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【干货】男性不育症治疗方法总结

男性不育症是多病因、多因素性疾病，对治疔的反应存在明显的个体差异。采用现代的治疗技术，几乎可以使所有严重男性不育症患者获得后代，其中通过药物或手术治疗等常规办法可以使13~1/2的不育男性获得配偶的自然妊娠与生育能力；对于那些常规治疗无效的患者，可以采用辅助生殖技术解决生育。基本治疗方法总结如下。 1.充分关注常规办法对于初次就诊者，尝试简单、经济、方便的家庭内治疗，如规避不利因素、放松心情等，在家里尝试自然怀孕。还可通过咨询发现不育的潜在原因，采用改善不良生活方式可以使患者恢复自然生育能力。同时，教给患者基本的生育常识、指导性生活、把握女性排卵期进行性交等，均有助于受孕。自我调整对生育能力有明显不良影响的精神心理因素也可以作为医师的辅助治疗。 2.药物治疗针对男性不育症的治疗药物种类很多，均为经验性治疗，目的是通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性、改善精子生存环境，以提高精子数量并增强精子活力。常用药物如下：抗雎激素、雄激素、GnRH和FSH、芳香化酶抑制剂，以及其他药物溴隐亭、血管舒缓素、已酮可可碱(PF)、叶酸等。氧化应激造成的精子膜损伤和DNA断裂，可诱发精子功能障碍和形态异常，并最终导致男性不育症，或导致子代异常。因此，降低氧化应激的抗氧化治疗成为精子对抗氧化损伤的重要保护形式，具有抗氧化应激作用的药物，如左卡尼汀、辅酶Q10谷胱甘肽、番茄红素、生育酚等，已广泛用于男性不育症的治疗。临床上治疗选择药物的主要依据是精液质量分析结果，针对精子发生、成熟和获能的多个环节，选择3~4种药物联合应用。根据精子生成周期，多数学者将疗程确定为2~3个月果获得了预期的治疗效果，则可以继续治疗；反之则建议根据精液质量复査结果调整治疗方案。如果合理治疔>6个月无效，需选择进一步的治疗措施，经验性治疗不应该超过6~12个月。 3. 手术治疗手术冶疗目的是促进精子发生（精索静脉髙位结扎手术、隐睾症手术、垂体瘤手术等），排放(输精管吻合术、附睾一输精管吻合、射精管切开等)和直接获取精子(睾丸活检、睾丸或附睾穿刺)，是患者获得自然生育的最后机会。（1）精索静脉曲张手术由于该病与男性不育的关系十分复杂，疾病进展速度具有个体差异，是否需要治疗及如何治疗成为争论热点。（2）睾丸活检术近年来，由于生殖内分泌激素测定及精浆生化指标的测定，有助于判断睾丸功能状态和生殖道阻塞情况，尤其是显微受精技术的广泛应用，需行睾丸活检的病例已寥寥无几。（3）输精管吻合手术及输精管附睾吻合显微手术传统的输精管吻合手术与显微外科输精管吻合手术都广泛使用，是手术结扎输精管患者生殖道复通的首选方法，其中输精管显微外科吻手术复通率可高达90%，但复孕率随着结扎时间延长而降低。近年来，输精管附睾吻合显微手术逐渐开展，但尚未普及，技术水平有待提高（4）射精管梗阻的诊治尽管射精管梗阻是罕见的，发生率为5/370，但却可以通过经尿道切除射精管手术治疗。随着经直肠超声及MRI的广泛应用，与不育相关的射精管异常更容易被发现和诊断。近年来，人们更加关注对部分性和功能性的射精管梗阻诊断。（5）直接获取精子对于睾丸发育不良的患者，在排除那些不可治疗的遗传异常因素之后，采用显微取精联合稀少精子冷冻技术，近年来获得了长足的进步，而且越来越成熟，在临床治疗非梗阻性无精子症中广泛使用，显著扩大了ART的有效治疗范围，解决了一部分类似情况患者的生育问题。 4.辅助生殖技术成为最后保障人类辅助生殖技术(ART)是指通过对卵细胞、精子、受精卵、胚胎的操作处理，最终达到治疗不育的系列技术，也称为医学助孕技术。它们或是创建便于精子与卵子会合的捷径，或是建立有利于精卵结合的优越环境。（1）精子体外处理技术精子体外处理方法很多，每一种方法都有自己的优缺点和相对严格的最佳适应证。常规技术包括精子筛选技术(稀释与洗涤、精子泳动、密度梯度离心)和精子代谢的体外生化刺激(咖啡因、茶碱、已酮可可碱、激肽释放酶和脱氧腺苷)。精子体外处理可配合辅助生殖技术筛选精子，还可直接用于人工授精。（2）人工授精治疗性的人工授精，也称为供精人工授精(AID)是最古老的男性不育症治疗措施。随着ART和体外受精技术的广泛开展，使得AID的需求量显著下降，但AID仍然是治疗某些男性不育症的适当方法，尤其是对于那些经过多周期IVF/ICSI失败，或睾丸操作也难以获得精子的患者。同时，宫腔内人工授精在男性不育症的治疗中有重要价值。（3）体外受精-胚胎移植与卵细胞胞质内单精子显微注射体外受精-胚胎移植与ICSI已被广泛用于治疗男性不育症。尽管男性原因不育的夫妻IVF受精率(49%)较女性原因的低(76%)，但胚胎移植开始后，受孕率却相似。青年IVF患者发生较高比例的反复着床失败与男性不育症、ICSI低受精率及优质胚胎较少有关采用ICSⅠ治疗不育症仍然存在许多潜在问题，如从遗传学、方法学、生长发育和临床角度来说，还存在优良精子的选择、注射技术的改进、ICSI对受精和胚胎发育的影响及ICSI生育后代的健康问题等。本文引自《男科疾病诊疗理念李宏军 2019观点》

来自：男科疾病诊疗理念李宏军2019观点

2019-10-18
【病例】儿童肾包虫病误诊肾囊肿1例

本例患者所患疾病早期无任何临床症状，也无囊壁钙化、子囊、囊膜剥离等情况，B超、CT、IVP均很难与单纯性肾囊肿相鉴别，一探究竟。【病例报告】患儿男，5岁，因体检B超发现“左肾囊肿”3月入院。体检：生长发育正常，心肺腹未见异常，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿、无腰酸腰痛恶心呕吐等。既往体健，无手术外伤史、无传染病史、无家族寄生虫病史。【实验室检查】血常规、尿常规、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、甲胎蛋白、癌胚抗原均正常。【影像学检查】 B超显示左肾实质中上份探及一包块，大小约5.4 cm×5.0 cm×4.2 cm，椭圆形，边界清，内部呈无回声，后方回声增强，其内未见血流信号，左肾囊肿可能（图1）。图1 静脉肾盂造影（IVP）示右肾盂肾盏大小形态未见明显异常，边缘光滑；左侧肾盂肾盏受压向下向外移位（图2）。图2 腹部CT平扫+增强左肾上极见一囊性病变，大小约5.7 cm×4.8 cm×4.5 cm；壁薄边界清，增强无强化，相邻左肾实质密度、强化正常，左肾受推下移，肝脏、胆囊、胰腺、右肾平扫及增强未见异常，考虑左肾上极囊肿（图3）。图3 【诊疗经过】患儿入院后积极完善相关检查，考虑为左肾囊肿。无绝对手术禁忌证，做好术前准备后麻醉下行左肾囊肿切除术。术中见左肾上极一大小约5.5 cm×5.0 cm×4.2 cm囊性肿物，发现肾脏与囊之间存在可分离间隙，沿此间隙小心分离完整剥除囊肿，切开发现内为均质白色囊性肿物。术后病检：部分囊壁由纤维结缔组织构成；部分为粉染平行的角质层，局部见细粒棘球蚴幼虫头节。术后诊断：左肾包虫病（棘球蚴病）（图4）。术后行双肺CT平扫，未见异常。图4 【讨论】关于肾包虫病包虫病是牧区常见的流行性寄生虫病，肾包虫囊肿临床少见，本例肾包虫病患者术前误诊为左肾囊肿，术后病理检查示肾包虫病。 1.流行病学特征包虫病是棘球蚴病的俗称，人畜共患，是全球牧区常见的流行性寄生虫病，多发生于与牛、羊、狗等牲畜有密切接触史者。感染者全身多个脏器均可发病，其中以肺肝多见，肾包虫病少见，约占全部包虫病的2%。肾包虫囊肿是细粒棘球蚴侵入肾脏所致，常起自肾皮质，呈膨胀性生长。 2.临床表现早期可无任何临床症状，常因体检发现，后期因囊肿增大压迫周围脏器或组织可出现腰酸腰痛等不适。偶有囊肿侵入肾盏，白色粉皮样囊壁及子囊随尿液排出，可引起肾绞痛或血尿、脓尿等尿液改变。 3.诊断本病的诊断需结合病史、临床症状及B超、CT、血清学检查。血清学检查：目前没有一种特异性实验室检查能确诊肾包虫病，传统的Casoni实验因特异性差及过敏反应较多已被淘汰。血清IHA、ELISA检测人体抗棘球蚴IgG抗体有助于诊断。 B超是诊断肾包虫病的首选检查方法，典型的肾包虫病B超表现为：双壁征、囊内子囊征。 CT检查比B超更准确，典型的肾包虫病表现为：囊壁钙化、子囊及囊膜剥离。典型的肾包虫病IVP可表现为“手握球征”“落雨征”等。但单纯肾包虫囊肿可因其无囊壁钙化、子囊、囊膜剥离等情况，B超、CT、IVP均很难与单纯性肾囊肿相鉴别，需结合流行病学、血清学检查等加以鉴别，本例即属于此种情况。因患儿无动物亲密接触史，家族无寄生虫病史，术前误诊为左肾囊肿。 4.治疗治疗肾包虫病的目的为解除包虫对肾组织的破坏，抑制包虫产生过敏反应及种植播散。目前治疗以外科手术为主，原则为摘除包虫内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，防止术后复发。药物治疗主要用于术前预防播散、术后预防复发以及不适宜手术摘除的弥漫性生长的多房性包虫病，常用药物用丙硫咪唑、甲苯咪唑等。本例患儿因术中发现囊肿与肾脏之前存在腔隙，沿腔隙完整剥离囊肿，未造成囊液外溢扩散，术后以丙硫咪唑治疗3个月，随访至21个月无复发。来源：夭志刚，周念，严兵.儿童肾包虫病误诊肾囊肿1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（9）：776-777.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-10-17
【干货】尿道重建手术的围手术期处理及并发症的防治

关于尿道重建手术的围手术期处理及其并发症的防治，四川大学华西医院王坤杰教授根据自己多年的临床经验总结了一些应对措施以供学习。 1.伤口感染伤口感染并不可怕，而且也不一定总会发生尿瘘。但是，会阴部伤口因会阴部毛囊、皮脂腺、汗腺较多，且临近肛门，不耐湿，故容易发生感染，伤口的渗液也要及时清除，总之在其治疗上要有所侧重。（1）预防措施 ①术前：会阴部盐水浸浴，至少2天以上。 ②术中：切口入路从倒U形转换为直切口；妥善包扎伤口；不安置开放式引流。 ③术后：早期去除敷料，并浸浴。（2）治疗方法 ①用德湿康（Sorbalgon）填塞伤口内部德湿康是一种很柔软的藻酸钙伤口敷料，由质地细密的藻酸纤维组成。当它接触伤口渗液后，和伤口发生钙离子和钠离子交换而变成凝胶，使伤口处于湿性的环境中，从而促进伤口的愈合。同时，释放的钙离子参与止血过程，使伤口快速止血。作用特点： ●快速吸收大量渗液，限定致病微生物，可用于感染伤口； ●凝胶的形成使伤口周围处于湿性的愈合环境，促进肉芽的生长和伤口的愈合； ●柔顺性好，保证与深部不规则伤口各个面的良好接触； ●形成光滑的凝胶，抽取时无明显疼痛； ●适用于伤口的填塞。 ②水胶体贴敷伤口表面水胶体伤口敷料带自粘性，有快速的渗液吸收能力。当接触渗液时，在伤口表面形成凝胶，很薄，顺应性好，表面柔软。 2.尿瘘（1）预防措施包括前尿道手术充分拟运用血运丰富的软组织做二层覆盖，后尿道手术注意运用还海绵体加固。（2）治疗方法尿瘘的治疗方法主要包括以下三点： ①利用好血运丰富的皮下组织做为二层覆盖； ②在保证皮瓣活力的情况下，皮瓣要尽量的大，使皮瓣缝合缘远离内层缝合缘； ③接近的多个小瘘宜将其融合后再修补。 3.尿道直肠瘘尿道损伤后的患者当中，尿道直肠瘘是最复杂的一种情况。在临床手术修补当中比较常见的手术入路有：①经腹及耻骨上路径；②经会阴路径；③经直肠路径；④联合路径。具体手术治疗时应该根据患者的实际情况选择合适的手术方式。如何选择合适的手术入路方式？ ①修补方式取决于是否存在尿道狭窄；瘘口位置的高低、大小； ②存在狭窄：修复狭窄的入路优先-经会阴入路； ③不存在狭窄：小的低位瘘经直肠入路是好的选择； ④不合并尿道狭窄的高位，较大的瘘采取经会阴及直肠联合入路是较好的选择。此外，在修补尿道直肠瘘时做好二层组织间置能够提高手术效果，临床实际操作发现阴囊Dartos Fascia 瓣间置优于股薄肌瓣间置。来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-10-14
【干货】输尿管软镜手术并发症及其防治

