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【适应证】肾周引流术（肾损伤）

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

来自：大家泌尿

2020-05-25
【干货】中危前列腺癌根治性放射治疗联合内分泌治疗

高龄患者，PSA升高进一步确诊为前列腺癌，经治疗，患者预后良好。【病例摘要】 76岁男性。2015年10月于外院体检发现PSA 19 ng/ml，2015年10月21日就诊于我院泌尿外科，查PSA 17.590 ng/ml；盆腔磁共振（MRI）示（图1）前列腺体积稍大，大小约4.7 cm×3.1 cm×3.6 cm，左侧外周叶内可见结节样异常信号影，大小约2.2 cm×1.6 cm，边界欠清，考虑前列腺癌。全身骨显像未见异常。图1：2015年10月23日放射治疗前盆腔MRI 2015年10月26日行前列腺穿刺病理活检示（图2）（左外腺）前列腺增生症，局灶低级PIN，（右外腺）前列腺增生症，背景中见小灶高分化前列腺腺泡细胞癌，Gleason评分3+2=5。图2:2015年10月26日前列腺穿刺活检病理既往史：既往无特殊病史。临床诊断：前列腺癌（TINOMO，II期，中危）。治疗过程： 2015年11月6日，行前列腺癌根治性调强适形放射治疗，考虑患者病灶局限于前列腺内，76岁高龄，为提高生活质量，放射治疗范围为小靶区照射，不良反应轻，故不予盆腔预防照射，靶区包括前列腺及双侧精囊，肿瘤照射剂量72 Gy/40f/8w，有循证医学资料表明放射治疗期间同步内分泌治疗优于单纯放射治疗，故放射治疗过程予以“比卡鲁胺50 mg口服，1次/日＋注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg皮下注射，每4周1次“内分泌治疗。 2015年12月29日，放射治疗结束复查（图3）PSA 0.088 ng/ml，睾酮12.25 ng/dl，提示治疗有效；2016年5月27日复查PSA<0.079 ng/ml，2016年12月28日复查PSA 0.052 ng/ml，2017年7月复查PSA 0.01 ng/ml。考虑疾病控制良好，故停止内分泌治疗。 2018年6月，复查PSA 0.004 ng/ml，睾酮89.75 ng/dl。放射治疗后随访至今无排尿困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿、脓尿，无发热、腰痛、骨痛等，生活自理、健体娱乐活动正常，生活质量高。图3：2015年12月28日放射治疗中复查盆腔MRI 【病例分析】（1）患者明确诊断为前列腺癌（T2N0M0，Ⅱ期，中危组），因患者盆腔MRI提示肿块局限于前列腺内，因此T分期为T2；中危因素包括PSA 10-20 ng/ml。根据NCCN指南Ⅱ期患者预期生存期大于等于10年，可选择放射治疗联合全雄激素阻断内分泌治疗或根治性前列腺癌切除术＋盆腔淋巴结清扫术，该患者无其他基础疾病，预期生存期大于等于10年，首选放射治疗及内分泌治疗，患者76岁高龄，为提高生活质量，放射治疗范围为小靶区照射，不良反应轻，可耐受，有效控制病情。（2）随着前列腺癌诊断技术的提高，越来越多的前列腺癌在早期即被确诊。然而，在确诊为早期前列腺癌的患者中，部分患者由于年老多病而不能耐受手术，而他们的肿瘤分化程度可能较差，分期偏晚，采取等待观察处理的方式肯定不合适，这时可采取与手术治疗效果差不多但创伤小、能耐受的治疗方法放射治疗。放射治疗是指应用放射线治疗疾病的一种方法。人们很早发现，当用放射线照射癌细胞时，癌细胞会慢慢死亡。30年临床实践证明，足够剂量的放射治疗（至少70Cy以上）可以有效控制前列腺癌，达到与根治手术相同的疗效。【病例点评】（1）随着PSA的常规体检检测，前列腺癌被发现得越来越早，但要注意PSA升高不仅仅是前列腺癌，还需与以下疾病进行鉴别：前列腺炎、前列腺增生、尿路感染等。特别是很多老年患者，常常上述几种疾病并存，这时需要做进一步的检查。（2）病理是确诊前列腺癌的金标准，临床常常碰到一些患者及家属，因为前列腺穿刺是有创检查，且为高龄患者，而拒绝有创检查，仅以影像检查结果及PSA结果要求医生以前列腺癌进行治疗，这时，临床诊治的措施就得非常谨慎。（3）本患者经过规范的诊断与治疗，取得满意的临床效果。本文引自《中国人民解放军联勤保障部队第九00医院——前列腺癌病例精解》

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2020-05-25
【临床实操】经皮肾镜碎石（肾结石）

肾结石-经皮肾镜碎石术操作方法和技巧：（1）穿刺定位方法的选择：选择合理的目标肾盏、穿刺并建立皮肾通道是PCNL手术的核心环节，穿刺的准确性直接影响到结石的取净率、术中的出血量以及手术损伤并发症。因此PCNL穿刺一定要在影像学的精确定位引导下进行。目前有术者根据术前CT影像体表定位后直接盲穿，该方法缺乏严谨的穿刺引导过程，难以精确定位，不推荐常规使用。 ①超声定位：超声定位具有开展便捷、仪器设备依赖小、所有类型结石均可清晰成像以及能够对肾脏及其周围脏器毗邻关系进行多个角度检查的优势，是目前国内PCNL最为常用的定位引导方法，同时该技术也正在国外逐步推广和普及。通过彩色多普勒超声还可对肾脏较大血管走行进行大致定位，从而避免段、叶间等较大血管的损伤。超声定位穿刺可采用低频凸阵探头平面内进针和平面侧方进针两种方式。总体而言以超声平面内引导穿刺应用较为广泛超声实时引导穿刺，可以清晰观察目标肾盏和穿刺针的相对位置关系、针的深度和角度以及导丝进入的长度和位置，为后续扩张提供基础。但是，超声难以实时观察后续皮肾通道筋膜扩张过程，尤其是对于肾盏积水程度轻、导丝置入较浅的病例，扩张具有一定难度，超声引导难以对于扩张过程提供有效支持。 ②X线定位：X线透视通过输尿管导管逆行注入造影剂使集合系统显影，在X线垂直和斜方向交叉定位下能实时监视穿刺、导丝、扩张全过程，是早期以及目前国外PCNL穿刺定位的主要方式。通过调整C臂的角度交叉定位，判断穿刺针和目标肾盏的角度和深浅关系，能使穿刺针准确地沿着目标肾盏长轴方向从穹隆部进入，穿刺定位较B超引导而言相对简单直观，初学者易于学习和掌握，可显著提高穿刺成功率。同时，X线定位还能实时观察导丝置入的深度、位置以及扩张器的置入深度，为扩张提供有效引导。但是，X线定位穿刺也有其不足，一是X线暴露有一定程度的放射性损伤，二是X线定位只能观察到逆行造影显像下的肾脏集合系统形态、导丝、扩张器等X线显影良好结构的影像，无法对周围脏器如脾脏、肝脏、肠管、肺、肋膈角等部分进行辨别，因此术者难以知晓周围脏器与穿刺扩张部位的毗邻关系，文献报道损伤的风险相比超声定位略高。 ③X线与超声联合定位：X线与超声联合定位不单纯是两种方法的联合应用，更是两种技术优势的集中凸显。首先利用超声定位目标肾盏进行精确穿刺，能有效辨别周围脏器毗邻关系，避免损伤以及减少X线的暴露时间；之后再在X线的引导下监视导丝的位置与扩张器的深度，从而保证经皮肾通道建立的成功与安全。但是，X线和超声双定位技术对手术医师和手术室条件均具有一定要求，目前常规开展较少。（2）穿刺位点的选择：穿刺位点的选择要规开展较少。注意几点： ①穿刺目标为肾盏而非结石； ②穿刺目标盏的选择应尽量使皮肾通道距离最短、可以尽可能多地处理各个部位的肾脏结石； ③肾脏上盏穿刺入路对于鹿角形结石最大化清石具有明显优势，但上盏穿刺入路需要考虑胸膜、肝、脾损伤风险；如无明显处理结石的限制，可选择背侧组下盏穿刺，进针区域应在肾脏的外侧缘偏背侧的乏血管区； ④腹侧组肾盏虽可作为目标穿刺部位，但由于该人路探査空间有限，且靠近结肠以及肝、脾腹腔脏器，因此通常不作为首选； ⑤穿刺进针应由肾盏穹隆部进入，穿刺入针角度与肾盏长轴基本一致； ⑥处理合并输尿管上段结石的肾脏结石病例应选择进入输尿管较为方便的中盏或者上盏方向穿刺； ⑦入针穿刺点一般选择在十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域，使胸膜损伤的风险降到最小。（3）通道的选择：目前国内使用的多为20~24F标准通道，该通道大小适中，可以置入各种肾镜，并配合气压弹道、超声或者激光进行多种形式的腔内碎石，同时该通道灌注冲洗循环较为通畅，不易产生肾盂内高压；此外，还有诸如14~18F的微通道PCNL，微通道PCNL需要配合使用较细的肾镜或者输尿管镜碎石，碎石工具受到通道大小限制只能使用气压弹道或者激光碎石。具体应根据结石情况、患者肾脏功能以及开展单位硬件配备水平合理选择。（4）碎石工具的选择：PCNL下碎石的工具包括液电、气压弹道、超声和激光等碎石工具，目前气压弹道、超声和激光的使用较为普遍。应根据患者的具体情况、结石的大小、硬度及是否合并感染等因素选择合适的碎石工具，从而提高碎石效率，缩短手术时间，减少手术并发症。 ①气压弹道碎石：气压弹道碎石通过压缩空气驱动的机械振动达到碎石目的。碎石探杆前端与结石接触，冲击前后的振幅不超过2mm，通过共振碎石。气压弹道碎石具有操作简单、易学、碎石效率高、对于质硬结石同样易于粉碎、无热损伤、器械使用寿命长等多方面优势。但是初学者使用中如探杆过度抵住肾盂黏膜仍可能发生损伤甚至穿孔等情况，使用时应注意探杆前端轻轻抵触结石即可。气压弹道碎石只能碎石而不具备取石功能，术中仍需要通过灌注冲洗将结石冲出或者使用异物钳将碎石抓取出。 ②超声碎石：超声波在换能器内将气压转换成机械振动能，使探针产生30-100μm纵向前后振动而击碎结石。超声探杆内部中空，可通过负压吸引将粉碎的结石及灌注液吸出。超声与负压组成的碎石清石系统术中碎石、取石一并完成，缩短了手术的时间，开展较为广泛。但是超声碎石对于操作技巧需要一定的要求，初学者操作中可能会出现探杆缩回肾镜内还持续超声粉碎状态易导致肾镜镜头损坏；此外，超声碎石对于一水草酸钙、胱氨酸等质地坚硬结石碎石较为困难，如过度顶压结石可能发生肾盂黏膜对穿。由于超声碎石需要使用灌注泵持续灌洗，肾盂内高压、低压状态交替，手术时间较长可能发生黏膜广泛渗血，影响视野。如果碎石过程中没有保持持续吸引则可能导致肾盂内压过高增加感染以及肾脏包膜下血肿风险。这一点初学者尤其需要注意。 ③激光碎石：经皮肾镜下的激光碎石以钬激光使用最为广泛。钬激光波长2.1pm，组织穿透深度<0.4mm，热损伤小，具有“振动、汽化、爆破”等作用，各种结石能粉碎，同时还具备软组织切割、凝固功能，是国内PCNL开展最广泛的碎石方式，同时国外普及率也逐步增高。在孙颖浩教授倡导的经皮肾镜下大功率钬激光碎石理念下，目前经皮肾镜下激光碎石能量已经从传统30W提升到最高120W，大大提升了爆破效果，提高了手术效率。使用激光碎石前应注意检查光纤有无“漏光”；术中激光伸出镜头前端击打，避免损伤窥镜；碎石时光纤应持续保持导引光，避免激光折断仍无知晓而损坏镜体；光纤头端需要与结石正面直接接触，避免空放。经皮肾镜下激光碎石应尽可能使用大功率碎块化结石，将结石击碎后通过灌洗直接冲出。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-05-25
【干货】神经源性膀胱常用护理技术

