作为导致男性患者不育的主要因素之一，精索静脉曲张可导致患者睾丸部位血流动力学障碍，降低睾丸功能，影响患者正常的生育能力。目前，临床治疗精索静脉曲张最有效的方案是手术治疗，主要包括腹膜后高位结扎术、腹腔镜手术、显微镜手术。其中腹膜后高位结扎术作为传统术式，可缓解患者临床病症，但具有创伤大的缺点，且文献指出，腹膜后高位结扎术对精索静脉曲张患者精子质量的改善有限。相较于传统手术，腹腔镜手术可获得与腹膜后高位结扎术相同的治疗效果，由于前者对患者的创伤性更小，目前已广泛应用于临床中。但研究显示，腹腔镜手术对于辨认精索静脉曲张患者的淋巴管情况仍有一定难度，且术后仍具有较高的并发症发生风险。而显微镜手术是借助 10 ～ 20 倍放大镜功能，术中视野较好，利于术中操作，降低术后并发症发生风险。为进一步明确不同手术方案对精索静脉曲张的治疗效果，本研究回顾性分析接受上述三种方案治疗的 90 例精索静脉曲张患者临床资料，对比分析三种方案的优缺点。
资料与方法
一般资料
收集河南信合医院 2018 年 1 月—2020 年 1 月期间行收治的 90 例精索静脉曲张患者临床资料，将接受腹膜后高位结扎术治疗的 30 例精索静脉曲张患者临床资料纳入 A 组，将接受腹腔镜手术治疗的 30 例精索静脉曲张患者临床资料纳入 B 组，将采用显微手术治疗的 30 例精索静脉曲张患者临床资料纳入 C 组。(1) 纳入标准: ①符合《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》中精索静脉曲张诊断标准; ②术前完善精液常规检查; ③临床资料完整; (2) 排除标准: ①合并凝血功能障碍患者; ②合并生殖系统恶性肿瘤患者; ③存在阴囊或腹部手术史患者; ④合并内分泌系统紊乱患者。三组一般资料比较，差异无统计学意义( P＞0. 05) ，有可比性，见表 1。
方法
01
A 组采用腹膜后高位结扎术
患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，以患者髂前上棘至趾骨结节连线的中间点作为起点，在腹股沟内环上约 5 cm 处作一斜向外切口，长度为 3～5 cm，而后切开腹外斜肌健膜，朝内侧推开腹膜，暴露精索静脉，选取 1 ～2 支精索内静脉游离约 2 cm，而后采取双重结扎，挤压患者阴囊，排出阴囊内血液，双重结扎精索静脉远端，去除患者中间精索静脉，逐层缝合切口。
02
B 组采用腹腔镜手术
患者取仰卧位，采用全身麻醉，在气管处插管，而后在患者脐下缘作弧形切口，设置气腹压 (10～12 mmHg) 后移除气腹针，置 入 10 mm 穿刺套管和观察镜，直视下在患者脐下 5 cm 位置的腹直肌边缘，使用 5 mm 的穿刺套管进行穿刺，而后置入操作器械，于内环上方寻找精索静脉，最后以 T 型手法沿精索血管将腹膜切开，游离后使用以钛三重夹闭结扎，待观察到无活动性出血后，退出腹腔镜和器械，逐层缝合切口。
03
C 组采用显微镜手术
患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，于患者侧腹沟外环下处做横行切口，长 约 2～3 cm，切开患者皮肤、皮下及外环口筋膜，钝性分离并游离精索，使用显微镜，寻找提睾肌静脉并结扎切断，在 10 倍镜下打开精索内筋膜，在精索血管束上滴加 1%浓度的利多卡因，游离并保护患者动脉血管，显微镜下分别结扎所有静脉血管，包括精索内静脉、精索外静脉、各属支静脉以及睾丸引带静脉，而后保留淋巴管，缝合精索外筋膜和提睾肌，缝合切口。三组患者术后均进行为期 1 个月的随访。
观察指标
01
手术相关指标
观察并记录三组患者手术时间、术中出血量、住院时间。
02
精液质量
所有患者于术后 1 个月采用精子分析仪 ( 北京华方神火科技有限公司，型 号: CASAS－QH－III) 测量患者精子浓度、精子总活动率、精子向前活动率。
03
并发症
随访三组患者术后 1 个月切口感染、附睾炎、水肿、睾丸萎缩发生情况，总发生= (切口感染例数+附睾炎例数+水肿例数+睾丸萎缩例数) /总例数×100%。
04
统计学方法
采用 SPSS 20. 0 软件处理数据，符合正态分布的计量资料以表示; 三组间比较采用单因素方差分析，两两间比较采用 SNK－q 检 验，用%表示计数资料，多组率的整体比较采用卡方检验(2×C) ，若期望值＜5，行 Fisher 精确检验; 多组率的比较采用 Bonfereoni 方法校正，检验水准 α=原 α 水平/比较次数，即 0. 05 /3 = 0. 02，采用 χ2 检验，P＜0. 05为差异具有统计学意义。
