高压氧和心肺旁路术。（3）压伤外科医师应该对腹部进行排气，一旦血流动力学改变得到逆转，就要重新开始10 mmHg的气腹。应更换所有故障的吹入器。此外，如果使用氩气束凝结器或CO2冷却激光装置，则一个端口上的侧臂应保持打开，以允许在装置启动时多余的高压气体能够逸出。通过在每次使用之前对吹气机进行常规故障排除，可以避免继发于吹气器故障的气压伤。（4）皮下气肿如果问题是由于Veress针头放置不当引起的，建议撤回Veress针头并使用开放式技术。如果问题在手术中发生，外科医师应检查端口部位周围的气体是否存在泄漏，包括使用开放式技术的Hasson套管。如果发现泄漏，外科医师可以在端口周围放置荷包缝合线，或者最好将套管针更换为更大尺寸或切换为气囊套管针，因为这样会在腹腔内气囊和外部袖口之间形成紧密密封。此外，外科医师应考虑降低吹气压力。如果外科医师进行了所有诊断测试以确保Veress针头放置适当，并小心确保所有端口部位切口都逐渐缩小到要放置端口的大小时，就可以避免这种并发症。在这方面，重要的是将每个放置的端口指向手术区域，以避免在手术过程中端口持续重定向，导致端口周围组织管道变宽，使得CO2进入周围的皮下组织。（5）纵隔气肿、气胸和心包积气预防这类并发症的方法与皮下气肿的类似，保持腹腔内压力最大为12 mmHg，确保腹腔镜插管周围所有端口部位的切口都保持紧密，并确保所有插管在腹膜腔中都安置妥当。此外，所有套管针必须保持在第12肋骨下方。在腹部上象限解剖时，特别是在腹腔镜肾脏消融手术期间，外科医师应该意识到肾脏、肾上腺和大血管与膈肌的解剖关系，以避免直接损伤。 4.产生Veress针性气腹后“盲”置第一个套管的相关并发症（1）胃肠道器官的损伤进入肠道的第一个征象取决于伤口产生于肠管的一个壁还是贯穿肠的两个壁。对于前者，一旦腹腔镜进入肠腔内，外科医师就会看到肠内部的黏膜褶皱。然而后者的情况，只有到第一个次级套管针通过后才能进行诊断；这时外科医师应该经常由辅助端口通过腹腔镜检查初始端口的穿刺部位，方可看到套管针是否完全穿过肠壁。 (2)腹内血管损伤处理这种并发症的最好办法就是完全避免其发生。这里，必须了解主要腹腔内血管的确切位置和可能存在的解剖变异。此外，在手术室中始终提供“出血”应急托盘是有帮助的。这个腹腔镜托盘应该包含：腹腔镜Satinsky钳；10 mm 吹吸头；带4-0可吸收缝线的 EndoStitch装置；Lapra-Ty夹架和一包Lapra-Ty夹；穿好6in长的4-0血管缝合线的SH针，并在末端放置；Lapra-Ty夹子；两把腹腔镜持针器；可供选择的经典止血药。 (3)泌尿道受损腹腔镜手术期间的泌尿道损伤最常见于套管针通入时，特别是在初始套管针放置时对膀胱的损伤。预防这个并发症很简单。对于所有泌尿外科主要的手术，建议术前放置导尿管以排空膀胱。这不仅在很大程度上预防了膀胱受损，还是腹腔镜手术过程中监测尿量的必要手段。 