对于神经源性膀胱而言，积极进行护理干预一方面能保证治疗方案的顺利实施，另一方面能改善膀胱功能、预防并发症，是实现治疗和康复目标的重要手段之一。 1.间歇性导尿术（IC）间歇性导尿术被国际尿控协会推荐为协助神经源性膀胱患者排空膀胱最安全的首选措施，是协助膀胱排空的金标准（证据等级Ａ）。间歇性导尿术包括无菌间歇性导尿术（SIC）和清洁间歇性导尿术（CIC）。间歇性导尿术适用于神经源性或非神经源性膀胱功能障碍引起的膀胱逼尿肌活动性低下或收缩力减弱的患者、或膀胱逼尿肌过度活动被控制后存在排空障碍的患者、部分膀胱梗阻和膀胱排空不完全患者的治疗以及诊断性检查。间歇性导尿术处理策略见表1。表1：间歇性导尿术处理策略 2.留置导尿（1）经尿道留置导尿处理策略留置导尿是用无菌技术经尿道将大小合适的导尿管插入膀胱以引流尿液的方法。对于重症、上尿路受损或膀胱输尿管反流、体质虚弱不能排空膀胱或不适合其他膀胱管理方法的患者需要进行经尿道留置导尿。经尿道留置导尿处理策略见表2。表2：经尿道留置导尿处理策略（2）其他导尿方法对于需要导尿的患者，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。 ①阴茎套引流法：用于无尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者（证据等级Ｃ）。 ②耻骨上插管导尿术：用于泌尿外科和妇科手术患者（证据等级Ｃ）。 3.行为训练行为训练是指将行为分解为细小的、可以测量的单元，通过系统训练，产生强化作用，从而帮助建立行为习惯的一种训练方法。通过行为训练能改善神经源性膀胱患者的排尿行为。行为训练处理策略见表3。表3：行为训练处理策略 4.辅助排尿（1）扳机点排尿通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛，产生排尿。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。扳机点排尿并不是一种安全的排尿模式，仅适用于少数骶上脊髓损伤的患者，方案实施前需要运用尿流动力学测定来确定膀胱功能状况，并在尿流动力检查指导下长期随访，以确保上尿路安全。（2）代偿性排尿训练 ①Crede手法排尿：用拳头于脐下3 cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。②Valsalva排尿：指排尿时通过Valsalva动作（屏气、收紧腹肌等）增加腹压将尿液挤出。应严格按指征慎重选择，只适用于骶下神经病变患者，但除外已有膀胱输尿管反流的病例。应在尿流动力学检查允许的前提下才能施行，并严密随访观察上尿路安全状态。对已经接受尿道括约肌切断术、Ａ型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者，可通过Crede手法和Valsalva法联合使用促进排空。由于辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，容易导致膀胱输尿管逆流，导致上尿路损害，临床上不推荐常规使用。该类方法的禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌－括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。 5.盆底肌肉锻炼（1）Kegels训练：应用于产后尿失禁患者，以加强盆底肌肉收缩力。（2）阴道重力锥训练：阴道锥置入患者阴道内、肛提肌以上，当重物置于阴道内时，会提供感觉性反馈，通过收缩肛提肌维持其位置保证阴道锥不落下，依次增加阴道锥重量，从而提高盆底收缩力。对于不完全去神经化的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从而改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。结合生物反馈方法进行盆底肌肉锻炼，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌肉锻炼的效果。参考文献：中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理实践指南（2017年版）.护理学杂志，2017,32（24）:1-7.

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2020-05-25
【适应证】导尿术

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-05-25
【干货】腹腔镜下高危前列腺癌根治手术＋辅助内分泌治疗

老年男性前列腺癌，行前列腺癌根治手术，辅助内分泌治疗，随访6年生活质量高。【病例摘要】 65岁男性。于2011年11月3日因“排尿困难3月”就诊于某三甲医院，盆腔MRI检查：前列腺占位。ECT全身骨扫描无异常。查PSA 73.65 ng/ml，前列腺穿刺活检为前列腺癌。既往史：既往无特殊病史。临床诊断：前列腺癌（T2N0M0，II期）。治疗过程 2011年11月8日在全麻下行“腹腔镜根治性前列腺切除术”，术后病理报告：前列腺癌，Gleason评分3+4=7，未累及左右精囊腺，送检淋巴结均未见癌转移：左闭孔LN 0/1，右闭孔LN 0/3。术后给予每28天皮下注射注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg去势治疗。2012年因医院进药原因改醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg 28天重复去势治疗。2012年3月复查PSA 0.04 ng/ml；2013年5月复查PSA 0.005 ng/ml；2014年4月复查PSA 0.002 ng/ml。2015年12月复查PSA 0.001 ng/ml；并停用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂；2016年1月复查PSA<0.003 ng/ml。2017年3月复查PSA<003 ng/ml。随访6年余，患者无排尿困难，无尿失禁，正常生活和娱乐健身，生活质量高。【病例分析】（1）患者前列腺癌T2N0M0诊断明确，预期寿命≥10年，首选根治性前列腺癌切除术是正确的。根治性前列腺癌切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。目前，有开放式手术、腹腔镜根治性手术、机器人辅助切除术，依笔者经验选择治疗专家熟练的技术方式即可。（2）前列腺癌的辅助内分泌治疗是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放射治疗后，针对有局部晚期或高危前列腺癌患者，辅以内分泌治疗，以提高长期存活率。主要方式：①最大限度雄激素阻断（MAB）；②药物或手术去势；③抗雄激素治疗：包括甾体类类和非甾体类。多数主张术后即刻开始，根据国外已有的临床研究，前列腺癌辅助内分泌治疗的时间最少应为18个月。本例患者根治术后即刻开始行药物去势治疗，治疗时间为4年，比指南建议的18个月时间长，目前有国外专家临床研究表明，较长时间辅助内分泌治疗有生存获益可能。（3）关于术后随访复查，目前国内建议2年之内每3个月检查PSA，5年之内6个月检查一次，之后每年一次，如PSA上升速度快或出现生化复发，应行全身影像学检查，再制定新的治疗方案。【病例点评】（1）前列腺癌是雄激素依赖性的疾病，手术LHRH A药物去势是辅助内分泌治疗的关键，基于予目前临床研究和荟萃分析结果，联合MAB的疗效显著优于单独去势治疗，患者死亡风险下降20%左右。由于辅助内分泌的最佳治疗方案确实存在一定的争议，所以也有一些医者支持LHRH A单药辅助内分泌治疗的观点，认为对于手术后残存的病灶单药去势已经足够，不过治疗的同时随访监测应得到重视，并需要根据单药去势后的PSA应答情况判断是否需要联用抗雄药物。建议有条件的患者首选MAB治疗，即非甾体类抗雄激素药物联合去势治疗；单纯药物去势治疗也可作为临床选择之一。停用抗雄治疗的时机仍需结合临床及研究数据。（2）前列腺癌治愈性治疗后的随访。前列腺癌的治愈性治疗指根治性的前列腺切除术和放射治疗，本例患者属于根治术后的治愈性随访。随访方式：①PSA水平的随访：第一次PSA检查应在术后6周到3个月之间，发现PSA升高时应再次检查排除实验室检查的误差，PSA低于0.2 ng/ml可认为无临床或生化进展。连续两次PSA大于0.2 ng/ml提示前列腺癌生化复发，需进一步检查明确局部复发或远处转移。相对低危的前列腺癌患者（病灶局限于前列腺内、淋巴结阴性、Gleason评分小于8），随访可以仅复查PSA及症状评估。②直肠指检：前列腺癌根治术后如果前列腺区有新出现的结节应怀疑局部复发。不必进行常规检查，发现PSA升高需进一步检查，包括直肠指检。同时第一次随访主要检查还应包括与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状及性功能状态等。③对于无症状患者的监测：前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平或直肠指检为常规的随访方法，前列腺癌根治术后具体随访时间可参考国内标准。④无特殊症状的患者骨扫描与其他影像学检查不推荐作为常规的随访手段；如直肠指检阳性，血清PSA持续升高，行骨盆CT/MRI及骨扫描；存在骨痛，不论PSA水平如何，应进行骨扫描。注：因患者于外院手术，术后于我院行醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗，PSA<0.003 ng/ml，因PSA非数值报告，无法显示曲线图，无磁共振、病理等图像。本文引自《中国人民解放军联勤保障部队第九00医院——前列腺癌病例精解》

