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关于膀胱癌当前热点问题的共识：主要结论和专家建议

一、引言膀胱癌的分级体系与分子分型机制在精准预测治疗反应方面扮演着关键角色，直接关联到治疗方案的个性化选择及患者的预后评估。2024年，美国布朗大学程亮教授（医学博士，理学硕士）在《European Urology》期刊上发表了一篇题为《International Society of Urological Pathology Consensus Conference on Current Issues in Bladder Cancer: Main Conclusions and Recommendations》的社论文章。该文章深入剖析了当前膀胱癌病理学报告中所面临的挑战，并依据国际泌尿外科病理学会的共识会议成果，提出了一系列旨在改进现状、促进标准化实践的宝贵建议。二、膀胱癌病理学报告现状膀胱癌的诊断、分级和分期二十年来相对稳定，但病理学报告仍有问题。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）使用两种分级系统，新旧并存，欧洲泌尿学协会曾因数据不足而建议并行使用。现有更多数据支持比较，且提出混合分级系统。膀胱低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（PUN-LMP）作为独立实体存争议，其流行率下降。分级异质性常见但标准化不足，低级癌伴高级别成分的预后意义不明。T1亚类浸润程度报告无统一方法，影响标准化。膀胱癌亚型漏报问题需重视，分子分型预测价值待明确。整体需加强标准化和研究。三、膀胱癌病理学报告的改进策略国际泌尿病理学会（ISUP）在2022年巴塞尔的膀胱癌共识会议上，通过问卷调查与文献回顾，广泛收集了专家意见，旨在制定病理学领域的指导原则。会议采用高标准的共识决策机制（65%以上同意率），并达成了多项关键结论与建议，这些建议聚焦于NMIBC的诊断与报告标准化，旨在推动该领域的规范化与持续改进。四、膀胱癌病理学报告的调查结果非浸润性（Ta）乳头状尿路上皮癌的分级方法存在明显分歧。调查显示，大部分医生（65%）倾向于仅使用WHO 2004/2022年的分级标准，而少数（34%）则同时使用WHO 1973年和WHO 2004/2022年的标准。针对此，有研究提出了三层混合分级系统，该系统基于预后相关性，将高级别癌症进一步细分为更有利（WHO 1973年2级）和更不利（WHO 1973年3级）两类。尽管该系统得到了广泛支持（89%），但WHO 1973年分级标准在组织学描述上的不足成为了其即时应用的障碍。初步调查结果显示，约17%的受访者不报告PUN-LMP，且大型研究表明PUN-LMP与低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌在预后上无显著差异，其诊断可能受年轻患者避免癌症污名心理影响，同时关于是否保留该术语存在争议。尿路上皮癌中常见低级别与高级别并存现象，尤其在TURB标本中，级别异质性报告的差异性大。根据WHO 2022方案，高级别占比决定了肿瘤报告的级别分类。对于混合级别肿瘤，当高级别成分占比在5%至50%之间时，建议明确报告其百分比。识别不同分化和亚型特征至关重要，因其影响分期和侵袭性，与会者一致同意无论数量多少均应报告所有亚型/不同分化，不设定下限阈值（表3）。 T1期膀胱癌在临床上表现出高度异质性，TURB标本中识别的固有层浸润程度与预后密切相关。多项研究支持对T1期膀胱癌进行亚分类以改善治疗和管理。然而，约39%的受访者并未常规进行此操作。在亚分类方法中，使用微米尺测量的受访者比例略高于基于组织学解剖（T1a/b或T1a/b/c）的方法(表4）。基于实用性和广泛适用性考虑，建议常规报告T1亚分类，并推荐采用半定量方法，尤其是微米尺测量，作为更优选择。五、国际泌尿病理学会（ISUP）共识会议的关键成果 1. 强烈支持未来实施一种混合分级系统，将2004年世界卫生组织（WHO）定义的高级别膀胱癌细分为有利的1973年WHO 2级和不利的3级。 2. 对于混合了2004年和2022年WHO定义的低级别和高级别癌变的病例，应报告高级别尿路上皮癌的百分比。 3. 应报告任何数量的亚型/分化差异，不设临界值。 4. 应常规提供T1亚分类。六、目前存在的挑战泌尿生殖道病理学界在T1期膀胱癌的亚分类方法上尚未形成单一、统一、标准化的共识。鉴于这一问题的临床重要性，该领域需要采取进一步措施，在巴塞尔共识会议成果的基础上，继续推进亚分类标准的构建工作，以期实现更准确的临床评估和诊疗。参考文献: van der Kwast TH, Bubendorf L, Cheng L. International Society of Urological Patho logy Consensus Conference on Current Issues in Bladder Cancer: Main Conclusions and Recommendations. Eur Urol. 2024;85(5):411-413.

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2024-09-12
泌尿肿瘤专家谈【二】 | 人工智能在前列腺癌全程诊疗中的革新应用

一、导言随着医学技术的不断进步，人工智能（AI）在医疗领域的应用日益广泛，尤其在前列腺癌的诊断、治疗和管理中展现出巨大潜力。2024年，由美国布朗大学程亮（Liang Cheng, M.D., M.S.）教授发表在ASCO Educational Book（美国临床肿瘤学会教育书籍）中的一篇题为“Applications of Artificial Intelligence in Prostate Cancer Care: A Path to Enhanced Efficiency and Outcomes” 综述，深入探讨了AI在前列腺癌诊疗全过程中的应用，并展望了其在未来医疗中的重要角色。二、前列腺癌诊疗新纪元前列腺癌作为美国男性癌症死亡的第二大原因，其发病率预计将从2020年的140万例增长到2040年的290万例。面对这一挑战，传统的成像技术、手术和雄激素剥夺疗法已逐渐被先进的成像技术、精准诊断、基因组学和靶向治疗所取代。AI的加入，尤其是大型语言模型（LLMs）的应用，为前列腺癌的早期发现、风险分层、治疗决策和预后评估带来了新的机遇。 1.早期筛查与诊断前列腺癌的早期筛查和准确诊断对于提高治愈率和改善长期预后至关重要。AI技术，尤其是深度学习模型，在分析磁共振成像（MRI）和病理数据方面表现出色，能够提高前列腺癌检测的特异性和标准化诊断原则，降低不必要的活检风险。例如，Paige Prostate系统通过深度学习技术，成为首个获得美国FDA批准用于核心针吸活检中自动检测前列腺癌的AI系统。 2.风险分层与治疗决策对于局部前列腺癌患者，AI辅助的风险分层能够根据患者的具体情况，如PSA水平、Gleason分级等，提供更精确的治疗建议。多模态深度学习架构能够整合数字病理图像和临床数据，预测患者的长期临床结果，从而指导治疗选择。 3.转移性前列腺癌的管理转移性或晚期前列腺癌的诊断是患者治疗历程中的关键转折点。AI技术在这一阶段的应用包括疾病体积评估、风险分层、治疗选择、准确识别去势抵抗状态以及临床决策支持。通过计算机视觉算法辅助放射科医生检测和量化转移负荷，以及通过自然语言处理（NLP）技术从临床文本中识别和预测患者的转移状态。 4.临床试验和药物开发 AI技术在临床试验设计、患者匹配、数据收集和管理以及生物标志物发现等方面发挥着重要作用。此外，AI在药物发现领域也展现出巨大潜力，通过分析多组学数据和药物反应，预测药物候选物的吸收、分布、代谢、排泄和毒性（ADMET）特性。通过分析大量数据，AI有助于识别潜在的药物靶点，预测药物反应，并加速新药的发现和开发过程。 5.前列腺癌生化复发生化复发（BCR）是前列腺癌治疗后PSA水平升高但无影像学疾病进展的阶段。AI方法正在被测试以改善BCR患者的风险分层和治疗决策，预测疾病进展和转移的风险。三、临床实践的挑战与未来方向尽管AI在前列腺癌诊疗中的应用前景广阔，但它也面临着伦理、法律、监管和技术方面的挑战。保护患者数据隐私、管理AI系统可能出现的错误或偏见、提高AI模型的透明度和适应性是实现AI在临床实践中成功的关键。此外，AI模型的有效性高度依赖于训练数据的质量和多样性。解决这些挑战需要包括提高数据质量、增强模型透明度和建立AI使用的稳健标准和伦理框架在内的全面方法。四、结语 AI技术在前列腺癌诊疗中的应用正迅速发展，从早期诊断到个性化治疗，再到临床试验设计和药物开发，AI展现出提升效率和改善患者结果的巨大潜力。随着技术的进步和挑战的克服，未来AI与临床专家的协作将在前列腺癌诊疗中变得越来越重要，为患者提供更准确、更个性化的治疗方案。参考文献：Riaz, I. B., Harmon, S., Chen, Z., Naqvi, S. A. A., & Cheng, L. (2024). Applications of Artificial Intelligence in Prostate Cancer Care: A Path to Enhanced Efficiency and Outcomes. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 44(3), e438516.

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2024-09-05
基础教学 | 肛门指检及前列腺检查

一、检查要点 ①检查肛门括约肌的张力：神经源性膀胱患者肛门括约肌松弛。直肠膀胱手术前必须排除肛门括约肌松弛，否则术后将发生尿失禁。 ②判断直肠壁有无硬块和触痛：膀胱三角区浸润性癌肿可扪到硬块。有时巨大的膀胱结石也可扪到硬块。膀胱周围脓肿可扪到肿块伴有压痛。 ③明确前列腺大小、形态、硬度、活动度：正常前列腺大小形态像一颗中等大小的栗子。硬度如鼻尖，表面光滑，略能推动。前列腺增生时，前列腺增大，表面光滑富弹性。前列腺癌时，体积增大，质地坚硬固定，表面不平，硬度不均。前列腺肉瘤时，前列腺明显增大，质软，似有囊性感。前列腺脓肿有明显压痛。慢性前列腺炎时，触摸或略大而软，或小而硬(纤维化)，硬度可以不均匀。前列腺结核，触摸一般前列腺不大，也是硬度不均匀。前列腺结石，触摸质硬，应与癌肿鉴别。 ④中央沟：在前列腺左右两叶之间。检查中央沟是否存在、变浅或消失。 ⑤精囊：正常精囊的硬度与周围组织相同，所以不能触及。当有肿瘤或炎症时，可以触到精囊，应注意其大小、形态硬度有无触痛。二、前列腺按摩操作在上述前列腺检查后，如有必要可行前列腺按摩检查。因前列腺液由开口于中央沟两旁前列腺管向尿道排出。因此，其按摩方法应由上外向下内，由两侧向中间进行，最后再由上向下挤压(见下图)。有时须从后向前轻挤尿道方能得到前列腺液。流出的前列腺液作细菌培养及常规检查。注意用示指腹面按摩，操作需轻柔，时间不宜过长，不可强求成功。遇有疼痛不能忍受者，应停止按摩。肛门周围及前列腺有急性炎症时忌行按摩。三、前列腺大小分度及估重 Ⅰ度腺体达正常的2倍，中央沟可能消失，估重为20~25g； Ⅱ度腺体为正常的2~3倍，中央沟可能消失，估重为25~50g； Ⅲ度腺体为正常的3~4倍，指检腺体不能触及前列腺顶部，中央沟消失，估重为50~70g； Ⅳ度腺体超过正常的4倍，指检腺体明显突向直肠腔，一侧或两侧沟消失，估重为75g以上。

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2024-09-03
2024中国专家共识：包皮龟头炎的诊断和治疗

1.疾病概念欧洲指南将包皮龟头炎（Balanoposthitis，BP）定义为由感染（如念珠菌）、皮肤病（如硬化性苔藓）或癌前病变（如鲍恩病）引起的炎症。包皮龟头炎通常影响龟头和包皮区域，因此推荐使用“包皮龟头炎”这一术语。专家意见：BP包括影响阴茎头和包皮的炎症性疾病，表现为红斑、水肿、糜烂、溃疡和黏液分泌。症状包括不适、瘙痒、异味（证据等级：D，5）。 2.分类专家意见：BP可分为感染性和非感染性，不包括特定的皮肤病。感染性BP是由于真菌和细菌等病原体引起的，非感染性BP是由于不明原因且无明显感染发生的BP（C，4）。 3.与微生物的相关性专家意见：微生物感染与BP密切相关。革兰氏阳性球菌（金黄色葡萄球菌、B族链球菌、咽峡炎链球菌、沃氏链球菌）是最常检出的微生物，其次是真菌（白色念珠菌和马拉色菌）（B，3b）。少部分与生殖支原体感染有关（B，2b），但也可能怀疑为厌氧菌。准确鉴定感染的病原体需要对包皮拭子进行真菌和细菌培养（B，2b）。 4.与性活动的相关性专家意见：BP不属于性传播疾病，但其病原体可通过性接触传播。念珠菌感染是主要原因。建议对患者及其伴侣进行性器官真菌检测。抗真菌治疗期间建议避免性生活（B，2c）。 5.危险因素专家意见：BP的主要危险因素包括糖尿病（A，1b）、未行包皮环切术（A，1b）和免疫缺陷。念珠菌感染是最常见的原因之一（B，2b）。此外，不良的卫生习惯、过度清洁和使用非处方药，如水杨酸盐、四环素类、催眠药和其他刺激物，可能有助于BP（C，4）的发展。 6.诊断标准专家意见：BP的诊断依赖于临床表现和排除其他特异性皮肤疾病。进行拭子和培养以排除的传染性原因（B，2b）。在没有基础感染或非特异性组织学异常证据的情况下，诊断分类为非特异性（非感染性）BP（D，5）。 7.鉴别诊断皮肤镜有助于将包皮龟头炎与牛皮癣、红斑性皮肤病和祖恩细胞浆龟头炎区分开来，而反射共焦显微镜则将包皮龟头炎与牛皮癣、硬化性苔藓和其他常见炎症性龟头炎区分开来。对于临床特征不明显、治疗失败或怀疑肿瘤的病例，强烈推荐进行组织病理学检查。拭子和培养对识别特定的阴茎感染，包括性传播疾病非常有效。专家意见：区分包皮龟头炎与其他皮肤疾病的手段包括皮肤镜、反射共焦显微镜和病理学检查。拭子和培养有助于排除感染。在存在生殖器溃疡的情况下，考虑检测单纯疱疹病毒、梅毒和淋病（C，4）。 8.治疗原则 ①建立良好的卫生习惯，例如定期清洁外生殖器，避免过度清洗和使用强效清洁剂（A，1c）； ②对于先天性包茎或复发性BP（A，1b）患者，建议进行包皮环切术； ③推荐使用特异性或复方抗菌药物治疗感染性BP，性伴侣也应进行相应治疗（A，1c）； ④非感染性BP应使用皮肤屏障修复剂和适当的糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗（D，5）。 9.抗真菌治疗局部抗真菌药物：2%酮康唑、1%盐酸布替萘芬、1%克霉唑、氯碘羟喹（每日两次，连用1-2周）、1%联苯苄唑、1%卢立康唑（每日一次，连用1-2周）（A，1b）和曲安奈德益康唑（每日两次，连用14天）（B，2c）。对于局部无效或严重的BP病例，建议口服抗真菌药物氟康唑（150mg单剂量）（A，1b）、伊曲康唑（200mg每日一次，连用5天）和盐酸特比萘芬（250mg每日一次，连用1-2周）（B，2a）。 10.抗菌治疗推荐的局部抗生素包括红霉素、莫匹罗星（每日两次）（A，1b）和2％夫西地酸（每日三次）（D，5），疗程为7-14天。严重或难治性病例可能需要口服抗生素，例如磷霉素氨丁三醇（3g，每日一次，共3天）（A，1b）或红霉素（500mg，每日一次，共1周）（C，4）。轻度厌氧菌感染可局部使用0.75％甲硝唑，严重病例可口服甲硝唑400-500mg（每日两次，共1周）（D，5）。 11.联合治疗对于患有糖尿病等基础疾病的患者，建议对难治性BP患者进行抗菌和抗真菌联合局部治疗（B，2c）。来源：医脉通泌尿外科&中华医学会男科学分会公众号

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2024-09-03
肾造瘘管留置患者如何预防尿源性脓毒血症？

经皮肾镜碎石术(PCNL)为复杂性输尿管上段结石的常用治疗方法。留置肾造瘘管是大部分PCNL必须的手术步骤，可起到止血、充分引流等作用。部分阻塞性肾盂肾炎、肾积水或积脓需二期PCNL患者则需先行经皮肾造瘘术，待充分引流、窦道形成后再行取石术。留置肾造瘘管易发生滑脱、感染、阻塞和皮肤过敏等问题，其脱管率以及导致的并发症总发生率较高。留置肾造瘘管导致的并发症易引发尿源性脓毒血症(US)，严重影响患者的预后及生活质量。在留置肾造瘘管时，如何预防尿源性脓毒血症的发生？ 1.造瘘管留置时机的评估适应证： ①结石残留需二期碎石术 ②术中出血及液体外渗较多 ③输尿管梗阻或集合系统引流不畅、感染性结石或术前存在感染因素 ④孤立肾或拟经皮穿刺行介入溶石治疗 ⑤癌症患者需行肾灌注、化疗、放疗及姑息治疗分析：术前合并感染或存在感染因素、术中出血较多，以及术后需预防液体外渗、结石残留并计划二期手术需保留窦道情况下，应留置造瘘管。临床上，肾造瘘管留置时机应根据肾盂是否充分引流及窦道是否需要用于后期治疗而定，无需常规留置。 2.肾造瘘管的选择推荐使用8～12Fr的肾造瘘管，也应结合结石特征和术者经验选择肾造瘘管的型号，以充分引流，控制出血、渗出风险。分析：10～12Fr的肾造瘘管是国内PCNL术后肾造瘘管的常见选择。其他不同型号的T管、造瘘管也广泛应用于临床。相关研究提出，可留置14F至16F的双腔气囊导尿管，将气囊填充后，轻轻向外牵拉管道并向外固定，能起到更好的止血效果。 3.肾造瘘管留置时间 ①建议术后肾造瘘管留置1～2周，可根据术中及术后恢复情况适当提前或延长拔管时间； ②如输尿管梗阻没有解除，肾功能未恢复，则肾造瘘管需要留置更长时间，甚至终生留置。分析：建议PCNL术后肾造瘘管留置1～2周，等待窦道形成，但也需根据患者术中及术后的具体情况决定留置时间。对于术中无明显出血、无尿外漏、无输尿管梗阻以及无结石残留者，推荐采用无管化手术途径，以减少并发症的发生，减轻患者负担。 4.并发症的预防及处理 ①术后夹闭肾造瘘管的止血作用限于术后早期，不建议常规夹闭肾造瘘管，尤其对于感染性休克的患者； ②应对所有PCNL患者常规预防性使用抗生素； ③每日应观察患者伤口渗液情况以及引流液的颜色、量、性质，保持管路通畅，防止受压、扭曲； ④出现渗血及肾造瘘管周围渗液时，需及时更换敷料，严重者应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查平片及CT明确是否有残余结石等原因，并继续使用抗生素1～2周； ⑤每周进行穿刺点消毒并更换敷料； ⑥长期留置者，提倡每2～3个月更换一次肾造瘘管，并预防性使用抗生素，当出现堵塞、感染、挤压等并发症时，应及时更换； ⑦提倡对留置肾造瘘管的患者实施结构化健康教育以降低并发症，包括饮食、饮水、活动、体重管理、管道固定、造瘘管的观察和护理、心理安全、疼痛管理、复诊事宜等，如教会患者如何带管睡觉、活动、洗澡等； ⑧每日应清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、尿袋不高于膀胱水平，以免引起逆行性感染。分析：肾造瘘管留置期间常见的并发症包括感染、出血、断裂、阻塞等，这些并发症均可引发US，为保证管路通畅，在留置管路期间，需特别注意管路的护理观察，及时观察引流液颜色、量，判断有无引流管打折、扭曲和堵塞，尤其当发现带管患者出现细菌尿和局部症状时，为预防感染，提倡所有将行PCNL或经皮肾造瘘术患者预防性使用抗生素。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，建议先行肾造瘘引流5～7d，期间严格抗感染治疗，炎性指标降低后方可行取石术。此外，应每周进行穿刺点常规消毒和换药，敷料如有渗湿，可能为肾集合系统引流不足或管路位置异常，应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查腹部X线，以比较肾造瘘管的内部与初始放置或更换的位置，如果腹部平片不明确，则可通过肾脏超声或横断面成像进一步评估。需长期留置肾造瘘管者，管路易出现磨损、加压和变形等，建议定时更换，但换管引起菌血症的风险达11%，因此不建议频繁更换，可每2～3个月换药1次，更换管路前应预防性使用抗生素。 5.拔管时机 ①术后充分引流后，患者无发热、感染及腰部不适、且查腹部平片显示无残余结石等症状时可拔除肾造瘘管； ②拔管前24h将其夹闭。分析：术后肾盂充分引流、患者无发热、感染及腰部不适，且腹部平片显示无残余结石及上尿路功能基本恢复，达到拔管指征时，应及时拔除管道，以免增加感染风险。拔管前提倡将管道夹闭24h，观察患者有无上述尿路梗阻的问题，有利于患者顺利拔管、快速康复。 6.总结医护人员需对患者及照顾者开展管路留置相关的健康教育，以减少并发症的发生。对于肾造瘘管留置患者，睡眠、日常活动、沐浴等行为均易引发管路相关并发症。研究表明，体质量指数(BMI)是肾造瘘管移位的独立预测因子，BMI每增加1kg/m2，肾造瘘管脱位的可能性增加6%。因此，医护人员需通过结构化、多元化的健康教育方式来提高患者知识水平，以及重点关注带管患者的饮食和饮水状况、体质量管理、活动方式、管道如何固定及造瘘管的观察和护理、疼痛管理、院外非计划性拔管时的应急处理措施和复诊事宜等。患者留置管路期间应每日清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、不将尿袋高于膀胱水平，以免引起逆行性感染。内容来源：邱小英,全宏梅.预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的证据总结[J].实用临床医药杂志,2024,28(10):63-67+72.

