随着腹腔镜器械、手术技术的发展以及术者经验的累积，腹腔镜下肾部分切除术的适用范围不断扩大，符合疾病治疗要求的同时，更大限度的保留了患者的肾功能。与此同时，也对手术者的经验和技术提出了更高的要求。腹腔镜下肾脏手术中肾动脉的处理，尤其是在肾部分切除术中是尤为关键而基础的一步。大血管损伤是腹腔镜术中最危险的并发症，越来越多的医生在术中可能会面对肾动脉损伤的困境和挑 战。
损伤的常见原因及预防
腹腔镜下肾部分切除术中，肾动脉损伤常发生于探查、寻找肾动脉的操作过程中。此时肾动脉表面往往尚有结缔组织及脂肪组织覆盖。在剥离、切割脂肪、结缔组织时，由于术前阅片不仔细或未能将阅片与实际术野相结合、操作欠谨慎，盲目对未探明的区域使用超声刀、电勾等器械进行切割，暴力推拉牵连血管的纤维结缔组织等原因，可能在肾动脉尚未显露时已将其损伤，造成较为严重的活动性出血，进而发生术野的快速丢失。在此情况下，难以判断损伤的动脉是否为其主干或分支，也无法明确是否为可以切断的供瘤动脉。此外，在肾蒂结构基本显露清楚后，仍可能因上述不当操作引发意外的肾动脉损伤。
完善的术前检查，尤其是肾脏 CTA 检查可以为术者提供有效的术前肾血管结构位置评估，从而避免术中肾动脉损伤。随着三维重建技术乃至3D打印技术的出现和普及，肾脏血管结构位置的术前评估可以更加直观。除了充分的术前准备，细致、谨慎的术中操作同样重要。在游离肾门的过程中，始终保持超声刀（或电钩）尖端可见，对疑似血管走行的部分进行分离时，尤其应当避免盲目切 割。
损伤处理
当血管损伤确实发生时，首先，应迅速识别损 伤。用超声刀、电钩或分离钳游离肾血管或肾门部其他组织时，如出现快速充满视野局部的活动性出血，应及时意识到肾血管损伤发生的可能，根据出血量、出血部位和血液颜色迅速判断肾动脉出血、肾静脉出血或非主干血管出血。同时，迅速评估出血严重程度，0级：快速持续出血，危及生命的动脉或猛烈的静脉出血；1 级：缓慢出血/渗血，需要加强止血的持续伤口出血；2 级：轻微渗血，可自行止血或仅需按压止血的出血；3 级：无活动性出血。权衡患者继续行保肾手术的远期获益与术中风险。如患者是否存在解剖性或功能性孤立肾，根治性肾切除是否将会导致肾功能不全或尿毒症，对侧肾是否患有肾结石、慢性肾盂肾炎等其他可能导致肾功能恶化的疾病；再结合术者经验和手术技术，正确选择处理对策，决定是否在腹腔镜下修复损伤血管，继续行肾部分切除术。
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除此之外，损伤的严重程度是更为客观而重要的决定因素。若损伤发生时，出血猛烈，术野即刻丢失，无法在短时间内控制，应立即关注患者生命体征，并改行开放手术以确保患者安全。相对的，若出血发生即刻，操作得当（准确压迫出血点或钳夹止血），术野尚能保持，则有继续镜下操作的机会。如决定修复血管，则立即经 Trocar 置入剪小的纱布对出血点进行压迫止血。用吸引器将纱布压迫在损伤部位，并间断吸引，起到压迫止血的作用的同时，尽可能维持术野清楚，保障后续操作。增加穿刺孔，由助手持器械轻轻顶开肾脏，同时检查并适当增加气腹压力，以提供充分的操作空间。此时，切忌盲目地在积血中反复尝试钳夹血管，以免加重已有损伤或造成新的损伤。当血管尚未游离完全，没有足够的阻断空间时，不应盲目实施阻断。在有效压迫止血后，应继续仔细游离肾动脉，将损伤处近心端向肾动脉根部、腹主动脉侧游离，以提供阻断夹施夹空间，同时将远心端继续向肾门部游离，以明确是否尚有分支动脉，综合判断现有损伤与肾动脉主干及分支的位置关系，从而进一步评估损伤严重程度，决定是否继续镜下处理。当肾动脉主干充分显露，应及时夹闭以使止血可靠。若此时损伤部位明确，决定继续镜下处理，则可实施动脉阻断。如上述步骤中游离仔细，显露清楚，则阻断可靠，活动性出血停止，可对血管损伤进行缝合修补。缝合修复时，应尽量沿血管纵轴方向进针缝合血管，避免管腔狭窄，保证术后正常血供，保护患肾功能。妥善处理血管损伤后，可继续按常规行肿瘤切除及肾脏创面缝合。在处理血管损伤的过程中，可使用冰生理盐水代替常温生理盐水冲洗创面。起到降低肾脏代谢的作用。
综上所述，应通过术前完善检查、仔细阅片、规范评估手术适应证及术中细致操作避免腹腔镜下肾部分切除术中肾动脉损伤的发生。当血管损伤发生时，应冷静应对，根据术者及患者实际情况，迅速正确决断。通过冷静细致的操作，镜下修复损伤血管，继续行肾部分切除术是可行的。
参考文献：田毅君、屠晓华等.腹腔镜肾部分切除术中肾动脉损伤的处理 [J]. 临床泌尿外科杂志，2021, 36(8): 653- 656.