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2020-05-16
【指南】经皮肾镜碎石术安全共识最新推荐

经皮肾镜碎石术（PCNL）是通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾脏集合系统，并通过扩张建立皮肾通道，引导碎石工具进入肾脏进行碎石取石。PCNL是泌尿系结石外科治疗的一个里程碑，对于复杂的上尿路结石治疗具有不可替代的地位。本篇内容规范化介绍PCNL，帮助泌尿科医生提高经皮肾镜技术的安全性。经皮肾镜碎石术医院及科室开展经皮肾镜取石术的条件保障 1.医院及科室的组织架构科室层面的专业医护团队、医院层面的多学科协作团队是确保经皮肾镜手术安全的重要保障。放射介入科和ICU对于术后出血和感染等严重并发症的治疗有重要作用。 2.相关手术设备的配置经皮肾镜手术器械的选择和运用要根据个体化的治疗方案进行匹配。通道建立过程可结合自身科室的实际情况及手术经验进行针对性的设备器械选择。对于结石负荷小或单发结石可行小微通道手术，而较大结石或者感染性结石建议使用较大通道或标准通道手术。 3.医护人员的配置开展PCNL的医师应持有中华人民共和国医师资格证书及医师职业证书（外科专业），达到主治医师及以上的泌尿外科专科医师资格，具有一定泌尿外科微创及开放手术及超声和（或）X线定位使用经验，相关人员必须经过严格的经皮肾镜手术操作培训。 4.患者的教育及管理联合护理人员共同对患者进行围手术期的教育。围手术期对于患者进行相关安全健康教育和统一管理是综合整体治疗中不可或缺的一部分。通过一系列的安全宣教和管理措施来达到提高手术成功率并促进疾病快速康复的目的。医疗护理相互配合，从医疗质量安全、护理健康指导、心理情感疏导等多方面对患者进行教育和管理。实施操作 1.手术的基本要求、手术路径及实施方案完善术前相关实验室检查及影像学检查，排除手术禁忌证，经腰背部建立手术通道，根据结石负荷及患者具体情况选择不同通道大小进行经皮肾镜取石术。 2.患者评估（1）适应证 ①直径>2 cm的肾结石； ②直径>1.5 cm的肾下盏结石； ③鹿角样肾结石； ④有症状的肾盏结石或憩室内结石； ⑤体外冲击波无法粉碎及治疗失败的肾结石； ⑥输尿管上段结石梗阻较重或长径>1.5 cm的结石； ⑦输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石； ⑧解剖结构异常肾结石，如：马蹄肾、异位肾、融合肾肾结石合并肾盂输尿管连接部粳阻等肾结石； ⑨特殊类型肾结石：包括严重肥胖患者肾结石、小儿肾结石、孤立肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻、无积水肾结石、感染性肾结石等。（2）禁忌证相对禁忌证：①妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者；②血液系统疾病或正在接受抗凝治疗的患者需要停药1~2周，复查凝血正常后才可行手术；③功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者；④严重脊柱畸形、极度肥胖或不能耐受麻醉者。绝对禁忌证：①未纠正的全身性出血疾病；②肾结石合并手术穿刺路径上有恶性肿瘤；③严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。 3.临床操作经皮肾镜手术需严格掌握手术指征和禁忌证。术前应纠正严重泌尿系感染。根据结石的大小、位置、质地可以选择不同尺寸的通道，手术器械及设备的选择可以配合负压超声清石系统、气压弹道、钬激光等设备，术中较少的液体灌注可以减少术后感染并发症的发生。 4.疗效评估（1）影像指标评估（KUB、超声、CT等）术后住院期间检查KUB的目的在于观察残留结石和内支架的位置。通常情况下，术后1个月、3个月应至少选择复查X线、B超或者CT扫描三者之一与术前进行对比。一般推荐采用CT或者KUB对结石进行复查。CT检查更为直接和准确，但费用较高。KUB廉价简单，但对于不显影的结石效果不佳。B超检查由于主观性较强，不推荐作为术后早期复查的手段。（2）实验室检查指标评估这些评估指标包括感染指标、肾功能等重要生化指标的记录和评价。临床风险事件的管理和控制 1.出血出血是较常见也是较难处理的并发症。建议PCNL术前严格筛查出凝血功能障碍的患者，服用抗凝药物患者需停药1~2周以上方可进行手术。术中穿刺选择后组肾盏穹窿部进针，避免直接穿刺前组盏或经盏颈穿刺损伤肾柱。穿刺扩张遵照“宁浅勿深”原则操作。碎石过程中应先清理目标盏内结石再处理前组盏结石，最后适度调整镜体处理相邻盏结石，对于距离较远的其他盏内结石或平行盏结石不建议强行处理，避免盏颈撕裂出血。可联合其他方式或另建通道碎石。术后出血保守治疗无效时应尽早旱积极行肾动脉栓塞术。 2.感染感染防治的重点在于预防。术前针对尿常规及尿细菌培养进行有针对性的使用抗生素。对于感染性结石或结石合并感染的患者要给予充分的抗感染治疗直到尿培养转阴后手术。较大的通道，联合使用负压清石设备可以保持肾盂内低压尽量缩短手术时间是预防术后感染的重要保障。术后保持引流管通畅，注意引流量及颜色变化，及时监测感染指标和生命体征。 3.上尿路穿孔严重的集合系统穿孔会造成短时间内大量液体外渗和尿液吸收，应及时停止手术。疑有上尿路穿孔时，可通过顺行造影证实，发现严重穿孔时，应及时中止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管持续开放引流，对于轻度的裂伤尽快清除梗阻结石结束手术。只要保持引流通畅，穿孔常很快会愈合。 4.临近脏器损伤脏器损伤在PCNL术后并发症中相对较少。采用B超引导穿刺可以较为清晰的分辨肾脏及周围组织脏器的毗邻关系，更好的预防周围脏器的损伤。周围脏器损伤中胸膜损伤最为常见，建议选择12肋下或11肋间穿刺扩张，肾脏位置较高的患者尽量避免11肋上穿刺，对于穿刺点可能与肝脾结肠位置较近的情况下需在超声下仔细区分。腋后线外侧穿刺不仅容易损伤盏颈更会贴近脏器。一旦发现脏器损伤需积极对应处理。特殊人群的经皮肾镜碎石取石术 1.幼儿患者的PCNL 幼儿结石形成时间短、结构疏松、易于粉碎，幼儿身体组织较薄，冲击波能量衰减较少，而且幼儿尿路顺应性好，体外冲击破碎石（ESWL）一般作为治疗幼儿上尿路结石的首选方式。低龄儿童尿路结石可能更适合于微创治疗，但需要由已积累丰富经验的术者实施。如应用PCNL治疗，建立Fl4或F16微通道，使用输尿管镜联合气压弹道和（或）激光是常用的碎石工具。总之，微通道经皮肾碎石术对于幼儿上尿路结石的治疗是安全、有效的，但需要定操作经验的积累方能实施。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.经皮肾镜碎石术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020，25（4）:296-301.

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2020-05-16
【干货】神经源性膀胱护理建议

神经源性膀胱功能障碍是动态进展的，必须对患者的储尿及排尿功能、临床表现及全身情况进行动态评估和分型，并以此为依据选择适宜的膀胱管理方法。早期干预、正确处理、终身护理和定期随访，才能最大限度地避免并发症的发生，提高患者的生活质量。 1.评定神经源性膀胱的评定包括询问病史、症状评估、体格检查、实验室检查及专科评估。（1）询问病史 ①有无遗传及先天性病史，如先天性脊柱裂、脊膜膨出等发育不良疾病。 ②是否有中枢或外周神经系统损伤及疾病史，如脑卒中、脊髓损伤、马尾神经损伤、帕金森病、腰椎间盘突出症等病史。 ③既往治疗史，如神经系统手术史、泌尿系统或盆腔手术史、外伤等；用药史，如抗胆碱能药物、α受体阻滞药等；是否已接受膀胱相关治疗与干预、目前的膀胱管理方法如挤压排尿、留置尿管等。 ④代谢性疾病史，如糖尿病（可导致外周神经损伤），询问病史时需要了解血糖治疗及控制情况。 ⑤社会及心理方面，了解患者的生活环境、日常生活饮食习惯等。（2）症状评估 ①下尿路症状：包括储尿期、排尿期及排尿后症状，如尿急、尿频、尿痛、尿失禁、排尿困难等。 ②膀胱感觉异常症状：膀胱充盈期感觉及尿意感。 ③神经系统症状：神经系统原发疾病症状及治疗后症状、肢体感觉运动功能、自主神经过反射等。 ④肠道症状：评估是否有大便失禁、便秘、里急后重感等。 ⑤其他症状：如尿液的颜色性状改变、腰痛、盆底疼痛等，性功能方面改变如性欲下降、男性勃起困难、女性性交感觉异常等。（3）体格检查评估患者的意识、精神状态、认知、膀胱充盈期及排尿后生命体征的变化，四肢感觉运动功能，躯体感觉运动平面、脊髓损伤患者损伤平面，日常活动能力、手功能，会阴部的感觉及运动功能，球海绵体反射、肛门括约肌及盆底肌自主收缩功能等。（4）实验室检查根据医嘱进行血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查。（5）专科评估 ①排尿日记：反映每次排尿量、排尿间隔时间、患者的感觉、每日排尿总次数及总尿量，能客观反映患者的状。 ②尿流动力学检查：尿流动力学检查能客观地反映逼尿肌、尿道内外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。它能对下尿路功能状态进行科学、客观及定量的评估。通常排尿后残余尿量在100 ml以下，被认为是可以接受的。充盈期正常的膀胱顺应性好，充盈过程中膀胱压力变化很小，通常为20～40 ｍl/cmＨ2Ｏ。逼尿肌漏尿点压（DLPP）测定可用以预测上尿路损害风险，当DLPP≥40 cmＨ2Ｏ时，继发上尿路损害的风险显著增加。影像尿流动力学检查（VUDS）也能判断膀胱输尿管反流和DLPP。目前推荐神经源性膀胱患者尽可能接受此项检查。还可以做尿道压力测定、尿道肌电图检查，用以评估尿道括约肌的收缩舒张功能是否有逼尿肌－括约肌协同失调。 2.临床分类随着对排尿生理机制认识的日益深化，对神经性膀胱功能障碍的分类亦在发展。 3.处理策略和流程对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：①降低上尿路损害的风险，减少膀胱输尿管反流，保护上尿路；②增加膀胱顺应性，恢复膀胱正常容量，恢复低压储尿功能；③减少尿失禁；④恢复控尿能力；⑤减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。总体目标是使患者能够规律排出尿液，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。（1）处理策略 ①早期处理策略：早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上瘘道留置导尿的方式，短期内不必定期夹闭导尿管。这个阶段最主要是预防膀胱过度储尿和感染，有条件者进行神经营养及康复治疗。 ②恢复期的处理策略：进入恢复期后，应尽早进行尿动力学检查评价膀胱尿道的功能状态。尽早拔除留置导尿管，采取膀胱再训练、间歇性导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。残余尿量＜100 ｍl或为膀胱容量的20％，无其他泌尿系并发症可考虑停止间歇性导尿。（2）不同分类与处理策略 ①根据膀胱功能障碍表现的处理策略和流程参照美国Cardenas和Mayo医院根据膀胱功能障碍临床表现，制订神经源性膀胱处理流程（图1），以供借鉴。图1：根据膀胱功能障碍表现的处理流程图 ②根据ICS下尿路功能障碍分类特点的膀胱处理策略及流程ICS下尿路功能障碍分类将膀胱功能障碍依据尿流动力学特点分为储尿期及排尿期功能障碍，处理策略及流程见图2、图3。图2：储尿期功能障碍处理流程图图3：排尿期功能障碍处理流程图４.常见并发症的处理要点随着病程进展，神经源性膀胱患者可能会出现一系列泌尿系并发症，早期预防、及时处理并发症对于改善神经源性膀胱预后具有重要意义。５.终生随访神经源性膀胱上尿路、下尿路都可能随着自然病程延长而变化，尤其是脊髓损伤患者。随访的目的是尽可能地保护上尿路的安全，降低泌尿系并发症的风险，使患者能主动参与膀胱的管理，使用间歇性导尿替代留置尿管，提高生活质量。参考文献：中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理实践指南（2017年版）.护理学杂志，2017,32（24）:1-7.