5.继发于Trocars安置的相关并发症 (1)护套处出血在套管针放置之前，特别是在瘦的患者中，通常可以通过透光试验来避免这种问题的发生，因为这样可以避开大的表面血管和被覆的腹膜血管并有助于识别下腹壁血管的所在区域。并且仅使用钝性套管针时可显著降低血管壁损伤的机会。 (2)套管位置相关问题如果在手术台上套筒间的相互协作变得非常困难，这时主刀应该毫不犹豫地在恰当的位置增加一个5 mm的套筒。 7.手术操作并发症（1）肠管电损伤在术后后期（术后超过5~7 d）发现的较小的肠管热损伤需要谨慎处理，辅以抗生素和基本要素饮食。实际上，较小的肠管热损伤发展而来的瘘管可以通过上述方法治愈。然而，如果患者对治疗不能快速起反应或者发展成为严重的腹膜炎，这时需要开放手术探查。 (2)机械性肠损伤机械性损伤需要马上将患者送回手术室进行局部肠管的切除、断端吻合和对腹部进行充分的冲洗。 (3)血管损伤很多很多的出血是不能预测的。所以，在手术室托盘里面准备止血和潜在的转开放手术可能性的相关器材是相当必要的。 (4)神经损伤当外科医师得知患者可能有神经损伤时应建议其尽快看神经内科门诊，最重要的是要预防神经损伤。 (5)输尿管、脾、胰腺损伤 8.退出腹腔时的相关并发症 (1)肠管夹带处理方法就是手术探查，应该在未受到影响的洞口建立气腹，需要建立三个入口：一个给照相机，另外两个给抓钳。 (2)鞘所在位置的出血在每个套筒位置以 5 mmHg的压力进行检查是必不可少的。 9.术后早期并发症 (1)疼痛疼痛可能局限或者扩散。在术后早期，腹腔镜入口部位的疼痛通常是可以进行预测的。 (2)切口疝无刃的套筒的使用可以大大地降低切口疝的风险。对于那些仅仅使用了无刃套筒的患者，只需要对腹腔镜入口大于10 mm或者更大的入口（Kangetal,2012）或被过度扩张了的入口进行筋膜层的缝合。 (3)深静脉血栓和肺栓塞美国泌尿外科协会已经发布进行泌尿外科手术的患者的深静脉血栓预防的最佳实践政策声明：由于关于腹腔镜和机器人手术的数据不能直接获得，因此专家组推荐让行腹腔镜手术的所有患者使用气动压长袜。除此，他们还确定对有深静脉血栓形成高风险的患者，在术前、术中、术后使用低剂量肝素或低分子量肝素。 (4)伤口感染伤口感染的预防同开放式手术一样都需要注意：抗菌药物的准备、腹壁无菌材料的使用、手术快结束时腹腔镜每个入口位置的冲洗和伤口的仔细缝合。 (5)横纹肌溶解横纹肌溶解的预防是十分必要的。在某种程度上,可以通过避免使用腰桥垫或者使用不超过1h和避免在手术过程中长时间处于低血压状态来预防横纹肌溶解的发生。 10.术后后期的并发症术后3周以后的并发症非常罕见。术后晚期的并发症主要包括淋巴结的并发症和切口疝。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2020-07-24
【适应证】前列腺重复穿刺

