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【指南】 2020 EAU肾癌诊疗指南概要

CUA肾癌诊断和治疗指南自2014年后尚未更新，但国外指南更新迅速，本篇内容精简介绍2020版EAU肾癌诊疗指南临床实践指导部分，以供学习。诊断 1.B超 B超对肾癌诊断敏感性有限，超声造影敏感性特异性较高。 2.CT 必须增强CT，增强前后差异15 Hu以上有意义。无法对嗜酸细胞瘤、乏血管性血管平滑肌脂肪瘤与肾癌进行准确鉴别诊断。 3.MRI CT诊断不明确的，MRI可起补充诊断作用；对于小肾癌和肾静脉瘤栓的准确性和特异性略高于CT。 4.骨扫描、透露CT或MR 以上诊断方法在有症状或实验室诊断指标时选择性应用，不常规推荐。 5.Bosniak分级系统推荐对于肾囊性疾病使用Bosniak分级系统，意见别囊性肾癌。 6.肾穿刺活检（1）局麻，B超或CT引导均可。（2）推荐使用共轴技术。（3）由于细针抽吸后的细胞学病理。（4）针道种植概率低。（5）肾包膜下、肾周血肿发生概率为4.3%。（6）具有临床意义的出血发生率为0.7%，多自限。（7）囊性肾癌不要穿刺活检，除非其中有较大的实型区域。 RCC诊断推荐建议：观察等待与主动监测 1.观察等待结论不明确，在高龄患者中，观察等待似乎与手术显示出相同的肿瘤特异性死亡率。 2.主动监测对T1患者，主动监测用于肾部分切除术（PN）与根治性肾切除术（RN）在总体生存上无显著区别。治疗 1.手术治疗（1）RN对比PN：两种治疗方式的肿瘤特异性死亡率基本相当，但肿瘤学控制效果无头对头比较。 ①PN肾功能保护效果较好； ②对于年轻患者和无基础疾病患者来说，PN减少了远期心血管疾病风险，总体生存（OS）改善；对老人来说，PN是否有OS方面的优势仍待解决； ③对于局限性肾癌患者来说，PN减少了全因死亡率； ④PN比RN术后生活质量高，虽然二者都降低了生活质量评分（QoL）； ⑤对于大的肾肿瘤（≥7 cm）来说，PN的失血量和并发症相对RN较多，但PN的OS和肿瘤特异性生存率（CSS）显著较长，复发率较低，肿瘤特异性死亡率较低。（2）PN禁忌证：①剩余肾实质的体积不足以维持脏器功能。②深静脉癌栓形成。（3）微创对比开放： ①开放手术平均热缺血时间较短； ②术后短期的GFR下降和切缘阳性率方面，开放手术优于腔镜； ③3.6年后，开放与腔镜的患者肾功无差异； ④术后长期随访，患者是否罹患慢性肾病，与手术入路无关； ⑤经腹或经腰入路，胂瘤控制效果相同； ⑥肿瘤剜除（SE）具有与常规PN和RN等同的疗效； ⑦机器人与腹腔镜对比：机器人在转开放手术率、热缺血时间、术后短期GFR下降值及住院时间方面具优势。在手术并发症、术后血肌酐值、手术时间、出血量、切缘阳性率方面，二者无区别。（4）同侧肾上腺切除：同侧肾上腺切除无改善预后价值，肿瘤是否位于上极不是肾上腺累及的相关因素，而肿瘤大小是肾上腺是否累及的正相关因素；术前影像学或术中发现肿瘤侵犯肾上腺是行肾上腺切除的指征。（5）淋巴清扫： ①cN0患者是否应行同期淋巴清扫目前仍有争议； ②术前影像学发现的N+，在术后组织病理学中证实N+的约有20%； ③无论是常规淋巴清扫（LND）还是扩大淋巴清扫（eLND），都无法改善CSS或全因死亡率； ④有些研究认为，阳性淋巴结数目或有无淋巴结外侵犯，是预后相关因素； ⑤对于可能预后不良的患者来说（肉瘤样分化、大肿瘤），eLND的患者CSS显著延长； ⑥eLND清扫范围仍有争议，目前认为最少应包括同侧大血管周围，腹主动脉与下腔静脉间，膈肌脚至髂总动脉分又。 2.手术治疗方法对比（1）开放对比腔镜PN：①腹腔镜与开放性PN相比，PFS、OS无差异，并发症发生率接近，腔镜组术后疼痛轻，住院时间和恢复时间短。但开放性PN组的手术时间明显缩短；②腹腔镜组术后短期的GFR下降幅度更大。但随访3.6年后两组GFR无差异；③手术方法不是预测远期慢性肾病的独立因素；④经腹和经腹腔镜PN围手术期结果类似；⑤机器人与开放PN相比，无论哪一期肿瘤，肿瘤学效果无显著差异。但机器人组并发症少输血少，住院时间短；⑥机器人与腹腔镜PN相比，转开放手术概率降低，热缺血时间短，术后GFR变化幅度小，住院时间短。术后血肌酐值、手术时间、失血量和切缘阳性率无显著差异。（2）开放对比腔镜RN：①腹腔镜与开放性RN相比，无论是哪一期的肿瘤，CSS、PFS和OS无差异。腔镜组并发症发生率更低，术后疼痛轻，住院时间和恢复时间短，输血率无差异。但开放RN组的手术时间明显缩短。术后QoL评分二者相似；②机器人与腹腔镜RN相比，局部复发率和全因癌症死亡率均无显著差异。 3.晚期/转移性肾癌的治疗（1）只有切除所有病灶，包括原发部位和可切除的转移部位（单一或寡转移）肿瘤，治疗才是有效的；（2）减瘤手术（CN）是姑息性治疗，必须配合全身治疗；（3）对于中低位转移性肾癌，单用舒尼替尼的效果不弱于舒尼替尼+手术治疗；（4）CN与舒尼替尼的顺序并不影响疗效；（5）一般状况较差、IMDC、评分差、原发灶较小、转移灶量大的或肉瘤样病变的患者，不推荐CN；（6）对于肺、肝、胰转移患者，全身治疗基础上的完全转移灶切除可延长OS；（7）对于骨转移灶的彻底刮除或切除的患者具有更好的5年CSS；（8）脑转移灶可采用立体定向外放射治疗；（9）不推荐化学疗法。 mRCC分子靶向治疗推荐建议： mRCC转移灶局部治疗的推荐建议： 4.免疫治疗 INF-ɑ为基础的免疫治疗已经被靶向治疗取代；贝伐单抗加INF-ɑ优于单纯使用INF-ɑ。 5.分子靶向治疗分子靶向治疗药物包括舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、阿西替尼、卡博替尼、mTOR抑制剂。 cc-mRCC治疗推荐： cc-mRCC替换治疗推荐：来源：陈莉，汪涌，祝广峰，等.2020年欧洲泌尿协会肾癌诊断和治疗指南概要（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（10）：927-946.

来自：大家泌尿

2020-12-02
【适应证】单纯性肾囊肿外科治疗

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-12-02
【干货】阴茎海绵体硬结症引起勃起功能障碍的鉴别诊断

1.阴茎勃起功能障碍的器质性因素阴茎勃起功能障碍随着年龄增加而发病率上升并非主要因衰老引起，主要原因是与阴茎勃起功能障碍相关的疾病随着年龄增加而增加有关，加之年长者较普遍应用与其伴发疾病相关的药物。有一部分性功能障碍患者是由于某些疾病引起，称之为器质性性功能障碍。将此类原因分为以下几个方面： ①泌尿生殖系统方面的原因：包茎包皮炎、尿道炎、尿道外伤、前列腺炎、精囊炎、前列腺摘除术后等。 ②血流原因：动脉硬化、高血压、动脉炎、动脉闭塞、动脉瘤等。 ③内分泌原因：先天性雄激素减少、垂体及下丘脑病变、睾丸损伤或萎缩、糖尿病、隐性甲状腺功能亢进等。 ④药物性因素：如治疗高血压病的药物、激素、安定类、精神病类、噻嗪类利尿药物等。 ⑤阴茎本身疾病：如阴茎海绵体硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮阴茎头炎等。 ⑥其他慢性疾病：如慢性肾衰竭、老年性慢性支气管炎等。 ⑦混合性因素：指精神心理因素和器质性因素共同导致的阴茎勃起功能障碍。此外，由于器质性阴茎勃起功能障碍未得到及时治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，更加重了阴茎勃起功能障碍的程度。 2.糖尿病引起阴茎勃起功能障碍的原因糖尿病并发阴茎勃起功能障碍的发生率为50%～75%，20～29岁男性糖尿病患者中约有9%伴有阴茎勃起功能障碍，超过70岁的男性阴茎勃起功能障碍的发生率达95%以上。事实上，40～49岁患糖尿病5～10年的男性中有5%以上合并阴茎勃起功能障碍。糖尿病引起阴茎勃起功能障碍的原因： ①血管因素：糖尿病在阴茎的早期病变是小动脉硬化样变。随病变发展，可引起血管内膜变性、管壁钙化、管腔狭窄，这一点已公认。目前已发现糖尿病性阳痿患者阴部内动脉硬化的程度重于伴有周围血管疾病的非阳痿患者。此外，血管因素的阳痿在老年糖尿病患者中可能是重要因素。 ②神经因素：感觉和自主神经病变是糖尿病的特征，因此认为感觉和自主神经病变在糖尿病的勃起障碍的发病机制中占重要地位。大量试验证实，在阻断肾上腺素能和胆碱能神经通路后，电刺激阴茎神经仍可引起海绵体组织的舒张，由此提出非肾上腺能、非胆碱能神经递质是调节阴茎海绵体平滑肌舒张的主要机制，一氧化氮是介导勃起的非胆碱能介质。糖尿病患者的神经损害导致一氧化氮的生成和释放减少，而出现阴茎勃起功能障碍。可见一氧化氮在阴茎勃起的调控机制中所处的重要地位。一氧化氮广泛地存在于人体组织器官中。 ③局部注射因素：海绵体内注射血管活性药物是治疗阴茎勃起功能障碍的有效方法，并已经成为口服药或局部用药无效时的二线治疗方案。患者停止海绵体注射并严格控制血糖后，阴茎硬结均有不同程度的缩小，故糖尿病性阳痿行海绵体内注射应严格掌握适应证，将血糖控制到正常水平，这样可以减少阴茎海绵体硬结症的发生 3.高血压引起阴茎勃起功能障碍的机制性功能障碍问题在高血压患者中很常见。近年来，高血压与阴茎勃起功能障碍发病机制研究取得了许多可喜的进展。无论是从宏观的血管顺应性改变还是微观的血管内皮损害、海绵体平滑肌细胞间连接，以及不同信号传导系统，高血压和阴茎勃起功能障碍都存在着广泛的联系。 4.阴茎海绵体硬结症与其他相关疾病（1）掌腱膜挛缩症掌腱膜挛缩症流行于北欧及其他欧美地区，是由于手掌皮下组织增生，形成许多结节和条索结构，导致手指关节继发性挛缩的进行性组织纤维变性病。随着老龄化的加快，掌腱膜挛缩症的发生逐渐增多，严重影响了中老年特别是男性患者的生活质量，而且，通过流行病学研究，其病因及发病机制尚有很多不确定性，给本病的治疗带来很大困难。阴茎海绵体硬结症与掌腱膜挛缩症的相关性尚不能肯定，但是已经有两种病同时存在的病例报道。总之，掌腱膜挛缩症是一种系统性疾病，无论手术疗法与非手术疗法都是对症治疗，我们应该寄希望于基因治疗，辅以手术疗法或非手术疗法来纠正畸形，以恢复功能。（2）鼓室硬化鼓室硬化是中耳鼓室腔黏膜（包括鼓膜固有层）在炎症等各种原因刺激下出现的病理生理变化。鼓室硬化的主要原因为感染、机械损伤及自身免疫紊乱和医源性操作。本文引自《阴茎海绵体硬结症马全福2020观点》