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2020-05-16
【临床实操】精囊镜检查术

精囊镜检查术操作要点和注意事项： ①精囊镜检查的主要进镜方式和操作技巧：扩张进镜，以导丝做引导，扩张射精管口并置镜于精囊内进行冲洗，电灼或活检，恢复精道的通畅性。切开进镜，将精阜连同射精管远端开口进行去顶状切除，暴露射精管，在导丝引导下或冷刀适当切开后冷刀引导下置入精囊镜，进行检查及处理。小囊内进镜，经前列腺小囊开口进入，并经前列腺小囊内已有的射精管异常开口直接进入射精管及精囊，进行观察冲洗等处理。小囊内戳开进镜：经前列腺小囊开口进入小囊内观察，如射精管与小囊无通道，可直接应用精囊镜将前列腺小囊侧后方4、8点区域的半透明膜戳开，或者使用钬激光将该处烧开一个微小缺口，即可将精囊镜插入射精管及精囊，进行观察冲洗等处理；上述多种手术方式可根据患者具体情况选择性使用或联合使用。 ②在对精阜区域进行观察时，为准确分辨双侧射精管开口的部位及其通畅性，通常需要配合进行经直肠精囊按摩，如在按摩过程中不能观察到射精管开口的精囊液溢出，往往意味着射精管远端存在梗阻。有时还可以观察到同时存在精阜的显著隆起，结合术前的相关影像学检查，如果判断患者既有前列腺小囊囊肿又有射精管梗阻，可直接应用电刀对隆起的精阜进行去顶状电切，以进行前列腺小囊囊肿的去顶减压和射精管远端切开。 ③如切除精阜后，深面不能直接显露囊肿，或难以分辨射精管，需结合反复经直肠精囊按摩，使血性液体从射精管溢出，从而识别射精管开口。 ④暴露射精管开口后，如插人精囊镜困难，可使用导丝进行引导，或冷刀挑开并扩大射精管开口。有时可小心向深部电切，扩大射精管开口。 ⑤根据术中所见囊肿是否偏离中线，是否与精囊相交通可鉴别囊肿的类型，并逐情行单纯切开，电灼或电切除等处理。 ⑥对于较为深在的囊肿，可通过反复肛门指检确认电切的深度，避免直肠损伤。 ⑦如果存在偏离中线的射精管囊肿，通过该囊肿仅能观察到一侧精囊情况，此时，需注意结合双侧精囊按摩，确认对侧精囊及射精管的通畅性，必要时可同时行对侧射精管切开。 ⑧对于与精囊无沟通的米勒管囊肿，切开减压后仍需注意探查双侧射精管的通畅性。 ⑨鉴于前列腺小囊区域的微创性操作，直接置入尿管困难时，建议借助适度弯曲的钢丝做引导协助插入三腔气囊尿管；保持尿管引流通畅，必要时可使用生理盐水进行间断膀胱冲洗；宜早期拔除尿管，一般留置时间1~3天；预防性应用抗生素1~2天，防止生殖道感染的发生；术后早期从第二天开始进行力量适度的经直肠精囊按摩，每日两次，以防止射精管开口的粘连和再狭窄；鼓励患者早期进行频繁的性刺激和性活动，以保证精囊前列腺液的通畅引流，减少射精管开口发生粘连和狭窄的机会；术后早期血精现象仍然可能持续3-4周，该类患者进行微创治疗后，需要多次排精，才可能逐渐恢复其精液的正常性状和颜色。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-05-16
【指南】 2020 EAU 输尿管损伤诊断治疗

本篇内容根据2020年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，精简介绍输尿管损伤的诊断、治疗。诊断输尿管损伤的诊断具有挑战性，因此，应保持高度警惕。对于穿透性外伤，通常在开放手术中发现输尿管损伤而明确诊断，而在大多数钝性创伤和医源性损伤中会出现延迟诊断。 1.临床诊断外源性输尿管创伤往往伴有严重的腹部和骨盆损伤。穿透性损伤通常与血管和肠道损伤伴随，而钝性损伤与骨盆和腰椎损伤有关。根据血尿诊断输尿管损伤并不可靠，它仅出现在50%~75％的患者中。静脉注射染料（例如靛蓝胭脂红）用于输尿管损伤的辅助诊断，有利于手术中发现医源性损伤。但是，很多医源性输尿管损伤在出现上尿路梗阻，尿瘘形成或败血症时才被发现。以下临床症状有助于输尿管损伤的延迟诊断：腰腹痛、尿失禁、阴道漏尿、血尿、发烧或尿毒症等。输尿管损伤漏诊时，其并发症发生率增加，因此应尽早识别输尿管损伤。 2.影像学诊断当怀疑输尿管损伤时，计算机断层扫描尿路成像（CTU）是首选检查方法。延迟期造影剂渗出是输尿管损伤的标志。肾积水、输尿管扩张是常见的表现。对于不确定的情况，逆行或顺行尿路造影是确诊的标准。静脉肾盂造影（IVP），尤其是单时间点的IVP，在诊断中并不可靠，多达60％的患者呈现阴性。 3.医源性损伤的预防输尿管医源性损伤的预防取决于术中输尿管的识别和仔细的解剖。术前预防性输尿管支架管置入有助于术中观察和触诊，多用于复杂性病例（在大型队列中约占4％）。预置输尿管支架管使得术中更容易发现输尿管损伤，但不会降低输尿管损伤的概率。治疗输尿管损伤的治疗取决于损伤的性质、严重程度和损伤的部位等因素。可以使用输尿管支架管修复输尿管部分损伤，也可以通过肾造瘘转流尿液。输尿管支架管置入可以减少狭窄发生的风险，但输尿管支架置入操作需谨慎，以免加重输尿管损伤。对于输尿管完全性损伤，通常建议立即修复损伤，如输尿管两端游离、输尿管端端吻合术。但对于不稳定的输尿管损伤患者，尿液转流（如肾造瘘）和延迟修复是首选方法。延迟诊断的输尿管损伤需进行肾造瘘或置入输尿管支架管。在大多数情况下，首先置入输尿管支架管（结合或不结合输尿管扩张）对输尿管损伤或狭窄进行治疗，可通过逆行或顺行性经肾造瘘置入。失败病例须进行开放或机器人辅助的腹腔镜手术修复。强烈建议使用广泛清创术治疗枪击伤，因为这种损伤具有“爆炸效应”。表1：输尿管损伤修复的原则 1.输尿管近端和中段损伤对短于2~3 cm的损伤通常可以通过一期输尿管端端吻合术来处理。对于合并大的肾外型肾盂的输尿管肾盂连接处（UPJ）狭窄，则可以选择Culp-DeWeerd肾盂瓣修复。在输尿管广泛丢失的情况下，输尿管与对侧输尿管端侧吻合术是一种有效的选择，即输尿管的近端残端跨过中线与对侧输尿管吻合。图1：输尿管损伤治疗模式图 2.远端输尿管损伤输尿管远端损伤最佳的处理方式是输尿管再植术（输尿管-膀胱吻合术）。由于损伤会影响输尿管远端的血供，临床上应权衡发生输尿管反流与输尿管梗阻的风险。有时需要将膀胱和同侧腰大肌固定（腰大肌悬吊），从而保护吻合处不受张力的影响。并可以分离对侧膀胱上部侧蒂，以增加膀胱活动度，其成功率高达97％。在广泛的中下段输尿管缺损中，可用L形膀胱瓣（Boari瓣）重建输尿管。这是一项耗时的操作，通常不适用于急性损伤，成功率为81%~88％。对于较长的输尿管损伤，可以使用一部分肠段（通常是回肠）来代替，但不适用于肾功能受损或已有肠道疾病的患者。其长期并发症包括吻合口狭窄（3％）和尿瘘形成（6％）。术后随访应包括血清学检查以排除高氯性代谢性酸中毒。如果输尿管长段缺损或多次进行输尿管修复失败后，可行自体肾移植。颊黏膜输尿管成形术是长段输尿管损伤修复的另一种选择，尤其适合既往修复失败的病例。总体成功率为 90％，但该手术经验有限。表2：EAU指南中输尿管损伤的证据和级别表3：EAU指南中输尿管损伤预防的建议和级别解读近年来，随着输尿管腔内技术的广泛开展，医源性输尿管损伤发生率逐渐增加。尤其是输尿管镜下碎石、取石术操作导致的输尿管损伤时有发生，甚至术中会出现严重的输尿管撕脱。这种情况下，术中即刻将撕脱的输尿管复位，断端与残余的输尿管进行吻合，撕脱段输尿管与周围组织床（多为腹膜后渗血的脂肪组织）妥善固定，留置双J管，可以取得较好效果。对于延迟诊断的经输尿管操作后引起的输尿管狭窄，如腔内治疗效果欠佳，应及时进行输尿管的修复重建，根据狭窄的部位、长度可以选择输尿管膀胱再植、输尿管端端吻合和口腔内黏膜输尿管扩建等方法。对于上述方法治疗失败或长段输尿管狭窄，可以考虑肠代输尿管或自体肾移植术。该EAU指南为输尿管损伤的规范化诊治提供了很好的参考。来源：侯长浩译,宋鲁杰,傅强审校及解读.2020 EAU 输尿管损伤诊断治疗指南(附解读）[J].现代泌尿外科杂志,2020,(预出版).