输尿管镜手术最常见的并发症是发热，最危险的并发症是尿脓毒血症可危及生命。此外，还可能出现出血、术后肾包膜下血肿、输尿管损伤等并发症。对此，西安交通大学第一附属医院何辉教授分享了自己的临床经验。 1.脓毒血症脓毒血症具有发生率高、死亡率高、治疗费用高等特点，2002年签署的《巴塞罗那宣言》也是针对其而制定，可见需要高度重视。（1）定义 ①旧定义脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 ②新定义 Sepsis：机体针对感染的反应失调，出现危及生命的器官功能障碍。新定义的意义：强调了感染引发的机体失衡的重要性，超出了感染本身可能的致死性；强调了及时诊断的必要性。（2）发病机制脓毒血症的发病原因尚不清楚，但可以肯定的是其发生主要与细菌内毒素相关，其次包括炎症介质、免疫功能紊乱、肠道细菌/内毒素紊乱、凝血功能紊乱，并且具有基因多态性的特点。（3）症状表现 ①全身表现：发热、寒战、心率加速、呼吸加快、白细胞计数和分类改变。 ②感染：血清C反应蛋白和降钙素原增高。 ③血流动力学：心排出量增多、全身血管阻力降低、氧摄取率降低。 ④代谢变化：胰岛素需求量增多，血糖升高。 ⑤组织灌注变化：组织灌注不良、尿量减少。 ⑥器官功能障碍：尿素氮或肌酐增高、血小板减少、高胆红素血症等。（4）诊断 ①全身情况：发热、心率增快、呼吸增快、意识改变、明显水中毒、高血糖症而无糖尿病史。 ②炎症指标：白细胞增多、血浆C反应蛋白升高、血浆降钙素原升高。 ③血流动力学指标：低血压、氧饱和度降低。 ④器官功能障碍参数：急性少尿、肌酐增加、凝血功能异常、肠麻痹、血小板减少、高胆红素血症。 ⑤组织灌注参数：高乳酸血症、毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。（5）治疗脓毒血症的治疗原则是早发现早治疗，治疗方法采用综合治疗，首先应该给予晶体液体复苏，其中抗菌药物应该采用降级疗法，及时控制感染源头；后续液体治疗要注意纠正酸中毒、补充血浆、蛋白等，及时应用激素缓解症状；同时配合改善通气，必要时肾脏替代治疗、镇静止痛，并注意预防应激性溃疡的发生。（6）术后重症感染的危险因素 ①患者因素：感染性结石；术前、术中尿培养阳性；反复尿路感染，或发热；术前ESWL病史；术前应用多种抗生素治疗；肾功能不全；糖尿病；，神经源性膀胱、截瘫患者；尿流改道；女性。 ②医生因素：术前抗生素预防性应用；术中肾盂压力的控制；术中手术时间的控制；术后生命体征的监护；对应措施。（7）防治措施 ①控制手术时间：手术时间与术后严重并发症的发生率正相关。 ②控制肾盂压力：正常肾盂内压力约为0.98 kPa，当肾盂压力升高超过3.99 kPa时，会造成反流导致细菌毒素的吸收。此外，小口径鞘、灌注量大均是软镜术后感染高危因素。 2.出血（1）危险因素包括：导丝、软镜镜鞘的置入损伤；术中激光损伤肾脏；术中肾盂高压造成肾脏损伤；手术时间过长。（2）预防措施 ①小心留置导丝、输尿管镜鞘，必要时在X光的引导下留置。 ②避免激光损伤肾盂以及输尿管粘膜。 ③减小肾盂内压力，缩短手术时间。 ④术后观察尿色，以及血色素变化。 ⑤突发腰痛，应考虑包膜下血肿发生。（3）处理原则 ①术中轻度出血，可以置入输尿管鞘内芯加压5~10 min后，再观察能否继续手术。 ②如果出血严重而造成进行性血色素下降可行输血纠正。 ③如术后出血无法控制，则必要时需要行DSA栓塞，甚至肾脏切除。 3.术后肾包膜下血肿术后包膜下血肿的发生率约0.36%~0.45%，主要因为术中激光、导丝等损伤和术中肾盂高压，以及手术时间长。同时，高血压、糖尿病、尿路感染也是诱因之一。其症状主要表现为术后突发的腹痛、发热、血尿，同时术后血色素的突然下降是个重要的提示。对其处理包括卧床制动、积极抗感染、监测血象、必要时输血。 4. 输尿管损伤引起输尿管损伤的原因主要为导丝损伤、输尿管镜鞘损伤和碎石激光损伤。（1）导丝损伤操作中导丝可能会插入输尿管黏膜下造成损伤，故在置入导丝阻力增大时应小心。防治措施： ●直视下置入导丝； ●使用头端柔软导丝，减小对输尿管损伤； ●如果输尿损伤严重，及时终止手术，留置双J管，待二次手术。（2）输尿管鞘损伤当输尿管狭窄、输尿管导丝置入粘膜下、置入输尿管鞘过于暴力都可能导致输尿管鞘损伤。防治措施： ●I期留置双J管，扩张输尿管； ●直视下或者透视下留置导丝； ●使用头端软的输尿管镜鞘，降低损伤； ●如果发生应及时终止手术，留置双J管，待二次手术。（3）激光损伤钬激光作用距离为0.4 mm，激光损伤输尿管多为术中操作不当造成误伤，导致输尿管狭窄。防治措施： ●保证激光光纤在腔道正中，远离管壁； ●将结石推离嵌顿处，降低手术操作导致输尿管狭窄的发生率。来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-10-14
【诊疗指南】压力性尿失禁非手术治疗推荐

女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50%，严重尿失禁约为7%，其中约一半为压力性尿失禁，我国的患病率与此基本相当。本篇内容介绍压力性尿失禁的非手术治疗方式。一、保守治疗 1.高度推荐：盆底肌训练盆底肌训练（PFMT）对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（RCTs）所证实，这种方法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究。目前尚无统一的训练方法，共识推荐必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效，可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长。盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当，或优于单纯盆底肌训练，并有可能维持相对长的有效持续时间。 2.推荐：减肥肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素，减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上。 3.可选（1）戒烟吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。（2）改变饮食习惯尚无明确证据表明饮水量、咖啡因、酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度。（3）阴道重锤训练 ①原理：阴道内放入重物（20 g或40 g），为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌。 ②疗效：尚有争议，有说法认为可能与盆底肌训练基本相当；此类治疗一般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳。 ③副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等。（4）电刺激治疗 ①原理：电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力；反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度。 ②疗效：报道差异较大，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。 ③副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受。（5）磁刺激治疗 ①原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进行刺激。 ②疗效：可以有效改善患者的主、客观症状；但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。 ③副作用：尚无有关并发症的报道。二、药物治疗主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种。 1.推荐选择性α1-肾上腺素受体激动剂。 ①原理：激活尿道平滑肌α1-受体以及躯体运动神经元，增加尿道阻力。 ②疗效：有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。 ③副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风。 ④常用药物：米多君、甲氧明；米多君的副反应较甲氧明更小，2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗。 2.可选（1）丙咪嗪 ①原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力；并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能；抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁。 ②用法：50～150 mg/d。 ③疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压，其疗效仍需随机对照临床试验（RCT）研究加以证实。 ④副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状；镇静、昏迷等组胺受体1阻断症状；心律失常、心肌收缩力减弱；有成瘾性；过量可致死。目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。（2）β-肾上腺素受体拮抗剂 ①原理：阻断尿道β受体；增强去甲肾上腺素对α受体的作用。 ②疗效：开放队列研究证实有显著疗效，但目前尚无任何相关RCT研究。 ③副作用：体位性低血压；心功能失代偿。（3）β-肾上腺素受体激动剂 ①原理：一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低，但研究表明它可以增加尿道张力。主要机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力，还可在储尿期抑制膀胱平滑肌收缩。 ②用法：克仑特罗（Clenbuterol）20 mg，2次/天，服用1个月。 ③疗效：一项RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效治疗压力性尿失禁，且效果优于盆底肌肉锻炼。但仍需大样本、设计良好的RCT研究。 ④副作用：房颤、心动过速或头痛。（4）雌激素 ①原理：促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生；增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力。 ②用法：口服或经阴道粘膜外用。 ③疗效：雌激素曾经广泛应用于压力性尿失禁的治疗，可以缓解尿频尿急症状，但不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险。 ④副作用：增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。参考文献：中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）.中华妇产科杂志，2017,52(5): 289-293.

来自：大家泌尿

2019-10-12
【干货】前列腺炎的常见症状与诊断

本篇内容着重讲解急性细菌性前列腺炎（Ⅰ型）和慢性前列腺炎的常见症状和诊断建议。 1.急性细菌性前列腺炎（Ⅰ型）急性细菌性前列腺炎，就是临床分类的Ⅰ型前列腺炎，患者起病急、症状重，通常具有明确疲劳、感冒、过度饮酒等诱因，因此专科医生结合患者的临床表现诊断并不困难，如果治疗不及时、不彻底，可以发展为前列腺脓肿，并可以转为慢性前列腺炎。（1）主要症状 ①全身症状：表现为高热、寒战、肌肉和关节疼痛、全身不适，可以出现恶心、呕吐和厌食，严重者可出现菌血症。 ②尿路刺激症状和疼痛：患者有明显的尿急、尿痛、尿频症状。由于前列腺和尿道的严重炎性水肿，患者可以出现急性尿潴留及前列腺部位疼痛、会阴部疼痛、性功能减退，或并发急性精囊炎、急性附睾炎、急性输精管炎和肾绞痛等，甚至出现血尿和血精等症状。（2）诊断与鉴别诊断 ①详细询问患者的病史并结合临床表现不难诊断。患者起病急，可以局部和全身症状同时出现，经常与膀胱和尿道的感染同时存在，可以导致急性尿潴留。应该区别其他部位来源的感染。 ②急性细菌性前列腺炎患者常有剧烈疼痛，而患慢性前列腺炎时，可能有疼痛，也可能无疼痛。良性前列腺增生或癌症早期，常无疼痛。当有前列腺癌骨转移时，则有剧痛。良性前列腺增生压迫尿道影响排尿时，也可致膀胱疼痛。对老年患者应该认真细致鉴别诊断。 ③急性细菌性前列腺炎有脓肿形成时，其疼痛常局限在会阴部，呈灼痛、刀割样痛、跳痛感。有尿潴留时膀胱胀痛，可将前列腺疼痛掩盖。此种疼痛应与直肠周围脓肿、尿道周围脓肿、尿道周围尿外渗疼痛相鉴别。 ④直肠指诊：前列腺肿胀、触痛明显、发热，此时禁止行前列腺按摩。 ⑤尿常规检查：可见大量白细胞或红细胞，如果症状持续10天以上，体温持续升高，出现肉眼血尿、应经超声检查除外前列腺脓肿形成。 ⑥血液常规检查：白细胞总数增高，中性粒细胞增高。必要时行血液细菌培养及药物敏感实验。 ⑦超声检查了解前列腺的大小，排除脓肿、结核、结石、前列腺癌等。 2.慢性前列腺炎Ⅱ型和Ⅲ型（1）常见症状慢性前列腺炎临床表现各不相同，往往不具特异性。典型的慢性前列腺炎有以下表现，但不会同时出现在一个患者身上。 ①尿道灼热或疼痛、尿频、尿急、尿痛、尿分叉、尿等待、尿不尽、尿滴沥和大小便后有白色分泌物从尿道流出。上述表现很难与良性前列腺增生相鉴别。 ②慢性前列腺炎患者常有各种反射性疼痛，常见的反射部位有：会阴部、肛周、耻骨区、下腹部、腰骶部、腹股沟区、大腿内侧、阴囊、双侧睾丸、阴茎和阴茎头有坠胀疼痛或剧烈疼痛等。由于慢性前列腺炎放射疼痛范围广泛，有时易与腰骶部、骶髂部疾病，急性阑尾炎，胆囊炎及肾、输尿管、睾丸、附睾、尿道、阴茎等疾病相混淆，应认真细致地进行检查和鉴别诊断。有时慢性前列腺炎疼痛也可反射至阴囊。阴囊内容物的疼痛应区别是睾丸、附睾还是精索的疼痛。此类疼痛，常向上放射至腹股沟区或下腹部和肾区。而肾脏、前列腺、输尿管疾病的疼痛亦可放射至阴囊内。正常睾丸痛觉很敏感，急性睾丸炎或外伤时，可有严重疼痛，但睾丸肿瘤、睾丸梅毒时则常无疼痛，睾丸扭转时会有剧痛，医生需要进行细致的鉴别诊断。 ③严重的焦虑情绪、失眠、记忆力减退。 ④痛性阴茎勃起、射精痛、频繁遗精、勃起功能障碍、早泄和偶尔出现血精现象。部分不育患者中，前列腺炎可能是一个很重要因素。（2）诊断 ①细致询问病史，耐心倾听患者主诉。 ②行前列腺直肠指诊，排除良性前列腺增生和其他前列腺疾病。有些医生往往忽视或不愿意亲自做这项检查。 ③前列腺液检查。通常慢性前列腺炎患者的前列腺液内卵磷脂小体减少，白细胞＞10个/HP，重者有脓细胞或红细胞。由此看出，如果化验白细胞是9个/HP就不能诊断前列腺炎，这也不是很科学的诊断指标。 ④前列腺液培养与药物敏感性试验。目前所用的方法及药敏试剂不尽相同，有时所取标本污染（如尿道的污染）会造成错误的诊断，所以，这项检查仅作为诊断和用药参考。（3）诊断建议 ①必需项目：病史、体格检查（包括直肠指诊）、尿常规检查、前列腺按摩液常规检查。 ②推荐项目：NIH-CPSI（美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状评分指数）、下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”。 ③可选择项目：精液常规及病原体培养、尿细胞学、前列腺特异性抗原；尿流率、侵入性尿动力学检查（包括压力-流率测定或影像尿动力学）、尿道膀胱镜；经腹或经直肠B超（包括残余尿量测定）；CT、MRI（磁共振）；前列腺穿刺活检。

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-10-12
【干货】腹腔镜肾部分切除术后并发症及其防治