结果
手术情况
B 组手术时间与 A 组比较，差异无统计学意义( P＞0. 05) ; 术中出血量较 A 组少， 住院时间较 A 组短，差异有统计学意义 ( P＜0. 05) ; C 组手术时间长于 A 组、B 组，术中出血量较 A 组、B 组少，住院时间较 A 组、B 组短，差异有统计学意义( P＜0. 05) ，见表 2。
精液质量
术前，三组患者精子数量、精子总活动率、精子向前活动率比较，差异无统计学意义 ( P＞0. 05) 。术后 1 个月，C 组精子数量、精子总活动率、精子向前活动率最高，其次为 B 组，A 组最低，三组组间比较，差异有统计学意义( P＜0. 05) ，见表 3。
术后并发症
全部患者进行术后 1 个月随访，结果显示三组患者术后并发症总发生率比较， C 组发生率最低，其次为 B 组，A 组最高，差异有统计学意义( P＜0. 05) ，见表 4。
讨论
精索静脉曲张患者因精索蔓状静脉丛迂曲扩张，改变精子生成和发育环境，常规药物治疗起效较慢，临床治疗多以手术来恢复患者睾丸功能，调节机体内间质细胞分泌雄激素，改善患者临床症状。
腹膜后高位结扎术是治疗精索静脉曲张的传统术式，虽然具有一定疗效，但创伤性较大; 腹腔镜手术相较于传统术式，疗效相当，创伤更小，但术后仍具有较高的并发症发生风险; 而显微镜手术术中视野较好，利于术中操作。本研究通过对比上述三种不同术式手术情况，结果显示，B 组术中出血量较 A 组少，住院时间较 A 组短; C 组手术时间长于 A 组、B 组，术中出血量较 A 组、B 组 少，住院时间较 A 组、B 组短。说明显微镜手术对患者的创伤较小，患者术中出血量少，住院时间短。分析原因在于，精索静脉高位结扎术属于开放性手术，对患者创伤较大，增加术中出血量，不利于患者术后恢复，进而延长患者住院时间。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势，但因其术中无法准确辨认患者睾丸动脉痉挛情况，且术中术野较差，不利于手术操作的进行，延长手术时间，增加术中其他部位出血风险，不利于术后恢复。显微镜手术术中依靠显微镜的方法功能，术野更为清晰，利于施术者发现细小静脉分支，对患者手术创伤更小，减少术中出血量，利于术后恢复，缩短住院时间。但因显微镜手术属于精细操作，术中施术者需花费大量时间解剖分离，进而延长整体手术时间。
精索静脉曲张患者因睾丸部位血流动力学障碍，不利于患者分泌雄激素，精液质量较差， 导致患者不育。可见，改善患者精液质量对提高治疗效果有积极作用。本研究结果显示，术后 1 个月，C 组精子数量、精子总活动率、精子向前活动率最高，其次为 B 组，A 组最低，表明显微镜手术可有效提高患者精子质量，分析原因: 精索静脉高位结扎术可通过阻断患者机体内静脉返流造成的代谢产物淤积，来减轻对患者睾丸的伤害，缓解精索静脉的压力，进而改善患者睾丸部位供血、供氧问题，消除迂曲的静脉团块，恢复睾丸正常的代谢状态。腹腔镜手术治疗效果与精索静脉高位结扎术一致，可恢复睾丸正常代谢，并且创伤较小。而显微镜手术其手术视野更为清晰，术中借助显微镜可更为清晰观察患者睾丸，便于操作者直接操作和辨别睾丸的回流静脉，手术更为精准，可有效避免手术对睾丸的损伤，有利于睾丸不断分泌雄激素，改善患者的生精功能，提高精液质量。而精索高位结扎术对患者睾丸部位损伤较大，恢复时间较长，导致睾丸分泌能力受限; 腹腔镜术野较显微镜手术不够清晰，增加对睾丸造成误伤的风险，影响睾丸的正常分泌雄激素，两种术式对患者精子质量改善情况较显微镜手术差。
最后，本研究还对比了两组术后 1 个月期间并发症发生情况，结果显示，三组患者术后并发症总发生率比较，C 组发生率最低，其次为 B 组，A 组最高，提示显微镜手术针对精索静脉曲张患者安全性较好。究其原因，显微镜手术可通过倍镜准确识别患者各静脉血管，有利于施术者判断，最大限度保留患者睾丸动脉和淋巴管，避免术后并发症的发生，利于预后。而精索静脉高位结扎术对患者创伤较大，腹腔镜手术无法直接观察睾丸，其淋巴管误扎的风险较高，从而增加术后并发症的发生。
综上所述，腹膜后高位结扎术、腹腔镜、显微手术三种术式均可有效改善患者临床症状，但显微镜手术对患者创伤更小，精液质量更高，安全性较好，值得推广。
参考文献：管凤刚. 不同手术方案治疗精索静脉曲张的研究 [J]. 医药论坛杂志，2021, 42(18): 87- 90.