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2020-05-08
【适应证】体外冲击波碎石（肾结石）

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-05-08
【临床实操】经皮肾镜检查术

经皮肾镜检查术操作要点和注意事项： ①体位与麻醉：常规采用俯卧位，肾区腹部下垫一小枕头，以便穿刺。在一些不能采用俯卧位的特殊情况下，可采用侧卧斜位、患侧仰卧斜位等特殊体位。 ②穿刺定位：一般为B超和X线定位。穿刺进针应由肾盏穹隆部进入，穿刺入针角度与肾盏长轴基本一致；处理合并输尿管上段结石的肾脏结石病例应选择进入输尿管较为方便的中盏或者上盏方向穿刺；入针点一般在十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域选择穿刺点，该区域损伤胸膜风险较小。 ③通道大小选择：通道大小选择需根据患者病情而定，22-24 F为标准通道，该通道大小适中，可适用于多种疾病，尤其是结石的处理；目前还有诸如14-18 F的微通道经皮肾镜术以及更小的超微通道，因此在选择上需结合患者病情和手术目的选择。 ④经皮肾镜检查术后常规需要留置肾造瘘管，目前国内部分单位正在进行无管化探索和运用。 ⑤术后患者应卧床，躯干制动；对于有出血病例需要适当延长卧床的时间。 ⑥术后予以常规抗感染、补液，根据出血情况决定是否需要止血治疗；如手术为处理和治疗结石患者，则结石标本需要行结石成分分析；如术后患者高热、寒战、血压下降等要考虑感染性休克可能；如患者持续性低热抗感染效果不佳，需考虑是否存在引流不畅、肾周积液伴感染等情况。 ⑦对于怀疑周围脏器以及胸膜损伤病例，宜尽早复查CT并积极处理。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-05-08
【EAU2020】勃起功能障碍的诊治推荐

阴茎勃起是一个复杂的心理、生理过程，包括了一系列神经和血管的活动，以及适当的内分泌环境。勃起功能障碍（ED）则指无法持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成使人满意性行为，可能会影响患者心理健康，并且对患者和伴侣的生活质量有显著影响。根据病因，ED通常分为器质性、心理性和混合性三类。但是，由于大多数病例实际上是混合病因，应谨慎使用此分类。建议使用术语“主要器质性”或“主要心理性”。诊断评估（基本检查） 1.病史和性史评价ED的第一步始终是详细了解患者及其伴侣的病史和性史。 2.体格检查每位患者都必须进行一次体格检查，重点检查泌尿生殖系统、内分泌系统、血管系统和神经系统，检查中可能会发现未出现症状的其他疾病。同时，必须在病史和体格检查期间评估出既往或伴随的阴茎异常（如尿道下裂，先天性弯曲或僵直的纤维性海绵体炎）。如果患者在过去的3~6个月中，未对血压和心率进行测量，则应对其进行测量。同时，应进行BMI计算或腰围测量以评估患者的合并症（如代谢综合征）。 3.实验室检查实验室检查必须针对患者的不满原因和风险因素进行。 4.心血管系统和性活动：高危患者 ED可提高糖尿病患者筛查无症状CVD的敏感性。ED显著增加心血管疾病、冠心病和卒中的风险，而这些因素会导致患者死亡率增加，且可能与传统的心血管危险因素无关。诊断评估（高级检查）多数ED患者可以根据病史和性史进行治疗，但一些患者可能需要进行特定的诊断测试，如夜间阴茎勃起和硬度测试、腔内注射试验、阴茎双功能超声、动脉造影、动态灌注阴茎海绵体造影术和海绵体测压术、精神病学和社会心理评估。勃起功能障碍的治疗 1.患者教育与患者的沟通应首先包括对患者及其性伴侣的期望和需求的讨论，还应沟通患者和伴侣对ED的理解，以及诊断测试的结果，并为治疗方案的选择提供合理依据。患者和伴侣的教育是ED管理的重要组成部分，可以防止误导性信息，这些信息可能是导致ED功能失调的核心心理因素。 2.治疗方案（1）口服药物治疗欧洲药物管理局（EMA）已经批准了四种有效的选择性5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5Is）用于治疗ED。PDE5Is需要性刺激以促进勃起，功效是使阴茎达到足够硬度，以完成满意的性行为。 ①西地那非推荐的起始剂量为50 mg，应根据患者的反应和副作用进行调整。西地那非在给药后30~60分钟有效。但大量脂肪餐后，由于吸收延迟，其功效会降低。正常功效可以维持长达十二小时。 ②他达拉非从给药后30分钟起效，约两小时后达到峰值疗效。功效可以维持长达36小时，并且不受食物的影响。通常，它以10 mg和20 mg的按需剂量或5 mg的日剂量给药。推荐的起始剂量为10 mg，应适于根据患者的反应和副作用 ③伐地那非从给药后30分钟起效，2/3的患者在摄入后15分钟内达到满意的勃起效果。大量脂肪餐会降低其效果。5 mg、10 mg和20 mg的剂量已被批准按需治疗ED。推荐的起始剂量为10 mg，应根据患者的反应和副作用进行调整。 ④阿伐那非目前按照50 mg、100 mg和200 mg的剂量随需治疗ED，推荐的起始剂量为100 mg，需要在性活动前约15~30分钟使用，剂量可根据疗效和耐受性进行调整。药物的选择取决于性交的频率（偶尔使用或定期治疗，每周三至四次）和患者的个人经历。总之，治疗目标应个性化，以恢复患者和（或）夫妻的性满足感，并根据患者表达的需求和欲望提高生活质量。（2）局部/尿道内前列地尔血管活性药前列地尔可通过两种不同的剂型经尿道给药。第一种是使用含有渗透促进剂的乳膏，以促进前列地尔（200和300 μg）通过尿道口的吸收。第二种给药方法是将特定的前列地尔制剂（125-1000 μg）插入尿道内，30%~65.9％的患者可勃起，并足以进行性交。（3）冲击波疗法在过去十年中，越来越多的医生提出使用低能量冲击波（LI-SWT）作为血管源性ED的治疗方法，从目前获得的数据看，血管源性ED患者可以接受Li-SWT治疗，但治疗前应充分沟通。（4）心理咨询和治疗对于确定有心理问题的患者，性心理治疗可以单独进行，也可以与其他治疗方法联合进行，以提高夫妻的性满意度和伴侣的性功能。（5）激素治疗在处理激素异常或内分泌疾病患者时，应征求内分泌学家的意见。（6）真空勃起装置真空勃起装置（VED）提供海绵体的被动充盈，并在阴茎根部放置一个收缩环以将血液保留在海绵体中。（7）腔内注射疗法血管活性药物的海绵体内给药是ED的首次医学治疗。根据侵袭性、耐受性、有效性和患者的期望，为合适的患者可提供海绵体内注射，成功率高达85%。

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2020-05-08
【干货】卧床患者常见并发症护理

卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的活动（饮食、排泄等）均须在床上进行者。但由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发症发生。压疮 1.压疮的定义压疮（PU），也称压力性损伤（PI），是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。强烈和（或）长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发生，微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险。 2.压疮的预防及护理（1）皮肤护理评估皮肤情况。保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。（2）体位安置与变换妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位；侧卧位时保持背部与水平床面成30°～40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。及时变换体位，根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换频率和减压部位。（3）减压工具的使用全身性减压工具：建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。局部减压工具：软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。 3.伤口护理（1）常规伤口的清洁 ①每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。 ②常规选择无菌生理盐水进行清洁。 ③建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤。 ④不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。 ⑤谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留。（2）感染伤口的处理对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口，应根据伤口细菌培养结果，选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，且局部有波动感，怀疑形成脓肿，确诊后应配合医生行脓肿切开引流；若出现伤口感染播散或全身感染症状，应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织，建议实施清创。（3）伤口敷料的选择伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。（4）其他治疗措施对于存在大量渗液、深度3期或4期、发生感染的压疮伤口，可配合医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。（5）疼痛的控制保持伤口处于覆盖、湿润的状态，建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料，可使用调整体位等非药物止痛手段，同时遵医嘱规范应用止痛药 4.营养支持评估患者营养状态，进行营养支持。对于存在营养不良风险或营养不良的患者，由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划。对患者及其照顾者进行饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。 >>>> 下肢深静脉血栓形成 1.下肢深静脉血栓形成的定义深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。 2.下肢深静脉血栓形成的预防建议低危患者采取基本预防；中危患者采取基本预防和物理预防，并根据病情需要遵医嘱采取药物预防；高危和极高危患者在病情允许的情况下，三种预防方法联合使用。 3.下肢深静脉血栓形成的护理对于发生DVT的患者，应根据其治疗方案，采取相应的护理措施，积极预防DVT相关并发症的发生。 >>>> 肺部感染 1.肺部感染的定义肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。 2.肺部感染的预防及护理做好基本预防措施，包括保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁等。另外，针对卧床患者发生肺部感染的特殊性，特别强调以下几个方面：病情观察、床头抬高、早期下床活动、呼吸功能锻炼和促进有效排痰、误吸的预防、症状护理、呼吸机相关肺炎预防措施、用药护理、多重耐药菌感染患者的管理和营养支持。 >>>> 泌尿系统感染 1.泌尿系统感染的定义泌尿系统感染（UTI）又称尿路感染，是指各种病原微生物在机体尿路中生长、繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而引起的炎症性疾病，按发生部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。 2.泌尿系统感染的预防及护理（1）病情观察每日评估患者体温、有无腰腹部疼痛、排尿情况（尿频、尿急、尿痛症状）及尿液性质（颜色、性状、尿量等）。及时查看辅助检查结果，如尿常规、尿培养及相关影像学检查等。（2）会阴部护理未留置导尿管者，每日使用41～43℃温水清洗会阴部及大腿内上1/3处；留置导尿管者，每日使用温水、生理盐水或灭菌注射用水清洗会阴部、尿道口、导尿管表面。每日进行会阴部护理1～2次，并可根据患者病情及治疗需要（如大、小便失禁等）增加频次。（3）留置导尿管相关的护理应严格掌握导尿、留置导尿管等侵入性操作的适应证，必须行侵入性操作时，严格遵循无菌原则，并执行手卫生。对于留置导尿管者，每日评估留置必要性，尽可能地缩短导尿管留置时间。当患者发生泌尿系统感染时应遵医嘱更换或拔除导尿管，必要时遵医嘱留取尿标本进行病原学检测。对于留置导尿管者，除做好以上预防措施外，还应做好管路护理。（4）用药护理根据尿培养和药敏试验结果遵医嘱使用敏感抗菌药物，并密切观察药物疗效和不良反应。（5）早期活动病情允许的情况下，鼓励患者尽早下床活动（留置导尿管者，应妥善固定导尿管和集尿袋），必要时为其提供相应的辅助工具，保障患者安全。不能下床者，应协助患者定时变换体位。（6）饮食指导根据患者病情制定个体化饮食方案，建议清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保证热量、蛋白质、维生素、水及矿物质的均衡。在患者病情允许情况下，成人饮水量达2000～3000 ml/d，尽量每2～3 h排尿一次，维持尿量达1500 ml/d以上。入睡前限制饮水量，减少夜间尿量。参考文献：“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组，中华护理学会行政管理专业委员会.卧床患者常见并发症护理专家共识.中国护理管理.2018,18(6):740-747.