自1887年Vincenz Czerny第一次将肾部分切除术（PN）应用于肾肿瘤的治疗，此后100余年，肾部分切除术不断进行改善，至今已被越来越多的外科医生接受。伴随而来的并发症问题也越来越引起重视，重庆医科大学附属第一医院苟欣教授结合自己多年临床实践经验，对腹腔镜肾部分切除术后并发症和防治进行了分享。一、PN适应证 1.绝对适应证肾癌发生于解剖性或功能性孤立肾（先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌、双侧肾癌等）。 2.相对适应证肾癌对侧肾存在良性疾病（肾结石、慢性肾盂肾炎）或其他可能导致肾功能恶化的疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄）。 3.可选择适应证对侧肾功能正常，cT1a期（直径≤4 cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状患者；cT1b期也可选择保留肾单位手术（NSS）。二、腹腔镜肾部分切除术（LPN）并发症防治开放性肾部分切除术（OPN）作为保留肾单位的标准术式，对机体损伤较大，遗留切口疤痕明显，术后伤口恢复慢，延长住院时间，加重患者负担。而随着腹腔镜技术的快速发展，LPN逐步广泛应用于临床治疗。然而，LPN操作较复杂(包括阻断肾动脉、切除肿瘤、缝合集合系统或肾实质等)，并且术者成长周期长，同时高居不下的术中、术后并发症发生率也引起国内外强烈争论。来自2014年国家外科质量改进计划（NSQIP）的一篇文献指出，随着术者手术熟练程度的提高，微创(MIPN-机器人辅助/腹腔镜)下肾部分切除术较开放手术（OPN）各类并发症均显著减少。而在各类腹腔镜术后并发症的Clavien-Dindo分级系统当中，LPN的发生率虽然较高，但主要是Ⅰ、Ⅱ级并发症。 1.术中出血（1）原因主要为肾血管损伤。（2）防治措施 ①电凝止血配合缝合止血。 ②术中完全阻断肾动脉。发现主干肾动脉较细或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能。 ③肾静脉壁较薄，分支较多，正确区分肾静脉和腔静脉，分离右肾静脉时，常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。 ④汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉，必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断。 ⑤术前行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数，以及有无分支及异位肾动脉。 ⑥术后密切观察腹膜后引流量及性状，并嘱患者绝对卧床。 2.术后出血（1）原因大多数是由于术中止血不彻底。（2）防治措施 ①少量出血，保守治疗为主，包括药物止血和延长绝对卧床时间，并充分肾周引流，同时动态观察血红蛋白波动情况。 ②出血加重者，行高选择性肾动脉栓塞。 ③顽固性出血者，立即手术探查止血或行RN，确保患者生命安全。 3.尿漏（1）原因当肿瘤位置深或切除基底部组织过多损伤集合系统，术中未及时发现或缝合关闭不全。（2）防治措施 ①轻微或无梗阻尿漏：保守治疗，数周后可自行愈合。 ②引流不畅或继发尿性囊肿：放置双J管引流。 ③术中发现损伤较大时，可放置双J管，术后第4~7天取出，同时保持术后膀胱低压状态，避免膀胱输尿管反流，术后准确无误记录腹膜后引流量及性状。 ④术中修复集合系统时，应避免混入间质组织避免损伤血管，这可能导致动静脉瘘或假性动脉瘤形成。 ⑤术前结合影像资料充分剖析肿瘤与集合系统的解剖结构，以降低尿漏风险。 4.切缘阳性据报道，肾部分切手术后切缘阳性总体率为0％~7％，而腹腔镜下肾部分切除术切缘阳性率0.7％~4％。切缘阳性是否会影响肿瘤局部复发和患者的长期生存，目前尚无定论。在不同的中期随访期限中，远处转移和肿瘤特异性生存率之间并无显著的差异，但切缘阳性患者局部复发率可能性更高，特别是Furhman分级较高的肿瘤。越来越多证据表明密切随访比手术干预更可取。（1）防治措施 ①切缘阳性的患者：术后密切随访。 ②术中超声检查深部和中央肿瘤。 ③阻断肾动脉，使手术视野更佳。 ④在阻断肾动脉后，使用冷切除，沿肿瘤边缘的电凝标记锐性分离。 ⑤术中距切缘0.5~1.0 cm之间切除瘤体是最适合的安全距离，肾单位得到最大限度的保存，同时切缘阳性率明显降低。 5.肾功能不全（1）原因正常肾组织切除、意外损伤血管、缺血再灌注损伤均会导致肾单位丢失导致肾功能不全。（2）常见危险因素包括孤立肾、对侧肾功能差或术前慢性肾病、肿瘤体积较大等。（3）防治措施对于合并术后发生肾功能不全高风险患者，需要严控术中热缺血时间（WIT）：①热缺血时间<30分钟；②早期松解术：早期只有软组织缝合是在缺血的情况下进行的，肾成形术的其余部分在血运重建过程中操作。此外，术后监测血肌酐（Scr），肾小球滤过率（eGFR）。 6.其他并发症包括术中伤及输尿管、肾上腺、腹主动脉、膈肌、肾上腺动脉等脏器，一般较为少见；腹膜损伤；胸膜损伤；感染（肺部、泌尿系、切口）、静脉血栓形成。总之，腹腔镜下肾部分切除手术难度较大，术中易发生各种类型并发症，临床医生应该具备扎实的腹腔镜理论，熟知解剖路径。同时，选用合适的手术设备，熟练掌握手术技巧并熟练运用，适时把握术中转开放手术时机。此外，培养良好的心理素质，术中出现并发症时应镇定，及时发现并及时相应处理才是关键。来源：2019华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-10-08
【专家论坛】如何确保泌尿系肿瘤手术无瘤原则的贯彻

无瘤原则，又叫无瘤技术，是随着19世纪Halsted的典型乳腺癌根治术报道以来慢慢发展形成的一个肿瘤外科手术概念和措施，目的是为了减少肿瘤的种植与复发，是肿瘤外科的重要分支之一。不同部位肿瘤手术的具体无瘤措施不同，但都遵循大的无瘤原则，包括：①不可挤压原则；②隔离原则；③锐性解剖原则；③减少肿瘤术中扩散；④机会原则；⑤减少癌细胞污染原则；⑥整块切除原则。 1.肾肿瘤手术手术是非转移性肾脏恶性肿瘤的首选及最有效的治疗方式。传统的肾脏肿瘤手术以肾脏全切为主，强调保留肾周脂肪囊的完整性，甚至在不打开肾周筋膜的情况下全切肾脏，确保无瘤原则。由于微创技术的进步及对肾功能保留的重视，保留肾单位切除术，即肾部分切除术的疗效和安全性也在不断地得到认可，在肾脏全切的无瘤原则基础上，衍生出了肾部分切除术的无瘤原则。和全切相比，部分切除的无瘤原则更注重找到切缘和功能保留之间的最佳平衡。（1）切除边距根据CASTILLA等的报道，只要能把肿瘤切干净，切缘宽度对患者的预后没有影响。并且，大部分肾肿瘤被纤维组织形成的“假包膜”包绕，为术者切除提供了良好的手术标志与切除界限。对于假包膜明显的小肿瘤，沿着假包膜剥离肿瘤的剜除术是可选的新术式。对于那些假包膜不是很明显的肾肿瘤，5~10 mm的切除边距可能更为安全。（2）肾肿瘤剜除术在最初的报道中，剜除术的短期肿瘤学结局都很好，但随着研究时间的拉长，肿瘤细胞的残留高风险被逐步报道了出来，主要原因是肿瘤侵出假包膜或假包膜对肿瘤的不完全包裹。如果对于假包膜的位置没有把握，剜除术的同时也可切除肿瘤周围一圈正常的组织（即不贴假包膜剥离，距其1~2 mm进行切除）肿瘤的生长挤压周围的正常肾实质形成了一圈假包膜外的挤压带，剜除术同时切除挤压带既能保证切缘的阴性，又能减少出血，还能尽量保留肾实质。（3）术中冰冻病理检查与缺血时间推荐在有条件的手术室，肾部分切除术中的病理冰冻检查是必要的。 2.膀胱肿瘤手术膀胱肿瘤（膀胱尿路上皮癌）主要分为肌层浸润型及非肌层浸润型。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）作为膀胱癌的确诊手段及非肌层浸润型膀胱癌的治疗手段，切除的深度及边界一直是医生关注的重点。接近50%的膀胱癌患者在TURBT初治后被“低估”为非肌层浸润型肿瘤。除了TURBT再评估或者膀胱癌根治性切除术能减少发生分期过低而病情进展这一情况的概率外，正确的手术方式也能保证肿瘤浸润范围的正确评估和治疗的完整性。（1）非肌层浸润型膀胱肿瘤对于外生性的乳头状肿瘤，因为其结构呈“灯塔”状，即肿瘤腔内部分较大而固有层部分较小，推荐切除边界离肿瘤至少1 cm以上；对于内生性的原位癌，其肿瘤结构往往呈“蟹足”状，即其固有层部分会像蟹足一样向四周生长，超过腔内部分肿瘤在膀胱壁上的投影边界，故我们推荐切除边界离肿瘤至少2 cm以上。并且，不管是低级别还是高级别的肿瘤，TURBT的切除深度必须达肌层。此外，对于有条件的医院，膀胱肿瘤整块切除术也是非肌层浸润型膀胱癌可选的治疗措施。除了手术操作细节以外，在手术前，可通过导尿术向膀胱内注入温蒸馏水，一方面可以使肿瘤细胞肿胀，活力降低，另一方面还能松弛平滑肌，减少术中膀胱痉挛，避免压力过高使肿瘤细胞逆行进入血液或者淋巴。术中应避免反复进镜损伤膀胱及尿道黏膜。术后应即刻行膀胱灌注，降低肿瘤复发的可能性。（2）肌层浸润型膀胱肿瘤对于肌层浸润型膀胱癌，通常采取根治性手术，切除膀胱及整个后尿道。指南推荐，对于局限性的没有膀胱颈、前列腺或前列腺尖部受累的膀胱癌，可以根据患者年龄及意愿，在充分讨论手术风险及获益之后，考虑行保留性功能的膀胱癌根治术。根据不同的手术方式，术后患者可以恢复部分性功能和（或）保留部分尿控功能，但不管是何种方式，都须要以肿瘤完整切除为前提严格挑选患者。在膀胱肿瘤根治性切除中还有一些围手术期无瘤措施，例如：术前可用温蒸馏水或化疗药物灌注膀胱；在分离膀胱和输尿管前，可行暂时的输尿管低位结扎术，防止肿瘤细胞回流；术中应小心操作，尽量避免打开腹膜进入腹腔；术后可定期行尿道内化疗药物灌注冲洗。 3.前列腺肿瘤手术对于局限性的前列腺恶性肿瘤，根治性切除是首选的治疗措施。（1）筋膜间及筋膜内切除指南推荐，对于中低危的没有包膜外侵犯的前列腺癌，可以考虑保留血管神经束的手术。患者的年龄、保留意愿及术前的勃起功能评估也非常重要。同时，术前与患者关于手术利弊的充分讨论也是必要的，特别是阳性的手术切缘风险。筋膜内及筋膜间切除均较筋膜外切除保留了更多的神经纤维，有更好的术后性功能及尿控恢复。总的来说，筋膜内切除较筋膜间切除有更好的术后性功能恢复及更好的长期尿控功能恢复。此外，保留双侧血管神经束较保留单侧血管神经束的术后性功能及尿控功能恢复更好。（2）膀胱颈的保留保留膀胱颈的前列腺癌根治术的长期肿瘤学结局还有待进一步的研究。总之，泌尿系肿瘤手术中的无瘤原则是一个手术措施和概念，目的是为了减少肿瘤的种植与复发，需医护配合并贯穿术前到术后的整个过程。泌尿手术中的无瘤原则能给患者生存带来获益，须严格遵守。在泌尿系肿瘤手术中，阴性切缘须严格把控，功能的保留需要与患者切缘阳性的风险平衡。来源：魏强，王帆，鲍一歌.如何确保泌尿系肿瘤手术无瘤原则的贯彻？（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（9）:696-699.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-10-08
【指南】隐睾症诊断与处理，最新推荐

隐睾症是最常见的先天性男性泌尿系统畸形之一，指睾丸未在正常的阴囊位置中。尽管外科手术治疗隐睾症在中国乃至全球早已成为了一种经典，但如何针对不同类型的隐睾症及不同患者采用合理的手术治疗方案仍然不是一件轻而易举的事。隐睾症在足月男性新生儿中发病率为1%~4%，在早产男婴中发病率为1%~45%，大多数隐睾为单侧，双侧的概率约为15%。隐睾症也称为睾丸未降，临床诊断中最重要的鉴别点在于是可触及的隐睾还是不可触及的隐睾。需要特别指出的是，可回缩睾丸并不是隐睾的一种，指的是阴囊内睾丸很容易回缩至阴囊外，但可以被人为的下拉至阴囊内并维持该位置一段时间，其不需要药物或者手术治疗，但需密切随访至青春期。 1.医院及科室开展手术治疗的条件保障（1）医院及科室的组织架构隐睾症的手术治疗是贯穿隐睾症整个病程的重要临床治疗方案。目前，中国隐睾症患者人群特征仍然以婴幼儿为主、少量青春期后患者，目前在隐睾症的处理上缺少国内的指南与专家共识。开展隐睾症手术治疗的医疗单位和相关临床科室切实可行的条件保障，将是保证其安全有效实施手术治疗的重要前提。（2）医护人员的配置隐睾症手术治疗要求专业的医护人员，他们必须熟练掌握隐睾症疾病特点、手术治疗适应证或禁忌证、手术治疗方案选择等，同时做好患者的身心健康教育，最终保证患者的手术治疗安全高效。（3）手术设备的配置如开展腹腔镜手术，需配备腹腔镜手术系统。（4）患者教育及管理应重视隐睾手术治疗患者的教育及全程管理，方能保证患者及其家长的依从性和治疗随访的连续性。同时，建议建立规范完善的隐睾术后随访制度，对隐睾患者全程治疗进行随访监管，供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者对隐睾治疗的认识。 2.实施操作（1）隐睾症的术前检查的合理化选择对于隐睾的诊断，体格检查是最可靠、准确、最小侵袭性和最经济的检查方式。影像学检查对于隐睾的诊断作用有限。（2）隐睾症的激素治疗适应证和方案的合理化选择对于激素治疗的患者，内分泌治疗的远期效果尚不确定，应在充分考虑患者疾病状况和家长意愿后，积极尽早地制定个性化的治疗方案，若无效果及早手术治疗。（3）隐睾症开放手术治疗适应证和方案的合理化选择睾丸固定术的手术应在12月龄前，或者至少在18月龄前完成，以避免腹腔内相对高温对睾丸生殖细胞的损害，保证术后有追赶性生长可能，同时减少患儿的心理创伤。（4）隐睾症腹腔镜治疗适应证及方案合理化选择对于不可触及的睾丸，腹腔镜手术是诊断及治疗的金标准，因其在鉴定腹腔内睾丸和后续治疗方面的敏感度和特异性达到将近100%。 3.疗效评估疗效评估包括睾丸固定术后并发症评估和术后随访评估。（1）短期并发症 ①伤口感染：一般腹部及腹股沟区伤口感染的发生率极低，阴囊伤口偶有感染；一旦发现伤口周围红肿，可行伤口敞开引流更换敷料，一般数天自愈，不建议常规围手术期使用静脉抗生素预防感染。 ②阴囊肿胀：阴囊肿胀是术后最常见的情况，单纯阴囊皮肤肿胀如无阴囊内血肿或脓肿形成，无需特殊处理，一般数天自愈。（2）长期并发症 ①睾丸回缩：一般造成这样的情况主要是因精索血管或输精管过短或游离不够充分所致，术后局部疤痕牵拉或过早的剧烈活动也可导致睾丸回缩；确诊后应当至少观察至手术后6个月，如查体提示睾丸在阴囊内不可及，建议再次手术。 ②睾丸萎缩：主要考虑因睾丸先天发育不良或手术干预时机较晚，难以逆转睾丸萎缩病理性过程，无法追赶性生长所致；也可能由于手术操作导致，例如术中操作损伤精索与输精管血供、部分或完全精索血管蒂扭转、分期睾丸固定术中结扎和离断精索血管等；如睾丸已完全萎缩，无保留价值，可考虑手术切除。 ③其他：术中损伤输精管；损伤膀胱、结肠、输尿管等毗邻结构；损伤髂腹股沟神经；术后睾丸扭转（医源性或自发性）等。（3）术后随访评估隐睾症手术治疗的目标是将睾丸位置下移固定至阴囊内。术后复查的主要目的在于观察下降后睾丸追赶性生长的情况，随访明确有无睾丸的回缩、萎缩或恶变风险。手术后建议每3个月复查1次B超直至术后2年，以后每年复查1次，应采用B超来测量睾丸容积，直至18岁成年，以便及时发现睾丸萎缩或回缩，必要时可应用激素或再手术。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.隐睾症诊断与处理的安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（9）:700-703.