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2024-09-03
泌尿肿瘤专家谈（01期） | 膀胱癌诊断和治疗进展

美国布朗大学程亮（Liang Cheng, M.D., M.S.）教授于2024年在《British Medical Journal》杂志上发表标题为“Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer”的膀胱癌综述，该篇综述纳入了近10年（2013年9月1日-2023年9月1日）关于膀胱癌发表的研究成果。全面覆盖了膀胱癌的诊断和治疗方面的最新进展。不仅讨论了非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的当前治疗方法，还涉及了分子靶向治疗、免疫治疗以及新兴的治疗策略，对于临床医生和研究人员来说都具有很高的参考价值。 1.引言膀胱癌仍然是全球癌症死亡的主要原因之一，在全球范围内对人类健康构成了重大威胁。不仅影响患者的生活质量，并给医疗系统带来沉重的经济负担。在膀胱癌的早期诊断中，肉眼血尿是一个重要的信号，常在确诊前出现。NMIBC的治疗通常以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）开始，随后根据风险分层进行辅助膀胱内治疗（IVe），其整体生存率相对较高，可达90%。然而，MIBC由于多种因素，治愈率仍然较低。 2.膀胱癌临床治疗策略该综述指出，来自欧洲泌尿外科学会、美国泌尿外科学会、泌尿肿瘤学会和NCCN的指南，对于膀胱癌的治疗建议基本上是一致的，但由于支持的证据不同，它们之间存在本质差异。一般来说，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）通常采用内镜切除术和基于风险的术后膀胱内治疗。相比之下，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）则采用更积极的治疗方法，包括新辅助或辅助性全身化疗联合根治性膀胱切除术或三联治疗。同时该篇综述对临床治疗策略均详细讨论，包括：内镜下切除、巴氏杆菌疫苗（BCG）和内镜下化疗、膀胱切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术、免疫检查点抑制剂、靶向治疗和抗体药物偶联物、新型治疗等方法，并对方法的局限性和潜在的副作用进行了探讨。 3.免疫检查点抑制剂的研究与应用文章同时讨论了免疫检查点抑制剂在治疗转移性膀胱癌中的应用。 PDL1是一种蛋白质，其表达水平可以通过免疫组化检测来评估，用于预测患者对PD1/PDL1抑制剂的响应。然而，尽管PDL1表达水平与某些癌症类型的免疫治疗效果相关，但在膀胱癌中，PDL1的预测价值并不完全明确。此外，不同的检测方法和评分系统可能导致结果的不一致性。肿瘤突变负荷（TMB）是另一种被研究的生物标志物，它反映了肿瘤细胞中的基因突变数量。高TMB通常意味着肿瘤细胞有更多的突变，这可能使其更容易被免疫系统识别和攻击。然而，TMB的测定方法和技术挑战限制了其在临床实践中的广泛应用。除了PDL1和TMB，微卫星不稳定性（MSI）也是一种被研究的生物标志物，它与某些类型的癌症对免疫治疗的响应有关。然而，这些生物标志物在实际应用中仍存在许多挑战，包括检测方法的一致性、结果的解释以及不同癌症类型之间的差异。总之，尽管PDL1表达水平和TMB等生物标志物在理论上能够帮助预测免疫治疗的效果，但它们的实际应用仍然面临许多挑战。未来的研究需要进一步探讨这些生物标志物的临床价值，并开发更准确、更可靠的检测方法。 4.膀胱癌的分子亚型对预后及治疗的影响同时综述指出：在过去十年中，报道了膀胱癌的多种分子分类，并在共识亚型上进一步总结。膀胱癌的分子亚型是否对预后和治疗有影响仍然存在争议。现有的数据，主要来自MIBC（肌层浸润性膀胱癌），通常显示具有基底肿瘤的患者更有可能是局部晚期或转移性疾病的女性患者，并且与单纯手术相比，从化疗和免疫治疗中获得更显著的益处。具有非腔面肿瘤的患者在新辅助化疗中获益最多，而腔面亚型分子组在总体生存率方面可能最佳，与是否接受系统性治疗无关；因此，具有腔面肿瘤的患者从新辅助化疗中获得的生存益处最小。此外，在一项大型基于人群的患者系列研究中，通过全基因组表达分析确定患者分子亚型（按照共识分子亚型分类或者隆德分类方法），发现与膀胱癌患者的癌症特异性生存率无关。在另一项研究中，临床参数在使用多个队列和不同亚型分类的MIBC患者中预测结果方面优于分子亚型。目前，膀胱癌的分子分类学仍处于产生假设的数据阶段，在临床实践中没有意义。 5.小结与展望程亮教授在该篇综述中提供了膀胱癌诊断和治疗领域的最新进展，特别是在分子靶向治疗和免疫治疗方面。强调了个体化医疗的重要性，探讨了未来研究中需要解决的关键问题： 1.需要确定哪些生物标志物可以提高检测侵袭性NMIBC的准确性； 2.如何改进使用分子尿液生物标志物检测膀胱癌复发的方法； 3.识别哪些生物标志物可以预测局部晚期和转移性膀胱癌治疗反应的改善。此外，文章还提出了当前治疗策略中存在的挑战和未满足的需求，为未来的膀胱癌的临床实践和研究提供了指导。参考文献：Antonio, L., Michael S., C., Brendan J., G., & Liang, C. (2024) Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer, BMJ-BRITISH MEDICAL JOURNAL, 384: e076743-e076743.

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2024-09-03
膀胱尿道镜观察方法

一、插管后操作插管后，撤出闭孔器，测残余尿、观察尿液性状、留尿样培养等。插入70°观察镜，如果是直视下进镜，不要忘记将0°镜更换成70°镜。接好光源、灌注液和摄像头。左手握持摄像头，将摄像头的图像方向固定，调清焦距；右手持镜，两手配合，根据观察镜的视角，通过镜子的进退、摆动、旋转等进行观察。如果尿液混浊，先冲洗膀胱并将混浊尿液放净，再行观察。二、观察时操作观察膀胱一般使用70°的观察镜。首先找到三角区和其远侧的输尿管间嵴，在输尿管间嵴两侧旁开1~2cm处分别寻找两侧输尿管开口；输尿管口收缩时，可观察到清亮尿液喷出，有折光性，搅动膀胱内的灌注液。再将膀胱镜后退至近膀胱颈部，整体视察膀胱一遍。观察顺序为：三角区、右侧壁、前壁和气泡、左侧壁、后壁，然后重点观察病变部位及输尿管口喷尿的性质。最后再观察膀胱颈一周，按照截石位膀胱颈对应的时钟刻度进行描述。正常黏膜要快速扫过，重点观察病变部位的特点，如肿瘤的部位、数目、形态、大小、有蒂无蒂及蒂的粗细，以及周围黏膜的情况。不要满足于发现了一个肿瘤，要注意寻找是否有多发肿瘤存在。尤其不要草率对前壁的观察，前壁的肿瘤容易被遗漏，输尿管口附近的肿瘤要观察肿瘤的蒂或基底与输尿管口的关系，明确是膀胱肿瘤还是输尿管肿瘤通过输尿管口进入膀胱。输尿管口或肿瘤基底被瘤体遮挡时，可以用镜体将肿瘤边缘顶起，边冲水边观察或用输尿管导管挑拨肿瘤，探查肿瘤基底的粗细及与输尿口的关系。膀胱憩室内壁也应观察，有时憩室内肿瘤不易见到，可边放水边观察，等待肿瘤从憩室内逸出。膀胱内病变大小的判定，一般规律是：直接通过目镜观察时，物镜距目标2.5cm，看到的像与实物相同；如果物镜紧贴目标，则放大4倍。镜鞘上的刻度有助于估计物镜与肿瘤间的距离。通过监视器观察图像时，14寸监视器可将物像放大10余倍，病变大小的判定需要根据经验，如与输尿管导管上刻度的对比或与活检钳头的对比等，或在体外用已知尺寸的物品进行观察得到的经验。根据病情需要，进行活检、逆行造影或放置输尿管支架管。三、退镜时注意事项退镜时，如尿道已在直视插管时观察，则撤观察镜、排空膀胱、置闭孔器，沿插入时尿道的走行弧度撤管。如果不是直视进镜，则撤70°观察镜、排空膀胱后更换0°或12°观察镜，边退镜边观察尿道。退到膜部时，应及时抬起镜子后端，以使前端绕过膜部的弯曲，此时可将膜部的图像置于视野的上部。否则，撤出膜部时镜子会“突然弹出”，划伤膜部，增加患者的痛苦。如果有逆行插管，注意勿将导管带出。将输尿管导管固定，先轻轻将操作器和观察镜退出少许，左手在镜鞘和操作器之间，捏住导管，右手撤出操作器，排空膀胱后，右手固定导管不动或稍向里送，左手撤出镜鞘。如果既需要观察尿道又行逆行造影，则先行直视插管，观察尿道。四、检查结束后检查结束后，要做好登记、系统记录检查结果、向患者解释病情。尿样或活检标本送相应科室检查。来源：《吴阶平泌尿外科学》

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2024-08-12
袖套式包皮环切术的临床操作

袖套式包皮环切术不损伤包皮皮下浅层血管及淋巴网结构，保留完整的肉膜，出血很少不需结扎止血，不残留线结异物。术后组织水肿轻微，愈合快，愈合后皮肤不与阴茎白膜粘连。根据切除部位的不同分为冠状沟和阴茎根部袖套式包皮环切两种方法。冠状沟袖套式包皮环切术按照切除标准设计内外板切口线，分别画出外板切口线（在包皮无张力的情况下，于冠状沟远侧约0.5cm的包皮外板处画出与冠状沟平行的外板切口线）和内板切口线（充分退缩包皮后，在离冠状沟0.5～0.8cm的内板处上作另一环形切口线），尤其对于系带处的切口线要重点描记。内外板切口仅切开皮肤至黏膜层，在黏膜浅层进行分离，切除多余包皮，创面彻底止血后，对合内外板切口缘间断缝合，缝合时先缝合系带处以保证系带与阴茎、阴囊中线对位、对线良好。阴茎根部袖套式包皮环切术国内有学者提出采用整形外科学技术，针对成年患者用自阴茎根部皮肤环切术治疗包皮过长。但该术式仅适用于包皮松弛过长、容易向上翻转而不会造成包皮嵌顿者。 ①自然状态下在阴茎根部但不要超过与阴囊交界线处标示出近侧环形切口线。 ②用手尝试将近端阴茎体皮肤向根部推送，使龟头全部外露，判断需切除的皮肤宽度，并以美蓝标示出远侧环形切口线。 ③近、远侧切口线在阴茎腹侧中线上作成倒”Ｖ“形，且在此处切除皮肤的宽度宜略小于其他部位，以免术后环形瘢痕挛缩及包皮系带部的牵拉。 ④切除设计线范围内的皮肤，止血后将远、近侧皮肤切缘拉拢缝合。此方法虽然手术后切口更为隐蔽、术后外观患者更易于接受，但该术式适应证范围较小，仅限于包皮松弛过长者，无法应用于包茎患者。

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2024-08-12
基层良性前列腺增生管理专家共识(上海)

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病，严重影响患者生活质量。随着国家分级诊疗的深入推进，基层医疗机构逐步成为BPH的接诊主体。因此迫切需要提升基层医疗机构对BPH患者的筛查、诊治和管理能力。本专家共识明确基层BPH的诊疗流程，规范管理标准。提倡在加强基层医疗机构的专病诊治实力基础上，强化与上级医院建立双向转诊机制，为基层临床实践提供指导与参考。一、BPH在基层医疗机构中的筛查 1. 患者人群男性、年龄 ≥50岁、出现下尿路症状。 2.筛查工具 VPSS评分量表是IPSS的图像化解释，通过尿频、夜尿、尿线情况、生活质量4个方面进行疾病程度评估(图1)。研究显示VPSS与最大尿流率、平均尿流率和残余尿量等均显著相关，同时，VPSS更易用于教育程度低的患者准确地自我评估症状。因此VPSS更加简洁、直观、高效，适合基层医疗机构的临床使用。 VPSS评分高低与患者症状严重程度呈正相关。Q1尿频(1~6分)，Q2夜尿(1~6分)，Q3尿线情况(1~5分)，Q4生活质量(0~6分)。Q1和Q2代表刺激症状，若 Q2≥2分(夜尿≥2次)，需进一步检查，明确是否为BPH合并夜尿症；Q3代表梗阻症状，随着尿流动力下降，尿线出现变短、变细、滴状排尿、尿线中断、两段排尿及尿终滴沥等状态，需进一步检查明确梗阻病因。总分共0~23分，分轻、中、重三个级别，≤8分为轻度，9~16分为中度，17~23分为重度。二、BPH在基层医疗机构中的诊断 1. 病史询问结合筛查量表，深入了解患者排尿情况、症状持续时间及其他伴随症状；是否有手术史或外伤史；既往是否有性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病，可能与夜尿症有关的内科疾病等；了解患者近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致LUTS的药物；同时还需要了解患者的体能状态、生活习惯、情绪和心理健康等。 2.量表评估 50岁以上男性，主诉有尿频、夜尿次数增多、尿急、尿不尽感、排尿踌躇，尤其是出现排尿困难或尿潴留须考虑BPH可能。若患者已在诊前筛查中通过VPSS量表进行自评，问诊中可直接参考VPSS测评结果，也可使用IPSS量表重新评估。 IPSS是国际公认主观判断BPH严重程度的量表。IPSS需与QoL联合应用，以利于综合评估患者病情及比较治疗前后疗效情况，指导个体化治疗方案。IPSS共7个条目，总分为0~35分。QoL总分为0~6分，得分越高表示患者的生活质量越差。 3.体格检查全身检查：应注意患者一般情况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压以及心肺功能异常。腹部检查：注意上腹部有无包块或压痛，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩痛，有无腹股沟疝以及肛门括约肌的张力异常，有无外痔等。 4. 实验室检查尿常规检查（推荐） PSA检测（推荐）肾功能、电解质检查（推荐）超声学检查（推荐）直肠指检（可选）尿流率检查（可选）排尿日记（可选）三、BPH诊断评估若以LUTS症状为主诉的50岁以上的男性患者，首先考虑BPH可能。根据以下标准： ①临床症状，具有尿频、尿急、夜尿、尿不尽、尿等待、尿潴留、排尿踌躇、尿后滴沥、排尿困难等； ②直肠指检，根据指检结果为I~Ⅳ度，评估腺体大小和疾病程度。若指检触到前列腺质地较坚硬，表面凸凹不平甚至可能触到硬结，须考虑是否合并有前列腺癌； ③超声检查，前列腺密度均匀，对称性扩大，体积>20mL； ④尿流率检查，最大尿流率<15mL/s 应疑为排尿功能异常，<10mL/s则为排尿功能明显异常，患者可能有下尿路梗阻； ⑤残余尿量测定，一般认为残余尿量超过50mL提示尿路梗阻严重。量表评估 ①轻度，VPSS总评分≤8分，或IPSS<7分，并排除BPH各种并发症的影响，建议随访观察； ②中-重度，VPSS≥9分，或IPSS≥8分，且临床表现为LUTS症状，尚未出现并发症，建议药物治疗； ③若LUTS症状已严重影响生活质量，且药物治疗效果不佳或出现了严重并发症等，建议向上级医疗机构转诊，进一步治疗。四、BPH治疗对于疾病综合评估中度以下，无合并症且不影响生活质量的轻症BPH患者，建议等待观察，进行患者教育、生活方式指导、定期随访等。对于疾病评估中度及以上、影响生活质量、无手术指征的BPH患者，建议采用药物治疗，同时需进行生活方式干预、行为习惯改变，并定期进行心理疏导和随访观察。已明显影响生活质量且药物治疗效果不佳的具有中-重度LUTS的BPH患者，可推荐转诊上级医院接受外科手术治疗。当BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，或导致如下并发症时，建议进行外科手术： ①反复尿潴留(至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留)； ②反复血尿； ③反复泌尿系感染； ④膀胱结石； ⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。手术治疗需综合评估患者的前列腺体积大小、前列腺梗阻症状、患者的伴发疾病和全身状况,以及患者的个人意愿、经济水平和医生的手术经验等。