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-07-15
【干货】精液检查在精索静脉曲张诊断中的意义

无论是否伴有雄激素缺乏症状，都可以应用精液分析方法评估男性生育力。精液分析质量的好坏取决于精液的采集方式、地点、运用的分析方法等。精索静脉曲张是否已经引起睾丸组织的损害和可能由此而导致的不育，精液分析是重要的检查方法之一，目的是确诊。 1.采集精液的要求（1）为了使精液分析结果具有可比性，患者采集精液必须禁欲3～7天，包括无遗精和手淫，最好在医院门诊内设1间环境适宜、有洗手盆、距离卫生间近的取精室。取精室内应该设有取精示意图、背景音乐、录像片等，提供适宜的取精氛围。（2）最好由本人用手淫方法采集。收集每次射出的全部精液非常重要，人类精液的浓度为1 g/mL，称重可以容易计算出精液体积的毫升数。（3）盛精液的容器要干净、干燥。（4）精液在20～37℃下1小时内送检。（5）最好将3次化验结果共同分析，得出的结果比较准确。 2.精液的肉眼观察（1）正常精液外观均匀、灰白色，通常室温下在5～30分钟，平均20分钟内精液完全液化，可以开始在显微镜下观察。如精液外观呈白色，提示精子浓度较高或精液中有白细胞；精液如淡黃偏深并存在脓臭味时提示可能存在感染；精液呈红褐色表明为血精。（2）正常精液pH为7.4～7.8。若pH＜7或pH＞9，精子活力会受影响；如果马上测得精液pH＜7，可能表现为无精子症，提示附睾、输精管、精囊、射精管畸形或梗阻；如果精液pH＞8可能提示感染。（3）气味为特殊腥味。（4）精液刚射出时为稠厚的胶冻状，液化后变为稀薄体。（5）正常1次射精量2～6 mL，平均3.5 mL。少于1.5 mL或大于8 mL为不正常。 3.精液的显微镜下检查显微镜下主要观察精液中的聚集及凝集现象，精液中是否有白细胞和红细胞，以及精液浓度的稀释倍数。室内检测的温度在20～24℃。正常精子分为头、体、尾三部分。在精索静脉曲张时可引起精子头部或体部的肿胀及缺陷。正常精子头部呈圆形，头部长3～5 μm，体部长7～8 μm，尾部长4.5 μm。标准的精液分析报告包括1次射精的精子总数，活动精子的百分率，以及正常形态精子的百分率。精子总数正常为（0.5～1.5）亿/mL。活动度60％以上。畸形精子少于20％。精液中的白细胞数量如多于10个/100个精子，就可以诊断为生殖道感染导致的不育。精液的免疫学检查如果超过50%的精子中存在IgG或 IgA抗体，可能是免疫性不育。如果精液中白细胞高于1 000 000/mL，或不伴随精液培养微生物显著增加，可以提示输精管系统或前列腺有感染病变。 4.精索静脉曲张患者的精液特点在20～40岁的正常男性，精索静脉曲张发病率为8％～20％，临床多表现为左侧，这种情况下往往合并精液不正常。 5.精索静脉曲张造成睾丸组织的损害睾丸具有产生精子和分泌男性激素的功能。睾丸表面被覆着一层浆膜，即睾丸鞘膜的脏层。在此膜下为白膜，白膜很厚，为致密结缔组织。睾丸的实质主要是许多弯曲的小管，称为曲细精管。曲细精管之间填充着少量疏松结缔组织，其中分布着睾丸间质细胞。睾丸间质细胞分布于曲细精管之间的疏松结缔组织中，往往三五成群存在，细胞间有毛细血管。不少研究者用组织化学方法证实睾丸间质细胞分泌男性激素，而曲细精管的各级精细胞与男性激素分泌无关。如结扎输精管，阻断了精子的排出，而分泌男性激素的功能仍保持正常。精索静脉曲张可引起睾丸间质细胞的损害，使男性激素水平降低。精子成熟需要两个半月，精子畸形率增高揭示患者睾丸中精子在不成熟时进入精液。因此，近来较少做睾丸活检而以精液检查代替，如检查出不成熟的精子可确定睾丸功能异常。一些不成熟的精子形状似白细胞，而致精液报告单误报有白细胞。可进行过氧化物酶染色来鉴别，中性白细胞过氧化物酶染色为阳性。近年来，过分地谈到精索静脉曲张对睾丸的影响，但应知道精子活动力降低可因附睾功能不全所致，因为附睾的近段是精子成熟的部位，远端是储存精子的部位。有学者报道，精索静脉曲张手术后附睾功能可恢复正常。根据立体理论研究分析，20岁的男子，睾丸内含有7亿个睾丸间质细胞，即具有分泌类固醇激素功能的一种细胞。睾丸间质为睾丸间质细胞的分化、形成提供了专门的特异性内环境。睾丸间质细胞约占睾丸体积的2％～37％。精索静脉曲张也会损伤睾丸间质细胞。精索静脉曲张手术治疗后，可以改善精液的质量，若手术前血清睾酮降低，术后也会有提高，这一点也证明睾丸间质细胞受到了抑制。从肾上腺静脉反流到睾丸静脉大量类固醇物质，对生精细胞有毒害。而单纯做精子检查不能确诊精索静脉曲张，仅能提示不育症，可作为精索静脉曲张手术的预后指标之一。自然受精是一个复杂的连续过程。精子是功能高度特性化的单个细胞，在时间和空间上以精确方式调节着父亲方的遗传信息转移到卵细胞的这个终极目标。精子细胞包括有不同的功能区域，精子功能的调控具有相似的区域化特征。在不育患者活动精子中观察到存在细胞小滴可能是男性不育的新信息。在不久的将来，随着越来越多有关精子知识的不断积累，人们将不断揭开各种精子转录的本质及意义。手术治疗精索静脉曲张合并生育力低下的患者中，精子质量的改善率可达50％，致孕率可达30％，完全无精子者不易取得明显的效果，但却有成功的报道。应该指出的是，精索静脉曲张不可能都造成不育症。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》