来自：大家泌尿

2019-09-29
【干货】膀胱全切原位尿流改道术常见并发症及其防治

浸润性膀胱癌患者最经典的治疗是行根治性膀胱全切术，因手术较大伴随而来的并发症发生率也会增高，且主要与尿流改道相关。因此，合理选择尿流改道将直接影响手术疗效及术后生活质量。对此，昆明医科大学第二附属医院泌尿外科王剑松教授分享了他的临床经验及方法以供学习。一、手术特点膀胱切除术+原位尿流改道的手术特点包括：（1）手术难度大，学习曲线长。（2）手术时间长，住院时间长。（3）并发症发生率高。（4）再住院率高：根治性膀胱切除术后再住院率远高于其他肿瘤的手术，其中77.3%的再住院患者的再住院时间是出院后2周内，术后早期并发症是再住院的主要原因；导致再住院的前4位原因是感染、延迟愈合、排尿相关并发症和胃肠道相关并发症等。二、影响并发症的主要因素 1.患者因素包括年龄、吸烟、心血管疾病、肺功能、糖尿病。 2.疾病因素包括分期、既往手术、术前放疗、感染、肾功能。 3.医疗因素医生经验、护理水平、医院等级、手术时间、手术方式。三、术后并发症 1.早期并发症（<90 d）（1）主要并发症：包括感染相关并发症、吻合口相关并发症（瘘、延迟愈合、撕裂、血肿）、胃肠道相关并发症（肠梗阻、肠瘘、功能紊乱）。（2）次要并发症：包括心肺脑功能相关并发症、脓毒血症、深静脉血栓、围手术期死亡。 2.远期并发症包括肾功能损害、代谢紊乱、结石形成、尿失禁、反复的肾盂肾炎、反复尿路感染、肿瘤复发（上尿路/下尿路）、吻合口狭窄梗阻、新膀胱黏液梗阻。四、经验分享王剑松教授所在团队主要进行的手术方法为腹腔镜下根治性膀胱切除术及原位尿流改道。 1.技术改进（1）改良的男性保留生育功能根治性膀胱切除术特点：保护控尿相关的神经和组织、保留男性生育功能、提高生活质量。（2）直线吻合器进行乙状结肠U型新膀胱重建特点：乙状结肠位置离膀胱近，血供丰富；乙状结肠支配神经与膀胱来源于相同节段；所用肠段短，对肠道吸收功能影响小；吻合器减少手术时间，并保证密闭性和足够容量。（3）输尿管肠系膜浆膜下隧道新膀胱后壁吻合法特点：抗返流；输尿管走向和开口位置接近正常；肠梗阻、腹内疝发生率低；狭窄发生率低；容易寻找输尿管开口。 2.术后并发症随访早期并发症患者73例，其不同并发症发生例数如下图左；随访远期并发症患者88例，时间4~116个月，平均42个月其不同并发症发生例数如下图右。根据文献报道，根治性膀胱切除术围手术期死亡率为2.5%~2.7%，5年总生存率和无复发生存率为66%和68%，10年总生存率和无复发生存率为43%和60%。王教授所在团队研究中显示，患者3年总生存率为90.5%，5年总生存率70%，肿瘤复发转移、肾功能衰竭、肠梗阻和呼吸衰竭是导致患者死亡的主要原因。（1）吻合口瘘 ①肠瘘发生率为6.8%。原因和影响因素包括：肠吻合失败、术后过早饮食、年龄大、手术时间长，术中出血多、糖尿病、营养状态不良。防治措施：坚持肠吻合的原则，保证肠道血供；避免术后过早饮食；保证营养；早期发现，及时手术修补；症状轻的患者可采用引流和抗感染等保守治疗。 ②尿瘘发生率为19.2%，主要为输尿管新膀胱吻合口瘘、新膀胱尿道吻合口瘘、新膀胱瘘、新膀胱直肠瘘、新膀胱阴道瘘。原因和影响因素包括：新膀胱高压、感染、吻合口延迟愈合、新膀胱出口梗阻、持续膀胱冲洗、黏液梗阻、年龄和营养状态、术后发热，伤口局部感染、吻合技术差。防治措施：加固缝合，保证良好血供；放置2周以上支架管；术后积极有效的抗感染；采用间断膀胱冲洗和手工冲洗；即时处理导尿管阻塞。（2）肠梗阻肠梗阻是根治性膀胱切除术（RC）术后最常见的并发症之一，也是延长住院时间的主要原因，多为麻痹性肠梗阻，机械性肠梗阻较少见。原因和影响因素包括：肠吻合口狭窄；肠道通过输尿管与新膀胱之间缝隙形成内疝；年龄大；手术时间长，术中出血多；术后早期炎性肠梗阻。防治措施：开放手术可以注意保护腹膜，新膀胱腹膜外化；改良输尿管吻合方式，防止内疝；引进加速康复外科（ERAS），不做肠道准备，术后早拔胃管；禁食，胃肠减压，生长抑素；低位肠梗阻可以通过肠镜置管处理；及时发现机械性梗阻，及时手术。（3）肾积水王教授所在团队研究中显示，13.6%的患者出现肾积水，10.2%的患者出现肾功能不全，双侧肾积水导致的肾功能衰竭是新膀胱患者死亡的重要原因，5.7%的患者死于肾功能衰竭。原因：输尿管新膀胱吻合口狭窄；新膀胱尿道吻合口狭窄、新膀胱出口梗阻；尿液返流；肿瘤复发。影响因素包括：吻合方法（抗返流vs直接吻合，间断缝合vs直接缝合，wallace vs nesbit）；感染和梗阻通常共同存在，相互促进；手术经验；输尿管和尿道的血供和张力。防治措施：选择合适的吻合方式，肠系膜浆膜下隧道法有较低的新膀胱输尿管吻合口狭窄和输尿管返流的发生率；保证血供；避免高张力；预防感染；对于短段狭窄可采用顺行或逆行置管方法缓解肾积水，内镜下球囊扩张或激光切开狭窄段；对于长段狭窄采用开放手术切除狭窄+输尿管再植。（4）结石文献报道新膀胱结石发生率约3.9%~9%，王教授所在团队研究中发生率为3.4%。原因和影响因素包括：尿路感染；肠道吸收异常导致的草酸盐肾病；新膀胱重吸收尿液溶质；吻合器的使用；吻合技术差。防治措施：保证足够的新膀胱容量；保证尿液排尿通畅；预防和及时治疗尿路感染；保证水分摄入；定期复查、碎石取石；尽早去除梗阻因素。（5）尿失禁王教授所在团队原位尿流改道术后控尿情况与其他研究的比较：发生原因：最大尿道闭合压下降，有效控尿长度缩短，结果压力性尿失禁；尿道内括约肌功能丧失，结果夜间漏尿；肠道的不可控性收缩波（节律性收缩、收缩力强、对刺激敏感、收缩波具有方向性），结果急迫性尿失禁。防治措施：足够长度的肠段（回肠40 cm；乙状结肠25 cm）；去管化或去带，去除肠段的定向收缩或减弱其收缩；术中充分有效地保护外括约肌、盆底肌及韧带等控尿结构，尽量长的残余尿道；术后指导患者训练主动控尿能力，指导患者定时排尿；尿动力学检查以了解患者尿失禁发生原因和机制。来源：2019华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-09-29
【干货】前列腺炎免疫治疗有重要的临床研究与应用价值

近年来，随着免疫学和分子生物学的发展，许多学者发现慢性非细菌性前列腺炎临床发病与一些免疫性疾病相似。开始研究自身免疫反应与前列腺炎发病的关系，探索该病发病机制及病理生理过程，指导临床治疗。 1.免疫球蛋白有研究发现，前列腺炎患者的免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（lgG）含量明显高于正常人，说明前列腺炎的发病极有可能与免疫功能失调有关。研究中发现，患者精浆中由免疫细胞分泌的炎性细胞因子白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量远远高于正常健康男性的水平，从而推断，前列腺分泌细胞的破坏可能是一个由免疫及炎性细胞介导的过程。研究还表明，当机体罹患某些疾病或机体内外环境发生变化时，可导致前列腺局部抗原的暴露，进而刺激血液中的淋巴细胞等免疫活性细胞浸润前列腺组织。同时，T淋巴细胞还可以刺激B淋巴细胞，引发体液免疫，产生特定抗体（协同免疫细胞增加细胞免疫对前列腺组织的细胞毒性作用），在前列腺组织局部形成抗原-抗体复合物，造成前列腺的组织病理改变，从而加速前列腺炎的发生，并加重前列腺炎的临床表现。其他因素，如机体抗氧化能力下降可以导致体内氧自由基的含量明显增多，以及性激素分泌紊乱（如雌二醇含量增多、睾酮含量减少、雌激素与雄激素比值明显增大等），这些可直接作用于前列腺组织，造成一定的损伤，也可以由于其本身保钠排钾的生理作用而加重前列腺组织的淤血、水肿等组织的病理改变与机体的自身免疫功能紊乱协同作用，最终导致前列腺炎的发生。 2.甲泼尼龙 Lundgren等发现，注射甲泼尼龙4周后，慢性前列腺炎模型大鼠的前列腺病理切片表明炎性细胞浸润明显减轻，提示免疫抑制药物的确有疗效。随后，Bates等发表了口服免疫抑制药物短效泼尼松治愈慢性非细菌性前列腺炎的个案报道。龚志勇等根据国外学者的理论，对50例慢性非细菌性前列腺炎进行免疫抑制药泼尼松治疗3个疗程后患者疼痛明显缓解，疗效优于常规治疗，未发现明显不良反应。 Palapatta2000年报道1例慢性非细菌性前列腺炎患者于肾移植术后采用免疫抑制药环孢素等治疗，1年后前列腺炎临床症状完全消失。受此启发，Dimitrakov 2003年对200例慢性非细菌性前列腺炎采用为期4周的骁悉单剂治疗，结果治疗组85%的患者疼痛显著减轻，治疗后炎性细胞因子IL-1β、TNF-α、IL-6也显著下降，未发现严重不良反应。 3.雷公藤多苷雷公藤多苷是一种有效的非甾体免疫抑制药，有显著抗感染、镇痛、免疫抑制等作用。杨镒缸等用雷公藤多苷对慢性非细菌性前列腺炎大鼠灌胃4周，与对照组相比治疗组大鼠前列腺病理切片提示炎症明显好转，并且治疗组细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、炎性细胞因子TNF-α蛋白表达与对照组相比有显著差异（P＜0.01），表明免疫抑制药雷公藤多苷可能是治疗慢性非细菌性前列腺炎的一种新的选择。曾晔等对100例慢性非细菌性前列腺炎患者采用坐浴治疗30天后，免疫抑制因子（IAP）量明显上升，自身过强的免疫功能受到抑制，患者前列腺炎症状消失。前列腺炎的发生与发展是多因素共同作用的结果，现有的基础和临床研究均说明，细胞免疫功能异常在前列腺炎的发病中扮演着重要角色，也许是人类前列腺炎发病机制中最重要的一环。现有的免疫治疗手段用于前列腺炎患者亦具有很好的疗效，说明了免疫治疗的有效性。因此，开发具有明确前列腺靶向定位功能的反向免疫调节药物，并将之应用于前列腺炎的治疗，也许具有巨大的临床应用价值。本文引自《前列腺炎马全福2019观点》

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-09-29
【干货】神经源性膀胱治疗需要遵循什么原则

一、临床表现 1.泌尿生殖系统症状（1）下尿路症状：包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。（2）性功能障碍症状：生殖器区域敏感性，勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常、性欲减退等。 2.其他症状除排尿症状外，可伴有肠道症状、神经系统症状等，如便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等。 3.并发症尿路感染是神经源性膀胱最常见的并发症，10%～15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流在神经源性膀胱中发生率为10%～40%，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能，还可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等。二、治疗神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：①首要目标：保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内；②次要目标：恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿或排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。文献表明，肾功能衰竭是脊髓损伤导致神经源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌过度活动或膀胱顺应性降低可以导致储尿期膀胱压力超过安全范围，而逼尿肌-括约肌协同失调或膀胱出口梗阻可以导致排尿期膀胱压力超过安全范围。因此，治疗的首要目标是把膀胱储尿期和（或）排尿期膀胱压力控制于安全的范围内，降低上尿路损害的发生率，以保证患者的长期存活率，某些治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决。具体治疗方案选择时，首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义，最后结合患者个体情况制定治疗方案。此外，神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。 1.间歇性导尿在神经源性膀胱管理中占有重要地位神经源性膀胱主要表现为尿潴留、尿失禁、残余尿量增多等，如果处理不当可能造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。间歇导尿术是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除。它可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，避免膀胱过度充盈导致膀胱和肾脏功能损害。同时，间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。因此，间歇性导尿在神经源性膀胱管理中占有重要地位。但是，间歇导尿降低长期留置尿管引起的尿路感染，因为长期留置尿管不可避免地会损伤尿道黏膜，降低尿道黏膜的免疫能力，易形成尿道内压疮，还会使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，常会引起尿路感染的概率增高。通过临床观察发现，早期采用间歇导尿对神经源性膀胱功能障碍的患者可有效减少残余尿量，形成反射性膀胱并减少尿路感染机会，对建立膀胱功能平衡具有重要意义。另外，间歇导尿使患者有更高的自主性，不影响正常生活，具备更高的生育能力以及整体上更优的生活品质。并发症及注意事项为了预防间歇性导尿过程中出现尿道损伤、尿路感染、膀胱内压过高引起逆行感染而影响肾功能，在实施间歇性导尿过程中应注意：（1）严格执行无菌操作原则；（2）定时导尿，每次导出的尿量不应该超过500 ml，防止导尿量过多导致患者虚脱；（3）挤压膀胱方法要正确，所施力量先轻后重，并做持续加压，深度约为3~4 cm即可；（4）使用的导尿材料要柔软，用无菌润滑剂充分润滑，导尿动作轻柔，导尿过程中多与患者进行沟通，取得较好的配合；（5）导尿力求将尿液排尽，不留残余尿；（6）每1～2周行尿常规检查，做中段尿培养；（7）在间歇导尿期间，详细记录患者的出入水量情况。间歇导尿一般认为，开始时每隔4~6小时1次，每日不超过6次。此后，根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数，当残余尿量少于100 ml或只有膀胱容量10%～20%时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。 2.骶神经调控在神经源性膀胱治疗中的作用如果神经源性膀胱不及时处理，容易并发尿路感染，10%～15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流的发生率也达到10%～40%，同时，还可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等疾病，长期插尿管给生活也带来诸多不便，并且会显著增加膀胱和肾脏结石、狭窄和膀胱肿瘤的发生风险。目前，有效且长期受益的治疗就是骶神经刺激手术（即膀胱起搏器），膀胱起搏器的电极装置通过局麻下微创手术植入到患者的骶神经，通过持续、微弱的电流刺激调节骶神经功能，从而抑制异常信号，协调膀胱与括约肌功能，促进膀胱排空，提高患者生活质量。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院