来自：大家泌尿

2024-07-26
经皮肾镜取石术下腔静脉损伤致术中大出血1例

近年来，得益于经皮肾镜取石术(PCNL)的大力推广，该术式现已成为治疗肾结石、输尿管上段结石的首选，并在基层医院顺利开展。但由于经验不足、操作不当等诸多因素影响，术中、术后出血一直是最常见的并发症，更有严重者致使患者切除肾脏，本文为1例我院2021年4月收治行PCNL出现肾血管、下腔静脉损伤的患者，现将其诊治经验总结如下，结合文献复习作出讨论。一、患者病例资料患者，女性，41岁，1周前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛人院，既往无特殊病史。查体：右肾区叩痛，输尿管走形区无压痛。术前尿常规检验：红细胞(＋＋)，白细胞(＋)。其余血常规、生化、凝血功能等常规检查未见特殊。 CT提示：右侧肾盂输尿管连接部(UPJ)结石(20mm×18mm)，右肾多发结石(最大 15mm×14mm)，并中度积水。二、手术过程根据患者术前检查结果，行右侧PCNL，麻醉生效后，取截石位，找到右侧输尿管口，置入F5输尿管导管，随后留F18导尿管，然后固定导管，并不间断使用点滴注水的方式构建人工肾积水模型，翻身取俯卧位，于右侧11肋间腋后线，B超引导进行穿刺，当将针尖刺入肾盂位置后拔针，患者出现尿液外漏的情况。在穿刺针进入之后，置入斑马导丝，随后退针，借助筋膜扩张器使之达到F22号，从而建立工作通道，沿通道进入后可见管腔结构，并有大量血液涌出，视野不清，暂停手术，夹闭扩张鞘观察。 10min后打开扩张鞘仍有血液随心脏搏动节律涌出，留置F16气囊尿管注水3ml并夹闭观察，拟结束手术，二期再行碎石手术。10min后患者出现心率进行性加快，血压逐渐下降，考虑有主要血管损伤可能，紧急告知患者家属目前情况、相关风险及治疗方案后同意治疗，遂改行剖腹探查选择右上腹部腹直肌外缘作切口，打开腹腔后见大量鲜血涌出，使用纱布填塞止血效果不理想。患者失血过多，输注2U悬浮红细胞，同时建立自体回输。用血管钳钳夹肾动脉后寻找到下腔静脉破口长约1.5cm，肾造瘘管位于下腔静脉，抽去水囊予以拔除，并对下腔静脉及周围组织进行修补，血管修复后松开血管钳肾门处仍有鲜血涌出，考虑肾血管损伤，视野内大量鲜血无法准确寻找损伤位置进行修补，遂分别用血管钳钳夹肾动静脉，观察腹腔无明显出血，缝扎肾动、静脉，分离输尿管至下段，结扎后予以右肾切除。留置腹膜后及腹腔引流管各1根，关腹，术毕，出血约3000ml。患者术后转入我院ICU，经积极抗感染、输血、补液对症支持治疗后，复查血常规、生化、感染指标未见异常。术后7d拔除引流管，10d治愈出院。患者1个月内密切随访，未出现静脉血栓形成、肺栓塞、心脏血管损伤等并发症。三、讨论自1976年PCNL，首次开展以来，经过数十年的发展，目前已经成为治疗肾及输尿管上段结石的主要手术方式之一。术中、术后出血是其最常见的并发症，发生率高达3%~6%，血管损伤如假性动脉瘤、动静脉瘘等多在术后发现。随着影像学技术的进步，通过CT、造瘘管造影等可对损伤血管进行明确。据文献报道，误入肾静脉或下腔静脉在穿刺及建立通道中十分罕见，发生率仅仅约为0.05%。Gupta等在1997年首次进行了术中发生肾静脉损伤导致大出血的病例报道。目前有文献报道的PCNL术中血管损伤包括造瘘管置入肾静脉、下腔静脉，导丝置入右心房，双J管置入右心房等，其中肾造瘘管错误留置最为常见，多错置于肾静脉-下腔静脉间。报道中的多数病例通过术中夹闭工作通道，或留置气囊尿管压迫止血后都能达到理想效果，由于患者生命体征平稳，未一期行手术。血管损伤通过术后复查发现，CT是诊断效果最明确和直观的方式，确诊后二期修复包括开放手术、分次逐渐退出肾造瘘管、X线或B超引导下一次退出等方法，都取得了良好效果。大部分PCNL的出血，行动脉栓塞就可以达到止血的效果，在开放的情况下，也可以阻断动脉，来进行缝合止血，但本例患者由于术中突然出现血压下降、心律失常等情况，情况十分危急，同时基层医院不具备行动脉栓塞的条件。遂一期行剖腹探查，明确下腔静脉损伤实施修补，修补后仍有出血，考虑肾脏主要血管损伤且难以修补，紧急行肾脏切除术，保住了患者生命。笔者所在医院曾接诊过地方医院转入的PCNL术后出血的患者，考虑术中损伤主要血管，因失血过多，转入时已失去手术机会，最终出现多器官功能衰竭死亡，所以在以挽救患者生命为前提下，必要时可行患肾切除，避免病情进一步加重。结合本例患者，笔者认为为了避免PCNL误入下腔静脉，术中穿刺点的选择很重要，需考虑以下几个要素： ①解剖结构：需要考虑肾脏的位置、大小和形态，以及周围组织的解剖关系。此外还要考虑肾脏与肋骨、脊柱和腹肌等结构的相对位置。 ②肾脏位置：了解患者的肾脏位置有助于确定最佳的穿刺点。例如，如果肾脏位于后腹壁，可以选择在腰部或腹股沟区域进行穿刺。如果肾脏位于前腹壁可以选择在腹部进行穿刺。 ③血管走行：了解肾脏的血管走行对选择穿刺点也非常重要。需要注意主动脉、下腔静脉和肾动脉的位置和走行，以避免穿刺时误伤这些重要血管。可以通过影像学技术，如CT或超声引导，来准确定位血管的位置。林方优等通过比较采取不同穿刺路径所构建的经皮肾通道血管损伤程度发现，若穿刺时经过肾正中线，则血管损伤最重，而经一侧锥体中心线以及正常肾锥体中心线,则血管损伤轻一些。导丝在PCNL手术中起着重要的作用，但同时也存在一定的危险因素，特别是导丝误入下腔静脉的风险。 ①选择合适的导丝对于避免导丝误入下腔静脉至关重要。本例患者使用斑马导丝，相比一般导丝其具有更强的刚性和弹性，更容易穿破血管壁，误入下腔静脉。 ②正确的导丝进针技巧对于避免导丝误入下腔静脉非常重要。医生应该掌握准确的进针角度和力度，以确保导丝进入肾盂而不是血管。在进针过程中，医生应该根据患者的解剖结构和影像学指引，准确地控制导丝的进针方向和深度。 ③导丝的深度控制也是避免导丝误入下腔静脉的关键。本例患者在穿刺成功后置入较长一段导丝，医生应该根据患者的肾脏位置和血管走行，准确地控制导丝的进针深度，以避免导丝超过肾盂并误入下腔静脉。王宇雄等提出扩张至F24、F30通道时会出现血管损伤加剧的情况，F24为临界值，经皮肾建立通道应当处于≤F24范围内。本例患者只扩张至F22通道，血管损伤与通道大小并无直接关系。但与扩张的深度有关：过深的扩张可能会导致血管损伤，特别是对于靠近肾脏的血管。因此，医生在进行扩张时应该根据患者的解剖结构和影像学指引，准确地控制扩张的深度，以避免扩张器超过肾脏的范围。另外扩张器的选择和使用也需要考虑：扩张器的选择应该根据患者的情况进行个体化的考虑。扩张器的规格应该与导丝和工作通道的大小相匹配，以确保扩张器能够顺利进人肾脏并达到预期的效果。此外，扩张器的形状和材质也需要考虑，以确保扩张器的稳定性和安全性。在使用扩张器时，医生应该掌握正确的使用方法。扩张器应该在适当的角度和力度下进入肾脏，掌握“宁浅勿深”的原则，准确地控制扩张器的进人方向和深度。另外还应该密切观察患者的生命体征和影像学指引，及时发现并纠正扩张器过深的情况。根据以往报道，PCNL术中出血严重时通过使用气囊尿管压迫，止血都能得到部分缓解，但本例患者在使用气囊尿管压迫后反而出现生命体征不稳，极有可能是因为尿管并未放置到肾盂肾盏内，而是进入血管对血管壁造成了二次损伤，在剖腹探查中我们也证实了这一点。一旦患者出现下腔静脉损伤的情况，由于静脉血流速度降低、血管内膜完整性遭到破坏，就可能会引发不同程度的静脉血栓产生，因此形成的血栓脱离血管壁就可能会造成肺栓塞等严重并发症。刘恒鑫等、纪全松等分别对1例造瘘管误入下腔静脉合并血栓的病例进行了报道，并分别采用开放手术同期下腔静脉取栓和联合介入溶栓等方式治疗，都取得了很好的疗效。造瘘管误入下腔静脉后是否伴有血栓形成是值得关注的一个问题，本例患者术后及随访期间未出现血栓等严重并发症。综上所述，临床上治疗上尿路结石的主要方式仍为PCNL，在此类疾病的手术治疗中一旦出血将可能引发严重后果。因此，熟悉并掌握可能导致出血的各类因素，做好相关的预防措施，强化手术学习培训，才能够进一步推动PCNL在基层医院的顺利开展。而当术中患者出现血流动力学不稳时，应当及时终止手术，后期可通过CT确诊是否有血管损伤，通过介入止血。而对于情况危急，考虑有主要血管损伤时，应当立即剖腹探查，修复损伤血管，在血管无法修复时切除患肾，防止其他并发症的发生。来源：杨龙雨禾,刘虎,赵星何,等.经皮肾镜取石术下腔静脉损伤致术中大出血1例[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(5):463-466.

来自：刘虎

2024-07-26
超微通道经皮肾镜取石术应用于上尿路结石治疗的研究进展

经皮肾镜取石术(PCNL)是国内外泌尿外科医师用于治疗上尿路结石的最佳选择方案之一。近年来，超微通道经皮肾镜取石术(SMP)作为PONL的一种微创改进形式，展现了诸多优势，例如SMP的通道更小，配备了能同时进行操作和灌注的工作鞘，以及术中负压吸引装置，从而降低肾内压力并加快结石清除，术后可实现部分无管化甚至完全无管化。与传统PCNL相比，SMP的创伤更小，可以降低患者的术后疼痛，缩短住院时间，并加快恢复速度。随着SMP技术的不断改进与成熟，其适应证也在不断扩大，有望成为各类上尿路结石治疗的重要手段，是国内外研究的热点。本文就近年SMP用于治疗上尿路结石的研究做一综述。一、无管化 PCNL的无管化定义为术后不予放置肾造瘘管和(或)输尿管支架。Wickham等最早定义无管化，但在1986年Winfield等发现PCNL后不放置肾造瘘管的2例患者发生严重尿外渗，引起无管化PCNL的争议。随着科学技术的发展和PCNL设备的改进，越来越多泌尿外科医师接受了无管化理念并应用于临床。Ahmad等研究发现无管化PCNL明显减轻患者术后疼痛、缩短住院时间、降低治疗费用等。Zhang等指出无管化PCNL并没有增加患者并发症发生。越来越多研究证明无管化PCNL是一种安全、有效、可行的手术方式。哪些患者适合行无管化PCNL，目前无明确的标准，一般认为选择条件包括： ①患者肾脏的解剖结构正常，无尿路梗阻； ②无严重的尿路感染； ③术中、术毕无严重出血，无明显集合系统的损伤，无明显结石残留； ④单通道PCNL，无须再次手术患者。 SMP作为新一代微型PCNL，高SFR，对肾脏损伤小、出血少，同样可实现部分无管化甚至完全无管化，研究表明，SMP无管化率超过70%，明显优于传统通道PCNL和mini-PCNL。尤其对于儿童，SMP部分无管化近乎100%(只放置输尿管支架)，完全无管化超80%，效益显著。二、SMP手术过程术前根据患者尿细菌培养药敏结果予相应抗生素处理。患者全身麻醉后，取膀胱截石位，术者利用内镜向患者患侧置入输尿管导管，末端接0.9%生理盐水灌注，制作人工肾积水。改俯卧位，垫高腰部，消毒铺巾，B超引导下将穿刺针穿人目标盏，拔除针芯后见尿液流出，置入安全导丝，在其引导下利用筋膜扩张器将通道依次扩张至12~14F，置人SMP专用金属鞘并连接吸引鞘桥，术者将超细肾镜置入，利用激光的能量把结石击成碎块，碎石被带吸引功能的Peel-away鞘吸进碎石收集瓶。手术完成后术者再次使用B超检查是否有结石残留。若未见明显结石残留，且肾脏无明显损伤及严重出血，不留置肾造瘘管和(或)输尿管支架。三、SMP适应证及局限性 1. 对于直径1~2cm的肾结石，手术方式主要有ESWL、FURS、PCNL等。ESWL具有创伤小、治疗费用低且无须住院等优点，临床上更易被接受，然而ESWL处理后的结石需自行排出，较大结石碎块可能再次诱发肾绞痛、形成石街等，甚至出现残石再生长等问题。结石成分、质地及患者肾脏与皮肤之间的距离会影响ESWL清石效果。有研究表明，PCNL及FURS在处理直径1~2cm的肾结石时，SFR都要高于ESWL。FURS通过人体自然腔道进行，沿腔道可进人肾脏内部，不同于PCNL需建立通道才能进入肾脏，患者肾功能损害及患者应激反应程度都低于PCNL，临床应用前景广阔，欧美指南更是推荐其为治疗直径<2cm肾结石的一线治疗方案。然FURS过程中术者需用激光将结石碎块化或粉末化，在助手协助下用套石篮把较大块结石碎片取出，剩余碎块需自行排出，不少临床研究结果都是FURS的SFR低于PCNL，为此，国内外指南推荐PCNL作为直径<2cm肾结石患者的替代治疗方案。朱瑞龙等发现SMP与FURS处理直径1~2cm单发性肾结石时，患者术后发热、血白细胞异常率、全身炎症反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。笔者认为ESWL、FURS、SMP治疗直径1~2cm肾结石都是安全且有效，各有优缺点，临床需根据患者具体情况选择手术方案，SMP可作为常规选择。 2. PCNL有较高SFR，且治疗效果确切，各大指南均推荐为治疗直径>2cm肾结石的首选方案，但传统通道PCNI术后并发症发生率可高达15%~19%。国外meta分析推荐SMP为治疗直径<4cm肾结石的一线方案，尤其对于直径2~3cm肾结石。Cai等研究认为SMP治疗直径>2cm肾结石安全有效，患者均接受SMP，术后48 hSFR为84%，术后3个月SFR为91.5%，无管化率为87.2%，其中完全无管化率为44.1%；并发症发生率为9.6%，平均住院时间为(2.4士1.5)d。Liu等一项国际多中心回顾性队列研究对比SMP与mPCNL治疗直径>2cm肾结石的疗效，发现2组SFR和平均手术时间差异无统计学意义。2020年，Zhong等一项研究发现eSMP治疗直径2~5cm肾结石时，SFR高达91.3%，发热率仅4.3%，相比mPCNL，碎石效率更高、手术时间更短、住院时间更少、住院费用更低。胡力仁等采取SMP联合FURS同期处理直径>3cm肾结石，SFR达到89.7%，术中、术后无严重并发症发生，相比于单一PCNL减少了二期手术率及通道数量，最大限度保护患者肾功能。肾下盏在解剖学中位于肾脏的最低部位，各类含钙的物质、尿酸、胱氨酸等，包括一些有害物质难以排出，容易沉积。肾下盏结石约占肾结石的36%，发生发展过程同肾下盏的漏斗部异常增长及与肾盂之间的夹角异常减小等密切相关。治疗效果受盏颈开口大小、输尿管长宽度、肾盂与输尿管之间夹角的大小等多因素共同影响。 3. 儿童泌尿系结石的发病率远低于成年人，约1%~3%，与泌尿系统解剖结构异常、尿路感染等因素密切相关，且儿童泌尿系结石易复发，治疗后2~3年的复发率可高达19%~34%。国内外指南推荐ESWL为治疗<2cm非肾下盏结石、<1cm肾下盏结石和<1.5cm输尿管上段结石的一线治疗方案。然而儿童行ESWL需全身麻醉。有文献报道指出，单次ESWL清石率只有 37%~52%，往往需要反复多次治疗，增加儿童全身麻醉和辐射暴露次数。且我国许多基层医院缺乏儿童麻醉设施，ESWL用于治疗儿童泌尿系结石未得到广泛应用。儿童输尿管细小，放置软镜鞘难度大，易造成输尿管损伤，术后拔出输尿管支架时患儿同样需要全身麻醉，因此，儿童行FURS并无优势。 4. 嵌顿性输尿管上段结石指结石位于肾盂输尿管连接处至第四腰椎下缘之间的位置超过2个月，导丝或输尿管镜无法通过，静脉尿路造影剂无法穿过的梗阻区域。嵌顿性输尿管上段结石主要为不规则形或长条状结石。王晓甫等通过回顾性分析对比SMP和FURS处理160例输嵌顿性输尿管上段结石患者疗效，SMP组SFR、手术时间、住院时间均优于FURS。冯瑞等研究SMP和组合式FURS处理嵌顿性输尿管上段结石，SMP组SFR(术后1d为87.50%、术后1个月为96.88%)明显高于组合式FURS(术后1d为 27.03%、术后1个月为70.27%)，手术时间为(55.5±14.8)min，发生胸膜损伤3例(9.38%)，肾周血肿仅1例(3.22%)。局限性：对于复杂性直径>4cm肾结石，SMP受限通道大小，SFR下降，手术时间延长，出血、感染等风险增加，并不推荐首选。另外，SMP对操作者技术要求熟练度高，易入门、难掌握，操作难度大。 ①穿刺准确性要求高，否则会影响下一步碎石，最终可能因结石移位问题导致整个手术失败； ②术者需熟练运用钬激光的功率和能量； ③碎石过程需保持肾盂半充盈状态，才能保证操作空间足够大及肾内低压状态； ④注意保护SMP镜体，避免出现弯折； ⑤吸引管被碎石块堵塞时应及时清理； ⑥结石CT值过高会影响碎石效率，不宜超过1100HU。来源：陈远威,李卓,柳建军.超微通道经皮肾镜取石术应用于上尿路结石治疗的研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(05):456-462.

来自：大家泌尿

2024-07-26
临床实操 | 改良袖套式包皮环切术

男性包皮环切术是整形外科及泌尿外科最常见的手术之一，目前袖套式包皮环切术是常用手术方法。传统的包皮环切术，手术过程中切除皮下筋膜组织、切断了皮下血管网及淋巴管网，切口与白膜之间易出现瘢痕黏连，加重远端循环障碍的同时，也会降低皮肤的滑动性，降低性生活满意度。根据整形外科减少正常组织损伤、避免瘢痕形成及切口隐蔽的原则，笔者在袖套式包皮环切术原理基础上适当进行改良，仅切除多余的皮肤，最大程度保留皮下层神经血管网及淋巴管的完整性，可减少术后水肿、血肿、出血、感染等并发症的发生。一、手术方法及结果患者平卧位，暴露会阴部，使阴茎处于疲软状态。近侧切口设计：纱布包裹龟头向远端牵拉阴茎，大概为勃起的长度，测量阴茎根部至冠状沟近侧缘的长度，将包皮向远端展平，以上述长度画出包皮近侧环形切口；远侧切口设计：将包皮向近端退缩，自阴茎冠状沟以近0.5～1.0cm处画一远侧环形切口线，如有包皮口缩窄者，在腹侧系带处向远侧切口线近端设计一约1.0cm×1.0cm的三角形皮瓣，并在近侧切口近端于阴茎腹中线画一长约1.0cm的辅助切口线，皮瓣插入该辅助切口，以矫治包皮横向缩窄环，手术操作时保护皮瓣尖端，以减少术后局部皮瓣坏死，影响切口愈合，设计线见图1。会阴部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行阴茎根部神经阻滞麻醉，等待5～10min，麻醉效果满意后，沿设计线作近侧、远侧切口，深达真皮深层，再于阴茎背侧中线，近侧、远侧切口之间作一纵向切口，弯钳夹住皮缘并掀起，于真皮深面进行剥离，操作轻柔，避免损伤皮下神经血管，尽量保留皮下神经血管网及淋巴管的完整性。将设计的环状包皮的皮肤完整剥离去除，彻底止血后，将近侧、远侧切缘拉近，取7-0可吸收线将近远侧切口进行环形间断缝合，边距尽量窄，以利于缝线自然掉落。术后口服一代头孢类抗生素预防感染3d，消肿止痛药物3～5d，同时保证切口干燥清洁，术后48h后更换一次纱布，将敷料去掉，用苯扎氯铵溶液进行局部清洗。切口缝线通常会在术后14～28d内自行脱落。术后2周内避免阴茎勃起，4周内避免进行性生活。 46例患者均顺利完成手术，手术时间（48.62±7.54）min，术中出血量（5.53±3.56）ml，术中疼痛评分（1.60±0.62）分，创口愈合时间（14.56±2.51）d，术后发生局部肿胀1例、伤口感染1例，总并发症发生率为4.35%，肿胀的原因考虑是患者术后活动过多，导致纱布脱落。患者术后缝合线全部自行脱落，术后疼痛时间较短（18.32±7.24）h，切口愈合良好，切缘外表美观。二、术者总结改良的保留皮下神经血管网的改良袖套式包皮环切术，对于包皮切除的长度易于掌控，“三角形”皮瓣的设计，对防止环状缩窄有一定作用，不仅可确保包皮系带留置完整，避免系带保留过短，而且环形环状束带能解决阴茎勃起时牵拉疼痛、性生活障碍等问题。来源：徐舒豪,蔡晓奋,廖思牡,等.保留皮下神经血管网的改良袖套式包皮环切术治疗包皮过长及包茎[J].中国美容医学,2024,33(02):31-34.