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2020-07-15
【临床实操】铥激光前列腺汽化切除术

铥激光前列腺汽化切除术手术要领：（1）辨认前列腺包膜至关重要。（2）为了使激光刀发挥更好的切割效果，在前列腺的表面移动要快。（3）双手配合连贯及弧形切除是切除侧叶的关键。（4）侧叶切除选择从精阜向膀胱颈方向和前列腺包膜向前列腺尿道方向切割的结合，这种手法更安全可靠。（5）若遇到出血，可将光纤切割血管周围，阻断血管血运供应，切割时离组织1~2 mm。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-07-15
【指南】肾部分切除术最新推荐

肾部分切除术（PN）已成为T1期肾癌的首选治疗方法，本篇内容从条件保障、人员培训、PN适应证和手术方案的合理化选择等多方面介绍PN。医院及科室条件保障 1.组织架构开展PN治疗的医疗单位和相关临床科室切实可行的条件保障，将是保证安全有效实施手术的重要前提。 2.医护人员的配置 PN要求专业的医护人员必须具备相关资质，并熟练掌握肾癌疾病特点、肾肿瘤手术适应证/禁忌证、PN方案选择和执行、手术后相关并发症的防治等，同时做好患者的身心健康教育，最终保证患者的PN治疗安全高效。 3.设备匹配 PN要求根据不同的手术方案，具备相应的专用器械与设备匹配，才能保证患者的安全与手术的成功。 4.患者教育及管理应重视PN的患者教育及全程管理，方能保证患者的依从性并减轻患者术前的焦虑心理。术前对患者进行知情教育与健康教育，可为PN的成功与术后快速恢复提供良好的基础。此外，建议建立规范完善的肾癌随访制度，对PN后患者进行持续定期随访，为医患双方提供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者预后。实施操作 1.术前患者评估、治疗适应证及方案的合理化选择（1）术前患者评估推荐肾癌患者在确定PN治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估；除了术前常规检查，还需进行以下特殊检查：肾脏增强CT检查，建议肾动脉增强后肾动脉血管三维重建（CTA），了解肾肿瘤位置、大小、与肾盂集合系统和肾门血管系统的毗邻关系，排除肾静脉和腔静脉癌栓可能。此外，术前应常规行胸部X片或CT平扫排除肺部转移；对于出现神经系统症状患者，应行头颅MRI；对于出现骨痛或骨折症状患者行全身骨扫描，以排除出现远处转移。（2）PN治疗适应证和方案的合理化选择主刀医生应结合患者的具体情况如肿瘤位置、大小、手术耐受能力等，与自身能力及擅长，制定手术方案，在条件允许的情况下优先选择LPN或RPN。对于肿瘤复杂程度较高，预计热缺血时间较长的手术，可采用OPN。此外，零缺血肾部分切除技术在肿瘤控制效果上与传统PN相当，但在肾功能保护上具有优势，手术操作总体上较为安全可靠，但仍需大样本和长期随访资料进一步证实。 2.临床操作（1）LPN手术操作行PN时应首先控制肾门部主要血管（肾动静脉），以便出血时及时夹闭。剜除肿瘤时应在肿瘤边缘0.5~1 cm处进入，找到肿瘤包膜层面，紧贴包膜进行剜除，减少对于正常肾实质的切割，从而减少出血并保护正常肾功能。同时注意不要切破肿瘤导致播散转移。遇到基底部小血管出血时可用电凝止血或Heamolock夹闭止血。缝合重建时应首先确认关闭破损的集合系统，而后再缝合肾实质，对于较深的肿瘤可进行两层缝合，确保缝合后不留死腔。肾门部肿瘤缝合时可采用花冠状缝合方法进行缝合重建。缝合完毕松开夹闭后，应注意观察创面有无渗血，以及肾脏再灌注情况。（2）达芬奇机器人辅助肾部分切除术行PN时应根据肿瘤生长位置及包膜是否完整，合理选择包括单纯肾肿瘤剜除术、肾段/肾极切除术、肾楔形切除术、肾横断术、球冠状切除或工作台手术在内的切除方式。 3.疗效评估（1）生化指标评估肾癌患者行PN后，应尽量在同一医院或实验室进行定期常规生化指标随访，主要项目应包括但不限于：血常规、肝功能、肾功能、尿常规、C-反应蛋白、血沉等。（2）影像指标评估肾癌患者行PN后，应尽量在同一医疗机构进行影像学随访。影像学随访内容以胸部及腹部CT为主，对于低危肿瘤，应根据放射暴露和获益调整监测间期，为降低放射暴露，肾脏影像学随访可使用MRI。