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2020-12-02
【临床实操】前列腺按摩

前列腺按摩操作要点和注意事项： ①前列腺按摩需要掌握适应证和禁忌证，按摩时要按一定的方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败。 ②近1~2天如刚有过性生活，前列腺液刚刚排空不久，数量会明显减少，若进行按摩，不容易按摩出前列腺液。 ③一次按摩检査失败或者检査阴性，如有临床指征，需隔3~5天再重复进行。 ④病程较长的慢性前列腺炎患者中，有一部分患者的前列腺会存在萎缩或纤维化等病变，体积也会比正常略见缩小，此类病例作前列腺按摩，有时未必能够按摩出前列腺液，则不必强求，以免引起前列腺或直肠壁的损伤出血。 ⑤前列腺按摩只是治疗慢性前列腺炎的一种辅助疗法，不能完全代替其他疗法。慢性前列腺炎需在医师的指导下，根据患者的病情，采取个体化的综合治疗。 ⑥前列腺按摩的手法应轻柔，切忌粗暴及强力按压，以免造成前列腺的损伤。按摩完毕后患者应立即排尿，可以使积聚在尿道内的炎性分泌物随尿液排出，防止尿道刺激和炎症播散的发生。前列腺按摩一般每周进行1~2次，4~8次为一个疗程。 ⑦在按摩期间，还要保持良好的生活习惯。如避免久坐及骑自行车，戒烟戒酒，不喝咖啡和浓茶忌食辛辣刺激性的食物；还要加强锻炼，提高自身免疫力，预防感冒等其他疾病的发生。前列腺按摩示意图 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-12-02
【病例】壁间型膀胱平滑肌瘤

膀胱平滑肌瘤是来源于膀胱的一种良性间充质肿瘤，临床上较为少见且很少发生恶变，占膀胱肿瘤的0.43%。根据与膀胱壁的关系分为：浆膜下型、壁间型、黏膜下型。其中壁间型平滑肌瘤较为少见约7%。【病例资料】 6例壁间型膀胱平滑肌瘤患者行经尿道膀胱平滑肌瘤剜除术治疗（表1）。表1：患者临床资料患者术前均行泌尿系彩超计算机断层扫描（CT）、膀胱镜等检查。其中以病例4的影像和病理资料为例，超声示膀胱壁上形态规则、表面覆盖黏膜高回声的低回声包块，局部向膀胱内、膀胱外隆起，瘤体位于膀胱肌层，膀胱黏膜层、浆膜层连续完整。 CT检查均示肿瘤边缘光滑，境界清楚，呈不均匀延迟强化（图1A）。膀胱镜下瘤体表面黏膜常完整连续，可见局部稍向膀胱内隆起（图1B）。图1：壁间型膀胱平滑肌瘤患者影像 A：CT表现；B：瘤体膀胱镜下表现【诊疗经过】术前一天禁食水并清洁灌肠，患者处于麻醉状态和截石位置时，将电切镜插入膀胱中，电切襻环沿着膀胱肿瘤环形切开尿路上皮然后暴露肿瘤的基部。因瘤体一般包膜完整，形态规则，界限清晰，通过切除环沿肿物边缘包膜推动进一步分离肿瘤直到它从膀胱壁上脱壳，然后通过电烙术将完整的团块切成片。术后病理均示膀胱平滑肌瘤（图1C），壁间型病理切面可见部分浆膜层细胞成分以及部分膀胱肌层细胞。图2：术后病理切片表现（HE，×100）本组6例患者手术过程顺利，术中出血量少，手术时间短，无输尿管损伤等并发症，术后切缘均阴性：术后仅1例患者需要持续膀胱冲洗，保留导尿3~5d，拔除尿管后患者排尿通畅，膀胱刺激症状明显减轻。术后复诊及随访未出现复发以及并发症。【讨论】平滑肌瘤是一种分化成熟的良性肿瘤，由成束的纵横交错的平滑肌纤维组成，在泌尿系统常发生于肾脏及膀胱组织，目前对于其病因尚不清楚。临床特征膀胱平滑肌瘤多为单发性肿瘤，根据瘤体与膀胱壁的关系分为：黏膜下型、壁间型、浆膜下型，分别占63%、7%、30%。其中壁间型较为少见，此型患者可无明显的临床症状，当其黏膜表面破溃可表现为血尿、尿路刺激症状。本组回顾性分析的病例术中所见及病理均证实为壁间型。诊断目前，临床对于膀胱平滑肌瘤的诊断，主要依靠影像学以及膀胱镜检査。其中壁间型膀胱平滑肌瘤超声影像上常表现为形态规则、边界清晰、表面覆盖黏膜高回声的低回声包块，位于膀胱肌层。 CT典型表现为平扫可见类圆形软组织密度肿块影，瘤体边界清晰、完整、光滑，增强扫描时，肿块常有较明显的强化，部分病例亦可不明显。磁共振成像（MRI）表现与CT相似，信号与肌肉信号一致，当膀胱平滑肌瘤的瘤体较大时，可因坏死囊变而致信号不均匀，但主体信号仍为肌肉信号。膀胱镜检査可用于鉴别尿路上皮肿瘤等疾病，镜下瘤体表面黏膜常完整连续，可见局部稍向隆起，易误诊为膀胱外肿物，最终明确诊断需病理诊断，其为金标准。本组6例患者均行尿常规、泌尿系彩超、CT、膀胱镜等检査，且均被证实起源于膀胱壁，非尿路上皮肿瘤。治疗目前对于膀胱平滑肌瘤治疗以外科手术为主，手术治疗时机的选择需结合肿瘤自身生长性质、临床表现及患者情况综合考虑，具有临床症状、肿瘤体积较大或生长速度较快时需积极手术治疗。鉴于目前的影像学检查尚不能完全排除恶性肿瘤（如膀胱平滑肌肉瘤等）情况，对于检查发现处于早期（即直径≤4 cm）的膀胱平滑肌瘤患者，建议其行手术治疗。手术方式有：经尿道膀胱肿瘤电切术、开放式膀胱剜除术或者膀胱部分切除术。经尿道切除术与肿瘤剜除术相结合治疗壁间型膀胱平滑肌瘤这种手术方式与经尿道电切方式比，能在微创的同时达到对肿瘤根治性切除的效果，避免了因电切不完全导致的复发。作者所在医院2010年1月至2019年1月共收治膀胱平滑肌瘤患者19例，其中8例浆膜下型行腹腔镜下膀胱肿瘤剜除术或者膀胱部分切除术，5例黏膜下型行经尿道膀胱肿瘤电切术，6例壁间型行经尿道膀胱肿瘤剜除术。通过术中、术后观察对比，本组6例壁间型患者采用经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗顺利，肿瘤均得到完整的剜除，同时还有效保留膀胱所具备的功能，肿瘤剜除后膀胱肌层基本完整，这种术式对患者创伤小，术后恢复快，最大限度地降低了手术并发症。综上所诉，经尿道膀胱肿瘤剜除术是治疗早期壁间型膀胱平滑肌瘤安全且有效的手术方式，疗效确切，且创伤小、出血少、恢复快、并发症少，值得推荐及推广。来源：朱舒苏，高克瑜，张袁，等.经尿道肿瘤剜除术治疗壁间型膀胱平滑肌瘤的临床体会（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（9）:855-856.

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2020-12-02
【干货】特殊结石类型的PCNL治疗《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》

1.肾盏憩室结石肾盏憩室是位于肾实质内的被覆移行上皮的空腔，没有分泌功能，内壁光滑，有一漏斗管与肾集合系统相连接。此类结石在治疗上常比较困难，PCNL目前被认为是所有微创治疗中最为高效的方式。建立憩室内的经皮通道常有一些独特的问题存在。直接穿刺憩室经常比较困难，因为憩室腔较小，肾盏憩室又常发生在肾上极，即使成功穿刺后，导丝常不能顺利进入肾盂。为此，为克服这些困难，常需一些特别的技巧。当结石在X光下显影，常直接穿刺结石部位，术中也可在患侧输尿管逆行置入输尿管导管，通过逆行置入的输尿管导管可以在术中逆行造影使憩室显影，达到辅助定位的作用；必要时还可通过CT的辅助引导将造影剂直接注入憩室。通常直接穿刺憩室可优先使用硬镜而不是软镜，使用硬性肾镜的优势在于视野更好，这对于寻找憩室管十分重要。为预防工作鞘脱出导致通道丢失，最好在手术全程放置安全导丝。对于小憩室，经皮肾鞘时有放置在憩室外，此时，可通过肾镜及安全导丝在直视下，采用取石钳轻柔扩开肾实质直到进入肾盏憩室。通过逆行置入的输尿管导管可以在术中逆行造影使憩室显影，可方便寻找憩室孔。然后，经憩室孔插入导丝进入到肾集合系统内，有时候导丝可以顺利插入到输尿管。最后，顺着导丝以气囊或筋膜扩张器扩张憩室的漏斗管，并放置经皮到肾盏的工作鞘。因此认为，PCNL术后常规同期电灼或激光烧灼来消除肾盏憩室。通常，电灼或激光烧灼后，肾造瘘管留置48~72 h。图1：进入小憩室。 A. 球囊扩张器尽可能前进而不穿透憩室后壁；工作护套放置在憩室外面。 B. 鳄鱼钳扩张肾实质，并允许视力下的肾镜进入憩室；C. 然后肾镜直视下将工作护套推进并进入憩室。 2.马蹄肾结石马蹄肾是最常见的肾盂异常表现，当马蹄肾结石行PCNL时，需考虑肾位置较低及旋转不良的解剖特性、集合系统的方向及异常的血管分布等方面。因此，穿刺肾的背侧或背外侧将会远离肾的大血管。术前需采用CT评估这类患者是否并存肾后结肠及结石所在肾盏的位置。下盏位于冠状面且靠近腹侧，因此很少选择作为直接穿刺点；上盏靠近后侧方且位于肋下，提供一个方便及相对安全的穿刺通道范围。标准的PCNL穿刺点为腋后线与12肋骨尾端之间的范围，穿刺角度向下而不是向上。大多数马蹄肾的肾盏朝向背内侧或背侧，因此相比正常肾更容易穿刺。因为肾的旋转不良，肾盂系统位置更向前，常常出现经皮肾通道的长度较长甚至超过硬性肾镜的长度，常需要软性肾镜的协助或需采用多通道的方式取石。软性肾镜也可能用到取更下盏结石。 3.移植肾及盆腔异位肾结石由于移植肾的解剖生理特点，PCNL处理有其自身的特点。最常见的外科解剖学是捐赠左肾被经腹膜外放置至右髂窝；也可右肾移植在左髂窝。在这两种情况下，肾盂集合系统出口均位于内侧，需要将肾旋转180°。因此后组盏朝前，相应地，经前组入路肾相当于正常肾经后组盏入路。一般情况下，移植肾的经皮肾手术体位为截石位，允许同时膀胱镜及输尿管镜逆行入路。输尿管导管逆行插入用于造影，经皮肤尽可能穿刺下盏，并尽量避免肠道损伤。得益于仰卧截石位，移植肾的经皮通道的建立实际上非常方便。但是，移植肾周围瘢痕或粘连严重可能使穿刺及后续通道的扩张增加困难。一旦通道建立，PCNL的操作同标准方法。先天性盆腔异位肾因为解剖特殊的原因，行PCNL时需一个不同且更复杂的经皮入路。骨盆肾位于腹膜后和骶骨前。因为肠道常位于肾及前腹壁之间，因此常影响直接经前腹壁穿刺。图:2：计算机断层扫描引导移植肾的经皮通路用于随后的经皮肾镜取石术程序 4.鹿角型结石/复杂性结石通过联合方式治疗鹿角型结石时，PCNL必须是主导地位，联合SWL治疗仅是为了减少通道数目而采用的辅助治疗。不断增加的PNL技术及软性肾镜的使用可在一期PCNL时就能达到完全或接近完全结石清除，从而大大减少了SWL的使用。一般认为，如果用单通道处理复杂性结石，上盏穿刺可能更有优势。上盏穿刺入路可治疗上盏、肾盂及许多下盏结石。中盏结石可辅助通过软性肾镜及钬激光碎石。当使用灌注泵时，钬激光碎石的小碎块大多数可被冲出经皮肾鞘或冲至肾盂，再通过硬镜将其取出或吸出。 5.肥胖患者肾结石肥胖患者外科手术时常面临手术技术及麻醉的挑战。肥胖患者麻醉需特别注意，此类患者俯卧位时常限制了呼吸功能，术中需更高的通气压。肥胖患者PCNL时摆体位非常困难，特别对于大个子患者，可能需合并使用两张手术台。需密切观察患者体位、四肢关节的压力，必要时需用垫子垫护。肥胖患者PCNL时最主要的困难是较长的皮肤至肾盂集合系统的通道，可能超过通道鞘的长度或肾镜的长度。加长的工作鞘（>20 cm）及加长的肾镜目前已临床应用，可克服上述困难。有时，扩张通道并留置一条造瘘管1周，可使肾向后放移位更接近皮肤，最终可使用常规肾镜。使用软性肾镜可增加此类患者的结石清除率并减少通道数目。结石取出后，如果留置造瘘管，需考虑其使用的型号，这类患者的造瘘管常容易移位，因此放置球囊造瘘管会更安全。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2020-12-02
【临床实操】尿道探子检查及尿道扩张