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2020-05-08
【适应证】输尿管肾镜检查

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2020-04-27
【临床实操】导尿术操作

导尿术操作要点和注意事项： ①准备好导尿所需材料、告知患者操作流程和目的，润滑剂润滑尿道，将麻醉药物（2%利多卡因）注入尿道（男性保留5~10分钟、女性棉签麻醉或麻醉剂和润滑剂直接涂在导尿管上）进行麻醉。 ②选择导尿管要适宜，对小儿宜使用6~10F尿管，成人宜使用16~18F尿管。 ③严格无菌操作，防止医源性感染。导尿管一经污染或拔出均不得再使用。必要时可使用呋喃西林膀胱冲洗防止导尿相关感染。 ④插入、拔出导尿管时，动作要轻、慢、稳，切勿用力过重，以免损伤尿道。见尿液流出时再插入5~7 cm后再行球囊固定。 ⑤对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢、多次，以免骤然减压引起出血或晕厥。 ⑥测定残余尿时，应嘱患者先排尿，再测定，残余尿超过100 ml，则应留置导尿。 ⑦对导尿困难者，切忌暴力导尿，可使用导管或导丝牵引，有条件者可使用膀胱镜或输尿管镜协助导尿。 ⑧妥善固定尿管，做好标志，保持管道通畅，堵塞时及时检査并调整尿管位置。 ⑨鼓励患者多饮水，避免感染和结石发生。 ⑩对于需要长期留置尿管者，需要进行膀胱功能训练。长期留置导尿时，每隔5~7日需要更换尿管，原则上不能超过一个月，并做好尿道外口和尿管的日常消毒及清洗护理。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-04-27
【病例】肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤临床分析

肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤是一种非常少见的疾病，本篇内容对本病的临床和病理特点进行总结。病例资料本组7例患者，男性1例，女性6例。年龄19～77岁，平均（50±21）岁。其中1例为女性男性化，临床主要表现为闭经、毛发增多、阴蒂肥大；内分泌检查显示血清睾酮升高（3.65 ng／ml）。 2例女性为皮质醇增多症，临床主要表现为向心性肥胖；内分泌检查显示血、尿皮质醇升高，8 mg地塞米松不能抑制。另外4例中，除1例有腰背部酸痛以外，其余3例无临床特殊表现；内分泌检查（包括血、尿皮质醇、醛固酮和尿儿茶酚胺）均正常。影像学检查 7例患者肾上腺肿瘤均通过B超和CT证实，肿瘤大小从1.5 cm×1.5 cm×2 cm～8 cm×8 cm×9 cm，除2例皮质醇增多症外，其余肿瘤直径均大于4 cm。在CT上表现为肾上腺区的肿块，呈圆形或卵圆形，包膜完整，平扫密度不均匀，CT值20~40 Hu左右，增强后呈不均匀强化，CT值40～120 Hu左右。诊疗经过手术情况 7例均行手术治疗。除2例术前明确诊断为皮质醇增多症者，其余5例肿瘤大于4 cm的患者在术前术中均按嗜铬细胞瘤准备。2例皮质醇增多症患者采用后腹腔镜手术，5例肿瘤大于4 cm的患者均采取经腰背部的第10或第11肋间切口的开放手术。术中血压均无明显波动，肿瘤包膜完整，除1例性征异常的肿瘤与腹膜和膈肌有粘连外，其余肿瘤与周围没有明显粘连。切下肿瘤重量为13～170 g，平均81.6 g，切面为黄色或土黄色，镜下表现为细胞多形性，胞浆丰富，嗜酸，颗粒状，核椭圆及不规则形。免疫组化：7例MIB-1、P53、CHG、AEl／AE3均为阴性，其中3例神经元特异性烯醇酶（NSE）、波形蛋白（VIM）阳性。随访 7例术后随访到2008年12月，一般情况良好，均无复发。2例表现为皮质醇增多症和1例表现为性征异常的患者，术后症状完全缓解，内分泌检查恢复正常。讨论嗜酸细胞肿瘤可发生于肾脏、甲状腺和唾液腺等组织，肾上腺皮质的嗜酸细胞肿瘤非常少见。肾上腺皮质癌亚型包括：嗜酸细胞性肾上腺皮质癌、黏液样型肾上腺皮质癌、肾上腺癌肉瘤。因此，肾上腺皮质的嗜酸细胞肿瘤属于肾上腺皮质癌的一种亚型。临床特征在已经报道的肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤中，绝大多数是没有功能的，因此无明显症状，只有当肿瘤生长到一定体积时，才会出现腹痛、腰背部疼痛、呕吐等症状。因此，发现肿瘤时常常体积比较巨大。分泌皮质醇的肾上腺皮质癌表现为库欣综合征，如向心性肥胖体征、糖耐量减低或糖尿病、蛋白质代谢紊乱的皮肤紫纹等。分泌雄激素或雌激素的肾上腺皮质癌则表现为性征异常。在本组的7例病例中，有2例表现为皮质醇增多症，1例表现为性征异常，其余4例为无功能性。除2例皮质醇增多症的肿瘤直径小于4 cm外，另5例的肿瘤直径均大于4 cm，其中1例女性男性化患者的肿瘤也较大，达到7 cm×7 cmX7.5 cm。诊断影像学检查是肾上腺皮质癌诊断、鉴别诊断以及分期的重要手段，主要有超声、CT、MR，必要时PET-CT及其他功能影像检查。肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤在影像学上无显著特征，一般来说肿瘤比较大，但是包膜完整，呈非浸润性生长，在CT平扫时肿瘤密度相对比较均匀，CT值在20～40 Hu之间，增强后有不均匀的强化。典型的病例根据库欣综合征及性激素异常等临床表现，结合影像学检查特征，诊断并不困难，但不典型病例需要与肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质转移癌、嗜铬细胞瘤及其他肿瘤进行鉴别。治疗肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤的治疗以手术切除为首选，虽然有时候肿瘤比较巨大，但是由于其包膜完整，周围没有浸润，因此手术难度相对其它巨大肾上腺肿瘤，如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌等要小。病理特征肿瘤组织由高度单一的嗜酸细胞组成，细胞质内有丰富的嗜酸颗粒。嗜酸细胞呈弥散样排列，部分有局灶性的腺泡样结构，偶见坏死组织，肿瘤包膜完整，当中有纤维组织分隔，正常肾上腺组织被压迫变薄。肿瘤组织内有局灶性的基质水肿，部分有团簇状的淋巴细胞浸润。在电镜下能看到胞质内充满异常增殖的线粒体。肾上腺皮质嗜酸细胞瘤在免疫组化上没有明显特征。在本组的5例中，有2例的NSE和VIM为阳性，其余的免疫组化指标均为阴性。肾上腺皮质癌有时在病理形态上与良性的皮脂腺瘤区分困难，多种评分系统被提出用于二者鉴别，其中Weiss评分系统是目前公认的最有效的，Weiss评分包括9项指标：①细胞核高级别（基于Fuhrman标准）；②核分裂指数≥5/50高倍视野；③不典型核分裂象；④透明细胞<25%；⑤弥漫性结构；⑥肿瘤坏死；⑦静脉侵犯；⑧窦状样结构浸润；⑨包膜浸润。每项指标各赋值1分，分数≥3分则考虑恶性行为。基于核分裂频数，可将肾上腺皮质癌分为低级别（≤20个核分裂/50高倍视野）和高级别（>20/50高倍视野）。对于肾上腺肿瘤，一般认为肿瘤大于4 cm即有恶性可能，但是对于肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤，肿瘤的大小对于良恶性的鉴别价值有限。由于肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤很少见，临床特征也不明显，因此术前难以明确诊断。故对于那些没有功能的比较巨大的肾上腺肿瘤，应当考虑到该疾病的诊断，也可行穿刺活检来明确，治疗以手术切除为主，术后应该随访。参考文献： [1]王浩飞，徐兆平，黄欣.等.肾上腺皮质嗜酸细胞肿瘤7例临床分析（J）.现代泌尿外科杂志.2010，15（3）：177-179. [2]孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-04-24
【干货】胡桃夹综合征这些内容要知道！