影像学随访监测间期应根据术后病理结果及TMN分期，基于患者术后肿瘤复发、转移的可能性酌情加长或缩短。（3）术后随访方案肾癌患者PN后，应定期在主刀医生或其所在团队医生处进行门诊随访。随访内容应包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查。各期肾癌的随访时限及每次随访的内容应严格参考CUA及EAU等相关指南。对于术后复发或转移风险较高的肾癌患者，应酌情提高随访频率。临床风险事件的管理和控制 1.PN后常见并发症及其处理对策（1）出血 PN术中开放血管阻断钳后，观察加压缝扎创面渗血的情况以及导尿管尿液的颜色，同时麻醉师给患者做正压通气，增加腔静脉的压力，观察有无出血，等待5~10 min，手术结束前必须等血压恢复至正常范围，才能关闭切口。如有动脉性出血或出血进入集合系统，必须打开创面缝扎出血的血管，缝合集合系统。术后出血，如果经输血补液，卧床等处理后生命体征仍然不稳定，血色素和血细胞比容继续下降，需要立刻进行外科处理。临床上首选DSA选择性肾动脉栓塞，多数出血可以通过介入治疗控制，如果没有介入治疗条件或介入治疗仍不能止血，则需要手术探查止血。（2）漏尿预防漏尿的最主要措施是精确仔细缝合集合系统。如果手术创面大，术前可行输尿管插管，术中经输尿管导管注水或注亚甲蓝溶液，观察集合系统是否密闭。PN后漏尿在处理上主要原则是持续引流，引流的时间因产生漏尿的原因不同而不同，术者和患者都要有耐心，尽量不要手术探查，漏尿的创面修补成功率很低。如果输尿管引流不畅，可以放置双J管做内引流。如果肾盂部位梗阻，远端肾盏引流障碍，则需行PCN，等创面愈合后再行腔内的狭窄部位整形术。（3）急性肾功能不全严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析，应在术前告知患者这种可能性的存在。保留肾单位手术后出现少尿或者无尿，应立即行血液透析，多数患者经过短期血液透析过渡肾功能可以恢复。（4）输尿管梗阻 PN后输尿管梗阻，可一期留置双J管，或行经皮肾穿刺造瘘引流尿液，二期再行手术解除输尿管梗阻。（5）感染术前有上尿路感染者必须控制感染后再手术。手术过程中尽量不做输尿管插管，或输尿管放置双J管引流，以免逆行感染。如果术后尿瘘继发感染，创面周围积液、积脓，需手术清创或穿刺引流，同时做PCN引流尿液或放置双J管内引流。如果炎症扩散形成肾周围炎、肾盂肾炎、肾实质炎，严重者引起感染性休克，抗感染治疗效果不佳者要考虑做患肾切除，否则将威胁患者的生命。反复发热慢性感染无法控制者，或反复感染形成瘘道者，只有切除肾脏感染才能控制。（6）病理切缘阳性对于术后出现切缘阳性的患者，不需要立即进行二次手术干预，可增加随访频率，对患者进行密切随访，及时发现原位复发后第一时间进行手术切除。（7）腹腔镜相关并发症为减少穿刺相关的并发症，与会专家建议：对于有经腰切口手术或者有腹部手术史的经腹患者，可采用Hasson技术，在手指引导下置入穿刺鞘，而且该小切口也可用于标本取出，并不额外增加患者的创伤。如在术中出现气腹相关并发症，由于CO2较高的溶解度，只要保持患者呼吸道通畅，提高呼吸频率，及早结束手术，基本都能自行缓解。 2.特殊PN的处理（1）双侧同时性肾癌PN 双侧肾癌手术应以保留肾单位手术为主，可根据患者全身状况及肿瘤情况，采用同时或分次手术。分期手术比一期手术安全，二期手术可以在一期手术后1个月进行。如考虑分期PN时，可先处理技术简单一侧，再做处理技术复杂一侧；由于首次手术术后瘢痕将肾脏固定于原位无法上抬，在行对侧手术抬高腰桥时可能会使前次手术的一侧肾脏发生缺血性损伤，因此分期手术时第一次采取经腰部切口，第二次可采用经腹入路。（2）肾血管平滑肌脂肪瘤PN 对于明确排除恶性可能的肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML），由于不需要完整切除肿瘤，如主要为脂肪成分，可采用吸引器进行吸出；对于脂肪成分较少，血管平滑肌成分较多的RAML，可采用剜除或PN。（3）肾重复畸形半肾切除术重复肾畸形半肾切除术的手术操作应严格按照“吴阶平泌尿外科学”或“Campbell泌尿外科学”手术操作步骤进行。为避免术后尿性囊肿的形成，应在术中尽可能完全剥离肾盂粘膜，紧密缝合创面。