来自：大家泌尿

2024-07-26
输尿管硬镜腔内操作“运镜八法”运用技巧及总结

输尿管镜碎石术在泌尿外科的应用越来越普遍。初学者最大的愿望是短期内掌握好输尿管镜的操作技巧，从而尽可能减少并发症的发生。输尿管硬镜技术在诊治输尿管中下段结石方面处于首要地位，具有创伤小、恢复快、效果确切和经济等优点。随着腔内泌尿外科设备和技术在国内逐渐普及，越来越多的泌尿外科医师在学习和开展输尿管镜碎石手术。安全和成功置镜是输尿管镜技术的关键。在手术操作过程中，能否顺利置入输尿管镜及到达结石部位是腔内碎石成功的前提条件。我们在此总结输尿管硬镜使用的八个基本技巧，并制定了严格的操作规程，具有简单易学的特点，这八个技巧是“提镜、压镜、摆镜、挑镜、进镜、转镜、拥镜、退镜”)。总结镜体在三维空间内的上下左右前后及旋转运动，各种运动的技巧及注意事项。手术方法 1、提镜对于男性患者，输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧。硬镜刚进入尿道，长镜身无依托，初学者若以持镜手寻找尿道腔，依据杠杆原理，镜头端抖动不稳，晃动幅度大，常常顶于黏膜上，不能寻及尿道腔。正确手法为，持镜手不动，左手中指和无名指分别于阴茎头的左右两侧夹持阴茎，拇指和示指分开道外口，右手持镜进入尿道。然后，左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯变直消失)，此时镜体垂直于地面故曰提镜，持阴茎手拉直晃动阴茎将尿道腔摆在镜头视野内，换句话说就是尿道腔找镜子而不是镜子找尿道腔。之后在水压冲击下直视进镜只要左手不松弛，方向与镜体一致，随着镜子近垂直下落，会看到球部，这个过程中会看到一个门槛为尿道的耻骨前弯。 2、压镜输尿管镜尾端向下移动为压镜，主要用于尿道膜部、前列腺部及输尿管下段。到达球部后，以镜尖为中心圆点，下压镜尾，就可以看到膜部，此时可加大冲水，或稍退镜，使尿道在屏幕中心，缓慢推进，同时镜尾端下压，注意角度，这个过程会有一个“盲”的瞬间为关键，新手遇到此情况可能不敢进镜，此时加大水流，或适当退镜，可减轻“盲”的过程。输尿管下段，即前述骨盆曲，进镜时也需要持续压镜。 3、摆镜输尿管镜尾端横向移动为摆镜，分输尿管口摆镜和输尿管腔内摆镜。输尿管口摆镜是向对侧摆镜，因为输尿管下段开口，通常是倾斜的，形态各异，通过摆镜将镜头斜面对准输尿管开口斜面。输尿管镜进入膀胱后，将镜尖退至膀胱颈部，抬高目镜，慢慢进镜找到输尿管间脊。然后沿输尿管间脊向左右摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况，将输尿管镜前端靠近并对准输尿管开口。输尿管腔内摆镜主要用于通过输尿管弯曲(肾曲、界曲、膀胱曲)。需要注意的是摆镜发展到别镜是大忌，强行别镜将导致输尿管硬镜弯曲损伤，这在肾曲尤为明显。因输尿管上段走行为由外向内走行，在输尿管上段输尿管镜尾端向同侧摆镜，此时最忌暴力摆镜发展为别镜损伤镜体，正确处理方法为头低脚高位，让助手在患侧肋下加压，托起患侧腰部，置入导丝或用注射器向输尿管腔内缓慢注水使其充盈等方法拉直输尿管，导丝上行用硬的体部拉直输尿管、旋转镜体将管腔置人视野等方法处理。总之不能镜子去找输尿管腔，而是要用各种方法让输尿管管腔来寻找镜子视野。否则最易损伤镜体导致不可恢复弯曲损伤。术者尤其是初学者要格外注意本能的强行别镜导致输尿管镜体损伤，进一步导致密封受损视野模糊等器械并发症。 4、挑镜当通过摆镜对准输尿管开口后，可尝试用镜体上端挑起输尿管开口，并借助加压冲水的作用进入输尿管开口，一般挑镜进镜成功说明输尿管开口较宽敞，如果需用导丝旋转进镜则说明输尿管开口狭窄，需注意抱镜可能。笔者常用6/7.5F半硬性输尿管镜，此为细镜，挑镜成功率高，通常若两次挑镜进境失败则换用转镜法进镜。临床较普遍使用为8/9.8F半硬性输尿管镜，需注意挑镜成功率可能更低。也有专家将此称为压镜，笔者认为具体动作为把镜推进至输尿管口，将尾端抬高30°~60°并轻轻持续用力推进同时把尾端慢慢压平，挑起输尿管口上唇，常可顺利进入，同时会有“突破感”，故称为挑镜更为精确。挑镜过程中切勿用力太大或使用暴力，否则会导致输尿管损伤。 5、进镜镜体沿腔道向前移动为进镜，因泌尿道有一定生理弯曲，往往伴有压镜动作，如后尿道和输尿管下段，如同爬镜。遇有阻力时可轻轻左右旋转进镜。 6、转镜镜体沿长轴旋转为转镜，分大转镜和小转镜。大转镜用于进输尿管口。因输尿管口小，不易挑起上唇，转镜的目的是用导丝挑起上唇(因为工作腔道在镜体的下端)。置入斑马导丝后，上下旋转镜体180°，用镜体挑起导丝，导丝挑起上唇，顺导丝进镜。通过输尿管壁段后，旋转镜体恢复正常位。上行过程中始终保持导丝位于视野内，操作应轻柔避免损伤输尿管壁。小转镜用于处理输尿管弯曲。输尿管镜向上进镜过程中经常会遇到输尿管迂曲的情况，大多可通过旋转或前后移动镜体、调整方向等方法通过扭曲的输尿管。输尿管上段进镜遇有迂曲时尽可能转镜不摆镜，并结合前述其他手法处理，避免镜体损伤。 7、拥镜黏膜抱镜为拥镜。小拥镜：镜子初进，黏膜向中心汇聚(如同轮辐状)，有些是抱镜，有些是输尿管收缩，如继续进镜黏膜贴于镜头，视野白茫茫一片。输尿管蠕动引起，则等待收缩蠕动波过后再进镜。大拥镜：患者的身体腹部也在随镜体的前后移动而晃动，此时已极度危险，有输尿管撕脱可能。 8、退镜镜体沿腔道向后移动为退镜小退镜：视野不清时退镜，看不清就退，不要盲目进镜，避免穿孔。大退镜：有些输尿管迂曲是由于不完全抱镜导致的人为输尿管迂曲。如果输尿管上段迂曲尝试各种方法无法通过，可直接将输尿管镜退至膀胱，等待一段时间后，输尿管开口扩张输尿管蠕动迂曲自行变直，再次上镜后可能无需特殊操作即可通过。大退镜时需旋转退镜，左右轻轻旋转，避免抱镜。对于进镜时阻力较大或输尿管呈铅管状的，要注意时时退镜，避免退镜时才发现输尿管镜被紧紧箍住，避免输尿管撕脱或断裂而改为开放手术。退镜时感到阻力太大，难以拔出，可以插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，也可以充分麻醉和镇痛，在留置导丝的基础上“之”形走向退镜，待阻力消失后再退出镜体。总结八个技巧中提镜和摆镜的关键是让输尿管腔来找输尿管镜的视野，而不是输尿管镜去找管腔，这在输尿管上段输尿管迂曲是极其重要的。既往处理方法有头低脚高位、让助手在患侧肋下加压、托起患侧腰部、置入导丝或用注射器向输尿管腔内缓慢注水使其充盈等方法拉直输尿管，导丝上行用硬的体部拉直输尿管、旋转镜体将管腔置入视野等，这些方法的共同原理是让输尿管腔来找输尿管镜的视野，掌握了该共同原理，就可以灵活运用前述措施，而且“摆镜不别镜”使初学者极大减少了使输尿管镜弯曲可能。拥镜是针对抱镜导致输尿管撕脱、断裂损伤提出的停止进镜的具体观察指标，不但要观察镜下表现还要观察镜外表现。总之，输尿管硬镜术中困难原因复杂多样，遇到困难应做到心平气和，动作轻柔，切忌粗暴蛮干。术前应详细了解患者资料，对术中可能出现的情况作出初步预判，术中针对不同原因所导致的困难灵活运用各种技巧，提高手术成功率。来源：王思成,贾斌,樊体武.输尿管硬镜腔内操作“运镜八法”运用技巧及总结[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2024,18(02):168-171.

来自：大家泌尿

2024-07-12
上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识（2023 版）

输尿管支架管临床应用广泛，主要起到引流肾脏尿液、解除输尿管梗阻的作用，但同时也会发生相应的并发症。上尿路结石诊治中，输尿管支架管是否需要留置、留置多久合适、选择何种材料和型号、怎样防治并发症等，均为重要的临床问题，亟须形成专家共识。上海市医学会泌尿外科专科分会结石学组、中华医学会杂志社指南与标准研究中心指南评级泌尿外科学专科委员会组织相关专家，收集、遴选相关临床问题，系统检索、筛选和评价证据，通过改良德尔菲法达成共识，最终形成四个方面的16条推荐意见，供广大临床医师参考，以期促进临床合理使用输尿管支架管。问题1. SWL、URS、RIRS术前是否推荐预置输尿管支架管? 推荐意见1：SWL、URS、RIRS术前不推荐常规放置输尿管支架管。【证据质量：中级。推荐强度：推荐(共识度84%)】 SWL常规使用支架管并不会提高术后结石清除率或者减少辅助治疗的次数，但是可能会降低“石街”的发生率。URS、RIRS术前预置输尿管支架管可能提高结石清除率，但是增加了成本和并发症。术前遇到以下情况时推荐预置输尿管支架管，以降低手术风险，提高手术成功率。①SWL治疗负荷较大结石。②URS、RIRS术前，患者有明确感染、输尿管狭窄、结石体积较大和术者为初学者，术前评估发现可能存在困难输尿管。问题2. URS、RIRS术前推荐预置输尿管支架管多长时间? 推荐意见2：术前预置输尿管支架管的时间为1~2周。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】以扩张输尿管为目的的术前置管时间一般为1~2周。因感染留置支架管的患者，需感染得到控制后方可手术，但是建议留置时间<1个月。问题3. 选择何种质地的支架管? 推荐意见3：推荐使用质地较软的支架管，以增加患者耐受性。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】质地较“软”或“柔性”的输尿管支架管可以减少支架管相关症状(SRS)的发生。材质较硬的输尿管支架管会加重患者排尿困难、腰腹部酸胀等症状。就支架管的材料而言，亲水涂层的硅胶输尿管支架管不仅具有质地较软、组织相容性更好等特点，还可以显著减少SRS等的发生。Wiseman等的研究比较了肾结石患者RIRS术后留置硅胶输尿管支架管与非硅胶支架管出现不适症状的情况，结果显示使用硅胶支架管的患者不适症状显著减少，且生活质量明显提高。问题4. 如何选择支架管长度? 推荐意见4：根据患侧输尿管长度选择合适长度的支架管。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】输尿管支架管的末端对膀胱壁的摩擦、刺激被认为是导致SRS如疼痛、尿路刺激症状发生的主要原因。支架管在膀胱内的长度越长，刺激膀胱黏膜的面积越大，产生的刺激症状越明显。目前尚未有统一的输尿管支架管最适合长度的标准。据现有文献报道，预估输尿管长度的方法有身高换算法、术前静脉肾盂造影标记法、CT测距法，以及术中X线透视法等。因此，需根据患者具体情况，选择合适长度的输尿管支架管。支架管近段“J”型圈位于肾盂内，末端置入膀胱内的长度不宜过长，避免支架管末端越过膀胱中线，可显著改善患者术后SRS，或输尿管支架管末端“J”型圈位于输尿管膀胱开口处，较为合适。问题5. 如何选择支架管直径? 推荐意见5：常规选择直径较细的输尿管支架管。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】研究结果表明，输尿管直径与SRS的发生具有一定的相关性，疼痛和不适等SRS随输尿管支架直径的增长而增加。直径较粗的输尿管支架管的质地通常较硬，而直径较细的支架管更柔软、易弯曲，对输尿管腔的压迫较少，因此有助于改善SRS。此外，选择直径较细的输尿管支架管可在一定程度上减少膀胱输尿管反流。一项荟萃分析结果显示，与留置6Fr、7Fr直径的输尿管支架管相比，留置直径4.7~5Fr支架管患者的SRS显著减少，且不同直径的输尿管支架管引流效果无明显差异。因此，一般情况下应尽可能选择直径较细的输尿管支架管。问题6. 如何选择支架管种类? 推荐意见6：根据患者的病变特点，个体化选择合适材质、外形和功能的支架管。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】普通双“J”管是目前最常用的输尿管支架管。此外还有抗反流支架管、海马型支架管、末端带磁性支架管、金属支架管（如Resonance金属支架管、Allium支架管）、热膨胀记忆合金支架管（如Memokath 051）等。抗反流支架管可抗反流、改善SRS；海马型支架管用于输尿管狭窄腔内治疗后，适用于短期留置；金属支架管、热膨胀记忆合金支架管用于恶性或良性输尿管狭窄引起的梗阻，可长期留置。问题7. 输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石后是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见7：建议输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石后常规留置输尿管支架管1~2周。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石后留置支架管能够通畅尿液引流，降低肾盂内压力，减少输尿管损伤的尿外渗，可减少有结石残留患者肾绞痛的发生。对于并发症风险增加的患者（如输尿管损伤、结石残留、出血、尿路感染或妊娠），以及所有可疑会发生并发症的病例，都应置入输尿管支架管，以避免因输尿管内压力过高而出现紧急情况。支架管留置的理想持续时间尚不清楚，大多数泌尿外科医师倾向于1~2周。已有很多研究报道，非复杂输尿管镜碎石不留置支架管可缩短手术时间、减少手术费用和提高患者术后舒适性，且不增加手术并发症的发生。但未来需要进一步明确非复杂输尿管镜碎石的定义（如结石取尽）。输尿管镜碎石后临时放置输尿管导管，1d后拔除也是一种不留置支架管的替代方式。问题8. PNL后是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见8：建议PNL后常规留置输尿管支架管2周，条件允许时可不留置。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】 PNL后留置输尿管支架管可通畅尿液引流，减轻输尿管梗阻，以便二期软镜处理残石。PNL后输尿管支架管留置并无固定标准，应根据手术情况、患者症状、术者经验等综合评估后决定。以下5种情况，PNL后需留置输尿管支架管： ①术中有集合系统穿孔、肾盏颈口撕裂等，应留置支架管以通畅引流，减少尿外渗； ②经皮肾通道或集合系统出血、血块形成； ③输尿管壁水肿、输尿管梗阻或损伤； ④结石残留； ⑤感染性肾结石或结石合并感染。虽然建议PNL后留置输尿管支架管，但考虑到支架管相关并发症对患者生活质量的影响，也有一些改进方案。Jiang等的随机对照研究发现，PNL后选择留置肾造瘘管2d、支架管2周或输尿管导管2d都是安全、有效的引流方式，但选择肾造瘘管和输尿管导管引流患者的生活质量评分更高。问题9.肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形术后是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见9：建议输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形（包括开放性、腹腔镜和机器人辅助）后常规留置输尿管支架管4周。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】开放性、腹腔镜下或机器人辅助的肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形、成形等手术留置输尿管支架管是为了通畅尿液引流，避免因吻合口上方压力过高导致尿外渗，尤其是出现以下5种情况时需留置支架管： ①切开范围较大; ②黏膜水肿或手术操作损伤黏膜; ③结石与肾盂输尿管粘连，难以分离; ④结石残留; ⑤术者经验尚不丰富。如术后无漏尿、感染等，4周可拔除支架管。一项荟萃分析结果显示，儿童肾盂成形术中留置输尿管支架管比其他方法（外支架管、无支架管）更安全、有效。也有文献报道此类手术不留置支架管的可行性，一项随机对照研究和一项荟萃分析均显示，不留置支架管的输尿管切开取石，手术时间更短，费用更低，且不增加手术相关并发症的发生。问题10. 输尿管狭窄内镜治疗(包括内切开、球囊扩张)是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见10：输尿管狭窄内镜治疗（包括内切开、球囊扩张）后推荐留置大口径支架管1根或小口径支架管2根，留置时间>6周；长时间留置可选择金属支架管等。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】输尿管狭窄治疗后留置支架管可维持扩张后的输尿管直径，防止再狭窄和减少尿外渗，留置时间需综合考虑狭窄段长度和程度，通常留置支架管时间>6周。高小峰团队开展的荟萃分析显示，内镜下球囊扩张治疗良性输尿管狭窄的球囊类型、扩张压力、扩张次数，术后输尿管支架管数量和类型，支架管保留时间等仍有争议，可个性化制订留置支架管方案。Ibrahim等的随机对照研究结果显示，输尿管狭窄长度>1.5cm的患者激光切开狭窄段后，2根7F支架管留置8周的成功率(82.4%)显著高于单根7F支架管留置8周(38.9%)。Mohyelden等的长期随访研究报道，激光输尿管内切开术后置入2根支架管治疗输尿管狭窄的远期成功率高于1根支架管，尤其对于狭窄段长度>1.5cm者。Hu等报道了一组良性输尿管狭窄球囊扩张后留置单根、双根或三根(4.7F或6F)支架管的数据，多因素分析结果表明，在支架管拔除后6和12个月，输尿管狭窄的长度、输尿管支架管留置的时间和数量是影响治疗效果的独立风险因素，与单根支架管或双根支架管相比，留置三根支架管的患者远期预后更好，但严重膀胱刺激症状发生率随着留置支架管数量的增加而增高。可膨胀金属支架也越来越多被用于输尿管狭窄患者，与普通支架管相比，可膨胀金属支架管的减压和缓解输尿管梗阻效果更佳，刺激性症状更少，且不需要频繁更换，节省成本的同时提高了患者的生活质量。问题11. 如何防治疼痛? 推荐意见11：抗胆碱能药物与α受体拮抗剂均可有效减轻支架管相关的耻骨上及肋腹部疼痛，联合治疗的疗效更好。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】原因：①支架远端的卷曲部分是引发耻骨上疼痛的主要原因，尤其在患者活动或改变体位时更易发生。②排尿时膀胱输尿管反流导致肾盂压力升高可能是导致留置支架管后在排尿期出现肋腹部疼痛的原因。处理:①多饮水有助于减轻疼痛。避免憋尿、用力排尿，保持大便通畅。②药物。抗胆碱能药物，如索利那新可有效减少SRS，改善患者的生活质量。选择性α1受体拮抗剂（坦索罗辛、阿夫唑嗪等）可以显著改善SRS，降低膀胱内压力，减少反流，更适用于治疗排尿期的肋腹部疼痛，除此之外，还可以使用阿片类镇痛药物或NSAID。一项荟萃分析发现，赛洛多辛联合索利那新有更佳的疗效。还有一项研究结果表明，使用索利那新时输尿管支架症状评分的改善显著优于坦索罗辛。问题12. 如何防治下尿路症状? 推荐意见12：使用α受体拮抗剂、抗胆碱能药物或β3受体激动剂。针对支架管相关尿路感染病原菌选用抗感染药物。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】常用药物：α受体阻滞剂、抗胆碱能药物和β3肾上腺素能受体激动剂，如坦索罗辛、索利那新、米拉贝隆等。坦索罗辛虽具有良好的耐受性、安全性、有效性,但索利那新更优于坦索罗辛，两种药物联合使用的效果可能优于单一药物。与抗胆碱能药物相比，米拉贝隆的不良反应更少，其疗效有待进一步研究证据支持。大约42%~100%的输尿管支架管会被细菌定植，导致或加重下尿路症状。对有症状的尿路感染建议针对病原菌选用抗感染药物，或经验性使用具备广谱疗效的抗感染药物，如哌拉西林-他唑巴坦。问题13. 如何防治血尿？推荐意见13：轻微血尿无需特殊处理，严重持续性肉眼血尿需进一步检查和治疗。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】 ①轻微血尿：URS、RIRS、PNL术后几乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿，一般在12~24h内逐渐转清。血尿多为创面渗血，常与器械摩擦有关，集合系统减压后也可能出现集合系统黏膜渗血。应嘱患者避免剧烈活动，多饮水，绝大多数患者可自行痊愈。对于少数术后持续性肉眼血尿的患者，可选择应用适当的止血药物。 ②严重肉眼血尿需查明原因进一步处理：少数患者超过24h仍无止血倾向，呈持续性肉眼血尿，或突然血尿颜色加深，需及时选择合理的检查以明确原因并密切观察血色素或红细胞压积的变化，早期处理。可能的原因有感染、集合系统损伤、包膜下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘形成等。对疑有动脉性出血或动静脉瘘形成者，行增强CT或DSA检查，保守治疗无效者可行超选择性肾动脉栓塞术。问题14. 如何防治尿路感染? 推荐意见14：尽早移除支架管。支架管引起的有症状尿路感染应实施抗感染治疗，对梗阻或反流因素作相应处理。无症状菌尿通常不需要处理。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】输尿管支架管置入后引起尿路感染的原因主要包括： ①支架管置入后仍存在的输尿管梗阻； ②留置支架管引起的膀胱输尿管反流； ③留置支架管会减少输尿管的蠕动； ④细菌对支架管的定植。细菌除能直接黏附于支架管外，支架管表面生物膜的形成可以增加细菌的定植。处理及预防： ①梗阻或反流因素引发的感染。当感染发生后，尤其是伴有患侧持续性腰疼伴发热等症状时，首先应当排除存在梗阻或反流的因素。如果检查发现患侧存在肾积水（尤其是较术前加重），或者支架管发生移位时，多为梗阻引发的感染，建议更换支架管或解除相应的梗阻因素；如果存在排尿过程中患侧腰疼伴发热等症状时，应考虑可能由膀胱输尿管反流造成，建议尝试留置导尿管以减少反流。值得注意的是，这两种因素可能同时存在。此外，应给予积极的抗感染治疗。 ②非梗阻或反流因素引发的感染。根据术前尿培养结果或经验性进行抗感染治疗，并再次留取中段尿培养。 ③无症状菌尿通常无需处理。 ④尽早移除输尿管支架管。研究发现，支架管置入超过30d，尿脓毒症风险会增加5倍。尽早取出输尿管支架管可有效降低支架管相关并发症的发生率。问题15. 如何防治支架管结壳? 推荐意见15：尽可能缩短支架管留置时间或及时更换支架管，增加尿量，控制尿路感染或应用枸橼酸盐，使用防结石材质的支架或涂层支架管。【证据质量：中级。推荐强度：推荐(共识度84%)】输尿管支架管在患者体内留置6周出现结壳的概率为9%，6~12周出现结壳的概率为48%，12周后出现结壳的概率为77%。合并尿路感染者更易发生输尿管支架管结壳。未纠正的尿液代谢异常会增加输尿管支架管结壳的风险，比如尿酸或者感染性磷酸成分的结壳常伴有尿液pH值异常，草酸钙成分的结壳常与高尿钙等因素有关，前瞻性研究指出，口服枸橼酸盐可以减少酸性结石结壳的形成。相较于聚氨酯材质的输尿管支架管，使用硅胶材质的输尿管支架管不易形成结壳；使用肝素或部分生物材料包被的输尿管支架管也有助于减少结壳的形成。问题16. 支架管留置后如何随访? 推荐意见16：对患者进行充分的健康教育，告知取出或更换支架管的时间。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】出院前应对患者进行充分的健康教育，告知取出或更换支架管的时间，明确说明不按时取出支架管的后果，充分告知患者支架管留置期间可能出现的异常情况及相应的处理方法。术后2~4周建议常规复查腹部X线平片和尿常规，术前肾积水严重者随访期间行B超检查，必要时行CT检查。制订专家及其单位俞国锋(上海市金山区中心医院)、王伟(复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学循证医学中心)、王大伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、吴忠(复旦大学附属华山医院)、陈奇(上海交通大学医学院附属仁济医院)、鲁军(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、董浩(海军军医大学第一附属医院)、高小峰(海军军医大学第一附属医院) 原文刊发于《上海医学》2024年1月第47卷第1期8-17页。来源：上海市医学会泌尿外科专科分会结石学组, 中华医学会杂志社指南与标准研究中心指南评级泌尿外科学专科委员会. 上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识(2023版)[J]. 上海医学, 2024, 47(1): 8-17.