来自：李旭东

2019-09-29
【干货】骶神经电刺激治疗非梗阻性尿潴留

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出。按其病史、特点分急性尿潴留和慢性尿潴留两类。急性尿潴留起病急骤，膀胱内突然充满尿液不能排出，患者十分痛苦，常需急诊处理；慢性尿潴留起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但患者不能排空膀胱，由于疾病的长期存在和适应痛苦反而不重。一、尿潴留的分类 1.以起病时间划分（1）急性尿潴留：一般是伴有耻骨上区疼痛、膀胱可触及为特征的无法自主排尿，称之为急性尿潴留。（2）慢性尿潴留：一般是排尿后下腹部可触及充满尿液的膀胱，经常伴有充盈性尿失禁，残余尿量定义大于300 ml的临床状态。 2.以膀胱出口机械性梗阻与否划分（1）机械梗阻性排尿困难/尿潴留：以膀胱出口的各种疾病（例如尿道狭窄，前列腺梗阻等）导致的机械性梗阻为原发病因，导致的无法自主排尿或残余尿明显增多（大于300 ml）的临床状态。（2）非机械梗阻性排尿困难/尿潴留：无膀胱出口机械性梗阻因素导致的无法自主排尿或残余尿明显增多（大于300 ml）的临床状态，包括括约肌因素导致的功能性梗阻。致病原因包括非神经源性功能障碍、神经源性和肌源性等。二、非梗阻性尿潴留的病因分类 1.膀胱出口梗阻（功能性）如逼尿肌-外括约肌协同失调（DSD）、逼尿肌-膀胱颈协同失调、原发性尿道括约肌痉挛（女性：Fowler’s syndrome）。 2.精神性排尿障碍（1）神经部分损伤：盆腔根治性手术后；脊髓部分损伤；部分脊髓感染或神经病变后的患者。（2）逼尿肌功能障碍：药物因素（抗毒蕈碱类或阿片类)；神经源性或肌原性；代谢性原因——最常见的维生素B12缺乏；过度充盈导致的肌肉病变。三、尿潴留诊断尿潴留的诊断包括：排尿后膀胱超声扫描或导尿法判断；测量膀胱内的尿液量；排尿后残留尿（PVR）＞300 ml一般定义为尿潴留。四、SNM治疗非梗阻尿潴留骶神经刺激（SNS）通过可植入的神经调控设备（包括脉冲发生器和电极）对骶神经进行电刺激，进而调节分布于膀胱、直肠、尿道、肛门括约肌和盆底肌的神经，适用于尿潴留和膀胱过度活动症，已经接受保守治疗失败或者不能耐受的患者。美国FDA于1997年批准了SNS疗法治疗尿失禁，1999年批准其治疗尿潴留和尿频症状。 1.作用机理（1）SNM似乎是通过调理脊髓反射弧和脑域中的相关部分起效，而不是通过直接刺激逼尿肌或尿道括约肌的运动神经元。（2）电极测试期间虽然通过观察盆底反射来决定电极放置位置，但这种反应不是直接刺激盆底的结果，而是传入神经介导反射的有力证明，在永久刺激阶段，IPG的输出电压（一般小于4 V）也远小于刺激躯体肌肉所需要的电压。（3）目前有理论认为SNM通过抑制过强的“防御性反射”，相对增加逼尿肌的收缩力来达到促进排尿的效果。（4）SNM治疗尿潴留的另外一个可能机制是通过阻断控制尿道括约肌的兴奋性传出通路起效。 2.患者筛选标准（1）无下尿路机械性梗阻因素或者已经成功解除下尿路机械性梗阻但仍无法自行排尿者。（2）下肢及会阴区运动及感觉功能大致正常，骶反射弧基本正常。（3）能部分自主排尿，伴或不伴残余尿增多。（4）临床特征包括：排尿费力、淋漓不尽，尿等待、排尿中断等；伴不同程度排便困难、尿频；反复“尿路感染”。 3.治疗效果需要通过各种途径明确非梗阻性排尿困难/尿潴留的诊断，做好鉴别诊断，明确适应症。SNM是治疗非梗阻排尿困难/尿潴留的有效、微创，可逆的方法，长期效果确切，部分患者术后存在症状反复问题。同时，SNM治疗非神经源性括约肌松弛不良患者长期疗效显著。此外，各种神经源性原因导致的非梗阻排尿困难/尿潴留疗效不一，需要仔细筛选适应证，术后加强程控管理。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院

来自：李旭东

2019-09-27
【干货】植物药和中成药可以作为治疗前列腺炎的首选方法

近年来，中成药、植物药疗法在前列腺疾病中得到广泛应用，与应用抗生素治疗相比，此疗法具有更好的效果，且使用方便，可作为非细菌性前列腺炎首选的方法。 1.植物药（1）松烯复合物主要成分为茴香醚、冰片、桉树酚、樟脑烃、茴香酮、橄榄油、植物精油等。Lee等发现，分别用松烯复合物和布洛芬治疗两组Ⅲ型前列腺炎患者（用法用量为：松烯复合物200 mg，口服，3次/日，布洛芬600mg，口服，3次/日）。6周后比较两组治疗前后慢性前列腺炎症状评分指数。结果表明，松烯复合物的疗效明显优于布洛芬。（2）舍尼通是瑞典纯种裸麦花粉的浸出物，具有抑制内源性炎性递质合成，抗感染、抗水肿作用及促进膀胱逼尿肌收缩和尿道平滑肌舒张的作用。Elist通过对60例前列腺炎患者进行双盲对照实验发现，治疗6个月后，治疗组下尿路症状的改沙巴棕（sawpalmetto）：是美国东南部矮小棕榈树的浆果提取物，因其对前列腺的特殊作用而被全世界广泛应用。研究发现，它有类似5α-还原酶抑制药（非那雄胺）、肾上腺素能受体阻滞药、抑制双氢睾酮结合到胞质雄激素受体的功能活性，可以显著改善尿流率和症状评分，并且安全，易为患者所接受，但目前仍然缺乏大规模对照研究。（3）槲皮素是一种生物类黄酮，含有菠萝蛋白酶和木瓜蛋白酶，可直接作用于炎性细胞，具有抗氧化应激和抗炎性反应的作用，从而降低前列腺液内的前列腺素水平。研究表明，该药可明显改善难治性前列腺炎患者的症状。（4）戊聚糖多硫酸钠是一种植物内提取的半合成黏多糖，可有效缓解患者的症状，尤其对合并间质性膀胱炎患者疗效更好。Nickel等在对100例前列腺炎患者进行的一个为时16周的双盲对照实验中发现，每天口服戊聚糖多硫酸钠900mg的治疗组症状的改善程度显著优于对照组。（5）策尿通（cernilton）是从多种植物花粉中提取的花粉浸出物，含有糖类、脂肪、蛋白质、维生素及矿物质等。该药有抗炎作用，可改善慢性前列腺炎和良性前列腺增生的尿路症状。 2.中成药中成药包括龙金通淋胶囊、前列舒通胶囊、复方玄驹胶囊、六味地黄丸、金匱肾气丸、前列倍喜、前列舒丸、泌尿宁颗粒、泌淋清胶囊等药物，治疗前列腺炎都有一定疗效。目前常用中成药主要有：（1）前列舒通胶囊实验研究发现，前列舒通胶囊可以抑制炎性细胞浸润；并有减轻前列腺损伤、疏通腺腔腺管、改善微循环、抑菌消炎和利尿等作用，并具有明显的镇痛作用。用法用量：每次2～3粒，口服，3次/日。（2）龙金通淋胶囊龙金通淋胶囊的诸多药理特性比较符合慢性前列腺炎的治疗需求，并在临床治疗实践中获得了比较满意的疗效。用法用量：每次2～3粒，口服，3次/日。（3）泌尿宁颗粒药理研究表明，泌尿宁颗粒对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等10多种细菌均有明显抑制作用，对支原体、衣原体引起的泌尿生殖系感染有显著的疗效。还具有抗感染、镇痛、利尿及调节免疫功能的作用，可广泛应用于多种泌尿生殖系感染。另外，泌尿宁颗粒对治疗肾盂肾炎、膀胱炎，以及急慢性前列腺炎及支原体、衣原体引起的泌尿生殖系感染有明显改善作用。（4）泌淋清胶囊清热解毒、利湿通淋，用于下焦湿热、热淋、白浊、尿道刺痛、小便频急、急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎及尿路感染等。（5）复方玄驹胶囊主治：温肾，壮阳，益精。用于肾阳虚，乏力，精神不振，腰膝酸软，少腹阴器发凉，精冷滑泄，肢冷尿频，性欲低下，阳痿。用法用量：2～3粒（每粒装0.42g），口服，3次/日。个别患者服用过后会出现轻度头晕、咽痛、大便干结等症状，一般不影响治疗。李宝龙探讨复方玄驹胶囊联合消炎痛栓治疗Ⅲ型前列腺炎的疗效，结果显示复方玄驹胶囊联合消炎痛栓是一种治疗Ⅲ型前列腺炎的有效方法。此外，复方玄驹胶囊治疗慢性前列腺炎合并勃起功能障碍（ED）患者疗效较好。本文引自《前列腺炎马全福2019观点》

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-09-27
【干货】经尿道前列腺电切术中并发症的防治

经尿道前列腺电切术（TURP）是泌尿外科常见的一种手术方式，主要适用于前列腺增生、前列腺腺瘤、前列腺结石等前列腺疾病，而完整的切除腺体、减少手术并发症，并保证患者的安全是最理想的TURP手术状态。然而，以高质量水平衡量，要成为一个真正有经验电切专家却不容易。兰州大学第二医院泌尿外科临床医学中心王志平教授以《经尿道前列腺电切术中并发症防治》为题阐述了TURP并发症防治的关键点，助力泌尿科医生高质量完成TURP手术。 TURP的手术并发症有很多，包括大出血、电切综合征（TURS）、尿道狭窄综合征、穿孔和外渗、尿失禁、性功能障碍、附睾炎及泌尿系感染等，其中术中出血和TURS发生率高，一旦发生，可危及生命。 1.术中出血（1）危险因素前列腺体积、切除组织重量、术前红细胞体积和切除时间，均与失血量相关。同时，术前抗凝药及抗血小板药会增加术中出血风险。术前服用华法林可提高输血率，建议术前5天停用并低分子肝素替代治疗；低剂量肝素未明显提高输血率，不增加术中出血；阿司匹林对术中出血无影响，但可增加术后出血。（2）防治措施 ①术前服用抗雄药物可减少术中出血：前列腺增生感染及尿潴留患者前列腺充血，5α-还原酶抑制剂可降低前列腺微血管密度并减少术中失血量；术前口服非那雄安5 mg/d可降低小于20～30 g前列腺出血量，对于大于20～30 g的前列腺，可减少出血量并降低输血率。 ②术前充分的准备：控制血压、肾功能、查凝血功能。 ③术中谨慎的操作：熟悉解剖情况大体积BPH先从膀胱颈约5或7点处切割动脉出血务必边切边止血。 ④正确使用三腔气囊尿管：压迫以控制静脉出血。 ⑤氨甲环酸可有效降低围术期出血量。 2.TURP相关电切综合征（TURS）（1）发生原因 TURS的发生率往往和冲洗液的吸收有关。图1 TURS发生的原因及症状图解（2）监测血清电解质的变化可间接预估TURS，具体如下： ①血钠降低>7.4 mmol/L或>7.0％可预测心血管和神经系统表现； ②手术时间与冲洗液的使用量、切除的前列腺体积呈正相关； ③血钠降低和血钾的升高与手术的持续时间、冲洗液使用量成正相关； ④血清钠降低和钾水平的升高可间接监测TURP中冲洗液吸收的程度。（3）预防措施 ①术中防止前列腺包膜穿孔和切破静脉窦。 ②缩短手术时间。 ③采用低压冲洗。 ④术中作中心静脉压监测和连续血糖、电解质测定。 ⑤精准监测对预防至关重要。（4）内腔镜手术监测装置 TURS的防治措施中最为重要的是精准监测，然而内腔镜手术面临的重大临床问题即无法精准监测出血量和吸收量，最终导致失血性休克、冲洗液吸收综合征、肺水肿、心衰等一系列并发症的发生危及生命。目前，国内外UEO冲洗液吸收和出血监测多存在设备和技术缺陷，无法做到早期、安全、准确、即时地对出血和冲洗液的吸收进行定量监测，迫切需要建立一种新的监测方法及技术设备，提高内腔镜手术中出血及冲洗液吸收检测和早期诊断水平。冲洗液吸收量=（冲洗液输入量+出血量+尿量）-冲洗液收集量注：①冲洗液输入量：非接触性流量计；②出血量：血液监测探头和数据分析软件；③尿量：获得不同的输液的尿量，确定为参数导入分析软件；④冲洗液收集量：电子收集液采集与分析系统；⑤整合分析：数据处理器。根据冲洗液吸收量公式，王教授及其团队研发出了一种新型监测设备--内腔镜手术监测装置，也是国际首创自主知识产权UEO监测技术。其原理是用计算机和传感技术实时准确监测冲洗液出入量，用光电探头和光电转换技术监测流出液中血红蛋白浓度，根据流出液体积及术前血红蛋白浓度得到出血量，依据出入量、出血量和尿量，得到冲洗液吸收量。总结在TURP手术中，不管是普通电切或等离子电切，都可发生TURP综合征和大出血，医师需要严密观察冲洗液吸收和出血情况。及早发现ＴＵＲＰ综合征发生先兆，及时给予利尿处理，如发生稀释性低钠血症准确给予补钠量，才能够杜绝ＴＵＲＰ综合征的发生。同时，内腔镜检测仪有助于医生在出现ＴＵＲＰ综合征和严重出血之前作出诊断及时了解失血量和冲洗液的吸收量，更及时的采取救治措施。来源：2019华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