尿道探子检查及尿道扩张操作要点和注意事项： ①探子插入尿道时动作应轻柔。到达尿道膜部时，如果感到有阻力，应嘱患者张口呼吸，放松尿道外括约肌，有利于顺利通过该部位。 ②尿道探子应沿尿道前壁前行。如遇阻力，不可强行下压探子或用暴力推进，以免形成假道。 ③对于初次接受尿道狭窄扩张术的患者，应结合尿线的粗细、尿道造影的X线片等评估尿道狭窄程度，确定尿道探子的型号和大小。开始一般应选择16F或18F探子，再根据情况减小或增大号码。10F或12F探子若仍不能通过狭窄部时，应改用丝状探子，切勿使用<10F探子，否则极易穿破尿道。能通过24F者，一般不再加大号码。 ④每次探子径度只能增加2~3个号码，逐渐增加，否则容易造成尿道出血，一般能通过24F即可。如果探子在狭窄部位受阻时，可换丝状探子引导。也可在膀胱尿道镜直视下进行扩张。 ⑤两次扩张时间间隔至少一周，多次扩张后，间隔时间可逐渐延长，并定期扩张。 ⑥探子通过狭窄段后，留置5~10分钟，然后缓慢退出探子。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-12-02
【指南】青少年精索静脉曲张诊治最新推荐

精索静脉曲张（VC）是指精索蔓状静脉丛因各种原因致精索内静脉血流回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，而引起局部静脉异常伸长、扩张及迂曲，阴囊内形成血管性团块。然而，临床医生对青少年VC认识仍存在不足，尤其在手术指征、手术时机及保守治疗的风险等方面存在很多争议。病因目前，VC的确切病因尚不清楚，一般认为是多种因素综合影响的结果，核心机制为静脉压力的增高及精索静脉瓣的缺乏或功能不全。左侧VC远多于右侧的原因可能为：①左侧精索静脉因呈直角汇入左肾静脉而承受更大静脉压；②左侧精索内静脉行程较对侧长，使血液回流时压力升高；③左侧精索内静脉瓣缺如。继发性VC的常见病因有：胡桃夹综合征、左肾静脉或腔静脉内瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。诊断 1.病史 VC多在体检时被发现，也有患儿自我扪及或家长发现患儿阴囊无痛性蚯蚓状团块。典型的VC主要表现为站立时患侧阴囊下垂，有时伴局部坠胀、坠痛感，可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射。劳累、行走站立过久后症状加重，休息、平卧后症状减轻或消失。 2.体格检查首先进行站立位阴囊视诊，之后进行阴囊触诊，以了解阴囊内是否存在迂曲、扩张的静脉团。检査时注意双侧睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索血管等。体格检查时应常规进行Valsalva动作（即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，以增加腹压，达到更好的效果）来验证扩张、迂曲的静脉团块是否更明显。站立位检查结束后改仰卧位，平卧5 min后重点观察精索静脉曲张的程度有无得到缓解。 3.辅助检查（1）影像学检查超声检查可以清晰显示精索静脉内径、有无反流及Valsalva动作后变化，相较于体格检查特异性（94%）与敏感性（97%）更高，可重复度也更高，因此更具客观性。 VC患儿进行超声检查的另一个目的是评估睾丸体积，不仅能帮助评估VC引起的器质性损害，也能作为手术指征之一。睾丸体积（ml）=睾丸三径（mm）的乘积×0.521。而根据睾丸体积则能推算睾丸萎缩指数，具体公式如下：睾丸萎缩指数=（健侧睾丸体积-患侧睾丸体积）/健侧睾丸体积100%。当睾丸萎缩指数>15%时，可认为存在患侧睾丸发育不良或萎缩；而当睾丸萎缩指数>20%及最大反流速度>38 cm/s时，睾丸受损会比较严重且很难自愈，建议将之作为手术指征。对于青少年VC患儿来说，至少应该每半年接受一次超声检査以了解病情进展情况。（2）睾丸功能及其相关检查目前没有青少年精液分析的标准数据，因此不能将其作为青少年VC患儿的常规检查项目，也不能据此判断其疾病严重程度与预后。仅当患儿外阴发有达到Tanner V级时可以参考成人精液标准，将精液分析作为一项可选的随访项目。 4.分类与分级根据VC病因可将其分为原发性和继发性两大类。根据体格及超声检查结果又可将VC分为四个等级，具体如下： ①亚临床型：查体阴性，彩色多普勒超声或静脉造影检查可发现； ②I度（轻度）：仅在作Valsalva试验时可以触及曲张的精索静脉： ③Ⅱ度（中度）：不做 Valsalva试验，静息即可触及曲张的精索静脉； ④Ⅲ度（重度）：任何时候均可通过肉眼观察即发现曲张的精索静脉。 5.鉴别诊断青少年VC通常需与阴囊内体积可变化的包块进行鉴别，如精索鞘膜积液、腹股沟斜疝、阴囊内的脉管瘤等。通常通过体格检查和彩色超声检査就能进行鉴别。治疗 1.保守治疗（1）行为治疗主要包括生活方式与饮食的调节、物理疗法等。（2）药物治疗目前无青少年药物治疗相关报道，药物治疗的安全性和有效性需进一步研究。 2.手术治疗（1）手术指征青春期进行VC筛查和治疗并不会提高成人后的生育机会。因此，应该严格掌握青少年行VC手术治疗的指征，需至少达到以下几点中的一点： ①VC合并睾丸发育滞后，包括患侧睾丸较健侧睾丸体积缩小20%或2 ml以上、连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后（睾丸体积差显著增大）、双侧睾丸总容量相对同等Tanner分级的正常睾丸总容量减小； ②睾丸存在其他影响生育的情况； ③双侧可扪及的VC； ④外阴Tanner V级青少年，多次精液质量异常； ⑤VC引起严重疼痛不适等症状； ⑥导致身心不适的巨大VC。（2）手术方式手术结扎精索内静脉是治疗VC最主要的手段。目前的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术。手术结扎可以在腹股沟管下、腹股沟管内、腹股沟管上等不同层面。采用显微镜在腹股沟管或腹股沟管以下平面行精索内静脉结扎，术后复发率和并发症发生率低，且创伤小。采用腹腔镜在腹股沟管上平面的精索内静脉结扎技术，结扎的静脉数量少，结合阴囊内注射亚甲蓝观察淋巴管，能保留淋巴管预防术后睾丸鞘膜积液形成。在行腹腔镜精索内静脉结扎时，可以保留/结扎睾丸动脉。但保留睾丸动脉在术后睾丸追赶生长和降低睾丸萎缩率方面可能没有任何优势，并可能导致较高的复发率。若腹腔镜下精索内静脉结扎术保留睾丸动脉后复发，不建议再次保留睾丸动脉。介入下精索内静脉栓塞术是在介入下逆行或顺行对精索内静脉硬化，同时也能保留淋巴管。尽管这种方法的创伤小，无须全身麻醉，但会增大辐射伤害，且复发率相对较高。因此，在选择手术方式时应该结合患儿实际情况、医院条件、术者手术经验等因素充分考虑。（3）手术并发症 ①鞘膜积液：手术最常见的并发症，目前广泛认为与淋巴管的损伤有关。术中不慎结扎淋巴管，导致淋巴液回流障碍，睾丸鞘膜腔产生的液体量大于吸收量，从而产生鞘膜积液。 ②睾丸萎缩：发生的原因可能是手术结扎位置较低，睾丸侧支动脉一并被阻断，从而影响了睾丸血供，导致睾丸发生缺血萎缩。 ③VC复发与再发：可能与以下原因有关术中结扎精索内静脉不完全、术中未发现同侧精索静脉三组间存在交通支而予以结扎导致术后复发或再发、左右精索静脉存在交通支和术中神经损伤。 ④输精管损伤：VC手术理论上的并发症一般可正确辨认并加以分离，术中切忌将包括输精管及其动脉等一并结扎，否则将出现严重后果。 ⑤其他并发症：包括术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适等。参考文献：中华医学会小儿外科学分会泌尿学组.青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识（J）.中华小儿外科杂志，2020,41（9）：777-783.

