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输尿管硬镜碎石术手术技巧
输尿管开口辨认困难时的处理对策
膀胱本身病变(如三角区腺性膀胱炎或结核)、输尿管口解剖异常、输尿管开口及周围炎症水肿、或重度前列腺增生时,有时难以找到输尿管开口,可尝试如下方法:
(1)找到对侧输尿管口,沿输尿管间嵴寻找,如膀胱充盈,尝试排空膀胱,如膀胱空虚则尝试充盈膀胱;
(2)用导丝或输尿管导管轻轻试插;
(3)换用膀胱镜寻找;
(4)静脉注射靛胭脂5ml,见蓝色喷尿处即可找到输尿管开口;
(5)对于重度前列腺增生伴较多前列腺组织突入膀胱的患者,可先将突入膀胱的前列腺电切后再行输尿管镜术。
输尿管狭窄和扭曲的处理对策
(1)输尿管开口、壁内段狭窄:先将导丝通过,在导丝引导下用镜体或筋膜扩张器进行扩张,再试行进镜。要注意的是如扩张后进镜仍感觉镜体较紧、管壁随用力方向同向运动,不要强行进镜,可先留置双J导管，7~10天后延期手术。
(2)结石远端输尿管狭窄:适当增加注水压力，在导丝引导下用镜体扩张,切忌暴力,如狭窄严重可用钬激光纵向切开输尿管壁至通过输尿管镜(图1)。
图1：结石远端输尿管狭窄
(3)输尿管扭曲:试插输尿管导管或导丝,甚至双导丝,导管或导丝通过后有时扭曲可被纠正;反复旋转或前后移动镜体、调整方向,等待该处输尿管节段蠕动或呼气末时寻找管腔;将体位改为头低臀高位,使肾脏向膈肌伸展移位从而使输尿管伸直,必要时由助手用手托起肾区。
减少结石上移的对策
输尿管上段结石返回率可高达16.1%,为减少结石返回概率应注意以下几点:
(1)一旦输尿管镜进入输尿管内1~2cm,即应降低灌注压力。
(2)术中应用套石篮或者封堵器将结石固定(图2)。
图2：应用结石拦截网避免结石上移
A.结石拦截网;B.在结石上方打开结石拦截网
(3)采用小功率激光(<1.0J/8~10Hz)、“虫噬法”碎石;对于活动性大的结石用光纤压在结石表面碎石。
(4)如果手术时看不到结石或发现结石已被冲回肾内,这时输尿管镜可置人肾盂内寻找,抬高肾脏.如肾积水明显可用注射器抽水，部分结石可能重新回到视野,在肾盂内碎石或用套石篮、异物钳将结石移至输尿管后碎石。
输尿管镜退镜困难的处理对策
输尿管镜术中输尿管镜嵌顿致退镜困难是一个常见难题,也称为“抱镜现象”,处理不正确可能导致输尿管黏膜全程撕脱、输尿管断裂等严重并发症。对于发生“抱镜现象”的原因,首先我们要理解输尿管镜本身的结构特点:后粗前细,类似于拉杆天线状。其次术中输尿管痉挛是术中发生抱镜的一个主要原因,引起输尿管痉挛的相关因素有:①术中操作对输尿管的刺激;②术中黏膜损伤及水肿;③灌注液过冷或过多;④麻醉方式:有研究报道单纯一点穿行硬膜外阻滞术中发生输尿管痉挛的比率高于腰硬联合麻醉;⑤合并感染、肾功能不全。
一旦发生“抱镜现象”,应停止进镜或退镜,绝不能强行退镜。处理过程中要有耐心,待痉挛缓解后一般均可顺利退出镜体。可尝试以下方法:
(1)与麻醉医师沟通,适当增加肌松剂,可改全身麻醉。
(2)往输尿管管腔中注入石蜡油、利多卡因溶液。
(3)边旋转镜体边撤镜。
(4)改用温热灌注液冲洗。
(5)插入导管引流肾内液体,减少肾内压力。
(6)经尿道置入另一根输尿管镜,观察原输尿管镜镜体,如被壁内段嵌顿,可以通过另一根输尿管镜置入异物钳,以异物钳固定输尿管壁内段,在异物钳帮助下轻轻旋转摆动退出镜体。
如以上尝试均不成功,必要时应改开放手术以避免严重并发症的发生。
2022-02-08