来自：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会

2019-09-26
【病例】盆腔侵袭性纤维瘤致输尿管狭窄1例

27岁男性，膀胱囊实性占位病变，泌尿系肿瘤?答案并非如此。【病例资料】患者男性，27岁，因“体检发现左肾积水10月”入院。入院查体腹软，无压痛反跳痛，未触诊包块及肿物，左侧肾区轻度叩痛，左侧输尿管下段行经区明显压痛。实验室检查血、尿常规及肝功能检查未见明显异常；肾功能：肌酐126.0 μmol／L，尿素氮5.82 mol／L。辅助检查 B超提示：左肾积水，左输尿管扩张，膀胱左下方4 cm×4 cm的囊实性占位病变。 CT示：左肾盂肾盏及输尿管近全程扩张；左输尿管膀胱入口区可见一4 cm×4 cm×5 cm的囊状低密度影，左侧精囊腺增大，与占位关系密切(图1)；膀胱形态正常，壁光整，未见明显增厚。肾动态结果：右侧40.1 ml／min，左侧7.3 ml／min。图1：盆腔侵袭性纤维瘤CT图像 A：增强期；B：延迟期；C：延迟期三维重建。【诊疗经过】人院后行输尿管镜检查+剖腹探查术：输尿管镜进入左侧输尿管约3 cm见管腔明显变窄，似有肿物外压；改行剖腹探查，取左下腹斜切口，术中于髂血管分叉远端3 cm处见软组织肿物，大小约3 cm×4 cm×2 cm，质硬，灰白色，压迫膀胱，包绕输尿管，并与左侧精囊粘连，沿肿块周围一并切除肿块、输尿管下段、部分折返腹膜及左侧精囊，行输尿管膀胱再吻合。病理检查结果：盆腔肿物4 cm×3 cm×2.5 cm。镜下可见：精囊腺、输精管浆膜外及被覆移行上皮的平滑肌组织中可见增生的纤维组织呈浸润性生长(图2)。图2：袭性纤维瘤组织病理(HE×10) 左输尿管末端镜下：被覆移行上皮的平滑肌组织外可见增生的纤维组织呈浸润性生长。免疫组化：Vim(+)、S-100(一)。诊断：(盆腔)侵袭性纤维瘤病。术后予以局部放疗，随访3月未见复发。【讨论】关于侵袭性纤维瘤(AF) 1.流行病学特征硬纤维瘤病由MULLER于1838年首次提出并命名，是一种生长缓慢、无远处转移、局部侵袭性及复发率较高的交界性肿瘤。该病多见于腹壁及四肢，而发生于盆腔或泌尿系统周围的少见，由于容易累及输尿管、膀胱及卵巢，多被误诊为泌尿系或妇科肿瘤。 AF好发于30～40岁，男女比例在1:2～5。常是无意中发现躯干、四肢不能推动且无波动的硬性肿块，或因压迫相邻器官引起相关症状而就诊。杨晓坤等报告4例表现为泌尿系疾病的AF，其中2例侵犯输尿管引起肾积水，另外2例分别侵犯肾脏和膀胱。 2.病因该病病因尚不清楚，可能与遗传、内分泌、外伤以及基因等因素有关。AF患者中大约有10％～15％同时患有家族性腺瘤样息肉病，认为家族性腺瘤样息肉病的基因突变能诱发AF的发生。SKUBITZ等通过基因分析发现，ADAMl2、WISP-1、SOX-11和成纤维细胞活化因子-a在侵袭性纤维瘤组织中明显高表达，认为在发病过程中发挥重要作用。此外文献报道，雌激素及创伤均可能是本病的促发因素 3.诊断 AF源于肌肉、腱膜、深筋膜等纤维组织。肉眼观形态不规则，无包膜，呈浸润生长。病变质硬，切面灰白，并可见编织状排列的纤维束。显微镜下见大量胶原纤维中衬有极少的纤维母细胞和肌纤维母细胞，它们排列成束，界限不清，细胞可见异形性和核分裂相。超微结构可见应力纤维，纤维连接复合体，中间连接以及缝隙链接；细胞部分被基质包绕。免疫组化显示高表达波形蛋白(Vim)，而酸性二聚体钙结合蛋白(S-100)、CD34极少表达。影像学检查有助于肿瘤的定位及浸润范围的判断，但对于该病的诊断缺乏特异性。AF在CT平扫影像上的密度比肌肉密度略低，使用造影剂后病灶强化，但对鉴别AF与其他软组织的肿瘤作用不大。B超表现为低回声团块，可呈分叶状，无包膜，边界欠清晰，与周围组织关系紧密。彩色多普勒血流显像：肿瘤血流较丰富，尤其边缘明显。MRI图像表现具有一定特征性，T1WI呈较均匀的低信号或中高信号；T2WI呈现不均匀的高信号，高于肌肉而低于皮下脂肪，并可见点状、条状低信号带；增强显像明显，提示肿瘤血供丰富。最近RAMOS等报道，18F一氟脱氧葡萄糖一PET／CT技术可发现微小的浸润和残存病灶，指导手术切除和放疗范围。 4.治疗由于AF具有局部侵犯、高复发的生物学特点，目前选择以手术为主的个体化综合治疗。手术切除是最为有效的治疗方法。行肿瘤广泛切除，即完整切除肿瘤及肿瘤周围2～3 cm的正常组织。目前多数学者认为，手术切缘与肿瘤复发明确相关，切缘阳性较切缘阴性患者术后复发几率明显增高。对于局部复发的肿瘤，可再次手术切除，但术后再复发率明显增高。对于切缘阳性的患者，术后辅助放疗具有较好的效果。有学者认为，放疗并不能降低术后局部复发率，且带来很多并发症，甚至有诱发局部恶性肿瘤的可能。建议对首次切缘阴性的患者术后可加强随访，暂不放疗。但对于两次复发的患者，再次手术切缘即使为阴性，仍具有高达50％的局部复发率，所以针对这部分患者，仍主张术后尽早辅助放疗。由于手术和放疗对AF具有良好的治疗效果，目前化疗仅限于不宜手术和放疗的病例。 CAGLAR等幻报道应用小剂量的长春碱和甲氨蝶呤联合治疗手术无法完整切除的侵袭性纤维瘤，随访75个月，有60％的病例肿瘤无进展或体积明品减小。另有报道部分AF表达雌激素受体，应用抗雌激素如他莫昔芬等药物治疗有效。最近，RAVAIOL等报道酪氨酸激酶拮抗剂甲磺酸伊马替尼对腹壁型侵袭性纤维瘤具有一定疗效。 5.预后尽管本病有局部侵袭性强、术后易复发的生物学行为，但存活率较高，5年存活率在90％以上。对于复发率，文献报道不一，多在24％～72％之间。可能影响复发的因素包括：患者年龄和性别，肿瘤部位、大小，肿瘤性质(初发或复发)，手术切缘，辅助放疗范围和剂量等。盆腔AF临床罕见，生物学行为发展缓慢，局部浸润性强，易复发，侵犯泌尿系统时易被误诊为泌尿系肿瘤。结合临床表现及影像学特点应考虑到盆腔AF的可能，最终诊断依据病理。治疗采取以手术为主的个体化综合治疗。来源：李炫昊，刘庆军，杜林栋.盆腔侵袭性纤维瘤致输尿管狭窄1例报告并文献复习（J）.现代泌尿外科杂志，2010，15（3）：210-211.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-09-24
【诊疗干货】膀胱起搏器适应于那些患者？

膀胱起搏器是骶神经调控术（SNM）的俗称，是治疗多种下尿路功能障碍的有效方法，目前在国内越来越普及。本篇内容对SNM在泌尿外科的应用做简要介绍。 1.发展历史 SNM治疗排尿功能障碍这一概念最早可以追溯到20世纪60年代。在美国，1997年食品药品监督管理局（FDA）批准了SNM用于治疗急迫性尿失禁，1999年又批准用于治疗尿频-尿急综合征和非梗阻性尿潴留。在过去十几年中，SNM经历了巨大的技术革新，包括倒刺电极、术中X线透视技术、小型化刺激器的应用等。 2016年国产骶神经刺激系统进入临床试验阶段；同时，超声引导穿刺技术、3D打印辅助电极植入的探索性研究也相继在中国进行。 2.SNM作用机制 SNM的作用机制尚不十分清楚，需要进一步研究。已有研究结果表明SNM主要通过影响传入神经通路、大脑功能和神经递质的分泌等产生作用。 3.适应证 SNM的适应证是难治性膀胱过度活动症（OAB）、非梗阻性尿潴留（NOR）和大便失禁。我国专家将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）及其他排便功能障碍。（1）难治性OAB SNM治疗难治性OAB、急迫性尿失禁，已被多个专业国际学会指南高度推荐。 SNM测试期疗效评价标准：24 h排尿次数较基线减少≥50%或恢复正常（＜8次/天）、或日均漏尿次数较基线减少≥50%。患者选择标准：行为治疗失败、单用M受体拮抗剂等药物治疗6～12周后疗效未达预期、或无法耐受口服药物不良反应的OAB患者。（2）NOR SNM是NOR的有效治疗方法。非神经源性尿道括约肌痉挛（Fowler’s综合征）、逼尿肌反射亢进伴收缩功能受损（DHIC）等是SNM的较好适应证。NOR测试周期可能较其他疾病略长，但建议4周之内结束测试。（3）IC/BPS IC/BPS属于SNM扩展适应证。对于保守治疗无效的IC/BPS，经过恰当的评估后可选择SNM。但支持SNM治疗IC/BPS的临床证据有限，有少量证据表明SNM对慢性盆腔疼痛有效。IC/BPS疾病晚期或麻醉下膀胱容量过小的患者不推荐行SNM。（4）NLUTD NLUTD属于SNM扩展适应证。目前，发表的多数证据都集中在不完全性脊髓损伤和多发性硬化症（MS）。NLUTD病因多样、病理生理复杂、SNM的疗效各异，很难获得充分的证据支持，鉴于目前国内NLUTD已经成为SNM的第一适应证的现状，高度推荐：①必须慎重选择NLUTD作为SNM适应证；②尽量选择神经通路部分存在的神经损伤或病变患者，不选择完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损（重度膀胱输尿管反流、肾积水）等患者。（5）大便失禁及其他肠道症状 SNM是保守治疗失败的大便失禁患者的有效疗法。其他肠道症状主要指功能性便秘（FC）/难治性排粪困难（ICP），这一领域的治疗仍有争议。建议在行SNM之前，先选择侵入性更小的内外科治疗。参考文献：骶神经调控术临床应用专家共识编写组.骶神经调控术临床应用中国专家共识再版.中华泌尿外科杂志, 2018,39(11) : 801-804.

来自：大家泌尿

2019-09-20
前列腺炎治疗，综合性措施更有效

2009年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐前列腺炎应采取综合性治疗措施。 1.Ⅰ型前列腺炎 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。开始时可经静脉给药，待患者的发热等症状改善后，可改用口服药物，疗程至少4周，症状较轻的患者也应使用抗生素2～4周。伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造口引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。 2.Ⅱ型和Ⅲ型慢性前列腺炎 Ⅱ型和Ⅲ型慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。（1）一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激性食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。（2）药物治疗最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞药和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的效果。 ①抗生素 Ⅱ型前列腺炎应根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素，不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。 ⅢA型前列腺炎推荐先口服氟喹诺酮类抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗（只有当患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素），推荐的总疗程为4～6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人类脲原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗。 ⅢB型前列腺炎不推荐使用抗生素治疗。 ②α-受体阻滞药 α-受体阻滞药能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。推荐使用的α-受体阻滞药主要有：阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等。 α-受体阻滞药可能对未治疗过或新诊断的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者，较长疗程（12～24周）的治疗效果可能优于高选择性药物。 α-受体阻滞药的疗程至少应在12周以上，α-受体阻滞药可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎，合用疗程应在2周以上，之后停用抗生素，继续应用α-受体阻滞药10周以上。 ③非甾体抗炎镇痛药主要目的是缓解疼痛和不适。 ④植物制剂常用的植物制剂有普适泰、沙巴棕及浸膏等。 ⑤M受体阻滞药对伴尿急、尿频和夜尿，但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M受体阻滞药治疗。 ⑥抗抑郁药及抗焦虑药对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁及抗焦虑药治疗，应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药和苯二氮䓬类等药物。 ⑦中医中药推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范行前列腺炎的中医中药治疗。（3）其他治疗 ①前列腺按摩推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法，Ⅰ型前列腺炎患者禁用。 ②生物反馈治疗为可选择性治疗方法。 ③热疗尚缺乏长期的随访资料，对未婚及未生育者不推荐使用。 ④前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注或经直肠灌注治疗尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。 ⑤手术治疗经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术治疗（如重度良性前列腺增生、巨大膀胱结石等）。如确诊为膀胱过度活动症，首选治疗方法：①行为训练，包括膀胱训练、定时排尿；②一线药物治疗，如托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）；③其他可选药物，如M受体拮抗药（奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁苯辛等）、镇静、抗焦虑药（丙米嗪、多虑平、地西泮等）、钙通道阻滞药（异搏停、硝苯地平）、前列腺素合成抑制药（吲哚美辛）等。目前比较公认的前列腺炎治愈标准为：①患者的自觉症状完全消失；②肛门指诊结果为前列腺正常或改善；③定位分段尿检结果正常；④前列腺液涂片染色正常，细菌培养转为阴性；⑤前列腺液常规镜检白细胞0～10个/HP。本文引自《前列腺炎马全福2019观点》