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2020-07-15
【适应证】软性输尿管肾镜碎石术（肾结石）

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-07-09
【干货】精索静脉曲张的症状与体征

精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因之一，患者大多可无症状，但较为严重时，或合并其他疾病时可有症状和体征表现。原发性精索静脉曲张临床上多数精索静脉曲张患者可无症状，多数在体检时才发现病变。一部分精索静脉曲张患者，患侧阴囊部位肿大，疼痛和有下坠感。疼痛的性质为隐痛和坠痛，可向会阴部及两侧下腹部放射；行走及站立时可使症状加重，平卧、休息后减轻。少部分患者常伴有失眠、注意力不集中等神经衰弱症状和会阴部酸胀感。较严重的精索静脉曲张患者可出现焦虑不安、全身乏力、阳痿及同侧睾丸萎缩，患者常因睾丸缩小而来就诊。因为精索静脉曲张可引起精子减少，所以有些患者因不育来就诊。患者站立时，可见患侧阴囊皮肤松弛，低于健侧阴囊，表面可见到充盈、扩张的静脉。用手指触摸曲张的静脉，像“蚯蚓团”样感觉，患者活动后更为明显。平卧位或托起阴囊时，扩张之静脉缩小，站立时再度充盈。症状性精索静脉曲张症状性精索静脉曲张又称为继发性精索静脉曲张。症状性精索静脉曲张是指肾肿瘤、肾积水、迷走血管和腹膜后肿瘤等病变压迫肾静脉，使精索静脉回流受阻导致的精索静脉曲张。但这类患者平卧和托起阴囊时，阴囊内曲张之静脉团并不缩小，可凭此与原发性精索静脉曲张相鉴别。精索静脉曲张患者常合并腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液或交通性鞘膜积液等疾病，应予鉴别。在丝虫病流行地区，应考虑到由丝虫所致的精索淋巴管曲张，在血液中常能找到微丝蚴。由于结核病变或淋病也可以导致精索增粗及变硬改变，应予鉴别。重度精索静脉曲张重度的精索静脉曲张在临床上显而易见，一般通过患者的主诉及局部体征，诊断并不困难。轻度的或亚临床精索静脉曲张诊断有一定困难，需要采用Valslava’s试验（即让患者站立位，用力屏气使腹压增加，阻滞静脉回流，则可扪及曲张精索静脉），或选择性精索静脉造影、阴囊超声、 Doppler超声听诊仪测定，接触阴囊热像图和同位素阴囊血池扫描等检查以帮助明确诊断。目前临床上常用的是阴囊超声检查术；另一方面在于临床触诊的结果。静脉造影证实精索静脉瓣膜功能不全，必须要见造影剂逆行性回流直达蔓状丛，这样才符合精索静脉曲张的病理生理相关性。另一观点是医源性精索静脉瓣膜功能不全，由于选择性精索静脉插管所致。Cohaire等坚决反对这种方法，要求只有在造影过程中精索静脉近端有造影剂显示时才准施行。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》

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2020-07-09
【临床实操】经尿道钬激光前列腺剜除术

钬激光前列腺剜除术的体会：术中极少出血，因为使用生理盐水冲洗，没有发生水中毒现象。手术步骤和切割标志与TURP类似。关键是找到前列腺外科包膜，并始终沿此包膜切割，即使切穿外科包膜也很少引起出血。前列腺剜除术将增生组织从包膜表面推下，治疗效果好。对于有TURP基础的医师比较容易掌握，但也有一个过程，高小峰等提出的“两点一线一面”原则突破了HoLEP手术方法学的局限，凝练了HoLEp的基本原则，易于学习、掌握和推广。来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-07-09
【适应证】肾切除术（肾损伤）