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2024-07-12
一期多通道PCNL治疗完全性鹿角形肾结石的方法和经验

鹿角形结石一般较大，目前PCNL是其主要治疗方法。完全性鹿角形肾结石具有结石负荷大、多个平行肾盏内结石、合并有感染、复发性高等特点，常无明显肾积水，肾实质较厚，是临床治疗的难点。对于鹿角形结石，由于肾盏结构的复杂性，单一通道往往很难取尽结石，多通道PCNL是较好的选择，临床上有一期多通道和分期多通道2种方式。本文主要介绍一期多通道PCNL处理完全性鹿角形肾结石的方法和经验。手术方法 1、建立PCNL通道前准备术前30min预防性应用抗生素。仰卧分腿位输尿管镜下放置F5输尿管导管固定于导尿管上，留做建立人工肾积水。俯位下B超按肾长轴探查结石分布、平行盏数量、背侧肾盏盏颈宽度及长度；探查肾实质厚度、有无肾积水；探查肾周脏器如脾、肝、肠管、胸膜角等，观察其与肾的相对解剖位置。结合术前影像学检查及术中实时B超情况再次确认通道建立方案，有时术中与术前通道设计方案可能有所变化。 2、穿刺、通道建立及碎石完全性鹿角形结石的穿刺第1通道，我们一般选择经背侧上盏，B超探头头端或侧方穿刺，若肋骨遮挡时，2种穿刺方式可以切换。穿刺经肾盏穹窿部入针，穿刺前常规彩超观察预穿刺路径上肾实质的血流情况，选择相对无血管或乏血管区穿刺，减少因建立通道所致的出血。穿刺前确定好目标肾盏，按压皮肤，使超声下震动波方向指向目标盏方向，确定好皮肤穿刺点，进针后在肾周脂肪外调整针的方向，使针方向指向目标盘穹窿部及盏颈中心线，做到精准穿刺。穿刺成功见清亮液体流出，无明显血性液体，置入J型导丝。质地较硬结石，穿刺成功时可感觉到针尖触碰到结石。根据碎石工具不同，建立F20~F24通道，扩张遵循“宁浅勿深”的原则，必要时先建立微通道，输尿管镜检查确认导丝及通道无误后，再扩张至较大通道。经上盏通道可清除目标盏、上盏腹侧盏、肾盂、大部腹侧盏、大部肾下盏结石等，部分平行盏结石利用碎石工具如EMS超声探针或激光撬拨，可以移位至肾盂内或碎石设备可以碎石的位置，减少通道建立的数目。经上盏通道碎石工具无法进行有效碎石且角度较大，易导致盏撕裂风险的时候，先检查确保肾镜可到达部位的结石清除情况，再准备另建通道。 B超检查经上盏碎石清石后肾内残石分布及肾周有无渗液，第2通道的建立原则选择结石残留较大的平行肾盏进行穿刺，不是按顺序从上到下依次建立通道，且兼顾能最大化的进入其他肾盏碎石取石。按上述穿刺方法可建立F20~F24通道。下盏背侧盏结石经第1通道往往很难取石，第2通道建立可选择经此盏，这样上下联合，肾内主体部分结石经两通道可以清除，少部分位于平行盏内，根据结石大小、部位建立第3通道。第3通道及后续多通道建立前需评估术中患者生命体征等情况，无明显出血和集合系统穿孔方可考虑。一般不超过3个，但特殊病例平行盏较多且残结石较多时，可根据实时情况考虑增加1~2个微通道。第3通道及以上通道建立时，可穿刺成功后采用针推结石或J型导丝推结石的方法，试图将结石推至肾盂内，减少通道建立的数目，但成功率受到盏颈宽度和结石本身的影响。对于一些较小平行盏残留结石，穿刺成功后可经穿刺针注入生理盐水，将结石冲入肾盂内，其也受到肾颈宽度的影响，但术中都可以尝试，提高一期结石清石率。根据平行盏结石大小，优先建立残留结石较大的平行盏，可头端或侧方穿刺，在建立多通道时，我们体会头端较侧方穿刺更能清晰显示针道，做到精准穿刺，减少穿刺时间。但受之前建立通道剥皮鞘所致空间限制时，头端或侧方穿刺可配合使用。每次穿刺前彩超观察肾实质血流避开主要血管，减少出血。在建立新通道前，经原有通道仔细观察有无能碎到的结石，避免不必要的通道建立。 3、碎石工具的选择因各单位碎石工具不同或工具单一，一般钬激光联合输尿管镜可以满足一期多通道PCNL碎石的需要，要求主通道在F20以上，配合F18或F16通道碎石，大小通道结合，碎石时应用钬激光的切割、爆破等性能，将结石碎块化，减少碎石时间，将结石碎片冲出体外。若同时具备EMS超声气压弹道碎石系统和钬激光，可联合使用，前1~2通道选择标准通道，清除主体结石，残留的平行盏结石可建立F16~F18微通道选择钬激光碎石，部分结石碎片再经标准通道清除。若结石成分是磷酸镁铵（鸟粪石）等感染性结石，建议应用EMS超声吸附碎石清石，快速清除结石，保证肾内低压，降低感染风险。术中需要注意的问题任何PCNL通道的建立均需遵循安全高效的原则，主通道建立在安全的基础上要能最大范围的处理结石，减少通道数目。安全就是经穹窿部无或乏血管区建立通道，减少通道出血。遵循“短距原则、高点原则、穹窿原则、钝角原则”，结合术前影像学检查和术中实时超声所见，建立安全高效的工作通道。术中常规应用彩色多普勒观察预穿刺部位肾实质血流情况，避开血管穿刺。术中根据情况，若无明显出血，可逐步建立通道。若建立多通道时出血明显，视野不好，应迅速清除目标盏内结石并尽快结束手术。若是感染性结石，需要控制手术时间，注意保持肾盂内低压，术前、术中应用抗生素，减少感染性并发症发生。对完全性鹿角形结石我们倾向于经上盏背侧建立通道，可以清除目标盏内、肾盂、腹侧盏、下盏结石，输尿管上段等部位结石，这样结石主体可清除。后续根据平行盏结石大小及盏的结构再建立多通道。刘永达等"认为经后组肾上盏入路更接近肾脏长轴的走向，可近似直线地进入大部分前后组肾中下盏、肾盂及输尿管上段，具有开阔的操作视野。国外学者SOUCY等和BLUM等则多选择从下盏建立通道，认为胸腔并发症较低。这可能与国外多选择X线定位有关。一期多通道PCNL微通道可以选择部分无管化，不放置肾造瘘管，F20以上主通道放置肾造瘘管起引流作用。比如一期5通道可以放置3个肾造瘘管。选择无管化前需要退鞘观察通道有无明显出血，若无明显出血可拔除剥皮鞘。若是感染性结石，不做无管化。一期多通道PCNL术中对器械要求不高，许多基层医院有这个器械条件，单一钬激光和输尿管镜（代替肾镜）就可以进行，一次手术即能清除结石，术中大通道联合小通道，大通道处理主体结石，小通道处理平行盏的残留结石，术中肾盂内压不高，提高了碎石效率及结石清除率。但是，该项技术对穿刺技术要求较高，穿刺前通道设计科学、有效，穿刺精准减少术中出血是开展多通道PCNL的基础。建议有大量和丰富PCNL实战经验的术者进行。术者需根据术中情况，适时终止手术，必要时留做二期处理，保证医疗安全。一期多通道PCNL遵循尽可能减少通道取净结石的理念。1~2个较大通道处理结石主体，若无明显出血且单位有各种器械条件，可以联合顺行输尿管软镜或膀胱软镜检查平行盏，激光击碎平行盏结石后在肾镜下取石，这样可以减少平行盏通道的建立。但若结石较大，会影响碎石效率及增加手术时间。另顺行软镜有时会受到弯曲半径或平行盏宽度和长度的影响，碎石不一定能成功。不管顺行及逆行软镜，若术中出血，则会影响视野，增加碎石难度，降低治疗效果。增加软镜的使用也会导致医疗费用的提高。在碎石过程中，碎石技巧对减少通道建立有重要作用，比如应用EMS超声碎石时，通过探针推结石可将一部分平行盏内的结石撬出至肾盂内，达到碎石的目的；应用钬激光碎石，同样可利用光纤头端撬推结石，将其移位至肾盂内进行碎石，或利用激光的爆破效应，将其碎裂后从平行盏内冲出。对于平行盏小结石，若条件许可，可应用B超引导下可视穿刺肾镜下200m钬激光将结石直接粉末化，或将结石击碎后冲入肾盂内经主通道取出，减少平行盏的通道建立，另对于目标盏颈狭小或闭锁的情况，可在针状肾镜下钬激光切开盏颈，扩大肾盏出口。这些多镜联合模式因受到医疗条件的限制，普及开展仍存在一定困难。

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2024-07-12
腹腔镜根治性膀胱切除术中减少出血的技术改进

如何减少术中出血，使手术更加精准和安全，是泌尿外科医师共同关注的问题。昆明医科大学第二附属医院泌尿外科李炯明及其团队，在实践中总结腹腔镜下膀胱癌根治性切除术（LRC）中易导致出血的环节，针对性地对手术方法和技术进行了创新性改进，有效减少了术中出血，报道如下。一、临床资料与手术要点临床资料：回顾性分析2015年1月至2023年12月我院实施LRC的男性膀胱肿瘤患者168例，均采用控制术中出血技术。年龄32～85岁。肿瘤临床分期为T1～T3b，其中T1期13例（反复的复发性及多发性肿瘤），T2期127例，T3期28例。所有患者术前经膀胱镜活检或诊断性电切病检确诊为膀胱恶性肿瘤。通过CT或MRI进行临床分期，评估肿瘤有无局部和远处转移。手术要点： ①解剖双侧输尿管下段至膀胱壁； ②游离双侧髂内动脉至脐动脉，于臀下动脉远端用Hem-o-lok夹闭脐动脉（不切断），以减少膀胱及前列腺动脉供血； ③双侧输尿管之间切开腹膜，游离输精管和精囊，沿狄氏筋膜充分游离前列腺后壁，远端尽可能达前列腺尖部，同时充分显露出膀胱侧韧带和前列腺侧血管蒂的内侧面； ④清扫盆腔淋巴结时，先切除髂外淋巴结组织，再完成对髂外及髂血管周围淋巴组织的游离，紧贴盆壁和骶骨前面将闭孔淋巴结向膀胱侧壁方向游离（即从脂肪的外侧和后方进行游离），充分显露闭孔淋巴结与盆壁和骶骨之间的各血管交通支，并将其逐一切断，将闭孔淋巴结整块游离至膀胱外侧，暴露出膀胱侧韧带的外侧面； ⑤切断脐动脉，显露出膀胱侧韧带的内侧面及外侧面，夹闭侧韧带内血管后将其切断； ⑥游离显露前列腺侧血管蒂的外侧面，紧贴前列腺包膜将其切断； ⑦分离耻骨后间隙，显露前列腺及耻骨前列腺韧带，从前列腺韧带外侧切开盆内筋膜，游离前列腺尖部两侧及阴茎背深静脉复合体（DVC）外侧壁； ⑧缝扎切断DVC，解剖膜上部尿道，行原位尿流改道者，紧贴前列腺尖部用Hem-o-lok夹闭尿道后将其切断，尖部尿道切缘阳性者，切除膜部尿道。结果：168例患者LRC手术时间120～190min，平均155min；术中出血20～300ml，平均86ml，术中输血率4.17%；无中转开放手术和严重手术并发症发生。二、手术改进总结由于LRC手术过程复杂，只有处理好手术中每个环节的出血，才能使总的出血量减少。我们在前期的临床实践中注意到，LRC术中出血通常发生在清扫闭孔淋巴结、切断膀胱侧韧带和前列腺侧血管蒂以及处理DVC等环节。针对这些问题，本研究对手术方法和技术进行了改进。 ⑴根治手术进行前先阻断双侧脐动脉（髂内动脉终末支），具体方法为从髂血管分叉处解剖出髂内动脉及其分支，于臀下动脉下方用Hem-o-lok夹闭脐动脉，以减少膀胱及前列腺的动脉供血； ⑵清扫闭孔淋巴结时沿盆壁和骶骨前面进行，即从闭孔淋巴脂肪组织的外侧和后方游离，这样可充分显露出淋巴脂肪与盆壁和骶骨之间的血管交通支，用超声刀将其切断，将整块淋巴脂肪组织向膀胱壁游离，显露膀胱侧韧带的外侧面，避免从闭孔淋巴脂肪组织的腹侧面向骶骨和盆壁方向游离，后者容易损伤到淋巴脂肪内的血管导致出血； ⑶完成闭孔淋巴组织游离后，切断作为解剖标志的脐动脉，充分显露出膀胱侧韧带内的动静脉，Hem-o-lok夹闭后切断； ⑷紧贴精囊外侧及前列腺包膜游离前列腺侧血管蒂的内侧面，尽可能在筋膜内进行游离切断侧血管蒂； ⑸处理DVC时，先游离开前列腺表面的脂肪组织，显露出前列腺包膜及耻骨前列腺韧带，于耻骨前列腺韧带外侧切开盆内筋膜，将肛提肌从前列腺包膜钝性分开，清晰显露出DVC外侧壁，在前列腺尖部缝扎后切断DVC及尿道，尿道海绵体断端的出血可通过球囊尿管压迫止血。小结：采用LRC前先游离阻断双侧脐动脉、沿盆壁和骶骨层面游离闭孔淋巴结、精细解剖膀胱侧韧带及前列腺侧血管蒂、缝扎切断DVC等方法和技术，可有效减少LRC术中出血，降低手术的输血率。来源：欧炫蔚,刘建和,赵彦良,等.腹腔镜根治性膀胱切除术中减少出血的技术改进[J/OL].微创泌尿外科杂志,5-9[2024-0-18].

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2024-07-12
膜（层面）解剖在腹腔镜根治性膀胱切除术中的应用——“四纵两横六层面”法