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-09-20
【指南】儿童遗尿症诊断和治疗，最新推荐

遗尿症（NE）是儿童和青少年常见疾病，如不及时治疗，常给患者身心健康带来不利影响，甚至产生精神障碍、情感障碍和社交障碍等。本篇内容精选《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》重要内容，为临床提供参考。 1.定义 NE的定义采用国际疾病分类（ICD-10）标准。 ICD-10中关于NE的定义：5~6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，7岁及以上儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，没有明显精神和神经异常。 2.病因及发生机制 NE的发病机制尚不完全清楚，主要为夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常。常见相关致病因素包括遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等。表1：夜间遗尿发病机制及常见病因 3.临床症状分类和分型根据NE发生的特点，可以分为：原发性遗尿（PNE）和继发性遗尿（SNE）。无论是自愈或者经过治疗，只要曾经有过连续6个月的不尿床期，就可以诊断为SNE。根据是否伴有白天下尿路症状，将NE分为：原发单症状性夜间遗尿（MNE）、非单症状性夜间遗尿（NMNE）。根据遗尿患儿是否有夜间多尿和膀胱容量小，可以将MNE分为5种类型：夜间多尿型、膀胱功能异常型、尿道功能异常型、混合型（同时存在前面几种类型）、其他型（既无夜间多尿也无膀胱容量小）。该分型可以作为指导选择一线治疗方案的依据。图1：遗尿症分型及辅助检查流程图 4.诊断依据临床症状即可明确NE诊断。明确NE的严重程度、类型、病因、发生机制及预后等还需要通过详细的病史、体格检查和适当的实验室及影像学评估。顽固性NE需要尿动力学检查，有明显心理障碍的儿童需要进行心理学测试。（1）病史详细采集病史是诊断NE的关键，重点询问内容包括：①NE频率和类型及睡眠情况，如夜晚能否叫醒排尿等；②PNE还是SNE；③白天排尿异常症状（尿频、尿急、尿失禁、排尿延迟、腹压排尿、间断排尿、异常排尿姿势）；④每天液体摄入量和产尿量（一般通过排尿日记完成）；⑤排便情况（包括便秘、腹泻和大便失禁）；⑥既往NE治疗史；⑦NE家族史；⑧有无心理、行为和精神异常，以及运动和学习障碍；⑨把尿训练开始时间；⑩其他相关的病史（如呼吸睡眠暂停、贫血、糖尿病、反复尿路感染、步态异常或神经泌尿系统疾病）。（2）排尿日记排尿日记推荐连续记录1周，也可记录周末3个夜晚及2个白天排尿日记。（3）体格检查生长发育（应包含外生殖器检查）；是否有腭扁桃体肥大或者其他睡眠呼吸困难的体征；腹部触诊，可以帮助发现直肠团块和巨大膀胱；腰骶部和会阴部检查与下肢的神经系统检查有助于发现脊柱发育异常。腰骶部隐性脊柱裂常有相应部位的背部包块、小凹、多毛、色素沉着、臀裂不对称和异常步态、异常腱反射、不对称性足萎缩和高足弓等；内裤潮湿可能提示白天尿失禁。（4）实验室检查初诊NE患者进行晨尿常规检查。（5）影像学检查初诊患者常规行泌尿系超声检查；顽固性NE及NMNE患者拍摄腰骶部X线和磁共振检查了解有无脊柱裂和脊髓神经病变。（6）尿动力学检查对NE患儿常规进行尿流率和超声测定残余尿量筛查。若初筛结果异常，或怀疑有膀胱或尿道功能异常者，以及NMNE和RNE需进行微创膀胱压力-流率检查，有条件者进行同步膀胱尿道测压、影像尿动力学检查，必要时进行夜间动态尿动力学检查。（7）心理评估如果患儿存在逐渐加重的集中注意力或学习困难、孤僻、暴力倾向等，应及时到精神科就诊。 5.治疗 NE治疗原则为重视基础治疗，依据病因和临床分型选择警铃（叫醒）和药物疗法。推荐：NE合并泌尿系感染、便秘和上呼吸道梗阻疾病时要首选治疗合并疾病；NMNE均应同时治疗白天排尿异常症状。（1）警铃疗法建议依从性好的每周尿床≥2次的患儿使用遗尿警铃。每天晚上坚持使用警铃，使用期间睡前不必限水，家长夜间不可以提前唤醒患儿。（2）DDAVP 对排尿日记提示夜间多尿患者给予DDAVP治疗，按照图2进行调整剂量和减药。图2：去氨加压素治疗PMNE用药方案（3）M受体拮抗剂和β3?肾上腺素能受体激动剂受体拮抗剂适用于DDAVP 治疗无效，排尿日记提示膀胱容量小或尿动力学检查提示有逼尿肌过度活动患儿。选择性β3?肾上腺素能受体激动剂米拉贝隆已经用于儿童膀胱过度活动症的治疗。（4）盐酸甲氯芬酯盐酸甲氯芬酯适用于伴有夜间唤醒困难的NE患儿。治疗剂量为100 mg，睡前半小时口服。（5）丙咪嗪丙咪嗪用于对警铃、DDAVP和M受体拮抗剂治疗均无效的大龄NE患儿。治疗NE的剂量为睡前单次给药，与M受体拮抗剂联用可以提高治疗效果；其最严重但是罕见的并发症有心脏毒性和肝毒性，开始使用之前应检查心电图是否有心律失常。已经不再作为治疗NE的一线药物。（6）中医药及针灸治疗中医汤药治疗NE具有悠久的历史，不同医生使用的治疗方案也不尽相同，通常使用补脾益肾缩泉等药物的合剂。（7）其他治疗方法经皮神经电刺激可以有效减少NE晚上尿床次数，且安全、无创、不良反应少，对于伴有膀胱过度活动的患儿疗效较好，但是其整体治愈率较低；尿动力学检查发现尿道不稳定者，需要加用盆底生物反馈治疗；膀胱容量小的患者适当进行有计划的憋尿训练有一定的好处。参考文献：华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识（J）：中华医学杂志，2019，99（21）：1615-1620.

来自：CUG

2019-09-17
【干货】腹腔镜上尿路手术并发症的处理原则和防治经验

1901年德国外科医生开创了真正意义上的腹腔镜技术，随后腹腔镜技术不断应用于泌尿外科不同手术，日渐完善。如今，与传统手术相比，腹腔镜手术的优势已无可争议。然而，伴随而来的手术并发症也不容忽视，临床中应如何处理、防治？对此，宁夏医科大学总医院李培军教授分享了自己的临床经验。泌尿外科腹腔镜并发症分为5大类：穿刺并发症、气腹并发症、血管损伤、脏器损伤、术后并发症。 1.穿刺并发症穿刺导致的并发症包括：腹壁出血、胸膜损伤、腹部大血管损伤、内脏损伤和各种类型的气肿。经后腹腔入路常见的穿刺并发症为穿刺通道出血、气胸及血气胸等，多为穿刺套管损伤肋间血管、膈肌或胸膜所致。 Hasson穿刺套管置入技术较Veress气腹针技术更安全可靠，相关穿刺并发症的发生率更低。尽管在实际临床工作中，选择采用Veress气腹针技术或Hasson穿刺套管置入技术常有赖于术者的经验及个人偏好，但考虑到穿刺损伤较高的发生率，以及穿刺所导致的大血管损伤和肠道损伤所致后果的严重性，采用Hasson穿刺套管置入仍不失为最佳选择。若穿刺进针突破感异常，气体流量、腹压变化不匹配，甚至穿刺针抽吸出血性或肠道内容物，则表明穿刺失败，此时要及时停止操作并分析相关原因，必要时及时剖腹探查。腹腔镜穿刺注意事项： ●避免肠管等内脏损伤，可在第一支trocar盲穿前适当升高气腹压以增加腹壁对抗。实施穿刺时，食指与trocar平行穿入，并限定穿入速度及深度。 ●第一通道建立并置人窥镜后，应先检查穿刺区下方有无损伤。 ●用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。 ●放置第一支腹腔镜套管时可做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。 2.气腹并发症（1）高碳酸血症高碳酸血症会增加心脏意外的发生风险。防治措施： ●围手术期对患者进行心电监测，及时发现各种心律失常和血液动力学变化，以便及时处理。 ●控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在50 mmHg以下。 ●尽量缩短手术时间。 ●治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、静脉给予5%NaHCO3。（2）腹腔间隔综合征(ACS) ACS是由于各种原因引起腹内压(IAP)持续升高所导致的多器官进行性功能障碍。当腹内压>10 mmHg时就可能出现呼吸参数的改变和尿量减少，当腹内压>25 mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等表现。手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。（3）肿瘤的种植和转移目前认为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移的主要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包括:气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。防治措施： ●术中操作，减少对肿瘤的压迫。 ●尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的降低肿瘤的种植复发率。 ●注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。 ●单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切除，避免肿瘤破裂。 ●肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺道接触。 ●术中对创面无菌注射用水冲洗。（4）气胸和纵隔气肿气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重的并发症。防治措施： ●气腹压低于14~16 mmHg，腹膜后入路应低于12~14 mmHg。 ●出现皮下气肿时，应注意患者的呼吸情况，明确有无气胸。 ●若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观察。 ●术中一旦出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。 3.血管损伤血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症，其发生率为1.7％。难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等，较困难的手术过程中，可损伤肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系膜血管等。图1：损伤下腔静脉图2：损伤肾静脉防治措施： ●大血管损伤往往会引起失血性休克，甚至死亡，一旦发生，应立即转开放手术。 ●对于腹腔镜下难以控制的出血也应积极的转为开放手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清，盲目止血，会增加腹腔脏器损伤的危险。 ●某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹压降低后出血明显，因此，将气腹压降低后应全面检查手术部位。 ●对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至2.0～2.7 KPa，出血会明显减少，用器械压迫破裂血管，同时用吸引器吸除血凝块，识别损伤的部位。 ●术后延迟出血，经输血、补液、凝血药物处理后，未见明显好转，也应及时果断的转为开放手术。 4.脏器损伤脏器损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括空腹脏器损伤(胃、肠、输尿管、膀胱)和实质脏器损伤(肝、脾、胰腺、肾脏、膈肌)。引起器官损伤的原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤(热损伤)是其主要原因。防治措施： ●术前准备留置胃管和尿管。 ●所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。 ●如置入腹腔镜后发现肠管、网膜粘连，应仔细检查有无肠道的损伤。腹膜后入路，如腹膜破损，应仔细检查有无内脏损伤。 ●掌握正确的器械使用方法，忌用暴力。 ●术前检查器械的绝缘性。 ●术毕，腹压降低后，检查有无出血或肠内容物，常规留置引流管。 ●膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。 ●在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免烧伤。轻度的烧伤可留置双J管，重者应行输尿管吻合或输尿管膀胱再植术。 ●肠道损伤术中一般不易被发现，术后3-7天，若出现高热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，应积极手术治疗。 ●轻度的实质脏器损伤，多可自愈，重者应在腹腔镜下或开放手术处理。 ●膈肌损伤应注意有无气胸或纵隔气肿，应手术修补。 5.术后并发症及其防治泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症的52％，常见外科并发症有疼痛、切口疝、血肿及感染等。防治措施： ●术后局部疼痛逐渐加重就应考虑是否有切口疝形成或切口感染；切口疝多发生于腹壁薄弱患者的12 mm穿刺切口处。 ●手术结束时逐层严密缝合是预防关键。在肾盂成形等术后可出现尿漏或尿性囊肿，通过逆行放置双J管或同时给予经皮穿刺引流多可治愈。图3：肾门肿瘤术后漏尿腔镜泌尿外科手术并发症与其开放手术大致相同，但也有其特殊性，通常与不同的手术路径、手术部位、手术方法以及术者的手术熟练程度有关。因此，充分的术前准备、合理的手术路径选择、规范的手术操作以及完善的术后管理是防治腹腔镜手术并发症的关键。此外，术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并发症的关键，不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术失败，而应认为是泌尿外科医生明智的选择。

来自：讲座

2019-09-17
【诊断鉴别】尿失禁的临床诊断鉴别及辅助检查

压力性尿失禁主要与急迫性尿失禁进行鉴别，而急迫性尿失禁的临床表现与压力性尿失禁相似，那么，临床中如何通过辅助检查确诊？一、临床诊断要点 1.病史了解尿失禁发生的诱因、伴随症状、每日使用尿垫或卫生巾的情况、有无排尿困难、既往病史、合并疾病、手术史及生育情况等。 2.体检着重了解有无引起该病的解剖和神经系统方面的异常。 3.临床表现。 4.酌情选用下列辅助检查。二、辅助检查 1.棉签试验用于判断尿道下垂的程度。截石位，消毒后尿道插入4cm长的棉签，在应力状态下和无应力状态下，棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。 2.膀胱尿道造影了解膀胱尿道后角（膀胱底部切线和尿道轴线的角度），正常人为90°，如所测角度为110°～115°，则提示尿道下移。 3.尿动力学检查（1）尿流率：检查时尿量＞150 ml时，尿参数有效，最大尿流率应＞20 ml/s。如尿流率降低，需行完全性膀胱测压以进一步诊断。（2）完全性膀胱测压：了解患者在膀胱充盈期有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进，除外急迫性的可能。在排尿期主要了解患者逼尿肌的反射功能和有无下尿路梗阻。（3）尿道压力描计：最大尿道闭合压＜20 cmH2O，则可能为Ⅲ型压力性尿失禁。（4）压力性尿道压力描计：尿道闭合压力曲线近端尿道部分出现下置波，提示膀胱尿道下移。（5）腹压性漏尿点压力测定：腹压性漏尿点压力为尿道固有的括约肌张力参数，如腹压性漏尿点压力＜60 cmH2O，则提示重型压力性尿失禁（腹压轻度增加时或仅在重力作用下即可出现明显的尿失禁）。三、其他检查方法 1.压力试验将一定量的液体（一般为300 ml）注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8~10次，观察阴部有无尿液漏出。如有尿液流出，为阳性。 2.布垫试验尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，然后再称重而得知溢尿量。此法为定量检测方法，1小时测尿垫重量试验程序：嘱患者放置已知重量的会阴垫，饮水500 ml，进行日常活动如行走、上楼梯、坐下起立10次、咳嗽10次、从地板拾物5次、洗手1分钟等共1小时后测量会阴垫的重量。根据其重量的增加来评价尿失禁的程度。失尿＞2 g，为尿失禁。失尿2~10 g，为轻至中度尿失禁；失尿10~50 g，重度尿失禁；失尿＞50 g，严重尿失禁。纱布垫试验也可用来评价治疗效果，如溢尿量为0~2 ml，则为治愈；溢尿量减少大于50%，则为有效；溢尿量少于50%，则为无效。 3.内窥镜检查尿道镜和膀胱镜检查有助于了解尿道长度、张力和除外膀胱粘膜的病变。 4.尿道压的测定尿道压力图常可证明张力性尿失禁患者在静息状态的尿道括约肌机能减弱。尿道压力图也可以明确是否为内括约肌障碍型张力性尿失禁。 5.磁共振成像（MRI）在软组织的区别上可产生清晰的图像，并可通过阴道内放置腔内卷和直肠内放置外卷技术来提高图像的清晰度。有学者通过MRI对张力性尿失禁患者的盆底组织进行研究，发现尿失禁与尿道纹状泌尿生殖括约肌的多少有关。此外，MRI也可以对膀胱前间隙的进行测定。 6.超声检查可以经阴道和经直肠进行检查，了解静息状态和Valsalva动作时膀胱的位置改变，从而了解膀胱颈活动度。新近有文献报道结合计算机技术可以辅助进行更精确的诊断。来源：李旭东副主任医师西安交通大学第一附属医院