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-07-01
【干货】显微镜下精索静脉曲张手术特点

精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因之一，随着显微外科手术的进步，显微镜下精索静脉结扎术被越来越多的临床医生所采用，其中又以在腹股沟下方的位置行显微镜下精索静脉结扎术对于患者的生精功能改善最为有利。为了提高治愈率，减少手术后复发率和并发症，手术中需要彻底结扎曲张的精索内静脉（ISV）、精索外静脉及引带静脉，并充分保护精索内动脉（ISA）和淋巴管。 1.精索深静脉的组成精索深静脉丛有3个主要组成部分： ①前组：主要有睾丸和附睾前方的静脉相互吻合形成约 10 余条的静脉支，组成网状的蔓状静脉丛，伴随精索内动脉走行于精索内输精管的前方，其主要功能是压力缓冲和反向热交换降低精索内动脉的温度，保护睾丸免受压力和高温的伤害。 ②中组：由引流附睾尾部的静脉和输精管静脉组成，引流附睾尾部的静脉汇入腹壁下静脉和髂外静脉。输精管静脉部分汇入膀胱、前列腺静脉丛到髂内静脉，部分伴随输精管静脉流入精索内静脉，汇流入肾静脉和下腔静脉。 ③后组：由提睾肌静脉组成，在接近外环口处与精索分开，注入腹壁下静脉。 2.精索静脉曲张手术与精索脉管的应用解剖精索脉管之间存在数量相关性，特别是Ⅱ度精索静脉曲张并伴有多条精索内动脉的患者往往具有更多的精索内静脉和淋巴管，这类患者手术中在保护精索内动脉的同时，应更加注意将曲张的精索内静脉尽可能结扎完全并保护淋巴管，以防止术后复发及并发症。经腹股沟外环下切口精索脉管系统的三层解剖结构比较明确，各层的静脉、动脉与淋巴管数目具有一定特点。通过在显微镜放大作用下，可以清楚地识别并区分各层的静脉、动脉与淋巴管，能有效地避免静脉、动脉及淋巴管的误扎，为显微镜下精索静脉结扎术治疗原发性精索静脉曲张提供解剖学基础。精索静脉曲张患者术后的复发主要是由于临床医生的技术不熟练和解剖层次不清晰等因素所致，使得精索内静脉血管被漏扎或者不能同时处理提睾肌层静脉及输精管层静脉所引起的。国外有研究报道，显微镜手术组、传统手术组、腹腔镜手术组的术后复发率分别为2.6％、11％、17％。国内也有同样的研究报道，显微镜手术组、传统手术组、腹腔镜手术组的术后复发率分别为0.10％和6.7％。因而术中如何充分避免精索内静脉的漏扎和同时处理提睾肌静脉及输精管静脉是避免手术后复发的关键。应用“三层法”解剖结构特点，在使用显微镜放大作用下，遵循“逐层打开，逐层处理”的原则，将提睾肌层静脉血管给予充分结扎。输精管层静脉数目超过2支以上的给予结扎，只保留1支静脉。精索内静脉层静脉血管给予丝线双重结扎并剪断，＜1 mm的细小静脉给予双极电凝。手术医生要充分掌握精索相关解剖，以往国外的研究表明，精索脉管在腹股沟管下水平处的变异较大，例如：精索内静脉数目在0～21条，精索外静脉在数目0～13条，精索内动脉数目常为1～2条。但是，赵亮宇等手术观察结果发现，患者的精索外静脉在0～7条，精索内动脉在1～8条。目前，显微镜下的精索静脉结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的“金标准”，但手术后常见的并发症有睾丸萎缩（0～1.4％）阴囊水肿（1.4%～2.8％）。精索静脉曲张术后复发率为2.6%～2.8％，复发的主要原因与精索静脉侧支漏扎有关，睾丸萎缩主要与误扎睾丸动脉导致睾丸血供不足有关，而阴囊水肿的发生主要与术中误扎或损伤淋巴管有关。本文引自《精索静脉曲张与男性不育症马全福2020观点》

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2020-07-01

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