近年来，随着对筋膜解剖认识的提高和医疗设备的不断更新，外科手术逐渐由以器官和血管为中心的根治性切除向基于膜解剖的功能性器官切除转变。膜解剖技术具有减少手术出血、更完整切除肿瘤及避免副损伤的优势，其相关理论和实践首先在胃肠手术中得到了广泛应用。目前，3D 腹腔镜及机器人因其具备视野清晰、立体感及精度高的优势，正广泛应用于泌尿外科领域。暨南大学附属第一医院赖彩永及其团队在此基础上将膜解剖技术应用于根治性膀胱切除术（RC）中，对盆腔相关膜结构及手术层面进行识别、精确解剖，对于重要的结构加以保护，旨在将手术过程程序化、标准化。文章将主要展示基于膜解剖的“四纵两横六层面”法的手术操作及术后效果。一、四纵两横六层面——手术操作患者取头低脚高体位：使用常规五孔法，观察口位于腹中线脐上方，放置30°观察镜，直视下将10mm和12mmTrocar置于平脐部腹直肌外侧缘，两个5mm辅助Trocar放置在双侧髂前上棘的内侧。手术平面及步骤如下: ①输尿管系膜外平面游离：探查腹腔后，于右输尿管跨髂血管处切开覆盖右侧输尿管的腹膜及腹膜下脂肪，利用超声刀工作产生的空泡效应显露并沿输尿管系膜外平面（第一纵平面）游离输尿管至汇入膀胱处。对于预先显露盆神经丛之保留性神经的患者，在输尿管远端的内侧，直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间层面游离，可显示部分盆神经丛前丛纤维(图1A)，预显露神经丛有助于在后续操作中精确保护，分别游离输尿管内、外侧层面后，离断输尿管系膜，游离输尿管至输尿管膀胱交界处(图1B)。 ②双侧盆腔淋巴结清扫：采用标准淋巴清扫。沿髂内动脉主干及分支（膀胱血管蒂）平面（第二纵平面）游离至膀胱筋膜外侧平面，直至显露盆筋膜，此平面既是切除膀胱的外侧平面，也是做整块的髂内和闭孔淋巴脂肪组织清扫的内侧平面（图1C）。沿髂外动脉切开其血管鞘，沿血管外平面（第三纵平面）游离骼外血管至旋髂静脉水平（图1D），以生殖股神经为后界腰大肌平面（第四纵平面）进行游离至盆底，其间可显露闭孔神经并加以保护（图1E）。将髂总及髂外淋巴组织、髂内和闭孔淋巴组织分别整块切除后送检，常规保护闭孔动脉，以避免可能由闭孔动脉发出的副阴部内动脉损伤。 ➂精嚢腺输精管+狄氏筋膜前平面（第一横平面）建立：打开腹膜反折，切开精腺表面筋膜，沿筋膜下平面分离双侧精囊腺至精囊腺底部，即可显露狄氏筋膜。沿精囊腺表面分离可避免损伤沿精囊腺尖部和外侧面走行的自主神经。在进行前列腺背侧部解剖之前，可将镜头向上翻转。沿着狄氏筋膜的腹面与前列腺背侧间隙游离，向远端至前列腺尖部，向外游离至前列腺两侧，注意尽量保持狄氏筋膜的完整（图1F）。用腔镜纱填塞游离好的狄氏膜前间隙。 ④处理膀胱血管蒂：游离好输尿管，盆腔淋巴清扫完成后，膀胱血管蒂已被页面化，保留性神经者采用Hem-o-lock分别结扎离断膀胱上动脉、下动脉和静脉，注意避免损伤阴部内动脉，防止造成术后血管性阴茎勃起功能障碍（图1G）。由于手术最开始已显露出盆丛，在此可见盆丛位于这些血管内侧的矢状面中，进而形成神经血管束（NVB）。 ⑤在脐内侧韧带矢状面外侧打开腹膜以进人Retzius间隙，离断脐内侧韧带及脐正中带。游离膀胱外脂肪与腹壁及耻骨的间隙（第二横平面），并向两侧和尾部延伸至盆筋膜。清理前列腺周围的脂肪组织。打开盆筋膜，建立前列腺侧平面：冷刀仔细分离盆筋膜壁层及脏层至盆筋膜腱弓，向后及脚侧扩大前列腺侧平面，尽量避免损伤外侧的肛提肌肌束（图1H），用2-0倒刺线缝扎背深静脉复合体（DVC），减少术中的出血。 ⑥前列腺筋膜内切除＋尿道离断：打开前列腺腹侧筋膜，沿前列腺筋膜与前列腺包膜之间平面向前列腺两侧游离，直至与之前解剖的前列腺背侧面相通紧贴前列腺包膜表面采用Hem-o-lock夹闭，并采取“冷刀”离断前列腺血管蒂，避免大块钳夹，随后进行超声电凝。沿前列腺包膜外平面继续向前列腺尖部游离，以钝性剥离为主，紧贴前列腺包膜解剖前列腺尖部（图 1D），将NVB从前列腺包膜表面游离，离断DVC，完整游离出尿道。Hem-o-lock夹闭尿道以避免肿瘤外溢种植。紧贴前列腺尖部剪刀离断尿道，注意前列腺尖部避免大块组织的电凝和钳夹，保留膜部尿道周围相邻的组织，两侧神经血管蒂结构全程可见(图1J)。 ⑦取出标本＋尿流改道：将标本放置在标本袋中，并于脐下6~8cm中线处切口取出。然后在体外以40~45cm的末段回肠重建“W”形膀胱，双侧输尿管缝制成半乳头状种植于新膀胱。采用3-0倒刺线在腹腔镜下完成新膀胱与尿道的吻合。二、手术讨论 01 膜解剖膜解剖是近年来提出的新兴名词，外科医生多用间隙和层面来表述此名词，2013年以来，国内龚建平多次阐述膜解剖相关理论，认为膜解剖是指广义的系膜与系膜床的解剖，两者由筋膜和（或）浆膜构成。系膜表面的浆膜和筋膜形成一个类似“信封”的结构，这是肿瘤细胞转移的屏障，“信封”的完整切除可以更彻底清扫淋巴结，降低复发率。腹腔镜下放大的手术视野有助于显示所谓的“天使的发丝”般的“神圣层面”，进而实现精准整块切除肿瘤，同时减少对周围脏器的损伤。盆腔淋巴清扫是RC的重要组成部分，不仅是一种治疗手段，也为预后提供重要的信息。在本组研究中，我们进行的是标准淋巴清扫术。沿髂内动脉主干及分支平面（第二纵平面）游离向足侧续为膀胱神经血管蒂的外侧筋膜平面，可一直延续显露至盆筋膜在输尿管跨髂血管处开始沿髂总分叉及髂外动脉血管鞘外层面（第三纵平面）游离至旋髂静脉水平，以生殖股神经为后界沿腰大肌平面（第四纵平面）游离至盆底，同时可显露闭孔神经并加以保护之。如此，可将髂总及髂外淋巴做一整块切除，对于远端则将包含前哨淋巴结在内的髂内和闭孔淋巴结做一整块切除。 02 3D腹腔镜的优势 3D腹腔镜及机器人手术辅助系统可以清楚地获得盆腔内器官与组织间的立体解剖层次关系，有利于组织的分离，避免血管和神经的损伤。同时，手术中3D视野有利于手眼协调，提升操作准确性，降低缝合难度。3D腹腔镜有助于实现膜结构的辨识和分离，同时实现更为精确的重建缝合。 03 如何实现瘤控关于瘤控，直肠癌根治中保证直肠系膜的完整性是目前公认的直肠癌术后局部复发和远处转移的最重要的影响因素，直肠系膜的完整性并非等同于标本环周切缘阴性，还应包括“外科手术层面的正确”，即保证直肠固有筋膜的完整。如果直肠固有筋膜破损手术进人直肠系膜，即使环周切缘阴性，也应认为直肠系膜的完整性破坏，这就可能使紧靠该系膜内侧的癌结节残留于手术床。受直肠癌根治术中全直肠系膜切除手术治疗方式的启发，本团队尝试基于筋膜解剖（即层面外科技术），采用四纵两横六层面法行腹腔镜RC，术中首先切开输尿管表面腹膜进入输尿管系膜外层面，即第一纵平面。沿此层面游离输尿管外侧层面的同时游离了膀胱神经血管蒂的内侧筋膜平面。在输尿管系膜外层面进行输尿管游离，可以完整保留输尿管血管网，可减少输尿管术后缺血及有可能引起的吻合口狭窄和功能障碍。 04 如何进行盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴清扫是RC的重要组成部分，不仅是一种治疗手段，也为预后提供重要的信息。在本组研究中，我们进行的是标准淋巴清扫术。沿髂内动脉主干及分支平面（第二纵平面）游离向足侧续为膀胱神经血管蒂的外侧筋膜平面，可一直延续显露至盆筋膜在输尿管跨髂血管处开始沿髂总分叉及髂外动脉血管鞘外层面（第三纵平面）游离至旋髂静脉水平，以生殖股神经为后界沿腰大肌平面（第四纵平面）游离至盆底，同时可显露闭孔神经并加以保护之。如此，可将髂总及髂外淋巴做一整块切除，对于远端则将包含前哨淋巴结在内的髂内和闭孔淋巴结做一整块切除。 05 保留性功能手术建议对于保留性神经的患者，建议保留闭孔动脉，以避免损伤可能存在的副阴部内动脉。按此方式，不但能完整清扫盆腔淋巴结，同时有效保护闭孔神经和血管。接下来沿第一横平面即输精管精囊腺及前列腺背侧平面的精确游离有利于避免盆神经从的损伤，同时实现前列腺的筋膜内切除，避免损伤前列腺两侧的NVB结构。沿第二横平面即耻骨前间隙也即膀胱筋膜前平面游离有利于实现膀胱的完整切除。尿道和双侧输尿管分别用Hem-o-lock夹闭避免尿液外溢减少肿瘤细胞种植风险。三、小结按照上述“四纵两横六层面法”手术思路，运用膜解剖技术精准分离和保护，充分发挥腹腔镜下膀胱周围解剖结构清楚、组织层次分明的优势，通过相对无血管平面的建立、扩大和沟通，为安全完整切除肿瘤提高手术效率以及减少周围器官损伤提供有力保障，将繁琐的手术步骤程序化，使得手术步骤可重复，进而缩短年轻医师的学习曲线。来源：保东平,钟培锋,伍国豪,等.基于膜解剖之四纵两横六层面法的腹腔镜根治性膀胱切除术的临床应用价值[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-7[2024-04-23].

来自：大家泌尿

2024-05-10
6点位置定位法治疗中叶增生型BPH的手术经验总结

中叶增生型BPH手术难点在于容易损伤膀胱黏膜及输尿管开口。基于个人手术治疗经验及临床疗效反馈，现将蓝激光治疗机6点定位法治疗中叶增生性BPH的具体术式及手术心得呈现如下。一、手术方法患者行硬腰联合麻醉，截石体位，激光镜直视下进入尿道，边进入边观察前尿道情况，再次确认有无尿道狭窄，重点观察后尿道及精阜位置。进入膀胱腔内观察膀胱各壁及双侧输尿管口，再次确定前列腺大中叶增生情况，突入膀胱程度，突入部分是否遮挡输尿管开口，避免术中损伤膀胱黏膜及输尿管开口。退镜至前列腺部采用直输光纤，首先由突出的前列腺中叶顶点6点位置进行纵向切割，形成一条纵沟，直至中叶的最低点暴露颈口环状纤维，确定膀胱三角区黏膜标志定位后，向精阜延长纵沟。未突入膀胱部分前列腺纵沟逐渐加深至外科包膜。使中叶从正中分瓣样解剖呈现，于颈口处可观察三角区黏膜完整，再从颈口处由6点位置为起点，沿环状纤维逆时针向5点旋转切割，未突入膀胱部分由精阜处沿外科包膜向5点位置进行汽化切割，汽化加旋切相结合，最终将5~6点位置的中叶前列腺组织顺利切除，边操作边检查膀胱黏膜及输尿管开口位置。同理按照上述方法以6点位置为起点，沿环状纤维顺时针向7点位置进行操作。中叶顺利切除后再次检查膀胱黏膜及输尿管开口有无损伤，最后采用蓝激光汽化功能修平前列腺颈口。前列腺左右两侧叶的处理采取传统汽化切除术。二、手术效果术前vs术后指标变化所有患者均顺利完成手术，手术时间为(26.80±7.22)min，术后膀胱冲洗时间为(20.50士1.79)h，术后次日拔除导尿管，术后2d顺利出院。患者术中均未出现前列腺包膜穿孔、膀胱壁损伤、输尿管口损伤。术后1个月未发生再次尿潴留，无术后出血、尿道狭窄、尿路感染、尿失禁等症状。三、手术技巧总结 01 由于大中叶的存在，导致三角区黏膜和双侧输尿管开口被遮挡，以5点、7点为标志沟的传统手术方式存在损伤膀胱黏膜和输尿管开口的风险；同时5点、7点前列腺部富含血管，汽化深度过深易出现深坑，止血更加困难，甚至需中转TURP止血；而6点位置前列腺血管较少，纵向切开时不易出血。选择6点定位法处理大中叶，可有效规避上述风险，提高了手术的安全性。手术过程中均无需5点、7点位置进行标志沟切割。 02 激光汽化前充分明确大中叶顶点位置，准确标记纵沟，边操作边及时进入膀胱腔内观察三角区黏膜距离。打沟过程中尽量保持6点位置纵行汽化至最低点，顺利看到膀胱三角区黏膜，打沟的同时向两侧轻微摇摆扩大纵沟以利于中叶分瓣。 03 由6点分别向5点、7点位置进行旋切时仍沿颈口环状纤维走行仔细操作，保持汽化面平整，避免组织层次不清。以6点纵沟为标志，直至成功将前列腺大中叶汽化切除，注意保护输尿管开口。 04 对于过宽的巨大中叶，视野遮挡明显，无法将大中叶分两块顺利切除时，可以采取在5点半、6点、6点半位置进行3点打沟定位，再行旋转切除。此次研究纳人的20例患者术中均无前列腺包膜穿孔、膀胱黏膜损伤、输尿管口损伤表明本研究治疗方案的安全性较高。四、采用6点定位法原因及定位思路中叶增生型BPH由于中叶过大占据手术视野，其后膀胱三角区黏膜及输尿管开口被遮挡，术中操作不当容易出现误伤。对于前列腺中叶巨大并突人膀胱BPH的治疗，传统TURP电切时主要操作是回拉动作，操作时提前观察确定膀胱黏膜及输尿管开口位置可避免损伤，但TURP手术时间长、术后再次出血风险高。其他激光手术的激光方向是前射，剜除时在膀胱颈口处不容易离断组织，甚至转至开放取出。临床针对中叶增生为主的BPH主要采用“三叶法”治疗，该方法适用于以切割或爆破为主的激光手术，且很容易在膀胱颈口的5点、7点向内侧划动切割离断腺体，而不损伤输尿管口和膀胱壁。虽然其他激光也可完成传统的剜除手术，但止血效果差，手术时间长，相比蓝激光手术，高效性和安全性欠缺。蓝激光汽化功率最大值为200W，能明显缩短手术时间。由于蓝激光不吸收水，能量衰减少，操作距离过近时，直输光纤容易损伤膀胱，甚至发生穿孔，应特别注意术中避免距离输尿管口过近。文献报道，开展蓝激光手术时，术中膀胱腔内保持适量灌水至稍充盈，激光距膀胱黏膜3cm以上为安全距离。故而对于中叶增生突入膀胱的BPH，出于对输尿管口和膀胱壁的保护，“三叶法”反而不适用于蓝激光。因此，本研究采用了6点位置定位法术式，由颈口大中叶顶点的6点位置为起始操作点，汽化深至颈口环状纤维，再将定位沟加深延长至精阜，将中叶分为5~6点、6~7点两部分进行旋切，此为6点定位法的基本思路。避免术中5点、7点入路导致视野不佳，解剖辨别不清而出现术中并发症的风险，从而提升了手术的安全性和高效性。来源：屠凡倬,陈宪艳,曲亚萍,等.450nm蓝激光半导体治疗机6点位置定位法治疗中叶增生型良性前列腺增生的疗效观察[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-5.

来自：大家泌尿

2024-05-10
自体组织补片修复复杂输尿管狭窄的手术要点中国专家共识

复杂输尿管狭窄是指无法直接进行传统的端端吻合手术的输尿管管腔狭窄。近年发病率有逐渐增加的趋势，是泌尿外科医师长久以来面临的一大难题。目前，自体组织补片输尿管重建术逐渐成为修复复杂输尿管狭窄的标准术式之一，在长段或多段输尿管狭窄的重建治疗中具有优势，为微创治疗复杂输尿管狭窄带来了希望。目前临床上对自体组织补片修复输尿管狭窄缺乏统一的诊疗标准，故为建立规范化的自体组织补片修复复杂输尿管狭窄手术和围手术期管理的流程，中国医师协会泌尿外科分会修复重建学组和中国研究型医院协会泌尿外科分会组织国内专家，就自体组织补片技术的适应证、补片组织（口腔黏膜，阑尾组织）的选用原则、术前准备和围手术期管理、手术要点及术后随访计划等达成了专家共识。一、术前评估及手术适应证 1.1 详细询问病史及手术史了解输尿管狭窄病因、手术史,有无感染、漏尿、局部血肿形成等既往病史，有助于术前评估手术难度及手术方案的制定与选择。 1.2 术前影像学评估输尿管狭窄在超声检查中表现为狭窄处以上输尿管及肾盂扩张积水。超声检查可以作为初步诊断和随访复查的首选检查。泌尿系增强计算机断层扫描尿路成像（CTU）检查或磁共振尿路成像（MRU）检查可以初步定位评估输尿管狭窄的位置及长度，了解输尿管与周围组织的解剖关系及输尿管内是否存在残留结石，同时对于肿瘤因素引起的输尿管狭窄，术前可以评估患者肿瘤的进展情况。所有与会专家都同意顺行、逆行输尿管造影是目前诊断输尿管狭窄的金标准，顺行、逆行输尿管造影不仅可以精确定位输尿管狭窄的位置和长度，而且还能明确狭窄的严重程度。术前进行肾图检查可了解患侧和健侧分肾功能的基线水平，评估行输尿管狭窄修复保肾的必要性，在后期随访中了解患侧肾功能的变化。利尿肾图检查可进一步明确肾盂排空状态，为评估输尿管的梗阻程度提供参考。 1.3手术适应证不能行无张力端端吻合的上段、中段输尿管狭窄应考虑采用自体组织补片技术修复重建。如果有输尿管重建手术失败病史，长段输尿管狭窄伴有肾功能不全、肠道疾病、孤肾患者,应优先考虑自体组织补片输尿管成形术。对于有长期反复严重口腔溃疡病史患者,应避免取材口腔黏膜。专家共识推荐：复杂输尿管狭窄的术前评估包括详细的病史采集，全面的影像学检查，特别是顺行、逆行输尿管造影检查。经评估无法使用端端吻合重建的上段、中段输尿管狭窄，可以采取自体组织补片移植方法重建。二、术前管理 2.1 管道管理留置双J管患者，术前应拔除DJ管。对于反复泌尿系感染、重建手术失败后再次手术的患者，建议患侧肾脏行经皮肾穿刺造瘘，充分引流尿液，控制感染，保护残存的肾脏功能，消除输尿管水肿。 2.2 感染控制患者术前如果存在泌尿系统感染，则应进行肾造瘘充分引流尿液，并使用敏感抗生素，尿培养阴性后再进行手术。围手术期可根据患者感染情况预防使用抗生素。 2.3 手术时机建议患者拔除DJ管并进行肾穿刺造瘘后4~6周再行顺行、逆行输尿管造影，明确输尿管狭窄位置、长度后再行输尿管狭窄修复手术。既往因输尿管吻合口漏尿导致成形手术失败的患者，或因输尿管撕脱伤、妇科或腹部手术损伤输尿管等医源性输尿管损伤发生漏尿的患者，多伴有患侧腰痛、腹膜刺激征、发热等症状，此类患者应延长至肾造瘘后1~2月再进行输尿管狭窄修复手术治疗。肿瘤治疗后出现输尿管狭窄的患者，应等待肿瘤治疗完全结束后1~2年，明确无肿瘤复发的情况下再考虑行输尿管修复重建。 2.4 患者沟通因致病原因、手术史的不同，复杂输尿管修复重建个体差异大，故组织补片的获取来源、首选手术方案、备用手术方案，包括最困难情况下选择肠代输尿管或自体肾移植手术方案的可能性等问题，在术前应和患者及家属进行充分沟通，以取得患者和家属的重视和支持。专家共识推荐：术前患侧肾穿刺造有助于控制感染，保护残存肾功能，消除输尿管水肿。对于有漏尿或输尿管狭窄重建术失败病史的患者，建议肾造瘘并等待 1~2月后再进行重建手术。三、手术要点 3.1 术前准备麻醉前8h禁食，4h禁水。若取口腔黏膜补片，术前需评估口腔黏膜状态，必要时请口腔科会诊。术前2d建议每日用抑菌漱口液漱口。经口或经鼻插管麻醉均可，为方便口腔黏膜的获取，首选经鼻导管插管麻醉。若经口插管麻醉，取舌黏膜时，气管插管需固定于对侧口角，取颊黏膜则相反。麻醉完成后将双眼、双耳进行贴膜保护避免在面部消毒时被消毒液损伤。 3.2 手术方式和体位选择自体组织补片输尿管成形术可以通过开放、腹腔镜和机器人辅助腹腔镜完成。机器人辅助手术可以提供高清的三维视觉，使裁剪、缝合过程更精细、流畅，特别适合自体组织补片修复输尿管狭窄这种缝合量大的重建手术。若患者为单一上段或中段狭窄，取侧卧位60°，患侧朝上。若患者为单侧多段狭窄，可应用自体组织补片联合输尿管膀胱再植或膀胱瓣代输尿管术进行输尿管重建，联合手术可在头低脚高侧卧位体位下完成。若患者下段狭窄长度较长(>4cm)，或有盆腔手术、放疗病史，预估输尿管游离困难患者，不必强求一体位手术，可先头低脚高仰卧位，完成下段输尿管重建，再侧卧位处理中上段输尿管狭窄。 3.3 手术过程 ①显露狭窄段输尿管输尿管狭窄段多被瘢痕组织包裹，术中定位、显露困难。以下方法有助于寻找输尿管狭窄段：术前夹闭肾造瘘管或术中经肾造瘘缓慢灌注生理盐水，造成肾盂积水和近心段输尿管扩张。无肾造瘘管者可静脉注射利尿剂，促使狭窄段上方输尿管扩张，找到扩张的输尿管后，再向远端游离找到狭窄段。经肾造瘘顺行/或经预留的输尿管导管逆行注人荧光剂吲哚菁绿（ICG），应用腹腔镜或机器人的荧光模式观察。可根据荧光显像的输尿管外形轮廓寻找定位狭窄段。静脉注射ICG，有助于定位狭窄段（瘢痕重、血供少，呈现弱荧光），评估输尿管离断后的血供情况。 ②狭窄段输尿管的处理根据狭窄段的梗阻程度及有无闭锁选择不同的手术方式。若输尿管管腔仍延续，则纵行剪开输尿管狭窄部位腹侧管壁并向近端和远端延伸，直至尿液可从近端输尿管自由流出且输尿管质地柔软、黏膜正常，用F10尿管上下探查确认输尿管管腔通畅、无阻力，然后行单纯补片输尿管成形术。若病变段输尿管管腔完全闭锁目瘢痕明显或合并输尿管息肉，需切除病变部位（切除的长度以不影响后壁无张力缝合为宜），再行后壁重建和腹侧自体组织补片输尿管扩大成形术。 ③口腔黏膜的获取准确量取输尿管腹侧管壁剖开长度，获取口腔黏膜长度一般较输尿管腹侧缺损长度长0.5~1.0cm，黏膜宽度控制在1.2~1.8cm。 ④阑尾的获取与补片制作对于右侧中上段输尿管狭窄患者，若阑尾血供良好且不存在阑尾炎等情况，首先推荐行阑尾组织补片技术，如果阑尾不可用，则推荐行口腔黏膜输尿管成形术。首先在阑尾根部离断阑尾，保留阑尾系膜及血供。然后适当游离盲结肠将阑尾拉至输尿管狭窄部位，接着在系膜缘的对侧纵行剖开阑尾，形成补片（因阑尾本身蠕动弱，不必要求阑尾蠕动的方向与输尿管蠕动方向一致），剪除多余长度的阑尾。对于有部分输尿管缺损且无法行阑尾补片手术的患者，仍可考虑直接用管状阑尾替代修复输尿管缺损。 ⑤大网膜或肾周脂肪包裹覆盖技术为了使口腔黏膜补片尽快建立血供，缝合完毕后，建议用大网膜（首选）或肾周脂肪包裹覆盖重建段输尿管：并将大网膜固定在腰大肌上。四、术后管理及随访 4.1 术后管道管理对于术前有肾造瘘且术中只进行单纯自体组织补片修复输尿管狭窄的患者，建议在术后3~4d复查腹部超声，如果提示手术区域无明显积液，即可拔除尿管。对于多段输尿管狭窄且术中进行联合修复手术的患者或术前拒绝行肾造瘘的患者，建议术后延长至1~2周再拔除尿管，以降低术后吻合口发生漏尿的风险。根据术中输尿管粘连状态狭窄长度，补片长度的不同，建议术后4~8周拔除DJ管。肾造瘘管一般可在术后2周拔除，如果术中瘢痕粘连严重，重建手术困难，或既往有输尿管漏尿病史的患者，建议肾造瘘管延长至术后6~10周拔除，即DJ管拔除2周后，行输尿管顺行造影，提示输尿管通畅性良好后，再拔除肾造瘘管。 4.2 术后随访应于术后1、3、6、12个月进行尿常规、肾功能、B超、CTU三维成像（3个月后）等检查密切关注肾积水变化，核素肾动态显像有助于评估患肾功能恢复情况。3个月后若出现腰胀腰痛、肾积水持续增加、泌尿系感染发烧等，应及时复诊，明确是否有狭窄复发，并积极进行干预治疗。建议所有手术患者终身随访，每年至少门诊随访1次。 4.3 术后并发症处理利用自体组织补修复重建输尿管后，大多数患者的输尿管功能得到有效恢复，症状得到明显改善，生活质量显著提高。但也有可能出现一些并发症，如感染、出血、尿漏、输尿管狭窄复发等，需在术后密切观察并及时处理。所有患者建议给予抗生素预防感染，对于阑尾补片的患者，需要特别注意手术区域的感染风险。专家共识推荐：输尿管条件较差，或多段输尿管狭窄行自体组织补片输尿管重建术后，应适当延长肾造瘘管和DJ管留置时间。术后患者应长期行影像和功能学检查随访。来源：柴帅帅,李兵,肖行远.自体组织补片修复复杂输尿管狭窄的手术要点及围手术期管理中国专家共识(2024版)[J/OL].现代泌尿外科杂志,1-6.