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2020-12-02
【适应证】前列腺按摩

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-12-02
【干货】阴茎结节常见疾病的鉴别诊断

触及阴茎结节在临床工作中并不少见，多种阴茎疾病都可以将其作为唯一症状。超声可清楚地显示阴茎皮下及其各组织的结构，从而对诊断提供重要帮助。 1.阴茎癌（1）概述阴茎癌以鳞状细胞癌最为常见。发病年龄在41～60岁为高峰，阴茎癌的扩散可通过直接浸润、血行扩散和淋巴转移。阴茎癌的治疗以局部切除、阴茎部分切除和阴茎全切除术为主。（2）诊断与鉴别诊断阴茎癌的诊断以病理诊断为准。早期应重视包皮阴茎头炎的治疗，充分认识阴茎癌早期表现，正确处理癌前病变，对包茎的中老年患者应高度重视。典型阴茎癌患者，通过肉眼观察，结合临床表现不难诊断。但应与阴茎结核、阴茎海绵体硬结症、生殖器溃疡、阴茎硬下疳、阴茎软下疳、性病性淋巴肉芽肿、干燥闭塞性阴茎头炎等病相鉴别。（3）临床表现阴茎癌患者由于绝大部分包皮过紧，早期病变不易显露，就诊时又常常较晚，肿瘤最初的确切发生部位不易确定。阴茎癌的早期病变为小结节、小溃疡、丘疹、乳头状疣、湿疹、红色斑块及白斑等为表现，以后逐渐增大，向外侵犯突破包皮，向内浸润阴茎海绵体。晚期可浸润至阴茎根部、阴囊、阴茎周围软组织。肉眼观察阴茎癌生长方式分两种类型，即外生疣块型和内生浸润型。 2.阴茎结核（1）概述阴茎结核是由结核分枝杆菌所致的一种阴茎皮肤结核，感染系体内结核杆菌血清播散所致，属皮肤丘疹坏死性结核疹。（2）临床表现发生于阴茎头或包皮处，多表现为丘疹和小结节，轻度浸润，可出现坏死、化脓和溃疡，愈后留有瘢痕。病程慢性，可反复发作多年，一般无自觉症状，好发于青年，常伴其他结核。阴茎结核临床比较少见，临床表现易误诊为其他溃疡性疾病，如鳞状细胞癌、硬下疳等。提示临床上遇到生殖器无痛性、质硬的溃疡时，在排除硬下疳时，应考虑阴茎结核的可能，在询问病史的同时积极进行实验室及其他辅助检查，必要时行局部病变组织病理学检查。 3.阴茎硬化性淋巴管炎（1）概述阴茎硬化性淋巴管炎又称Mondor病，是一种相当少见的皮肤病，表现为在冠状沟附近的皮肤呈条索状增厚，偶可累及阴茎背部，可有炎症或局部压痛。（2）病因阴茎硬化性淋巴管炎多数为皮肤机械性损伤，即摩擦、压迫和外来物质的进入（如通过注射）导致皮肤发生显著变化，但病毒感染、结核也可能为诱发因素。（3）临床表现阴茎硬化性淋巴管炎好发于20～40岁的男性，损害呈条索状，围绕阴茎的冠状沟或沿阴茎体分布，多发生于阴茎背侧或冠状沟处的皮下浅淋巴管，主要表现为阴茎背侧或冠状沟处皮下弯曲、蚯蚓状、软骨硬度的条索状或结节状肿物，不与表皮的皮肤粘连，可以皮下滑动，一般紧贴在皮下，皮疹半透明，触痛不明显，多数无自发性疼痛或不适，少数在勃起或性生活时出现疼痛，偶尔可形成溃疡，腹股沟淋巴结不受累，经2周或更长时间后自然消退。阴茎硬化性淋巴管炎需要与阴茎海绵体硬结症、阴茎中线囊肿和梅毒硬下疳相鉴别。阴茎海绵体硬结病以40~60岁成人最为多见，20岁以下极少发生本病，表现为阴茎海绵体间隔的慢性纤维化、阴茎硬结或斑块，多位于阴茎远端，常导致痛性勃起，或勃起的阴茎呈弯曲形。阴茎中线囊肿为先天性疾病，多发生于30岁以前，皮损多发生于阴茎腹侧，特别是阴茎头部位，呈单发的、无症状的囊肿。 4.阴茎硬下疳（1）概述阴茎硬下疳为一期梅毒的常见表现。（2）临床表现一期梅毒表现：①硬下疳：不洁性交后2～4周，于梅毒螺旋体入侵部位发生的炎症反应，90%发生在外生殖器，一般男性发生在阴茎的冠状沟、龟头、包皮、系带上。男性同性恋常见发生于肛门、直肠等处；女性发生在大小阴唇、阴唇系带、子宫颈上。生殖器以外见于唇、乳房、舌、手指等处。硬下疳初起为一小红斑或丘疹，很快破溃或形成溃疡，典型的硬下疳呈圆形或椭圆形，直径为1～2cm，边界清楚，周围堤状隆起，绕以红晕，基底呈肉红色，上有少量渗出物，内含大量梅毒螺旋体，传染性很强。硬下疳约经4周可不治而愈，留下浅表瘢痕。二期梅毒表现：二期梅毒一股发生在感染后7～10周或硬下疳出现后的6～8周，梅毒螺旋体通过血行播散至全身，传染性大，以皮肤黏膜损害为主，亦见骨骼、感觉器官及神经损害。发疹前常有低热头痛，以及肌肉、关节及骨骼酸痛等流感样前驱症状。三期梅毒（晚期梅毒）表现：三期梅毒发生在感染后2年，约占未经治疗梅毒患者的40%，其中15%患者发生良性梅毒（非致命部位，如皮肤黏膜、骨骼等）。10%～25%为心血管梅毒，10%为神经梅毒。在皮肤损害中，梅毒螺旋体极难找到，但动物接种可为阳性，因此，本期传染性弱或无传染性。但对机体组织破坏性大，如重要器官系统受累，则可造成残废和死亡。本文引自《阴茎海绵体硬结症马全福2020观点》

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2020-12-02
【临床实操】输尿管镜手术——术后双J导管

输尿管镜手术——术后是否留置双J导管：输尿管镜术后是否放置双J导管目前仍存在争议。留置双J导管可代替输尿管引流尿液，即使术后出现碎石阻塞或输尿管水肿，也可避免肾绞痛的发生和肾功能的损害；留置双J导管也有助于输尿管黏膜的修复，预防术后输尿管狭窄的发生。留置双J导管同样存在缺点：患者排尿过程中引起尿液反流，患肾酸痛明显；术后血尿明显；增加术后尿路感染的发生率；术后可出现双J导管移位。有文献提出，输尿管镜术后留置双J导管可降低残留碎石梗阻、肾绞痛、肾功能恶化等并发症的发生率。最新研究更多提倡，术后不常规留置双J导管，对于高龄、结石负荷大、孤立肾、术中出现并发症的患者可选择性留置双J导管。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-12-02
【专家论坛】巨大肾错构瘤影像特点及术式要点

肾错构瘤（RAML）又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种常见的肾脏良性肿瘤，常缺乏临床症状，持续增大可引起肾盂或肾盏压迫，引发相应症状，故及时诊治尤为重要。然而，当其瘤体最大径＞8 cm为巨大RAML时，由于血供丰富、手术操作空间狭小、手术风险大，操作更为困难。 RAML影像学特点 1.超声影像学特点 RAML影像学诊断以彩超和CT为主，MRI也是可选择的方式，其中彩超最为方便易行。 RAML的典型声像图表现是强回声团，与之鉴别的肾肿瘤多为密度不均的实性回声，如果瘤内出血液化后会对诊断有一定影响，此时常需借助CT来进一步诊断。 RAML不存在包膜，边界清晰，在声像图上无包膜回声。大部分RAML内部回声较为均匀，无后方衰减以及外突。需要注意的是，RAML内脂肪、血管和平滑肌组成比例的不同，超声图像会有相应不同表现。 2.CT影像学特点 RAML影像上最大的特点是大多富含成熟脂肪组织，CT值常为-40~-90Hu，肾脏肿瘤中见到成熟脂肪组织，基本上可以诊断。而乏脂肪的RAML容易被误诊为肾癌，其与肾癌（特别是透明细胞癌）鉴别要点： ①CT平扫，肿瘤的密度较均匀且稍高于肾实质，而大多数肾癌的密度不均匀，且略低于肾实质的密度。 ②CT增强扫描，皮髓质期密度低于正常肾实质，在实质期及排泌期密度高于正常肾实质，即为“延迟强化”；而肾癌表现为在皮髓质期密度高于正常肾实质，在实质期及排泌期密度与肾实质一致并减低，即为“快进快出”表现。 ③肾癌一般都存在有假包膜，而RAML通常无包膜。 ④瘤体内存在钙化往往提示为肾癌。 ⑤使用CT灌注成像法，通过观察瘤体内血流量、血容量及平均通过时间等指标，可进一步与肾癌相鉴别。总之，乏脂肪成分RAML的诸多CT表现与肾癌类似，较容易发生误诊，需特别警惕此类事情发生。 3.MRI影像学特点 MRI检查可以提供多方位、多信号的图像，能定性定量的诊断RAML。后腹腔镜切除RAML手术步骤（左侧）以巨大RAML患者术前肾脏增强CT为例，其手术步骤包括：①后腹腔建立及Trocar置入；②打开肾周筋膜，定位输尿管；③游离肾动脉；④纵行剖开脂肪囊；⑤游离肿瘤；⑥肾脏旋转；⑦肿瘤的切除与肾脏缝合。经验及技术探讨巨大RAML的手术方式目前国内外多以开放手术为主，国外的报道多以个案为主，开放手术方式多见，国内对于巨大RAML处理探索较多，开放和腹腔镜皆有，但也以开放居多。RAML伴有症状、最大直径>4 cm、怀疑有恶变、育龄期妇女是积极干预治疗的适应证。 1.巨大RAML的处理技巧术中应注意以下几点： ①如果肿瘤位于肾脏中下部外侧，建立后腹腔空间时，气囊不能注气过多，以免压迫瘤体造成瘤体破裂出血，必要时可手指推开腹膜后脂肪，腹腔镜直视下置入腹侧Trocar。 ②打开肾周筋膜后先不要分离甚至触碰肿瘤，应首先游离背侧，寻找并游离肾动脉，我们推荐游离出肾动脉后在肾门处肾动脉旁填塞一纱条，在游离肿瘤过程中若出现瘤体破裂出血，出血凶猛导致视野不清的情况下迅速找到肾动脉并阻断，确保手术安全。 ③对于肥胖患者，建议将其腹膜外脂肪及瘤体附近的肾周脂肪先游离、清除，稳扎稳打，最大限度的创造操作空间。 ④利用超声刀和双极电凝小心分离肿瘤底部和肾表面的潜在腔隙，由于巨大RAML滋养血管较多、组织较脆、易出血，分离时注意动作轻柔，切忌使用暴力，由于RAML是以脂肪成分为主的肿瘤，质地软，分离过程中如果出现瘤体破裂出血，不要在瘤体破口处反复止血，否则可能出现破口增大，出血严重。此时，可先阻断肾动脉，沿肿瘤底部将肿瘤主体快速剪除，再用吸引器吸出残余瘤体。 ⑤沿肿瘤底部与肾实质的间隙游离至肿瘤基底部，充分暴露瘤体根部后再阻断肾动脉，这样可最大限度的缩短肾热缺血时间。 ⑥处理创面。推荐采用倒刺线缝合肾脏创面，如果肿瘤为内生型，盂盏系统受累的话，可自肾脏创缘一侧进针，连续缝合集合系统破口后无需打结，直接由肾脏创缘对侧出针，收紧缝线后继续连续缝合肾脏创面的基底部肾脏髓质相对较韧，建议缝合时穿越肾皮髓质交接处，防止缝线造成的切割伤，缝合完毕后线尾以Hem-O-lok夹闭，此时我们可以解除肾动脉阻断，再进行第二层的缝合，缩短肾脏热缺血时间。在肿瘤切除过程中，如果发现确切的血管断端，我们推荐用5 mm Hem-O-lok夹闭，可大大减少术后出血的可能如果肿瘤基底表浅，可以考虑不阻断肾动脉，仅用双极电凝处理创面并用止血凝胶和止血海绵封闭创面，即所谓的“不阻断不缝合零缺血肾部分切除术”。 ⑦对于巨大RAML，术前完善肾动脉CTA检查，并通过三维重建技术，可清晰显示肾动脉的走行、明确是否存在异位动脉、肿瘤滋养血管情况等及其血管与肿瘤的位置毗邻关系，为腹腔镜完整切除肿瘤、最大限度保护正常肾组织提供保障。对于位于肾脏两极的肿瘤，可以结合肾动脉CTA影像，采取选择性肾段动脉阻断，最大限度减轻肾脏的热缺血损伤。 2.中央型巨大RAML的处理技巧对于中央型巨大RAML，由于肿瘤与肾门部大血管及肾脏盂盏关系密切，行肿瘤切除时容易发生肾脏主要血管及盂盏系统的损伤，造成大出血、漏尿、肾脏缺血坏死甚至肾切除等并发症。对于体积巨大的中央型RAML，推荐采用肿瘤切除联合吸除术的手术方式。 3.合并瘤体破裂出血的处置经验 RAML发生破裂出血后，目前常采用的处置方式包括保守治疗、介入栓塞治疗手术治疗等。对于瘤体较小、出血量不大的患者，保守治疗一般可取得良好效果并在一定时期内使病情稳定。但是巨大RAML破裂，往往出血量大，保守治疗难以有效止血。即使经保守治疗后暂时止住出血，后续出血、继发感染等并发症发生率和后期手术率较高。选择性肾动脉栓塞术是治疗RAML破裂出血的重要方法，具有止血效果确切、创伤小、并发症少、能更好的保护肾功能等优点。但是肾动脉栓塞术并不能使肿瘤消失，存在后续病情进展、再次出血的可能。特别是瘤体巨大的RAML其供血丰富，瘤体内血管排列复杂，对栓塞治疗反应不佳。目前手术仍是治疗RAML.破裂出血的重要方式。综上所述，对于巨大RAML，可以结合泌尿系统超声、腹部CT及MRI等检查手段做出准确的临床诊断。后腹腔镜保留肾单位手术治疗巨大RAML安全有效，通过拱形窗的建立最大限度暴露手术视野，倒刺线连续缝合及联合吸除术等技术的应用可减少术中出血、降低手术难度、减少并发症的发生。推荐具有丰富腹腔镜手术经验的医师采用后度腔镜保留肾单位手术治疗巨大RAML。参考文献：赵凯，郭珈铭，王振林，等.巨大肾错构瘤术前影像学特点以及后腹腔镜手术技术要点.现代泌尿外科杂志.2020，25（10）：857-861.