胡桃夹综合征（NCS）又称左肾静脉压迫综合征，是由于左肾静脉穿行于腹主动脉与肠系膜上动脉夹角或腹主动脉与脊柱的间隙受压导致管腔狭窄引起的一系列临床综合征。但目前对其的诊断往往是延误的，而只有及早发现才能预防形成慢性肾静脉血栓、损害肾脏，同时改善症状，减轻患者的疼痛。 1.病因和发病机制 NCS根据左肾静脉的位置不同可分为两型：前NCS和后NCS。前NCS是指左肾静脉从腹主动脉和肠系膜上动脉之间穿过并受到压迫（图1）。后NCS是一种左肾静脉解剖位置的异常。图1：左肾静脉造影显示，左肾静脉进入下腔静脉前狭窄（A）和侧支椎动脉（B） 2.临床表现（1）血尿血尿为NCS最常见症状，程度从无症状镜下血尿到严重贫血需要输血治疗不等，多表现为活动后镜下血尿。（2）疼痛疼痛主要表现为腰腹部或腹部的疼痛并可放射至臀部和大腿中后部，也可是生殖静脉综合征的一部分。（3）体位性蛋白尿体位性蛋白尿是指蛋白尿仅发生于某一特定体位（如站立、行走或运动），随着体位的改变蛋白尿随即消失的临床现象，尿蛋白一般不超过1 g/d。NCS可引起体位性蛋白尿，多见于学龄儿童或青少年，尤其见于短期内身体迅速增高或体型瘦长者，发生率达10%。（4）直立调节障碍 NCS可伴发直立调节障碍（OD），患儿坐起或站立后头晕、心慌、恶心、胸闷，症状严重者可影响正常生活和学习。（5）慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征主要表现为无明显原因的反复或持续的疲劳，如乏力、头晕、注意力下降等，疲劳症状在休息后得不到缓解，严重者可引起活动能力的下降。（6）生殖静脉曲张睾丸和卵巢静脉血液回流入左肾静脉，NCS时，由于肾静脉高压，导致回流受阻引起淤血，因而产生生殖静脉曲张。男性主要表现为不同程度的左侧精索静脉曲张，多为重度，平卧后改善不明显。儿童及青少年表现为左侧阴囊坠胀不适，阴囊内可触及蚯蚓状团块。女性则表现为痛经、排尿困难、性交困难、盆腔疼痛及月经增多等症状。图2：静脉造影显示左卵巢静脉反流伴卵巢静脉曲张 3.诊断诊断要点： ①尿红细胞形态分析：尿正常形态红细胞比例>80%，提示非肾小球源性血尿； ②尿钙排泄量比正常（Ca/Cr＜0.20）； ③肾活检正常或轻微病变； ④常规CT和MRI表现为左肾静脉受压或者扩张，但对NCS的诊断无明显作用。而CT增强扫描能显示腹主动脉和肠系膜主动脉与受压的左肾静脉三者之间的解剖关系，也可发现迂曲增粗的生殖静脉。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）可再现肠系膜上动脉、腹主动脉和左肾静脉的空间结构和立体走向； ⑤肾静脉造影示左肾静脉回流障碍，左肾静脉与下腔静脉压力梯度>4 mmHg以上； ⑥多普勒超声提示左肾静脉受压处血流速度显著加快，扩张段的左肾静脉的内径比>3。需要注意的是，立位时彩超的敏感性更好，主要是由于立位时腹腔脏器等的重力作用牵拉肠系膜上动脉，导致肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角及其间隙变小，对左肾静脉的压迫更明显。由于多普勒超声的简易性、可靠性，可作为NCS患者首选的无创性检查； ⑦排除其他可能引起血尿的病因，如肿瘤、结石、凝血功能异常、中毒等。左肾静脉造影依然是NCS诊断的金标准。它不仅能够提示左肾静脉回流障碍，还能显示夹带区域的压力梯度，测量左肾静脉远端与下腔静脉的压力差>4 mmHg以上，即可确诊。 4.鉴别诊断腰痛和血尿在NCS和IgA肾病中均可出现，临床上应加以鉴别。 IgA肾病的特征性病变为电镜下肾小球系膜区IgA沉积或包括lgA的免疫复合物沉积。对持续存在血尿和蛋白尿、异常红细胞比例较高的NCS患者还应考虑二者并存的可能。 5.治疗 NCS的治疗取决于左肾静脉高压所致的临床表现和严重程度，选择范围从保守治疗到肾切除术，治疗方法包括保守治疗、手术治疗及介入治疗。（1）保守治疗保守治疗包括营养支持减少剧烈运动、防止感冒等，定期复查血、尿常规及肾血管彩超。对于轻度血尿的患者建议采取保守治疗的方法，尤其是年龄在18岁以下的患者，选择至少2年的保守治疗措施。（2）手术治疗目前国内外学者认可的手术适应证如下：①经2年以上观察或内科对症治疗后症状无缓解或加重；②出现并发症，如严重头晕乏力、腰部酸痛等；③出现肾功能损害、精索静脉曲张并影响生育功能或慢性疲劳综合征的患者。目前常见的手术方式如下：①左肾静脉移位术；②肠系膜上动脉成形术；③自体肾脏移植术；④左肾静脉血管外支撑术；⑤其他手术方式如人工血管左肾静脉、大隐静脉旁路术、下腔静脉转流术、卵巢静脉下腔静脉端-侧吻合术、精索内静脉下腔静脉吻合术、脾静脉左肾静脉端-侧吻合术等。其中，左肾静脉移位术是最常见和最有效的手术方法。对于NCS合并左侧精索静脉重度曲张的患者，若不合并严重血尿、疼痛等症状，可先解除精索静脉压迫，改善睾丸血液循环，保护睾丸功能。其中高位结扎或显微镜下精索静脉结扎术对于解除精索静脉曲张有较好效果。（3）介入治疗随着技术的进步，介入治疗近年来发展迅速，与传统手术相比，介入治疗具有创伤小等优势。 NCS的介入治疗，目前主要包括血管内支架术。该方法通过经股静脉放置血管内支架管扩张左肾静脉受压段。虽然该方法拥有损伤小、恢复快等优点，但左肾静脉严重狭窄时，球囊和导管的插入困难，并且可能出现血栓形成、支架移行、支架点糜烂和再狭窄等并发症，同时需长时间的抗凝治疗，因此介入治疗也需慎重选择。参考文献： [1]孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019. [2]K. Ananthan , S. Onida , A.H. Davies.Nutcracker Syndrome: An Update on Current Diagnostic Criteria and Management Guidelines.Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 886-894. [3]张卫星.胡桃夹综合征的诊治进展（J）.现代泌尿外科杂志，2014，19（1）：10-13.

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2020-04-23
【适应证】肾穿刺活检

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”每周定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-04-23
【临床实操】前列腺穿刺活检

前列腺穿刺注意事项：（1）禁忌证：①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。（2）穿刺术前准备： ①抗凝剂的停用：有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3~5天，氯吡格雷应停用7天，噻氯匹定应停用14天，双香豆素建议停用4~5天。 ②抗生素的使用：经直肠穿刺需要口服或者静脉应用抗生素，喹诺酮类是首选的药物，环丙沙星要优于氧氟沙星。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。 ③穿刺点位：建议前列腺体积为30~40 ml的患者，需接受不少于8针的穿刺活检，推荐10~12针系统穿刺作为基线（初次）前列腺穿刺策略。经会阴穿刺活检阳性率与经直肠穿刺类似，穿刺方式有两种，一种为不用模板的自由手穿刺，另外一种是用模板的穿刺，两种方式具有类似的效果。目前经会阴的穿刺没有固定的点位模式，因前列腺癌好发于前列腺的外周带，以穿刺点分布在外周带为主的方式是目前常用的方式。 ④麻醉：经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同。通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受。超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择，其效果优于经直肠灌注局麻药物。如果是经会阴前列腺穿刺，则需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉，全麻也是一种选择。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-04-23
【病例】前列腺术后，尿频尿急病因探讨

病例资料患者男性，70岁，因“前列腺电切术后尿频尿急1年”于2016年4月入院。 1年前曾于外院行前列腺电切术，术后病检结果不详，术后长期感尿频、尿急，并逐渐出现排尿困难的症状。入院查前列腺特异性抗原（PSA）5.020 ng/ml。 B超检查示：前列腺增生并多发钙化斑声像，前列腺大小约4.3 cm×4.9 cm×4.2 cm。诊疗经过患者于16天后行经尿道前列腺等离子电切术，术后病理诊断结果为：前列腺增生症，伴肾源性腺瘤。免疫组化结果：P63（+），PSA（+），504S（-），PSMA（灶+），CK5/6（+），CK高（+），特殊染色结果：六胺银染色（+）（图1）。图1：A HE染色，光镜下可见前列腺内肾源性腺瘤成分； B HE染色，光镜下见前列腺增生。患者术后再次逐渐出现尿频、进行性排尿困难的症状，并于31个月后再次返院治疗，入院查PSA 6.533 ng/ml，磁共振成像（MRD）显示：前列腺增生，大小约4.6 cm×5.6 cm×4.5 cm，中央腺体多发增生结节，PI-RADS评分为3分。患者于11天后行经尿道前列腺等离子电切术，术后病检结果：前列腺增生症。免疫组化结果：P504S（一），CK5/6（+），特殊染色结果：六胺银染色（十）。患者术后症状明显缓解，随访至今未复发及无明显不适。讨论肾源性腺瘤是一种罕见的良性病变，最常发生于膀胱，而发生于前列腺的肾源性腺瘤则更加罕见，国内外均极少报道。肾源性腺瘤可发生于泌尿道的各个部位，其中最常见于膀胱（80%）和尿道（15%），其最常见的临床表现包括血尿、排尿困难和尿频。肾源性腺瘤缺乏明显的细胞异型性和有丝分裂，具有典型的混合结构模式，通常包括乳头状结构、小管和实巢、鞋钉细胞以及水肿和炎症间质。由于其特殊的组织学表现、浸润性生长方式和偶见的细胞异型性，当它发生于前列腺时易被误诊为前列腺腺癌，因此，肾源性腺瘤也被认为是一种显著的前列腺癌形态学模拟物。近年来，有研究发现前列腺特异性雄激素调控同源盒基因NKX3.1可能是鉴别肾源性腺瘤及前列腺癌新的有效标志物。本例患者前列腺增生并伴有PSA明显升高，表现出可疑前列腺癌，但难以鉴别，通过电切术后的病理学检査确诊为肾源性腺瘤。前列腺肾源性腺瘤被认为是良性病变，宜采用经尿道电切术，但术后仍有复发及恶变的可能，既往有多次复发的膀胱肾源性腺瘤进展为透明细胞腺癌的报道，本例患者在经尿道电切术后2年复发并再次接受手术治疗，病检结果未再发现肾源性腺瘤，但治疗效果及病情演变仍需继续密切随访观察。总之，前列腺肾源性腺瘤在临床上较为罕见，常规的实验室检查及影像学等检查难以鉴别前列腺癌，有望通过发现更加精确的生物标志物指导临床诊断治疗上应在发现后尽早手术切除，并严密随访。来源：王自勇，栾婷，王海峰，等.前列腺增生伴肾源性腺瘤1例报告（J）.现代泌尿外科杂志.2020，25（3）：285.