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2024-05-10
体外冲击波碎石术：40年的经验和教训

本综述目的主要强调在SWL术前、术中、术后许多细节的重要性，是SWL治疗成功的主要因素。因此我们尽可能将此综述写成“SWL手册”。在建议和临床策略之间总是存在一些差距，有许多问题需要回答：为谁治？什么时候？为什么？多久一次？一次多长时间？多少钱？本文的所有建议都是基于个人的临床经验，这些经验与文献报告一起帮助我们针对不同的结石和不同的患者制定临床上有用的、成功的、创伤最小的方案。一、患者选择 SWL最适合处理直径≤20mm的上中盏和肾盂结石、直径≤15ｍｍ的下盏结石以及直径≤10～15ｍｍ的输尿管结石。此外，肾盏的解剖结构也被认为是成功治疗的重要因素，其中肾盏的高度和长度可以用于计算流出角，而这对于下盏结石的清除至关重要。尽管解剖结构在预测治疗效果方面很有帮助，但在初次治疗之前通常不是考虑患者选择的主要因素。通过CT图像可以很好地预测结石清除率。为了提高排石率，下盏残余结石的排出可通过体位倒立的方式进行。肾内结石碎石后可能会导致残留碎石的形成，尤其在下盏。活动可以增加结石的移动，因此年轻患者通常可以获得更高的结石清除率，另外结石的大小对肾下盏排石方面的影响，可能与大结石会增加肾下盏的肌肉组织损伤有关。输尿管结石的情况与肾结石不同，经碎石后，它们可以经输尿管直接排出，因此导致残留碎石的情况较少。即使出现如输尿管水肿等问题，除了顽固结石外，通常可以通过非侵入性辅助程序解决。对于输尿管结石，选择合适的冲击波能量并结合肾脏的三维结构至关重要，以增加结石的清除效果。尽管在一项600例患者的回顾试验中超过83％的远端结石在单次治疗中都可以成功清除，但一些文献仍比较倾向于支持内镜下处理输尿管结石，尤其是远端结石。值得一提的是，因某些原因无法进行输尿管镜的情况下，SWL适应证还可适当放宽。 SWL是一种低侵入性的治疗方法，因此，其更适合于儿童结石病患者，但对于一些特定情况，如大型结石、特殊成分结石以及存在解剖异常的患者，则可能需要其他方法治疗。妊娠是SWL的绝对禁忌证，而对于存在凝血功能障碍的患者，需要与血液科专家密切合作以规划治疗策略。另外，对于一些特殊情况，如位于憩室和囊肿内的结石，可能需要内镜手术。对于解剖异常的患者，必须根据具体情况决定最合适的治疗方式。二、术前准备 2.1 详细的术前沟通在向患者介绍SWL时，必须清晰地解释其概念、治疗过程和治疗方案。建议使用文字与图解结合的方式与患者进行面对面交流，以避免患者被网上错误的信息所误导。重要的是必须告知患者治疗的预后和可能的罕见并发症，包括多次碎石并不代表手术失败，而且重复治疗相对内镜手术仅在增加镇痛剂和镇静剂的帮助下即可完成。 2.2 预测及避免并发症在SWL之前，需努力降低并发症的风险，如肾包膜下血肿和感染导致的败血症。特别注意对合并有高血压的患者，需充分控制血压以避免潜在的肾脏损伤。同时应注意，在治疗过程中应小心调节冲击波的能量和频率，重复的非过度SWL比一次过度SWL对患者造成的损伤更小。 2.3 抗凝血治疗患者的处理使用血小板聚集抑制剂的患者在SWL前需停药7~10ｄ，避免出血风险，我们的原则是等待10ｄ后，这大约是新血小板形成所需的时间。对其他影响凝血功能的药物也需谨慎处理，并在治疗前咨询内科医生。对于接受抗凝治疗的患者，需特别关注治疗前的抗凝药物停用与治疗后的重新应用的时机把控。 2.4 排除并避免感染 SWL治疗前，尿路感染的患者应充分使用抗生素，并针对尿液进行微生物相关的化验和检测，即使没有明显感染症状，排除合并感染也是必要的。经验表明，在治疗前1~2ｈ使用广谱抗生素可有效预防感染性并发症的发生。 2.5 保护肾脏组织对于肾功能严重下降的患者，应避免进行SWL治疗。中度肾功能减退的患者在有意识的组织保护治疗过程中可能受益，但这方面的治疗尚未达成共识。 2.6 术前镇痛药物的使用早期进行疼痛干预可能会使患者获益，并能减少治疗期间的镇痛剂和镇静剂的使用。例如，在SWL开始前30~60min可使用50mg的双氯芬酸栓剂进行处理。三、如何避免呼吸运动的干扰在SWL中，呼吸会使结石偏离焦点，降低冲击波命中率。解决方法包括使用腰带或其他增加腹压的装置，并调整患者位置以维持结石在焦点上的稳定性。使用腰带时要确保不影响患者呼吸，并监测血氧饱和度。对于结石位置靠近肺部的情况，需要采取聚苯乙烯保护肺部区域。这一步骤在治疗儿童患者时尤为重要。四、疼痛治疗疼痛管理在SWL中至关重要。最初认为需要局部或全身麻醉，但瑞典的实践证明，使用适当的镇痛剂和镇静剂后，可不必进一步行麻醉干预。自1987年起，瑞典放弃了全身麻醉和硬膜外麻醉在SWL中的应用，转而采用镇痛剂和镇静剂，至今已有10~11年的应用经验。现代碎石机的引入可减轻患者的疼痛感，因此全球范围内，目前已普遍放弃了局部和全身麻醉。一系列药物疼痛治疗模式被引入，其中成功的方法之一是间歇性使用小剂量的阿芬太尼和丙泊酚，这两者在成千上万的患者中被证明是有效且安全的。如果在SWL期间血压升高，通常需要使用镇痛剂，但若无效或血压高于160/95ｍｍＨg（1ｍｍＨｇ＝0.133kPa），则建议停止治疗。可在治疗过程中间歇性测量血压，但过于频繁的测量可能会干扰患者。针对年老和虚弱的患者，建议调整丙泊酚的剂量，而对于非常虚弱、年老和脆弱的患者，建议只使用阿芬太尼。五、冲击波的使用采用一系列低能量的冲击波开始治疗有助于减少肾脏损伤的风险。这可以通过连续施加大约5min的低能量冲击波或在100次冲击波后暂停2~3min来实现。随后，冲击波能量应以斜坡方式逐步增加，以确定碎石所需的能量，并帮助患者逐渐适应治疗。在治疗输尿管内的结石时，无须暂停或采取类似的预防措施。然而，以斜坡方式增加冲击波能量可以提高患者的适应性，从而更好地达到治疗效果。对于冲击波的频率，每分钟60次（1Hz）对肾结石施加冲击波是有益的。对于输尿管结石，每分钟90次（1.5Hz）的频率已经成为一种规范。在一次治疗期间施加的冲击波次数没有明确的标准，但应避免过度治疗。一般而言，一次治疗中的冲击波次数很少超过2000次，继续治疗时间也应适度。对于重复的SWL治疗，一般规则是不早于2周后再次进行治疗。在进行新一次的SWL治疗之前，尽量清除结石表面的碎石。需要强调的是治疗原则在处理肾脏和输尿管结石时基本相同。六、辅助治疗 6.1 输尿管内支架针对较大的结石，在SWL之前插入输尿管支架或猪尾巴管至关重要，以预防结石碎片积聚引发输尿管阻塞。支架插入时，为了稳固，通常在插入位置留有提取线和环，以应对支架可能回缩带来的风险。这样的操作无须全身麻醉，而且十分安全。此外，为了确保支架顺利通过碎石，适当的润滑非常关键。对于已置入支架的患者，需要在SWL前拔除支架管，以促进结石的碎石过程，这是一个有效的策略，可以最大限度地提高治疗成功率。 6.2 输尿管导管逆行注射造影剂偶尔可以帮助观察肾内集合系统的构造，并在多个投影中难以识别结石的情况下提供帮助。对于嵌顿型输尿管结石，可通过上述提到的凝胶混合物注入的方式进行处理。 6.3 经皮肾造瘘管当从下方插入导管失败时，有必要将尿液从阻塞的肾脏中引流出来，尤其是同时存在感染的情况下。当计划进行经皮肾化学溶石时，至少需要插入2根肾造瘘管。重要提示：所有插有经皮肾造瘘导管的患者在SWL前必须接受抗生素治疗。七、小结 SWL仍然是世界范围内最常见的结石治疗方式，但近期文献倾向于推荐内镜手术，如URS、输尿管软镜碎石术（RIRS）和PCNL，原因在于SWL术后较常见的肾下盏残余结石和较高的重复治疗率。然而，SWL对于大多数患者仍然可以有效地碎石并减轻症状。许多泌尿外科医生更倾向于内镜手术，这可能是由于内镜设备的快速发展以及对SWL方法学的认知不足。尽管内镜手术在PCNL结石清除率和重复治疗率方面具有优势，但SWL仍然具有一些优点，如门诊治疗、无须全身或局部麻醉、费用低等。对于治疗的选择，需要平衡治疗目标、成本和患者需求。来源：田原,郑晓鹏,黄儒,等.体外冲击波碎石术：40年的经验和教训[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(04):281-285.

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2024-05-10
尿石症的营养管理国际尿石症联盟专家共识——不同成分结石的营养管理

不同成分的结石营养管理 01 草酸钙结石的营养管理草酸钙结石是最常见的泌尿系结石成分，尿石症营养管理的一般原则全部适用于草酸钙结石。研究显示，食物中的草酸和草酸的前体，如维生素C摄入量增加，均会显著引起尿草酸的释放，从而增加草酸钙结石风险。然而，低钙饮食不仅不会降低草酸钙结石风险，还会增加尿草酸释放，增加结石风险。所以，草酸钙结石的营养管理要点是限制食物中的草酸含量和摄入适宜的钙。日常生活中食物中钙的主要来源是奶制品和豆制品，膳食指南推荐的每日摄入300g牛奶和50g豆制品基本上可以达到每日800mg适宜的钙摄入。而且有研究报道，富含益生菌的酸奶可以降低尿草酸的排泄，降低草酸钙结石风险。所以，对于草酸钙结石患者，主张从食物中摄入适宜的钙，如果没有缺乏症状，避免长时间大量补充钙剂。应限制高草酸食物的摄入。研究显示，维生素B6是草酸代谢的辅酶，适量补充维生素B6，可以减少尿液中草酸的排泄。来自中国山西9000多人的流行病学研究显示，经常饮用食醋者有更高的尿枸橼酸排泄和更低的尿钙排泄，从而说明有更低的草酸钙结石风险。所以对草酸钙结石的营养管理原则推荐如下。 ①增加液体摄入，2L/d，减少含糖饮料的摄入。 ②适宜的钙摄入：800~1000mg/d。不限制牛奶及其制品，酸奶制品等乳制品，推荐通过乳制品获得适宜的钙摄入。 ③限制钠的摄入：小于2400mg/d。每日食盐摄入小于5g。 ④限制膳食草酸的摄入，如菠菜、芦笋、浓茶咖啡、可可等。 ⑤限制过多脂肪的摄入尤其是动物脂肪，限制富含胆固醇和反式脂肪酸的食物摄入。 ⑥适宜的蛋白质摄入：每日0.8~1.0g/kg，减少非乳类动物蛋白质摄入，增加植物来源的蛋白质，如大豆蛋白。 ⑦增加蔬菜水果摄入以增加枸橼酸的摄入量，枸橼酸含量丰富的水果主要是橙子、橘子、柚子等柑橘类水果。 ⑧避免长期大量补充维生素C（维生素C摄入>1g/d）和钙剂（钙补充剂>1g/d）。维生素C的补充剂量不宜超过500mg/d，适宜补充剂量为200mg/d。 ⑨维生素B6。摄入250~500mg/d可以减少尿草酸的排泄。 ⑩适量饮用食醋的饮食习惯可能会降低草酸钙结石的风险。 ⑪富含益生菌的食物和富含n-3多不饱和脂肪酸的食物是草酸钙结石的保护因素，但不推荐常规补充相应制剂。 ⑫增加膳食纤维的摄入可以减少尿钙排泄，应经常摄入富含膳食纤维的全谷物和薯类。 ⑬吃动平衡，保持合理的体重范围，避免体脂增加和肥胖。 02磷酸钙结石的营养管理磷酸钙结石患者应限制钙的摄入，日摄入量为400~800mg，根据国人膳食习惯，磷酸钙结石患者若不额外摄入钙补充剂，可基本达到此要求。此外，应限制高钠、高磷和高蛋白的食物摄入。 03尿酸结石的营养管理尿酸结石近些年呈现高流行趋势，且常常与高尿酸血症和痛风同时发病。尿酸结石的营养防治要点是控制富含嘌呤食物的摄入。某些食物如酒精、咖啡、果糖等容易诱发痛风急性发作，所以应避免这些食物。枸橼酸氢钾钠有溶解尿酸结石的作用，尿酸结石患者日常可多摄入枸橼酸含量丰富的水果。综上，尿酸结石的营养管理原则如下。 ①大量饮水使尿量保持在每日2L以上。 ②口服碳酸氢钠碱化尿液保持尿液的pH值在6.5~6.8之间。可以口服枸橼酸氢钾钠促进结石溶解和排出。 ③低嘌呤饮食以减少尿酸的形成，高尿酸血症者可以口服别嘌呤醇和叶酸。 ④增加枸橼酸含量丰富的水果和果汁摄入：柑橘类水果（柠檬、橙子、橘子、西柚）、橘汁、柠檬汁葡萄汁、酸橙汁等。 ⑤限制蛋白质的摄入：每日0.8~1.0g/kg，多选择植物蛋白，少选用动物蛋白。 ⑥限制含糖饮料尤其是果糖的摄入。 ⑦减少钠的摄入。 ⑧禁酒，避免咖啡、浓茶等刺激性食物。 04胱氨酸结石的营养管理胱氨酸结石为罕见家族遗传病。在尿石症营养管理一般原则的基础上，还应该注意减少富含胱氨酸的食物，主要是动物蛋白质。因为蛋氨酸在体内可以转化为胱氨酸和半胱氨酸，所以蛋氨酸含量丰富的食物也要适量限制。由于维生素B12主要来源于动物性食物，所以长期限制蛋白质的患者应注意监测维生素B12的营养状况，如果缺乏，应给予相应补充。研究报道α-丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用。综上，胱氨酸结石的营养管理意见推荐如下。 ①增加液体摄入以保持尿量在2000~3000mL/d。将尿液中的胱氨酸量控制在200mg/L以下。 ②减少蛋白质：每日蛋白质0.8~1.0g/kg限制动物蛋白，增加植物蛋白摄入。限制动物蛋白后要注意维生素的缺乏和补充，尤其是维生素B12。 ③摄入丰富的蔬菜水果。 ④避免过多富含蛋氨酸的食物摄入，如大豆、鱼肉、蘑菇。 ⑤限制钠摄入：<2000mg/d，相当于食盐5g/d。 ⑥保持适宜的钙摄入，每日800~1000mg。 ⑦碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。 ⑧α-巯丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用，但不推荐常规补充和应用。最后需要特别指出的是，应重视尿石症的代谢评估和持续随访以预防结石的复发。结石的代谢评估包括血液监测和24h尿液成分监测。血液监测包括钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质，血糖、血脂血尿酸、血甲状旁腺激素、1-25(OH)D3等。24h尿液代谢评估包括但不限于：24h尿总量、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁、尿钙、尿磷、尿钠。积极监测代谢状况，通过随时调整饮食结构改变机体代谢异常，保持代谢平衡，以预防结石的复发。来源：曹婧然,邱建宏.尿石症的营养管理国际尿石症联盟专家共识[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(04):271-275.