来自：李旭东

2019-09-12
前列腺炎诊治十年变化

在前列腺炎诊治方面，泌尿外科医生一直存在争议。2016年康家旗等通过问卷调查研究中国泌尿外科医生对慢性前列腺炎诊治行为的变化。以问卷形式调查全国29个省、直辖市、自治区1025名泌尿外科医生，调查内容包括对慢性前列腺炎病因的认识、诊断和治疗方法的选择等，共纳入有效问卷1025份。其调查结果显示，39.0%（400/1025）的医生采用传统分类法，认为细菌感染、非细菌感染、膀胱及盆底功能障碍为慢性前列腺炎病因的医生较2006年增加；最常应用的检查方法仍为前列腺液常规检查（88.8%，910/1025），选择其余检查方法的医生比例均高于2006年；大多数医生选择药物治疗（85.6%，877/1025），选择心理治疗及前列腺按摩的医生比例下降，最常使用的药物是α-受体阻滞剂（88.4%，906/1025），使用抗生素的医生比例下降，两次调查各类抗生素的使用情况均不同。从以上调查结果来看，中国泌尿外科医生对于慢性前列腺炎的诊治行为相比10年前有所变化，但仍需进一步规范。前列腺炎病因探索的变化慢性前列腺炎的临床表现类似于急性前列腺炎，因此直到现在，病原体感染都被医生和患者认为是慢性前列腺炎的病因。调查结果也显示，超过一半（60.0%，615/1025）的调查对象仍认为“细菌感染”是慢性前列腺炎的病因。然而，目前多数学者认为慢性前列腺炎可能是病原体感染和异常的盆底神经肌肉活动、免疫、心理、神经、内分泌等共同作用的结果。认为细菌感染、非细菌感染、心理因素、膀胱和盆底功能障碍为慢性前列腺炎病因的医生均超过1/3。这一区别说明，越来越多的医生认为慢性前列腺炎并非单因素，而是多种因素相互作用的结果。前列腺检查方面的变化调查结果显示，2016年选择行前列腺液常规检查（88.8%，910/1025）、尿常规（88.3%，905/1025）、泌尿系超声（80.7%， 827/1025）的医生均超过80%，与2006年相比最明显的变化是，选择行尿常规的医生由39.8%（247/620）增加至88.3%（905/1025），这一数据表明，可能越来越多的医生意识到慢性前列腺炎患者至少需要尿常规来分析有无红白细胞、葡萄糖及蛋白尿等，以排除其他疾病。体格检查是慢性前列腺炎必要的检查项目，尤其是直肠指诊，不仅有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，还可以通过前列腺按摩获得前列腺液体。研究显示2016年69.0%（707/1025）的医生选择行体格检查，相较于2006年的结果（56.9%，353/620）有所增加，但仍有近1/3的医生忽视体格检查的重要性。血清前列腺特异性抗原检查、精液常规分析及尿流率等作为慢性前列腺炎检查的推荐项目或可选项目，也被越来越多的医生所采用。研究表明，较高比例的慢性前列腺炎/慢性前列腺炎疼痛综合征患者伴随精神紊乱，如焦虑和抑郁，并对生活质量有显著影响。而研究结果显示，有2016年62.9%（645/1025）的调查对象选择对患者进行心理评估，而2006年结果显示仅有20.7%（128/620）的医生行心理学分析，表明精神心理因素作为慢性前列腺炎的病因之一越来越受到广大临床医生的重视。前列腺治疗方面的变化调查发现药物治疗、前列腺按摩、心理治疗及物理治疗是国内泌尿外科医生常常选择的治疗方法。调查结果显示，2016年绝大多数医生（85.6%，877/1025）选择药物治疗，α-受体阻滞剂和抗生素是最常应用的两种药物。与2006年结果相比，使用α-受体阻滞剂的医生人数比例由60.3%（371/615）增加至88.4%（906/1025），这可能与医生认为α-受体阻滞剂能解除尿路梗阻、改善下尿路症状（LUTS）有关，也间接说明国内医生对于这一概念的认识在逐渐加强。而选择使用抗生素的医生比例从2006年的74.0%（455/615）降至57.8%（592/1025），但各类抗生素的使用比例均有不同程度的变化。心理治疗方面，研究结果显示，2016年有52.7%（540/1025）的调查对象选择心理治疗，与2006年结果相比有所下降，但本研究缺乏对心理治疗方式的调查，虽然大多数医生认识到心理治疗的重要性，但在临床上的实施情况可能并没有数据显示的那样乐观。前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究表明适当的前列腺按摩有利于前列腺管的引流、改善前列腺液循环及促进药物的穿透，从而减轻慢性前列腺炎患者的临床症状。物理治疗包括热疗、生物反馈等，作为辅助治疗手段在临床上都有一定的应用。本文引自《前列腺炎马全福2019观点》

来自：前列腺炎马全福2019观点

2019-09-12
【干货】输尿管镜碎石后，是否留置双J管？

双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，末端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄等优势常用于泌尿外科结石手术中。然而，近年来越来越多的研究证实不必留置双J管。 1.输尿管镜碎石后留置双J管的争议关于输尿管镜碎石后是否需要常规留置双J管目前仍然有不同的看法。一般认为输尿管镜碎石术后常规留置双J管可以防止术后输尿管狭窄、水肿和继发性肾绞痛的发生。但是，也有研究发现，置入双J管后患者会出现尿痛，输尿管黏膜水肿，黏膜形成溃疡糜烂，尿路感染，血尿。随着留置时间的延长，进一步出现膀胱输尿管返流，双J管钙盐沉积形成新的结石，双J管移位，双J管断裂等。前瞻性的随机对照试验表明，与没有留置输尿管导管的病例相比，留置输尿管导管的患者术后疼痛增加，而两组病例的急诊次数、泌尿系感染率、住院时间与结石清除率都没有显著性差异。有研究也证实，输尿管镜技术在处理不复杂的输尿管下段结石时，术后不留置双J管是安全的，并不增加发生并发症的风险。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展，目前输尿管镜钬激光碎石术已经成为一种相对无创性手术，如果使用过程中没有损伤输尿管，则不必留置双J管。因此，输尿管镜碎石后是否需要留置双J管应视具体情况而定。 2.输尿管镜碎石后留置双J管的指征输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括：①较大的嵌顿性结石（>l cm）；②输尿管黏膜明显水肿或有出血；③输尿管损伤或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；⑧伴有明显的上尿路感染。 3.留置双J管注意事项研究发现对于输尿管中下段结石、结石直径0.6~1.5 cm、无输尿管肿痛和输尿管狭窄、行输尿管镜碎石术后、输尿管无损伤者，常规留置双J管1周即可，持续8周对结石的排出无重要意义。留置双J管1周后，损伤的输尿管黏膜一般都会愈合。因此，行输尿管镜碎石术后留置双J管1周即可拔出，以利于结石的排出，并减轻膀胱剌激症状。输尿管镜碎石术后置入双J管时应该注意以下的问题: （1）术中置入双J管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲应尽量完全，避免末端扎向组织黏膜；（2）在保证双J管安全性和有效性的前提下，尽早拔管；（3）留置双J管期间应嘱患者尽量少活动，勤排尿，保证膀胱内低压，从而减少异物刺激引起的并发症；（4）如症状频繁，必要时膀胱镜检查并发症原因，调整双J管位置。参考文献 [1]那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）. [2]郭应禄，周利群.《坎贝尔—沃尔什泌尿外科学（第九版，共4卷）》第2卷.北京大学医学出版社.

来自：大家泌尿

2019-09-12
【病例】阴茎结核合并葡萄球菌感染1例

泌尿生殖系统结核中阴茎结核罕见，在1194例我国皮肤结核患者中，阴茎结核大约占0.4%，在男性生殖系统结核中，阴茎结核大约占1%。本篇报道一例病程1年，在外院以普通感染治疗无效，最终确诊为结核分支杆菌与葡萄球菌混合感染的患者。【病例资料】 65岁男性，体健，1年前出现阴茎前端包皮下硬结，初为米粒大小，逐渐增大呈花生大小，略突出皮面与周围皮肤界限清晰，无疼痛等主观不适，患者及其家人无结核病史及接触史。 6月前，于当地医院口服抗生素治疗2周无效，因而行硬结切除加包皮环切术。患者诉硬结切除不完全，残余病灶逐渐增大，其余术区甲级愈合。就诊前1月，硬结表面反复破溃、愈合，每次破溃时流出少量脓液，当地医院予口服磺胺及输青霉素治疗2周无效。【诊疗经过】入院查体：见阴茎前端左侧靠近冠状沟处硬结，表面见多个小孔状溃疡，并有少许脓性分泌物，硬结向左侧阴茎海绵体根部延伸；双侧输精管无增粗，睾丸、附睾无肿大。作者回忆既往1例踝关节结核的鼠咬状外观，为排除结核性病变，用拭子进入破溃的硬结蘸取液体进行细菌培养及结核脱氧核糖核酸（TB-DNA）检测，结果脓液TB-DNA阳性。细菌培养出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。梅毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）检测均为阴性。胸片示：双上肺陈旧性钙化灶。泌尿系超声未见异常。尿常规白细胞5~8/高倍镜视野（HP），红细胞5/HP。考虑患者长期应用抗生素无效，可能为结核寒性脓肿合并细菌感染，也可能皮肤菌群污染，遂根据药敏予哌拉西林钠他唑巴坦钠3 d。复查细菌培养阴性，硬结表面的破溃小孔已经基本闭合，但隆起的硬结没有消失（图1）。图1：阴茎结核合并葡萄球菌感染患者大体观阴茎左侧硬结，可见硬结表面有多个小孔状溃疡，触诊硬结向阴茎根部方向延伸，与阴茎海绵体左侧连接。后开始予抗结核治疗，嘱患者行6个月短程疗法，3个月后随访，患者诉硬结无破溃流脓，较前缩小。【讨论】关于阴茎结核 1.病因阴茎结核的病原体主要是人结核分枝杆菌，获得性免疫缺陷的患者可能发生隐匿分枝杆菌导致的阴茎结核，膀胱移行上皮细胞癌保留膀胱术后予卡介苗膀胱灌注的患者可能出现牛结核分枝杆菌导致的阴茎结核。 2.分类阴茎结核可分为原发性阴茎结核和继发性阴茎结核（直接蔓延、血液、淋巴），文献报道的结核多为原发性。早期欧美报导的原发性阴茎结核多见于儿童，与犹太割礼或者不清洁的非宗教性的包皮环切术相关。性接触也可传播导致阴茎结核，由于龟头黏膜比阴茎体的角化上皮更易接种结核菌，此途径导致的阴茎结核多发生在龟头。本例未发现泌尿系统结核病变，因此继发性阴茎结核可能性较大。 3.临床表现阴茎结核早期通常表现为包皮皮下、海绵体或龟头的硬结，硬结可逐渐增大，无痛或微痛，逐渐出现溃疡，溃疡有时呈鼠咬状，表面有小孔。本例即表现为该典型过程。除硬结及溃疡外，阴茎结核还可表现为龟头与包皮的红斑、阴茎的肿胀、勃起功能障碍等。阴茎结核侵犯尿道或海绵体时，可引起排尿症状，部分患者甚至出现尿瘘，一些阴茎结核会形成类似肿瘤的包块。 4.诊断阴茎结核症状常呈非特异性，确诊有赖于包括抗酸染色、结核菌培养、聚合酶链式反应（PCR）及组织病理学检查在内的实验室检查。抗酸染色及结核菌培养敏感性和特异性均不高，前者常难以发现病原体，后者需时较长，组织病理学检查在无干酪样坏死或抗酸染色阴性的病例中难以确诊。CHAWLA等研究发现，以组织病理检查为金标准，PCR在泌尿生殖系统结核诊断中的敏感性和特异性可以达到87.5%和86.7%，SINGH等发现尿液PCR检测在泌尿生殖系结核检测方法中阳性率最高，PCR检测能够发现抗酸染色及结核菌培养均为阴性的皮肤结核病变，因此PCR检测在诊断泌尿生殖系结核中具有非常重要的地位。本例中，我们采用拭子对患者的脓液进行PCR（TB-DNA）检测，结果阳性，结合其临床表现，诊断为阴茎结核。临床实践中，怀疑有泌尿系生殖系统结核的患者，我们需要综合多种检测方法，提高阳性检出率。 5.治疗抗结核药物是阴茎结核主要的治疗方法，一线抗结核药物治疗往往是有效的，治疗一般持续6个月，对于多重耐药的阴茎结核需二线抗结核药物，某些严重的情况下需手术并配合抗结核药物治疗。本例病程长达1年，在外院以普通感染治疗无效而行包皮环切及硬结切除，术后未行病理学检查致延误诊断、病情进展。于我院就诊时行脓液培养及TB-DNA检测得以确诊为结核分支杆菌与葡萄球菌的混合感染，如果单纯满足于细菌感染，可能会进一步贻误病情。我国结核病高发，阴茎结核的真实发病率可能远高于临床诊断率。对于阴茎出现硬结、红疹、溃疡等病变的患者应考虑到阴茎结核的可能，并结合多种检查明确诊断，从而尽可能减少阴茎结核的漏诊、误诊。总之，阴茎结核是一种罕见的临床疾病，易漏诊、误诊，其真实发病率可能远高于临床诊断率，准确而及时的诊断是阴茎结核治疗的基础。来源：胡道远，孙兆林，罗光恒.阴茎结核合并葡萄球菌感染1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（8）:686-687.

来自：现代泌尿外科杂志

2019-09-10

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