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2020-04-17
【适应证】精囊镜检查

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”每周一、周三、周五推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-04-17
【临床实操】输尿管软镜检查术

输尿管软镜检查操作要点和注意事项： ①在使用输尿管软镜检查前先行输尿管硬镜检查，观察输尿管有无异常，然后在输尿管硬镜直视、X线监视下将导丝置入肾盂内。 ②在直视下将输尿管扩张鞘插入至输尿管肾盂连接处，然后拔出扩张鞘内芯和导丝，留置扩张鞘。如果扩张鞘留置困难，不可粗暴扩张，可采用输尿管球囊扩张或者留置双J导管，待Ⅱ期手术。 ③检查过程中应仔细观察肾盂肾盏，避免遗漏。 ④通过输尿管软镜工作通道置入活检钳、套石篮、激光光纤等工具时，必须使输尿管镜保持0°，避免损伤软镜。 ⑤怀疑上尿路肿瘤患者，应避免灌注压力过高，影响观察。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-04-17
【专家论坛】泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的预防及处理

在腹腔镜手术广泛开展过程中所出现的相关手术并发症不容忽视，扎实的手术技巧、丰富的临床经验及细致的围手术期处理是顺利完成腹腔镜手术的基础，同时也是有效预防和处理相关手术并发症的有力保证。穿刺相关并发症穿刺引起的并发症主要包括血管损伤、肠道损伤及其他损伤。造成腹腔镜穿刺损伤原因可以概括为患者因素、术者因素及穿刺方式。既往腹部手术史、腹膜炎、腹部胀气及肠梗阻是经腹腔手术入路穿刺相关并发症发生的重要原因，因此术前必须详细了解患者病史，对于存在上述危险因素的患者可考虑经腹膜后入路。 1.经腹腔入路坚实的解剖学基础是减少穿刺并发症发生的基本前提。经腹腔入路相关手术的首个穿刺位点多选择脐周，首个穿刺套管置入方式多采用Veress气腹针技术或Hasson技术。脐部皮肤至腹主动脉分叉距离平均为5 cm，穿刺时将穿刺套管向骨盆方向倾斜45°，不偏离中线是避免损伤腹主动脉、下腔静脉和髂血管的关键。同时，为避免血管及肠道损伤，若患者可耐受，可适当提高气腹压。采用Veress气腹针技术还是Hasson穿刺套管置入技术常有赖于术者的经验及个人偏好，但考虑到穿刺损伤较高的发生率，以及穿刺所导致的大血管损伤和肠道损伤所致后果的严重性，采用Hasson穿刺套管置入仍不失为最佳选择。 2.经后腹腔入路经后腹腔入路常见的穿刺并发症为穿刺通道出血、气胸及血气胸等，多为穿刺套管损伤肋间血管、膈肌或胸膜所致。正确的穿刺点定位是避免相关损伤最简便的方法：首个穿刺套管置入位点要明确定位于12肋下缘肋脊角处；对于因肥胖无法通过触诊明确12肋的患者，可以进行术中超声定位。术中并发症 1.血管损伤血管损伤是最常见的泌尿外科腹腔镜手术并发症，其中大血管损伤是最严重的腹腔镜手术并发症，主要发生在腹主动脉远端、下腔静脉及其分支。充分的术前准备，尽量避免术者血管损伤是腹腔镜手术的重中之重。发生血管损伤时，首先要及时判断出血类型，明确是动脉出血还是静脉出血。动脉性出血多为喷射性，血色鲜红；对于动脉出血，需用纱布压迫破损处，吸引器及时清理积血，清楚暴露术野；必要时增加穿刺通道辅助相关操作。明确出血动脉后可用血管夹将其夹闭。如果动脉出血腔镜下无法及时处理，可用腔镜分离钳加持纱布压迫止血，并及时中转开放手术；同时与麻醉医师沟通，维持血流动力学稳定或输血等；必要时请血管外科医师指导相关诊治。静脉性出血多表现为涌出或缓慢渗出。对于静脉性出血可首先增加气腹压，多数静脉性出血会停止，吸引器清理术野积血时造成的低腹压会有助于寻找出血点。较明确的静脉出血首选血管夹夹闭；无法夹闭的血管，可以考虑腔镜下缝合；若出血部位无法明确或破损程度严重无法腔镜缝合，可考虑行开放手术处理。通常不建议广泛电凝止血，特别是单极电凝，其热弧半径较大，产生的大量热量易造成周围器官的损伤。 2.腹腔脏器损伤肠道是腹腔镜手术最常见的脏器损伤部位，其中50%~70%的肠道损伤为电灼伤，组织分离过程中造成的肠道损伤也较为常见。根据损伤部位的不同，肠道损伤可分为直肠损伤和非直肠损伤，直肠损伤的预防措施除需术者高超的操作技巧外，合适的手术病例选择也很重要。非直肠损伤多为十二指肠损伤和结肠损伤，其中十二指肠损伤是最严重的肠道并发症。避免损伤是减少十二指肠并发症的唯一途径。泌尿外科腹腔镜手术十二指肠损伤多发生在右肾或右肾上腺切除分离过程中，右肾肿瘤体积较大、临床分期较晚甚至侵犯壁腹膜、右肾区既往手术史、结核肾、临近右肾区、十二指肠区域较大的嗜铬细胞瘤或腹膜后肿瘤是发生十二指肠损伤的高危因素。对于存在上述危险因素的患者，要预先制定详细的手术计划：①对于结核肾等非肿瘤性病变，可采用包膜下患肾切除术；②对于肿瘤性病变，在保证根治原则的前提下，可采用分离钳轻柔钝性分离，避免过多锐性分离；③由于创面渗血造成手术视野欠佳时避免过多电凝止血，可吸引器辅助超声刀精准止血；④若术中发现患肾与十二指肠关系密切，或明确存在十二指肠损伤，可术中请胃肠外科医师会诊，根据具体情况行一期修复或十二指肠造口等。结肠损伤也是较常见的肠道损伤，对于较为表浅的肠道浆膜层损伤，术中可直接予以缝合；术后保留胃管持续胃肠减压，必要时可每天给予扩肛；同时应给予充分的肠外营养。根据患者的具体情况，通常在术后5~7 d可开始逐步恢复正常进食。对于较深的非贯通伤和贯通伤，请胃肠外科医师会诊指导相关诊治最为可靠。胰腺损伤发生的概率相对较低，若术中发现胰腺挫伤，要在相关科室医师的指导下给予及时的修复或处理，避免胰瘘的发生。 3.胸腔损伤同腹腔脏器损伤相比，胸腔脏器相关损伤发生的概率较低。常见的胸腔损伤并发症主要包括气胸、血气胸等，膈肌及胸膜损伤是导致气胸、血气胸发生的主要原因。同经腹腔手术相比，经后腹腔手术发生气胸的可能性更大。针对以上胸腔损伤发生的原因，可以预先制定简单的预案防止并发症的发生。首先，在腹腔脏器游离过程中注意避免损伤膈肌，如果术中发现膈肌或胸膜损伤，要立即通知麻醉医师，以保障患者通气正常及血流动力学稳定；情况允许时可以在腹腔镜下修复损伤的膈肌。对于体型肥胖，无法触诊明确12肋的患者，可以术前或术中行超声定位，明确穿刺套管置入位点，以免膈肌及胸膜损伤。此外，在腹膜后空间建立过程中，扩张球囊应置于腰大肌筋膜前，不应置于筋膜与肌纤维之间，否则气流将沿腰肌进入胸膜腔也可导致气胸的发生。 4.气腹相关并发症腹腔镜手术操作空间的建立有赖于CO2气腹的维持，由于CO2重吸收造成的并发症主要包括皮下气肿和高碳酸血症，纵隔气肿、心包气肿及气体栓塞等则较为少见。目前，腹腔镜手术采用的气腹压多为13~15 mmHg。在术野暴露较好时，气腹压可降低至12 mmHg，以尽可能地减少CO2吸收。术后并发症 1.出血腹腔镜手术患者术后出血多表现为引流管引流出较多鲜红色血液，严重的患者可出现血压降低、心率增快等血流动力学改变，血常规提示血红蛋白降低等。对于此类患者，需给予补液、输血、扩容及维持血压稳定等紧急处理；若患者情况好转，可以尽快完善影像学检查以便给予准确的后续处理；若患者情况持续恶化，则需及时手术探查。术中止血彻底是避免术后出血最重要的方法。 2.切口疝等切口疝可表现为术区腹壁凸出或切口有大网膜、肠道腹腔组织疝出，此类并发症多发生于营养状况较差、腹壁较薄弱的患者；但确切的缝合切口全层，完整保留肌肉组织相关的神经也很重要。综上所述，关于泌尿外科腹腔镜手术并发症的预防和处理，可以从以下几点来采取措施：（1）术前准备：①患者准备：无明确的手术禁忌，如口服抗凝药物、是否合并较严重的疾病等；初步判断既往手术史不影响腹腔镜操作；已完善与本次手术相关的体格检查、检验、影像学资料及手术计划等。②术者准备：具备疾病诊疗相关的理论支持；具有完整的腹腔镜培训经历及扎实的腔镜操作技巧；机器人术者具有相关的操作证书等。（2）术中处理：手术思路清晰，操作轻柔，判断准确，决定果断，善于请教。（3）术后处理：密切观察患者的基本生命体征；手术相关的特有并发症的处理预案完备；对于术后存在血栓、感染等风险的患者给予及时的处理等。参考文献：杨锦建，贾占奎，王军.泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的预防及处理（J）.现代泌尿外科杂志，2017,22（3）:165-168.

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2020-04-17

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