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2024-05-10
尿石症的营养管理国际尿石症联盟专家共识——总体膳食营养建议

尿石症膳食病因学研究发现，尿石症的发病与膳食因素有密切关系，摄入过高的钠盐，经常摄入高脂食物、高嘌呤食物和含糖饮料，蔬菜水果摄入不足以及不恰当地使用钙补充剂和维生素C补充剂，均会增加尿石症的发病风险，而遵循健康的膳食模式，如地中海膳食和抗高血压膳食则会降低尿石症的发病和复发风险。因此，应重视尿石症患者的营养管理，通过合理膳食，改善代谢状况，减少尿石症发病的代谢危险因素，降低尿石症的发病率和复发率。然而到目前为止，我国还没有建立尿石症患者营养管理相关的指南和标准规范。基于此，本共识组组织了泌尿外科学、临床营养学领域的专家，经过系统性相关文献复习、征集专家意见后，最终形成9条一般推荐意见和分别针对草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石等4种不同结石成分的推荐意见。一、总体膳食营养建议 1.1 食模式国际尿石症联盟推荐尿石症患者的饮食应均衡，坚持健康饮食模式。欧洲泌尿外科学分会关于泌尿系结石病的预防策略中也指出，尿石症患者应该遵循平衡膳食模式。本共识组专家前期对比了平衡膳食模式和其他健康膳食模式，如地中海膳食模式”和降高血压膳食模式”的研究，认为平衡膳食模式更加全面，且更符合中国人的膳食习惯。平衡膳食模式是中国居民膳食指南推荐的健康膳食模式，符合我国国情和居民代谢水平以及饮食习惯。所以本共识推荐尿石症患者应遵循平衡膳食模式，饮食原则遵循《中国居民膳食指南(2022)》 1.2 液体充足的饮水量是结石排出的重要保证，多项研究证实了尿石症患者应增加液体摄入。中国居民膳食指南建议健康成年人每日饮水量为1.5~1.7L。尿石症患者的饮水量应在健康成人的推荐饮水量的基础上有所增加。国际尿石症联盟和欧洲泌尿外科学分会指南都推荐尿石症患者的每日饮水量为2.5~3.0L。参考国外指南，结合我国的膳食指南与尿石症管理相关指南共识，本共识推荐尿石症患者的每日饮水量为2.5~3.0L，保持每日尿量在2L以上，保证尿液呈清亮或微黄。在水和饮料的选择上，含糖饮食被认为是尿石症的危险因素。茶和咖啡因为其本身属于富含草酸的食物，如果摄入浓度过高会增加尿石症风险。虽然有个别研究表明绿茶对预防尿石症有意义，但由于证据较少，且研究结果之间存在争议，所以本共识不推荐尿石症患者通过饮茶来预防尿石症。酒精的摄入会额外增加每日总热量的摄入，不推荐尿石症患者饮用。 1.3 蔬菜水果蔬菜水果富含维生素、矿物质元素和植物化学物，是公认的健康食物，增加蔬菜水果的摄入会降低尿石症的发病风险。薯类和全谷类食物富含膳食纤维，膳食纤维有降低结石发病风险的作用，推荐尿石症患者多摄入薯类和全谷类食物。但是，某些蔬菜，如菠菜富含草酸，对于草酸钙结石患者合并高草酸尿的患者应注意减少高草酸蔬菜的摄入。推荐尿石症患者每日摄入蔬菜300~500g，水果 200~300g，并增加薯类和全谷类食物的摄入。 1.4 富含钙的乳及乳制品、大豆及其制品早期观点认为钙的摄入增加会增加尿石症的发病风险，所以推荐尿石症患者遵循低钙饮食。但后期越来越多的研究认为。尿石症患者不应该严格限制饮食钙的摄入，尤其是食物来源的钙，长期低钙饮食会引起钙缺乏，其导致的其他营养问题和健康危害远远大于尿石症风险。所以要坚持平衡膳食，不能过分限制某一种食物和营养素的摄入。奶制品和豆制品不仅富含钙，还是优质蛋白质的主要来源。同时发酵奶制品富含益生菌，是尿石症发病的保护因素。尿石症患者若尿钙正常，应正常摄入牛奶、酸奶及豆制品。推荐每日摄入牛奶300g，豆制品50g，可以选择富含益生菌的酸奶。 1.5 脂肪脂肪的摄入增加会伴随过多热量的摄入，过多的热量不仅会导致肥胖，还会增加尿石症的发病风险。所以尿石症患者应该限制每日总脂肪的摄入。一方面减少油炸食物的摄入；另一方面，控制每天的烹调用油在25~30g以下。在烹调油的选择上，应该选择富含多不饱和脂肪酸的亚麻籽油、葵花籽油、花生油等植物油。因为研究证实，不饱和脂肪酸，尤其是n-3长链多不饱和脂肪酸是尿石症的保护因素。尿石症患者应减少油炸食物、肥肉等高脂肪食物的摄入，控制烹调用油量，烹调油使用富含不饱和脂肪酸的植物油。 1.6 动物蛋白质动物蛋白摄入增加与尿石症的风险增加呈现相关性。一方面，动物蛋白摄入增加同时也伴随总脂肪摄入增加；另一方面，动物蛋白质食物都是富含嘌呤的食物，摄入增加会导致尿液中尿酸排泄增加，增加尿酸结石的发生风险。建议尿石症患者每日的动物蛋白摄入应适宜，推荐0.8~1.0g/kg。每日摄入瘦肉50~100g。限制加工肉类、动物内脏的摄入。尿酸结石患者还应该限制海鲜类食物的摄入。尿石症患者应控制畜禽肉类的摄入，尿酸结石患者应减少动物内脏、肉汤、火锅、海鲜等高嘌呤食物的摄入。 1.7 钠与食盐钠的摄入量增加是尿石症发病的危险因素研究显示，高盐饮食会降低近端肾小管对钠、水的重吸收，这样一来尿钙排泄增加，含钙结石的发病风险增高，尿石症患者饮食应 1.8身体活动尿石症患者应保持适宜的体重。研究显示，肥胖及其并发症会导致尿石症发病风险增高。而增加体力活动，减轻体重可以改善结石患者体内的代谢异常，有助于预防结石复发。参考中国居民膳食指南，对尿石症患者的体力活动做出如下推荐：吃动平衡，保持理想体重。BMI的适宜范围是18.5~24.0kg/m2。增加体力活动，每日活动量相当于6000步，或每周进行超过5次的中等强度的体力活动，每次不低于30min。 1.9膳食补充剂长期大量补充钙剂、维生素D会增加尿石症风险。高维生素D的摄入会增加尿钙的排泄，从而增加尿石症风险。维生素C在体内的代谢产物是草酸，长期大量补充同样会增加尿石症风险，而富含维生素C和钙的天然食物，如水果和牛奶则不增加结石的发病风险。所以，推荐通过天然食物来满足机体对钙和维生素C的需求，而不是盲目补充营养补充剂。如果因为疾病因素或特殊生理需求必须补充维生素时，建议不要过量补充。中国居民膳食营养素推荐摄入量指出：成年人维生素C的可耐受最高摄入量为2g/d，预防疾病的特定建议量为200mg/d；维生素D的可耐受最高摄入量为50g/d；钙的可耐受最高摄入量为2000mg/d。所以，尿石症患者应通过天然食物来满足机体的营养需求，不盲目大剂量长期补钙与维生素 D、维生素C。来源：曹婧然,邱建宏.尿石症的营养管理国际尿石症联盟专家共识[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(04):271-275.

来自：大家泌尿

2024-05-10
22例重复肾输尿管畸形患者的诊疗经验

重复肾是一种比较复杂的先天性上尿路畸形。成因主要是在胚胎时期中肾管发出输尿管芽后，在进入后肾芽基前就分成两叉结构，最后结合在一个共同的输尿管就形成不完全性重复畸形，如果2个分离的输尿管芽起源于中肾管就会形成2个分离的输尿管开口而形成完全性重复畸形。由于其胚胎发育的异常，输尿管进入膀胱的隧道及输尿管开口的异常会导致反流、输尿管末端囊肿、梗阻及肾功能的损害等病理改变的出现，在临床上统计其发生率约1/125，在尸检中发现约为1/25；在女性中更常见，文献报道男女比例约为1:2。在临床症状方面可能有多种表现，包括在正常排尿间歇的漏尿、尿路感染、发烧、产前超声检查发现异常、腰痛腹痛以及触及腹部包块等；而在治疗方法上更是百花齐放：内镜下输尿管囊肿减压术、输尿管膀胱再植术、输尿管端侧吻合术、输尿管肾盂吻合术以及半肾切除术，可以行腹腔镜手术、传统的开放手术以及机器人辅助腹腔镜手术。治疗方式的选择取决于患者特异的临床特点和解剖学特征。因此治疗需要个体化以期能够最大限度地解除临床症状，最大可能性减少二次手术的发生，本研究对22例重复肾患者根据其不同的解剖变异特点运用了不同的手术方法进行治疗，术后18例患者恢复良好，临床症状消失，平均随访5.5 个月，1例失访，3例患者术后临床症状未改善而行二次手术，其余患者临床症状均消失，复查彩超未见异常或肾积水较术前明显缓解。现报告如下。一、手术方法及结果手术方法：依据手术方式分为三组：A组14例患者行半肾切除术，其中1例腹腔镜中转开放半肾切除，1例为腹腔镜肾盂成形中转开放半肾切除，12例采用腹腔镜下半肾切除术；B组6例患者均采用输尿管膀胱再植术，其中4例行腹腔镜手术，1例行传统开放输尿管膀胱再植，1例(病例5)行输尿管共鞘再植术，表3中病例2为成年人故术中采用单纯输尿管乳头抗反流，而其余病例均为未成年人，故术中采用输尿管乳头+膀胱黏膜下隧道抗反流；C组中1例患者行腹腔镜下肾盂成形术，另1例患者行传统开放肾盂成形术。结果：所有患者手术均顺利完成。术后随访主要是患者临床症状、超声检查及静脉肾盂造影等。平均随访时间5.5个月。 A组中1例患者重复输尿管口膨出，术后随访仍然存在腹部疼痛及间断性发热，复查彩超发现输尿管末端囊肿仍然存在并继发输尿管残端感染及积脓(病例4)；另1例患者因阴道排脓并不孕就诊，术前CT发现重复输尿管异位开口于阴道，术后随访发现阴道排脓的症状未完全消失，判断术后出现输尿管残端积脓感染，术后影像学检查也证实输尿管残端积脓(病例13)。以上2例患者均行二次手术将输尿管残端切除，术中吸尽输尿管残端积液并于最低点切除输尿管残端。 B组中1例患者完全性重复肾，两输尿管末端均狭窄并走行在一个输尿管鞘内，重复肾上肾积水较重，下肾积水较轻，行输尿管共鞘再植术，术后复查发现上肾积水加重，下肾积水减轻(病例3)。该患者行二次手术切除上肾输尿管，复查彩超下肾恢复正常。其余患者术后复查均取得良好的手术效果。二、讨论 01手术方案需要根据临床、解剖特点个体化重复肾是一种比较常见的上尿路畸形，其临床表现可能会出现尿路感染、发热、腰腹部疼痛、尿失禁或尿潴留，有些积水较重的患者可能会触及腹部包块，输尿管异位开口的女性患者可能会发现尿道口脱出一小包块，也可以没有任何临床症状，临床表现因不同的解剖学特点而异。随着生活水平的提高以及产前检查和体检的普及，越来越多的重复肾患者在胎儿期或幼儿期被发现，选择更好的治疗方式也越来越被重视。治疗可以保守观察，但对于某些患者却要积极手术干预，手术方式需要结合临床特征、解剖学特点及手术医生的经验个体化选择。如果重复肾的上肾与下肾没有相互影响，没有肾积水或积水较轻，没有临床症状是可以保守观察的。然而如果肾脏积水较重，很可能会压迫同侧肾脏或输尿管影响同侧肾脏的功能，在这些病例中可能患者没有任何临床表现或不适，但却需要手术干预治疗。如果肾积水导致肾皮质变薄，增强扫描造影剂显影不良，肾脏萎缩并且没有保留的价值，则需要采取半肾切除术(A组)。如果肾功能尚可，则应该考虑解除梗阻保留肾脏。在考虑解除梗阻的时候需要搞清楚重复肾的解剖变异特点以及梗阻的部位，并且选择合适的重建手术的方式：肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、输尿管肾盂端侧吻合术或输尿管端侧吻合术以及内镜下减压等。从本研究中B组及C组可以看到：如果是重复肾输尿管末端病变导致梗阻，例如输尿管末端狭窄、反流或末端囊肿，则可行输尿管膀胱再植术。如果解剖学变异是由于重复肾输尿管肾盂连接处梗阻所致，那么肾盂成形术或输尿管肾盂端侧吻合术是有必要的。如果是不完全性重复肾的Y形吻合口狭窄，可以采用输尿管端侧吻合术。伴有输尿管口膨出的重复肾畸形是一个比较复杂的问题，这种情况上尿路积水梗阻的原因可能就是输尿管口膨出引起的，如果重复肾有保留的价值，可以首先考虑行内镜下减压术。尽管内镜下减压术后可能会出现反流和继发尿路感染的风险，但却是一种较为简单的处理方式，并且有些研究发现内镜下减压术与输尿管反流和继发的肾功能损害及尿路感染没有显著的相关性。如果手术方式的选择没有结合患者的临床表现与解剖学特征，那么术后可能临床症状不缓解，甚至可能需要二次手术治疗。本研究B组中病例5为左侧重复肾上下肾均肾积水并肾盏扩张伴肾功能损害，上肾积水较重，下肾积水较轻，完全性重复输尿管走行于同一输尿管鞘内伴输尿管末端狭窄。给予患者两输尿管共鞘再植术，但术后复查患者后背部疼痛症状仍然存在，下肾积水较前明显减轻而上肾积水较前加重，考虑到上肾积水肾功能已基本丧失，遂二次手术行上半肾切除术，术后患者临床症状消失。行输尿管共鞘再植术，两输尿管与膀胱吻合口可能会相互影响而增加吻合口狭窄的风险，而将两输尿管分开与膀胱再吻合可能会影响血供。该患者术前上肾重度积水已基本无功能，因此回顾分析该患者的最佳治疗方式应该是下部肾输尿管与膀胱再吻合，同时切除上半肾输尿管并且注意在分离两输尿管时保护低位输尿管的血供。在需要切除的输尿管与正常输尿管共鞘时需要注意如果难以将两者分离，强行分离可能会损伤正常输尿管的血供，此时可以保留两输尿管紧密贴合的部分而将其余部分切除。 02重复输尿管应尽可能低位切除在本研究中另外2例二次手术的患者(A组病例4，及病例13)，重复肾半肾切除没有在输尿管低位切除，残留输尿管过多导致输尿管残端感染和积脓从而临床症状没有得到改善，二次手术切除输尿管残端后患者临床症状消失。因此重复肾半肾切除若输尿管扩张积水需要在尽可能最低位切除输尿管。当然在分离输尿管时务必仔细且靠近需要切除的输尿管，以保护正常输尿管及其血供。也有一些研究表明重复肾半肾切除时不推荐切除输尿管全长，应该低位切除输尿管而防止另一输尿管的损伤。保留重复输尿管残端对于大部分患者是安全的，仅在合并患侧输尿管极度扩张时才采用双切口切除重复肾及输尿管远端，若保留了输尿管残端但术后随访过程中发生了输尿管残端感染，积脓或囊性扩张并且症状依然存在则需要再次行残余输尿管切除。而国内的某些研究则提倡采用经腰部及下腹部双切口切除功能不好的重复肾及全段输尿管，再手术率及残端感染等并发症基本为0，总之对于输尿管残端的处理目前仍存在争议。国外的一些研究也报道了半肾切除术后残端感染而二次手术切除输尿管残端的病例，并分析了术后输尿管残端并发症出现的危险因素。也有文献报道术中吸尽输尿管残端内尿液可一定程度预防术后输尿管残端感染的发生。一些研究也主张即使在不完全性重复肾及完全性重复肾中要保留上肾，行输尿管肾盂吻合时也要尽可能低位切除远端扩张的输尿管，除非排除了“yo-yo”效应(原位输尿管向重复输尿管的反流)或膀胱输尿管反流。然而，通过我们的研究发现即使没有反流，重复输尿管也应该尽可能低位切除，特别是对于严重扩张积水的输尿管。本研究A组病例13异位输尿管开口于阴道，半肾及输尿管高位切除后阴道仍然流脓，输尿管残端积脓，这也说明了即使输尿管口没有反流，低位切除输尿管也是非常有必要的。 03重复肾患者的影像检查应个体化选择在影像学检查的选择方面，也需要遵循个体化的原则，因超声无创且经济而被首选，同时联合MRU、CTU等多种影像学，充分发挥各种检查的优势，尽可能通过影像学明确重复肾的类型及解剖学特征；通过以上病例的经验我们认为首先通过彩超初步了解泌尿系统是否存在解剖异常，若存在异常可选择MRU，其在显示解剖细节方面具有独特的优势，尤其儿童及婴幼儿因辐射的原因更多的选择MRU，成年人也可以选择CTU；此外必要时也可以选择排泄性膀胱尿道造影、肾图及肾小球滤过率测定。术前评估是否存在膀胱输尿管反流及输尿管再植术后膀胱输尿管是否存在反流，需要行膀胱尿道造影检查。此外一些研究中也提出了膀胱尿道造影的意义在于明确术前膀胱输尿管是否反流而采取是否输尿管在最低位切除，但本研究A组病例13的治疗结果也说明这一点不是肯定的；肾图在重复肾积水较轻的患者中具有临床意义，其可以明确是否存在梗阻并是否需要外科干预，而且在重建手术后评估手术效果方面也有重要的作用；本研究中除了异位开口需要手术治疗外，其余患者均存在中重度以上肾积水或临床症状故均需要外科治疗；本研究中对于肾皮质菲薄，经验上判断肾功能已丧失并行半肾切除术，术后大体标本半肾虽呈皮囊状，但这也是本研究的不足之处，应该先行分肾功能测定，测得分肾功能具体数据后再施行手术，这体现了医疗工作的严谨性；在判断手术前后的效果方面临床工作中大多数情况下可能基本的影像检查如彩超、MRU等所显示的肾积水的变化及患者临床症状的变化足以说明问题，而在术后效果不佳或出现其他并发症时则需要进一步选择其他的检查项目，比如若行输尿管膀胱再植术后，患者肾积水或临床症状不缓解则需要行膀胱尿道造影明确是否出现反流等。来源：符小宝,李笑然,徐娜娜等.22例重复肾输尿管畸形患者的诊疗经验分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(03):230-234+241.

来自：大家泌尿

2024-04-10
右肾癌患者，合并获得性免疫缺陷综合征的治疗

患者，男，51岁。主诉：血尿15天，发现右侧肾占位1周。现病史：15天前无明显诱因患者开始出现肉眼全程血尿，伴尿疼、排尿困难，无尿频、尿急，无乏力、消瘦、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。1周前于北京某医院行泌尿系统CT检查示右侧肾约6cm大小肿物，侵及右侧肾静脉和下腔静脉，考虑为"右侧肾癌"，患者同时查出患有获得性免疫缺陷综合征，未给予特殊治疗。今为行进一步治疗来我院，门诊以"右侧肾占位"收入我科。患者自发病以来，神清、精神可，饮食睡眠尚可，小便如上述，大便稍干，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，15天前查出梅毒、获得性免疫缺陷综合征，未服药，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认外伤史，否认手术史，否认过敏史。体格检查体温36.8℃，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。神清，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，心肺查体未见明显异常；腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。专科检查：双侧肾区无隆起，无压痛及叩击痛，输尿管走行区无明显深压痛，膀胱区无隆起。双侧腹股沟未触及明显肿大淋巴结。辅助检查泌尿系统增强CT提示右侧肾肿瘤，大小为6cm，恶性可能性大。泌尿系统MRI示：右侧肾癌可能性大，伴右侧肾静脉及下腔静脉瘤栓形成，肾周浸润，侧支循环形成。诊断右侧肾癌，获得性免疫缺陷综合征，梅毒。鉴别诊断（1）肾癌分期及病理类型鉴别：本患者以血尿为主要表现，从影像学检查来看，符合右侧肾占位表现，瘤体较大，已侵及右侧肾静脉和下腔静脉，可能侵犯肾盂，局部无浸润，未见明确肿大淋巴结，临床分期为T3N0，必要时行骨扫描明确有无远处转移，进一步确诊、病理分型：透明细胞癌（60%～85%）、肾乳头状腺癌（7%～14%）、嫌色细胞癌（4%～10%）、集合管癌（1%～2%）等，病理诊断明确。（2）肾盂癌：为肾集合系统来源的恶性肿瘤，患者多以肉眼血尿为首发表现，超声多为肾盂内中、低回声占位，有血流信号；CT提示肾盂内软组织占位，呈向心性生长，平扫呈中、低密度，增强后可中等程度强化，排泄期见充盈缺损。静脉肾盂造影提示肾盂内充盈缺损。（3）肾血管平滑肌脂肪瘤及其他肾脏良性肿瘤：为良性病变，一般无明显症状，可引起自发性肾破裂。影像学特点：超声检查肿瘤一般呈高回声，脂肪比例低，可为低回声或无回声；CT值随肿瘤脂肪比例变化而变化，其最低CT值为负值。本患者超声、CT表现不符合肾血管平滑肌脂肪瘤的特点。其他肾脏良性肿瘤，如嗜酸细胞腺瘤等，需CT增强扫描、病理诊断排除。治疗入院后经常规术前检查及准备，在全麻下行开放右侧肾癌根治术＋下腔静脉瘤栓切除术。术后病理回报：（右侧肾＋腔静脉癌栓）肾细胞癌，部分呈透明细胞结构，部分呈2型乳头状结构，Fuhrman分级为2～3级，脉管内见癌栓，肿物紧邻肾被膜，未侵犯肾盂，输尿管断端及血管断端未见癌浸润，肾周脂肪囊未见癌转移，（肾后组织）送检神经、脂肪及纤维结缔组织，未见癌组织。患者恢复良好，顺利出院。随访 1个月后复诊入院给予干扰素+白细胞介素+胸腺五肽免疫治疗；6个月后复查 CT示右侧肾占位切除术后改变。病例分析：本患者为右侧肾癌，伴右侧肾静脉及下腔静脉瘤栓形成。关于深静脉和（或）腔静脉瘤栓的外科治疗，多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾静脉和（或）腔静脉瘤栓取出术。术中可能出现静脉瘤栓脱落，引起肺动脉栓塞致死。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法∶ 0级，瘤栓局限在肾静脉内； Ⅰ级，瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm； Ⅱ级，瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2 cm； Ⅲ级，瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下； Ⅳ级，瘤栓侵入膈肌以上、下腔静脉内。目前CT或MRI是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法。病例点评肾静脉、下腔静脉瘤栓切除，疑有肾静脉、下腔静脉瘤栓者，术前应明确瘤栓的上、下极位置。如瘤栓仅到达肾静脉远端，则只要在肾静脉瘤栓近端结扎肾静脉即可。瘤栓如侵入下腔静脉，则应根据不同类型进行处理。在游离肾脏前，首先分离结扎肾蒂血管，以免分离肾脏时用力挤压，导致肿瘤细胞扩散。如能分开结扎肾动脉及肾静脉，则应先结扎动脉，后结扎静脉，因先结扎静脉，动脉血可继续进入，会导致压力升高，促进瘤细胞从丰富的侧支循环扩散。来源：《首都医科大学附属北京佑安医院感染性泌尿系统疾病病例精解》

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2024-04-10

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