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2020-12-02
【适应证】尿道探子检查及尿道扩张

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-11-10
【干货】体外冲击波碎石术相关并发症《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》

急性肾外损伤体外冲击波碎石术（SWL）可引起各种肾外组织的损伤SWL与肝和骨骼肌等器官的创伤有关。这些损伤被碎石后24h内胆红素、乳酸脱氢酶、血清天冬氨酸转氨酶和肌酸磷酸激酶水平升高所证明。这些指标将在SWL治疗3~7d后下降，在3个月后降至正常。其他肾外损伤包括内脏损伤，如结肠穿孔、肝血肿、脾破裂、胰腺炎和腹壁脓肿。肾外血管并发症也会发生，例如肝动脉破裂、腹主动脉破裂和髂静脉血栓形成。胸部并发症如气胸和尿胸也可见报道。幸好，这些并发症都非常罕见，并且通常单独发生。急性肾损伤结构与功能的改变：所有接受SWL治疗的肾结石患者在行大约200次冲击波后都会出现血尿。详细的形态学研究表明，冲击波会破坏血管并损伤周围的肾小管（图1）。无论使用何种类型碎石机，大多数接受SWL治疗的患者肾会出现这种结构变化（表1）。图1：未改进型Dornier HM3碎石机（24kV，2000次）处理幼年猪（6周龄）后4h的肾冠状切片图。肾实质内出血区域被计算机颜色自动识别程序涂成红色。请注意，病变涉及多个乳头，并且在一些区域延伸穿过皮质到肾被膜，在那里可能发展为包膜下血肿表1：犬和猪的冲击波碎石动物模型中对肾的影响在猪的急性肾损伤动物模型中，SWL可损伤包括肾小球、皮质毛细血管等小血管和弓形、小叶内血管等大血管。产生的出血性病变可从皮质延伸至髓质，表现为血管撕裂引起的血小板聚集和红细胞填充（图2和图3）。受影响的肾小体通常表现为Bowman囊破裂、血尿，以及足细胞和系膜细胞的损伤（图4）。肾小管通常含有血细胞管型，管状细胞可能表现为缺血性改变。在更严重损伤的情况下，可能导致内皮和血管平滑肌的完全坏死。DornierHM3碎石机常用参数为24kV电压下以2Hz输出行2000次冲击波治疗，可导致5%~6%的功能性肾体积的损伤（图5）。图2：SWL诱发F2区域急性病变（A）及SWL治疗后3个月相似部位慢性病变的光学显微照片（B）。每个实验猪都在用未改进型Dornier HM3在24kV电压下行2000次冲击波治疗。急性病变的特征是许多出血点（箭）从肾乳头（星号）延伸到肾外皮质。注意包膜下血肿（双箭头，A）。B图中的组织切片位置与A图中看到的部位相似，但是在SWL治疗后3个月的照片。F2位于矩形内。在该区域内，肾乳头完全丧失（星号表示其可能位置），在相邻的皮质组织中仅发现瘢痕组织（箭）。图3：冲击波F2聚焦区处理猪肾中等动脉（24kV，2000次）的低放大率透射电子显微照片。冲击波导致该血管右侧破裂损伤，形成间质血肿。血管壁损伤部位已由血凝块塞住（箭头）。图4：未改进型Dornier HM3碎石机（24kV，2000次）处理动物肾皮质和髓质中所见损伤的光学显微镜图片。图A和图B展示了肾皮质和髓质的广泛损伤。肾皮质内动脉壁破裂（双箭头）位于出血部位附近（x）。第一个损伤部位似乎发生在肾髓质中，小血管受到损伤，导致损坏的集合管（箭头）附近出现实质内出血（箭头）。图5：DoLi 50碎石机（3500次）肾下极结石治疗前与治疗后肾及对侧肾的正电子发射断层扫描成像图片（Pet/CT）。经冲击波碎石治疗肾的冲击波F2聚焦区（肾下极）血液减少约50%（箭头示）。高血压患者行SWL治疗后发生肾周血肿的风险增加，而且，血压控制不良的高血压患者行SWL治疗时其血肿发生率最高。出血的其他危险因素包括糖尿病、冠状动脉疾病和肥胖，所有这些都与血管病变有关。肾血肿可表现为肾实质内的轻度挫伤到严重出血形成的大血肿，可能需要输血，但需血管造影栓塞的较少见。尽管一些血肿可能持续数月至数年，但大多数血肿在几周内消退，没有长期后遗症。慢性肾功能损伤结构与功能的改变：由于缺乏动物实验研究结果，目前关于SWL引起慢性肾损伤报道少。尽管如此，人们普遍认为冲击波会损伤血管，引起的出血会引发炎症反应，最终导致瘢痕形成。肾实质纤维化是肾瘢痕形成的前兆，早在SWL治疗后1个月可见。 Peterson和Finlayson（1986）首次提出SWL可能与全身血压显著变化相关，并已被其他人证实。即使在统计上控制了可能与血压变化相关的其他变量（例如年龄、性别、治疗前基线血压和治疗次数）后，观察到的SWL对舒张压变化的影响仍持续存在。 SWL治疗也可能与远期肾功能减退有关。另一个值得关注的问题是，由于SWL治疗后结石残留，结石复发率可能会更高。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2020-11-10
【临床实操】输尿管镜手术——术中灌注

输尿管镜手术——术中灌注的方法选择：输尿管镜术中灌注是手术成败的关键步骤。目前临床上使用方法很多：可悬挂灌注液体，通过调整悬挂高度或加压袋来调节灌注压大小；可使用灌注泵，机械性调节压力大小；也可使用注射器推注，人工调整灌注压。三种方法各有优缺点，“悬挂法”操作简便，节省人力物力，但可调节范围较小，而且产生的灌注压较小，长时间碎石后往往视野模糊； “灌注泵法”操作同样简便，但需配备专用的“灌注泵”，使用灌注泵可使灌注压明显增大，可保证术野清晰，但缺乏反馈机制，容易导致肾盂内压过度增高； “手推法”需有助手帮助，有经验的术者可自行推水，“手推法”可调节范围大，并通过注射器的反馈，了解肾盂压力的大小，在保证安全的前提下可保证术野清晰。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-11-10
【指南】包皮整形术不良反应及特殊情况，处理推荐

包皮手术特别是包皮环切术常被认为是简单容易的手术，极易忽略其复杂性。但小手术也应加以高度重视，避免并发症的发生。不良反应管理 1.出血包皮环切后，应将包皮外板向近侧退缩，寻找血管断端予以电凝或结扎。另外，出血点处理不当或结扎线脱落、术后阴茎勃起过于频繁、切缘及系带处渗血也较为常见。包皮系带处血管比较丰富，常需作跨过系带U形缝合，用皮肤缝线结扎出血点。 2.切口感染、裂开治疗上应去除病因和清创，保持局部清洁，给予必要的抗生素治疗，可防止感染发生。对于切口裂开，则根据裂开程度选择不同的处理方式：局部裂口不足2 cm且无感染者，多可自行愈合；局部裂口较大或合并有感染者，应给予必要的清创；如系全层环形裂开，则应立即清创后重新缝合。 3.阴茎或皮肤坏死皮肤坏死多缘于术中局麻药中加入肾上腺素，导致血管收缩引起皮肤坏死。此外，电凝烧灼过度，有可能发生组织坏死；敷料包扎过紧，也可引起阴茎头或皮肤缺血坏死。阴茎坏死近年多见于手术后使用高频红外线、光波或微波等照射所致，也有因术中在根部放置橡皮圈而遗忘去除、术后长时间弹性敷料包扎过紧所致。包皮坏死可选用局部皮瓣或游离皮片移植修复，而阴茎体坏死常需考虑阴茎延长重塑阴茎头或行阴茎再造。 4.包皮口狭窄发生后需再次施行手术，切除狭窄环保留足够的包皮皮肤成形缝合。部分患者在术后即可将狭窄环切开或纵切横缝，如为切割缝合器者应适当拆除吻合钉；如为套扎器具，则酌情更换或部分切开。 5.包皮切除过多或过少初期可密切观察，但如术后6月以上仍无法改善，则可考虑进行手术矫正。但如切除过少则效果不佳外形较差，而且容易出现切口的狭窄环。 6.包皮水肿包皮环切术后顽固性水肿需手术整形，环形切除顽固性水肿组织，彻底切除至白膜层面分离至正常的阴茎皮肤。创面出血点用电凝止血，尽量减少线头异物，然后缝合创缘皮肤。术后用弹性敷料将阴茎稍加压包扎，可适当延长保留网状套以防水肿。特殊情况处理 1.儿童特别是婴幼儿包皮整形手术关于新生儿包皮环切术，应既不向家长夸大其作用，也不夸大其危害，不提倡新生儿期间手术，但对于因宗教原因要求手术者，手术本身操作简单、安全，并发症少，应酌情考虑。小儿包茎可采用钝性剥离分开、气囊扩张法、手法松解法等行保守治疗，使小儿包茎到成年后均自行演变成包皮过长。但新生儿如合并阴茎畸形如隐匿性阴茎、尿道下裂等，则应禁止行包皮环切术，考虑在完成相关畸形矫正的前提下对包皮进行相应的整形手术。儿童期及婴幼儿期进行包皮整形手术的目的在于早期去除病理性包茎对龟头、阴茎体及尿道发育的影响，避免造成不可逆损伤。 2.隐匿性阴茎的包皮整形手术隐匿性阴茎最容易与包皮疾病相混淆，也被认为是包皮环切手术的禁忌证。因此，临床上要正确区分包皮过长或包茎与隐匿阴茎，如草率诊断为普通包茎而行包皮环切术，致使其形成束缚阴茎，或由于术后包皮不足给进一步治疗带来极大的困难，因此，切不可单纯进行包皮环切手术。阴茎显露不良（包括隐匿阴茎、埋藏阴茎、蹼状阴茎和瘢痕束缚阴茎等）如在儿童期进行手术，可有效去除对阴茎体的束缚，阴茎体在青春期发育时可以得到充分发展，阴茎外形得到二次重塑。也有临床工作者认为，对于成年轻度隐匿阴茎患者，阴茎勃起后可正常显露，对疲软状态下阴茎外观无明显要求，根据患者意愿和实际情况而酌情选择行包皮狭窄环的切除，但注意应保留足够的包皮外板。 3.合并硬化性苔藓样变（LS）对于此类患者，手术切除包皮病变部位，有利于阴茎头部外露并保持干燥，减少了尿液刺激，轻度病变可能会在数月内恢复正常，使得病程发展得到控制、症状得到缓解。 4.包皮过短的包皮整形手术包皮过短目前较为多见的情况为包皮环切手术或隐匿性阴茎手术时切除过多包皮所引起的后遗症，轻度包皮过短在包皮环切术后早期较为多见，当时可不必急于手术治疗，予以密切观察。由于阴茎皮肤具有一定弹性和延展伸缩性，部分患者可随着局部瘢痕软化和阴茎勃起牵拉，皮肤过短可逐渐缓解并得到代偿，症状也会随之自行减轻或消失。严重的包皮过短或经观察半年以上仍不能自我改善症状或获得代偿者，须行补充阴茎皮肤组织的手术整形，如局部皮瓣Z形减张，一期或分期的阴囊皮瓣转移法，游离皮片移植等。 5.包皮阴茎头粘连的包皮整形手术包茎反复炎症感染或生殖器硬化性苔藓样变可导致包皮阴茎头粘连。严重者很难完全恢复阴茎头的结构特点，治疗效果欠佳，因此早期治疗包茎是预防的关键。包皮龟头严重粘连手术较为复杂，应同时兼顾阴茎外形和功能。因受术者多为学龄前儿童或因粘连导致手术较为复杂，故建议采用麻醉方式进行手术较好，最好能选择全身麻醉。手术采用钝性或锐性分离，可以顺行或逆行分离包皮，彻底松解包皮龟头粘连，剪除瘢痕化内板组织，修复冠状沟、尿道外口及系带，从根本上恢复阴茎头部生理外形及功能。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.包皮整形术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020，25（9）：771-777.

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2020-11-10
【临床实操】输尿管镜手术——钬激光技巧

输尿管镜手术——钬激光运用技巧：（1）钬激光能量的调节钬激光是临床上普遍使用的碎石器，正确调节钬激光可起到事半功倍的效果。通过长时间的碎石效果观察，钬激光基本遵循如下原则：能量决定结石碎片的大小；频率决定碎石的快慢。钬激光能量越大，结石碎片越大，钬激光频率越快，碎石效率越高。在处理输尿管中上段结石时，采用“高频低能”的钬激光设定策略可有效防止结石移位。碎石时可将结石碎成块状，便于取石钳或套石篮取出。而在使用输尿管软镜处理肾结石时，由于患者术后有较长时间的排石过程，碎石越小，排石率越高，应使结石碎片尽可能的小，尽量保证碎石成2 mm以下的“粉末化”状态甚至更小的“雾霾化”状态。所以在能够击碎结石的前提下，建议使用“高频低能”的钬激光设定策略。（2）钬激光碎石策略碎石一般采用“削切法”，即从结石边缘开始碎石，尽量保证打碎的结石不需要再次处理，逐层完成结石的粉碎。如结石较大，碎石没有空间，则可采用“钻孔法”，即从中间粉碎结石，打出空间，然后再气化边缘，这样既能快速碎石，也能减少钬激光对周围组织的损伤。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-11-10
【病例】睾丸扭转错过了什么？

睾丸扭转（TT）是泌尿外科常见急症，指睾丸和精索沿纵轴异常扭转从而导致阴囊疼痛，并引起同侧睾丸急性血液循环障碍，严重时可导致睾丸缺血、坏死。【病例资料】新生儿男性，5 d，因“出生后发现左侧阴囊肿大3 d”入院。患儿为第1胎第1产，孕期规律产检无异常发现，胎龄37+6周顺产分娩，无手术外伤史，出生时双侧阴囊未见异常。查体：右侧阴囊内触及睾丸无异常，左侧睾丸未触及，且左侧阴囊较右侧阴囊增大，可扪及一约3 cm×3 cm×4 cm包块，质硬、触之患儿哭闹明显，普雷恩氏征阳性（当托起阴囊时，患儿哭闹），透光试验阴性，阴茎外观无异常。实验室检查红细胞17.53×109/L，血小板413×109/L，C反应蛋白5.7 mg/L；肝肾功能、凝血功能未见异常。辅助检查 B超显示：左侧阴囊内探及肿大睾丸，约1.9 cm×1.7 cm×1.7 cm实质回声不均，实质内未见血流信号；左侧附睾肿大回声不均，其内未见血流信号；右侧阴囊内探及睾丸无异常（图1）。图1：术前阴囊B超【诊疗经过】诊断为“左侧阴囊肿大待查（睾丸扭转可能）”，急诊行左侧睾丸探查术。取左侧阴囊横切口约3 cm，依次切开皮肤、皮下组织及肉膜、鞘膜，打开鞘膜，内有少量淡红色混浊液体流出，提出左侧睾丸、附睾，见睾丸附睾颜色发黑，发现左侧睾丸附睾顺时针扭转360°（图2），复位后用温盐水纱布热敷15 min，出血试验阴性。与家长商谈后，切除左侧睾丸同时固定右侧睾丸。予以高位切除左侧睾丸，取右侧阴囊横切口约2 cm，切开皮肤、皮下组织及肉膜、鞘膜，见睾丸血供良好，取下、左、右三点将睾丸白膜与阴囊肉膜以4-0丝线缝合固定，间断缝合阴囊皮肤。图2：术中所见（左侧睾丸）术后病理检查：左侧睾丸、睾丸附件均出血、坏死，局部仅见少量曲细精管、附睾管等轮廓。可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润（图3）。图3：术后组织病理镜下观（HE，×200）术后诊断：左侧睾丸扭转。患儿术后予以抗感染治疗，恢复可，3 d后出院。术后定期复查随访，左侧阴囊无感染等并发症发生、右侧阴囊睾丸无异常。【讨论】关于新生儿睾丸扭转（NTT） 1.流行病学特征 NTT又叫围产期睾丸扭转，是指睾丸扭转发生在出生前或出生后30 d内，即产前睾丸扭转和产后睾丸扭转，约占儿童睾丸扭转的10%~12%。根据睾丸扭转的部位分为鞘膜内型和鞘膜外型，其中鞘膜外型最常见，本例患儿为鞘膜内型睾丸扭转，临床更为少见。 2.病因目前，关于NTT的病因尚不明确，多数学者认为NTT与以下3方面因素有关： ①睾丸鞘膜因素：睾丸鞘膜和阴囊肉膜粘连疏松，如妊娠期糖尿病、巨大胎儿等均可导致睾丸在下降过程中异常，发生鞘膜囊外型睾丸扭转；鞘膜囊的不正常连接，导致精索和睾丸在囊内活动度较大，是导致囊内扭转的主要原因。 ②遗传因素：近来有报道存在家族性的睾丸扭转，有动物模型研究显示InsI3基因缺失是导致小鼠睾丸扭转的潜在诱发因素，但未在人体研究中证实。 ③其他原因：各种原因引起的提睾肌活动异常导致睾丸扭转发生，如难产、臀位产等。 3.诊断由于新生儿缺乏主诉，且睾丸对缺血耐受性较差，早期发现并治疗对睾丸的保留或术后恢复有积极意义。NTT主要靠症状、体征以及辅助检查做出诊断。产前NTT因睾丸在宫内就已发生扭转，时间较长，故阴囊红肿触痛等症状不明显，主要表现为无痛性的阴囊肿大、质地硬、透光试验阴性。产后NTT可有明显的阴囊局部症状，主要表现为患侧阴囊红肿、触痛明显，普雷恩氏征阳性，透光试验阴性。 B超能及时检测睾丸内血流信号情况反映睾丸扭转的严重程度，是目前诊断NTT的首选辅助检查。睾丸扭转程度重甚至已开始出现坏死时，B超表现为睾丸血流信号减少甚至消失，可出现“镶嵌征”和“镯环征”；早期的NTT B超常可探及动脉血流信号，但应该结合症状、体征及时复查，必要时尽早手术探查。同时，NTT常依靠症状、体征及辅助检查与附睾炎、睾丸炎、睾丸肿瘤等疾病相鉴别。 4.治疗 NTT的治疗方式主要为手术治疗。目前对于产前单侧NTT手术时机仍有争议，有人认为新生儿麻醉风险较大建议产后1月再行手术切除坏死睾丸；有人认为需行急诊手术探查，若睾丸坏死则切除，若有保留机会则予以保留。产后单侧NTT无绝对手术禁忌证应行急诊手术探查，目前认为急诊手术探查的指征有：无诱因出现阴囊疼痛、阴囊红肿触痛、普雷恩氏征阳性、B超检查提示睾丸血流信号减少甚至消失，但因早期NTT的B超检查常可探及血流信号以及因个体差异部分患儿阴囊疼痛程度不重，临床医生需综合症状、体征及B超检查决定是否急诊探查。手术应尽力挽救扭转的睾丸，同时固定对侧睾丸。对于产后双侧NTT急诊探查时若发现双侧睾丸均已坏死，也不急于行双侧睾丸切除术，予以矫正扭转即可，尽可能保留睾丸可能的内分泌及生育功能。来源：周念，严兵，李金荣，夭志刚（昆明市儿童医院）.新生儿睾丸扭转1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（8）:761-762.

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2020-11-10
【适应证】动脉性ED治疗

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-11-10
【干货】阴茎海绵体硬结症临床诊断

阴茎海绵体硬结症（PD），又称阴茎纤维性海绵体炎、阴茎硬结症、阴茎海绵体纤维化等，主要特点是阴茎体部结节状或条索状硬结，硬结的斑块内有胶原纤维过度沉积，常伴有阴茎勃起疼痛、勃起弯曲、凹陷、短缩等异常，影响性生活，甚至引起勃起功能障碍。 1.阴茎海绵体硬结症分为活动期与静止期阴茎海绵体硬结症起病缓慢，依据病理改变大致可分为活动期与静止期。（1）活动期活动期亦称早期，病程多在3个月以内，病理改变为围管性炎症，纤维增生较少。此期病变进展较快，但治疗效果显著，症状易于缓解。活动期可能伴有阴茎疲软状态和勃起疼痛，其主要表现为阴茎勃起时疼痛，并逐渐弯曲变形，阴茎体内可触及结节或硬块，但是38%～62%的患者毫无自觉症状，而是在医生检查或死后尸检时才发现阴茎内硬结。（2）静止期静止期亦为晚期，病理改变为纤维组织增生，可有钙化。依据钙化的有无，病变又分为非钙化型斑块和钙化型斑块（占30%左右）。静止期患者相对年轻，勃起弯曲程度相对严重，治疗后症状缓解时间延长。完全钙化型斑块治疗效果不佳。静止期阴茎弯曲程度不再进展，局部疼痛可消失，但阴茎内的硬结及其所致畸形与弯曲在46%的患者中无变化，40%患者有加重，只有14%的患者病变消退，故自愈的机会小。 2.阴茎海绵体硬结症的诊断和评估阴茎硬结症的症状可以被概括为早期和晩期三联征。早期三联征是阴茎结节、痛性阴茎勃起和（或）勃起时阴茎畸形。晚期三联征是指阴茎硬结、勃起时稳定的阴茎畸形和勃起功能障碍。本病诊断不难，注意对病变的程度进行评估： ①仔细询问病史和性史，包括性心理史、勃起时的硬度、有无阴茎短缩、硬结和勃起疼痛等。体检可以扪及阴茎干的阴茎纤维性硬结，边界清楚。好发部位在阴茎背侧中线，Perimenis报道背侧阴茎硬结症占77.6%，其次是阴茎腹侧，侧面斑块相对少见，但容易造成更严重的畸形。 ②超声检查可识别阴茎硬结的数目和位置及有无钙化。如果计划切除或切开斑块，移植物替代，则需行药物诱发阴茎勃起，多普勒超声可检查阴茎的血管功能，检查海绵体和背动脉之间的侧支循环。海绵体造影可以确定静脉关闭功能障碍，特别是海绵体注射药物诱发勃起时的影像，可评估阴茎的弯曲度。 ③阴茎海绵体硬结症是阴茎白膜及其在海绵体内的分隔纤维化形成硬结，可引起阴茎弯曲变形，这些病变呈慢性非细菌性炎症过程，不至于转为恶性，故阴茎海绵体硬结症的主要危害是影响性功能，降低生活质量，不会危及生命。阴茎内的结节可发生于任何部位，背侧较多见，引起阴茎向患侧弯曲，因与阴道的方向一致，对性交影响不大，若结节位于腹侧或侧方，阴茎则弯向结节生长的一方，性交时由于角度与阴道的方向不一致，则可使阴茎插入困难，若阴茎内纤维结缔组织增生广泛或呈环状，则可使阴茎狭窄、凹陷、缩短而呈沙漏状或连枷状，影响勃起功能，尤其影响阴茎远端的硬度。其发生机制多为血管源性：59%由于静脉瘘血增加，有结节的白膜顺应性降低，在阴茎勃起时不能正常压迫其下方的静脉阻止血液流向阴茎背静脉；36%由于动脉供血减少，要准确测量阴茎的弯曲角度，则需要在海绵体内注射血管活性药物或用负压吸引装置使其勃起。阴茎内硬结均可触及，用超声检查结节的大小及部位会比较清晰与客观，故可用于观察药物及其他治疗的效果。对有勃起功能障碍的患者则宜用双功能彩色多普勒检查，它能显示阴茎白膜和海绵体的结构、海绵体动脉和静脉的功能、阴茎背动脉与阴茎海绵体动脉和尿道海绵体动脉之间的侧支联系，若与灌注性海绵体测压相结合，可诊断静脉瘘性勃起功能障碍。 3.阴茎海绵体硬结症患者重点检查阴茎和手足体格检查不仅应该关注泌尿生殖系统，还应该检查患者手足，明确有无掌腱膜挛缩症等遗传性疾病。检查阴茎时注意是否可触及结节或斑块。目前尚无证据表明斑块大小与弯曲程度有关，可通过抓住阴茎头使阴茎与身体成90°的拉伸状态来测量伸展后阴茎的长度。为了客观评价阴茎勃起后的弯曲程度，可以通过自我诱导后手机拍摄阴茎勃起情况、使用真空辅助勃起设备或海绵体内注射血管活性物质的方法来实现勃起后的描绘和测量。超声检查可以测量出纤维斑块的大小，但并不精确，双功能超声可以用来评估血管参数。CT计算机断层扫描和磁共振成像对阴茎海绵体硬结症的评估价值不大，但进一步的临床研究以确定这些检查是否能提供预后信息正在开展，目前尚无结论。本文引自《阴茎海绵体硬结症马全福2020观点》

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2020-11-10
【临床实操】输尿管镜手术

输尿管镜手术操作技巧：（1）输尿管膀胱开口处狭窄：输尿管膀胱开口处为整段输尿管最狭窄的部位，手术过程中可能遇到开口处进镜困难的情况，可使用质地较软的输尿管通道鞘，被动扩张输尿管开口后再行进镜，以降低进镜难度。切勿盲目“暴力进镜，错误的操作可导致膀胱内假道形成，并使该区域组织水肿，遮盖真正的输尿管开口。必要时可留置双J导管，使输尿管被动扩张后行Ⅱ期手术。（2）输尿管管腔狭窄：输尿管镜上行过程中可遇到上行困难的情况输尿管镜镜体的设计为头端较细、尾端较粗，因此盲目上镜可导致“抱镜”等危险状况的发生。如上行阻尼感明显或镜下见明显输尿管狭窄环，建议更换细输尿管镜再行手术，如细输尿管镜依旧上行困难，可留置双J导管2~4周以上，被动扩张输尿管后，再行手术治疗。不建议双J导管置入1周以内行手术治疗，因为该时间段输尿管水肿明显，无扩张效果。如需即刻手术，可行输尿管球囊扩张术，术后建议适当延长双J导管留置时间，防止输尿管再狭窄发生。（3）输尿管扭曲：输尿管镜上行需在直视下才能保证安全，扭曲的输尿管可使管腔脱离镜下视野，导致输尿管镜通过困难。“拉伸”扭曲的输尿管可行如下方法：①将患者体位调整为头低脚高位；②尝试导丝越过扭曲段，拉伸输尿管，或使用两根导丝，增加支撑效果；③输尿管扭曲可能为输尿管自发蠕动所致，等待一段时间有自行缓解可能；④更换输尿管软镜，利用其头端可弯曲的特性，寻找管腔，越过扭曲段。（4）输尿管通道鞘放置技巧：输尿管通道鞘的出现使输尿管软镜碎石术难度大大降低，但错误使用通道鞘可导致输尿管穿孔、输尿管狭窄等并发症。置入输尿管通道鞘要点如下：①置入输尿管时有明显的突破感，在输尿管内上行时手感顺畅，如果置入困难，可前后摆动导丝，观察导丝进出是否通畅，从而判断通道鞘是否沿导丝方向前进，如有明显阻尼感，则需调整进鞘方向；②放置成功的通道鞘较为固定，不会随意进出，如通道鞘明显弹出，则说明其盘于膀胱内，导丝已脱出输尿管，需重新放置；③输尿管通道鞘有不同规格，男性患者一般使用45 cm长的型号，女性或者较矮的男性患者使用35 cm长的型号，如置入通道鞘时仅能通过输尿管开口或不能上行到较高位置，男性患者亦可用35 cm导引鞘，或换用14F甚至更细的筋膜扩张鞘，以免输尿管软镜不能上行至肾盂；④通道鞘置入勿一步到位，尿道口外留10 cm，防止损伤UPJ处输尿管黏膜或肾实质，置入软镜后可在直视下再次调节通道鞘位置。 END 来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.

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2020-11-10
【指南】包皮整形术最新推荐

包皮整形手术是泌尿外科以及男科最为根本或最为基础的手术，一般较为简单，但部分患者可能出现形态不自然、不完美等情况，导致勃起后包皮牵拉等。因此，安全、快速、美观、有效地完成包皮整形手术需各方面条件支持。医院及科室开展手术的条件保障 1.组织架构开展包皮整形手术的医院应具备相应专业设备及专业人员，复杂性包皮整形手术（皮肤缺失或毁损严重，多次手术）应该推荐给有经验的专家处理。医院应具备处置包皮整形手术严重并发症的应急处理机制。 2.人员配备从事包皮整形手术的医生需具备一定的整形修复理论基础和阴茎尿道疾病的诊治经验。包皮整形手术可以由科室中青年医生负责，其学习该手术的知识来源，一是经典的教科书或手术学等专著，二是高年资医生的带教。因此，对于病情较为复杂的患者应该由处理经验较为丰富的医生或高年资医生负责，也可以联合整形外科进行处理，形成包含专科管理人员、护理人员的包皮整形修复重建人才梯队，最终保证包皮整形手术的安全有效。 3.设备匹配考虑到包皮整形手术的多样性以及某些特殊状况的复杂性，每位患者采取的手术方式不同可能采用不同的器械。推荐开展包皮整形手术的科室配备多种器械（常规手术器械、商环、包皮切割吻合器等），针对不同患者、不同包皮整形类型采用最安全、最有效的器械进行治疗。建议手术操作应在手术室内进行。 4.患者管理患者及其家属对病情及治疗方式的知悉、对医护团队的信任及配合是包皮整形手术顺利开展的前提，医疗单位应具备完善的患者管理机制，从入院、手术、护理、随访等各阶段对患者进行全方面管理。实施操作 1.包皮整形手术治疗前患者评估、手术治疗适应证及方案的合理化选择（1）患者评估包皮分类法一： 0级：可完全自如伸缩，包皮完全显露在龟头下方且无狭窄环或容易外翻； 1级：完全可收缩包皮，但在阴茎体部有狭窄环； 2级：部分可伸缩性，可显露部分龟头； 3级：部分可伸缩性，仅显露尿道口； 4级：无伸缩性。包皮分类法二： Ⅰ型：为正常型，包皮退缩后整个龟头可见； Ⅱ型：包皮黏连，包皮退缩后部分可见尿道口及龟头； Ⅲ型：部分包茎，包皮回缩后尿道口可见，但龟头无法全部见到； Ⅳ型：包茎，包皮退缩后仍然无法见到尿道口和龟头； Ⅴ型：包皮环切术后型，已行包皮环切手术。图1：0~4级包皮分级法示意图图2：Ⅰ~Ⅴ型包皮分型法示意图（2）手术适应证及禁忌证适应证： ①由于反复感染、包皮口形成纤维性瘢痕狭窄，已妨碍包皮自然翻转，使包皮和阴茎头无法得以清洗者； ②反复有包皮龟头炎发作者； ③反复出现尿路感染者； ④成年包茎患者经反复尝试翻转失败者； ⑤包皮部位患有某些疾病需考虑手术切除者。但儿童及成人的手术适应证是相对的（包皮分类法一中1~4级或包皮分类法二中Ⅱ~Ⅳ型），需根据临床具体情况酌情处理。禁忌证：局部急性感染期：急性包皮炎、阴茎头感染；凝血功能异常如出血性疾病等。 2.临床操作（1）传统的包皮环切术 ①传统的包皮环切术背侧切开包皮环切术：该术式是针对成人的一种通用包皮环切方法，目前仍在被广泛应用（图3）。术中用两把血管钳分别夹住包皮需切除部分，背侧纵向剪开包皮，距冠状沟0.5~1.0cm处环形切除多余的包皮组织，注意保留适当长度的包皮内板和系带，结扎或电凝止血，彻底止血。该术式的不足是因环切或缝合不整齐而导致美观欠佳。图3：背侧切开包皮环切术手术示意图 ②包皮环切术血管钳包皮环切术：该术式是针对小儿为主的一种包皮环切方法，目前随器械辅助的包皮手术大力开展而逐步减少。手术中先把包皮分离至冠状沟，用两把血管钳分别夹住包皮背侧正中处和系带侧一并提起，用一把长弯血管钳斜形夹住包皮，注意阴茎头在钳下能摸清时方可夹紧，沿血管钳下缘切除多余包皮，显露创面，处理皮下出血点，内外板边缘用间断缝合（图4）。该术式的不足是缝合处或因环切不整齐而导致缝合处美观欠佳。图4：血管钳包皮环切术手术示意图（2）袖套式包皮环切术又称分层环切法此术式不损伤包皮皮下浅层血管及淋巴网结构，保留完整的肉膜，出血甚少不需结扎止血，不残留线结异物。术后组织水肿轻微，愈合快，愈合后皮肤不与阴茎白膜粘连。根据切除部位的不同分为冠状沟和阴茎根部袖套式包皮环切两种方法。（3）激光包皮切除术利用激光的烧灼、汽化以及切割组织的作用来完成包皮切除手术，由于激光在切割过程中能封闭0.5cm以下的血管，省去了止血时间，简化手术步骤。操作基本等同于环切手术，但需注意放置编钟保护器套住阴茎头，避免其损伤。术后包皮水肿和切口切开较为常见，可能是激光产生的高温对皮缘的烧灼导致切口延期愈合。（4）器械辅助的包皮环切术目前器械辅助的包皮环切手术主要有包皮环切吻合器法（以商环为代表）和包皮环切缝合器法两类。尽管器械辅助的包皮环切术优点诸多：操作简单、手术便捷；能有效减少人为因素的影响，使操作更加规范和标准，但临床应用中仍有一些不足，如机械化使随意性差，导致适应证缩小，如包皮粘连便不适用。疗效评估目前尚无严格标准可遵循，而操作在相当程度上还是凭借术者经验而决定，特别是对传统观念中切缘0.5~0.8 cm难以准确掌握。当然除此之外，包皮整形手术后的并发症包括术后出血、皮下血肿、切口感染裂开、包皮顽固性水肿、包皮粘连、皮桥，也可能出现一些较为少见的并发症如尿道损伤、尿瘘、阴茎头嵌顿、阴茎坏死、尿道口狭窄、包皮切除过多或过少阴茎弯曲畸形、勃起疼痛、心理性并发症等。总结包皮整形手术看似是一个极为简单的手术，但其涉及男性极为特殊的性器官，有些情况下还牵涉阴茎和尿道修复的问题，因此，手术技巧上需要借助泌尿科医生或/和整形外科医生的相关技术，有些情况下围手术期离不开心理医师的密切随访。包皮整形手术无论采用何种重建的方法，其手术的目标是相同的，还原患者一个可接受的具有正常审美外观的阴茎包皮形态，不仅要求保留包皮的完美外形，更重要的是保留包皮的功能，这既符合美学原理也符合医学原则。实施手术的医生必须具备一定的临床应用解剖学知识、娴熟的手术技巧和人体美学修复经验。参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.包皮整形术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020，25（9）：771-777.

来自：大家泌尿

2020-11-10
【适应证】膀胱尿路造影

“大家泌尿网”自2017年网站上线以来，一直致力于收集和制作优秀的视频教材供医生观摩，在全国泌尿及相关专业领域具有初步的影响力和知名度。 “大家泌尿”周内定期推送大咖精品手术视频，内容涵盖泌尿系统肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学、儿童泌尿系统疾病、女性泌尿系统疾病等，并推送最新指南、经典病例、泌尿干货等稀缺知识，为泌尿外科医生提供了一个学习交流的平台。为更好地服务泌尿外科医生，同时为大家提供展示技艺、分享经验的机会，“大家泌尿”特面向全国泌尿外科医师征集稿件：如果您手里有泌尿外科手术视频、相关经典病例或学术讲座内容，并愿意分享给更多的医师朋友们一起学习、讨论，均可以投稿给我们，一经审核通过，将有机会获得额外奖励！投稿邮箱：tougao@cug.top

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2020-10-19
【干货】体外冲击波碎石术的技术及技巧《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》

冲击波碎石机的独特之处在于冲击波聚焦，体外产生较弱的非损伤性波通过身体传播，在体内目标处聚焦形成足够碎石的强度。要点：冲击波可成功治愈大部分非复杂性肾结石患者。冲击波通过多种不同的机制碎石，包括压力和拉力。冲击波可导致肾结构与功能损害。患者与碎石机的最佳耦合，较慢的率石频率（60次/min）及全麻下碎石能增加冲击波碎石的效率。开始时设置较低功率，并缓慢地将功率增加到标准治疗能量，可减少冲击波碎石的不良影响。 1.冲击波发生器冲击波发生器有液电冲击波（触发管）、电磁冲击波和压电冲击波三种类型。（1）液电冲击波发生器（触发管）液电冲击波发生器显著的优点是能有效粉碎肾结石；缺点是冲击波能量衰减明显和电极寿命较短。新一代使用寿命更长的液电冲击波已克服上述缺点。（2）电磁冲击波电磁冲击波发生器比液电发生器更易于操控和稳定。其他优点包括电磁冲击波穿透患者皮肤的面积较大，明显降低患者疼痛感。同时，其聚焦点小，能量集中，碎石效率高。电磁冲击波发生器使用寿命长，在维修前可产生数十万个冲击波，无须像液电冲击波发生器一样需频繁更换电极。不足之处是其聚焦点小，能量高，容易形成肾包膜下血肿。（3）压电冲击波发生器压电冲击波发生器的优点包括定位精确、使用寿命长和疼痛较轻而无须麻醉。因此，压电冲击波体外碎石的舒适度较其他机型高。不足之处是由于传播过程中的能量衰减而降低碎石效率。 2.影像定位系统体外冲击波碎石机常用三种方式定位结石，分别是X线透视、超声和X线透视联合超声定位系统（1）X线透视定位 X线透视检查的主要优点是大多数泌尿科医师比较熟悉，可以发现大多数泌尿系结石，可使用碘造影剂辅助定位结石，以及清晰显示泌尿系统解剖结构。不足之处会使医务人员和患者暴露于电离辐射，设备维护成本高，以及无法在不使用造影剂的情况下发现阴性结石。（2）超声波定位与X线定位系统相比，超声定位系统制造和维护成本较低，目前用于几种低成本碎石机。另一优点是其可用于儿童和婴儿结石患者而无电离辐射。此外，超声可以定位轻微不透明或不透明结石。超声波定位系统仍有一些不足之处，如要求有经验丰富的操作者，且难以明确诊断输尿管中1/3段结石和留置导管的输尿管结石。当结石被粉碎时，其难以分辨每一块碎石。而且，这些缺点往往会掩盖超声成像的优点。（3）超声联合X线定位两者结合具有明显的优点，但每个系统固有的缺点仍会限制该系统的使用。 3.麻醉方式短效药物，如麻醉药阿芬太尼与镇静催眠药咪达唑仑和异丙酚，通过不同组合应用于各种碎石机治疗的患者（包括未改进型的 DornierHM3碎石机），提高舒适度而不需要全麻或区域麻醉。局部麻醉药的使用也减少了SWL治疗期间对麻醉药物使用。已经证实EMLA乳膏、利多卡因和丙胺卡因的低共熔混合物，能减少SWL治疗麻醉药的使用。胱氨酸结石、一水草酸钙结石及磷酸氢钙结石难以粉碎；如果估计患者为以上结石成分，则需要更高能量的冲击波和增加麻醉需求。偏瘦的患者在SWL治疗期间疼痛感觉会更明显，因为冲击波在皮肤穿透点更集中。全身麻醉有利于儿童和极度焦虑患者的治疗。如果治疗周期较长（如双侧SWL或输尿管和肾结石的SWL），大量的局部和静脉内麻醉会减轻ESWL治疗的吸引力。 4.优化冲击波碎石效果的技术泌尿科医师可通过控制多项碎石机参数而影响治疗结果（图1）。这些参数包括所采用的声输出和聚焦体积、最佳耦合、冲击波次数、冲击波频率，以及所使用的功率或电压。另外，其他一些术中因素也可影响碎石效果，如麻醉方式。图1：冲击波碎石相关肾损伤程度的影响因素第一代碎石机是带水槽的大型固定机器。目前这一代碎石机具有干燥的发射装置，体积小且易于运输。然而，它们需要耦合递质以将患者连接到装置，例如凝胶或油。好的耦合利于碎石机能量有效传递给患者；耦合剂不良会降低碎石效率。通过耦合递质传递的能量常被耦合界面本身中的气泡衰减。在SWL治疗期间重新定位患者发生的解耦合重新耦合，可在耦合递质中产生大容量气泡。这些气泡可明显降低碎石效率。虽然在治疗期间无法监测耦合情况，但简单的步骤可以最大限度地减少气泡形成。从喷射瓶中喷出凝胶并用手摩擦凝胶以覆盖治疗头和皮肤会降低耦合界面的气泡形成。可以通过从存储罐中获取大量凝胶并使其在治疗探头和皮肤接触时扩散，用以改进耦合方法。在SWL治疗期间，泌尿科医师可以直接控制冲击波传递速率和冲击波数量。应尽可能使用最少的冲击波来减少肾损伤，但治疗次数通常是预先确定的，且许多患者可能会过度治疗。在决定施行冲击波次数时，需要权衡过度治疗与确切需要的风险和收益。另外一个泌尿外科医师可设置的参数是能量设定。几年前已有研究表明，“提升”碎石机的能量可以避免肾损伤。为减少治疗不适，更宽的孔径被用于碎石机上，使冲击波与患者皮肤接触的区域更广泛，减少皮肤表面疼痛。但宽孔径碎石机的F2聚焦区小，碎石效率降低。值得注意的是，这些新机器使用较高电压可致更高的不良事件发生率。泌尿外科医师可以选择全身麻醉下进行SWL，通过控制患者的呼吸频率和幅度，减少结石的活动。本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版

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2020-10-19

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