干货 │CIC的禁忌证

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的泌尿系统疾病。在组织学上，主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生。在＞60岁的 BPH 患者中，大约有1/3需要临床干预来改善症状，手术治疗是其中最主要的治疗方式。经尿道前列腺电切术（TURP）曾被认为是治疗BPH的“金标准”，然而，TURP较高的围手术期并发症严重限制了其发展。   钬激光前列腺剜除术（HoLEP）具有良好的安全性、有效性和持久性，已经成为国内外许多泌尿外科医生治疗 BPH 的首选。钬激光属于脉冲式激光，通过激发连接于钇－铝－石榴石晶体上的稀有元素钬产生波长2140nm 的激光，达到组织切割和止血的作用。钬激光的微爆破作用可以精准的控制切割深度，有利于术者准确地寻找前列腺外科包膜，从而达到解剖性剜除的目的。同时由于钬激光能量的水吸收特征，能量主要为表浅组织吸收并达到较高温度而汽化组织，其热损伤深度仅0.4mm，并不会造成深部组织坏死。虽然HoLEP可以在切除增生腺体的同时进行止血，但是术中和术后出血仍是 HoLEP常见的并发症之一。出血量较大时往往会导致血凝块填塞膀胱、输血、膀胱冲洗时间及住院时间延长等不良事件，严重时需要二次手术止血，制约着HoLEP的临床应用。探索影响HoLEP出血风险的相关因素，从而积极控制高危因素，将有效提高HoLEP的安全性。该研究拟对天津医科大学第二医院良性前列腺增生（BPH）患者中可能影响 HoLEP术中失血量的因素进行回顾性分析，并对相关因素进行探讨。   图片来源于网络   研究采用如下的纳入及排除标准：纳入标准：①符合 BPH 手术指征：反复尿潴留 （至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）、反复 血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积 水；②患者有强烈的手术意愿；③ 除外手术禁忌。排除标准：①凝血功能异常或出血性疾病；②术后病理报告为并发前列腺癌患者；③合并包茎、尿道 狭窄、膀胱肿物、输尿管结石等疾病需同期接受治疗者。获取医院299例良性前列腺增生（BPH）患者的临床资料，其中268例行 HoLEP，31例行经尿道前列腺电切术（TURP）。在手术前和术后第1天晨测量血红蛋白和红细胞比容，并记录术后的输血情况。分析年龄、糖尿病、高血压病、血清 PSA、泌尿系感染、膀胱结石、术前留置尿管、抗凝治疗、手术时间及切除的前列腺重量等因素对 HoLEP术中失血量（血红蛋白与红细胞比容的丢失量）的影响。结果发现在268例接受HoLEP治疗的患者中平均手术时间为50.56（18~120）min，平均切除组织重量为67.22（8~226）g，平均血红蛋白由术前的13.99g/dL降至术后的12.77g/dL（P＜0.01），平均红细胞比容由术前的41.65%降至术后的37.71%（P＜0.01）。血清PSA水平和切除的前列腺重量是影响术中出血量的主要因素（P＜0.05）。手术时间与术中失血量呈正相关。年龄、 糖尿病、高血压病、泌尿系感染、膀胱结石、术前留置尿管及抗凝治疗等因素对术中失血量的影响不明显。HoLEP术中平均失血量（血红蛋白丢失量）为1.22g/dL，显著低于 TURP的1.61g/dL（P＜0.05）。   图片来源于网络   切除的前列腺重量是影响术中失血量的重要因素分析 前列腺是血供丰富的腺体，据报道前列腺总血供的 73.6% 是由膀胱下动脉供应。其在前列腺和膀胱交界处分为尿道前列腺动脉和前列腺被膜动脉。当BPH 时，此组动脉会增粗为供应增生腺体的主要血管，为腺体提供丰富的血供。研究显示，当前列腺体积增大时，前列腺组织的血液供应增加，尿道前列腺动脉血流速度增快，内径增宽，血管阻力增加。同时，大体积前列腺的包膜表面积和血管密度增加，在腺体的分离时极易损伤血管，出血风险进一步提高。根据相关研究，5α-还原酶抑制剂不但可以抑制前列腺血管的生成，而且还能有效的缩小前列腺体积。因此，对于大体积的BPH 患者，术前应用5α-还原酶抑制剂将有助于减少术中出血，提高手术的安全性。   图片来源于网络   血清 PSA 是影响术中失血量的重要因素分析 PSA 是前列腺分泌的一种糖蛋白，对前列腺上皮组织有高度特异性。由于前列腺细胞与血液淋巴系统之间组织学屏障的存在，正常男性血清中的 PSA 水平极低。因此，任何使得前列腺- 血屏障遭到破坏的因素，都会引起血清 PSA 升高。其中，前列腺炎和前列腺梗死是导致前列腺-血屏障破坏的重要原因。根据 Lin 等的研究，前列腺炎症及梗死灶能够改变前列腺自然生理结构，使得术者对前列腺包膜的解剖平面识别困难，进而提升了术中失血风险。宋兆录等则认为，前列腺隐性炎症及微梗死灶通过促使腺体的小血管增生及炎性细胞的浸润，进而导致术中失血量增多。有报道指出，大量 PSA释放到血液循环中可能会影响机体的凝血与纤溶功能。Bai等认 为，PSA 在结构和功能上与激活凝血反应的蛋白质非常相似，因为它们都属于丝氨酸蛋白酶家族。而参与纤维蛋白溶解激活的蛋白质同样也属于丝氨酸蛋白酶家族，但PSA 是否能直接参与凝血的激活或纤维蛋白的分解仍不清楚。关于血清 PSA影响HoLEP术中出血量的原因尚未形成统一的定论，仍然需要进一步的探究。 手术时间与术中失血量呈正相关原因分析 当出血量较多时，会导致术中视野模糊，干扰术者的判断，影响手术进程，极大的延长手术时间。因此，剜除与止血应该是同步的，任何动脉被切断后均应及时给予凝固止血，保证手术视野清晰，最大限度的缩短手术时间。以往的研究显示，糖尿病会影响 TURP 术中失血量。从组织学层面分析，糖尿病不但会导致血管弹性降低、脆性增加，而且会引起血管内皮生长因子分泌增多，促进前列腺微血管的形成。这些因素可能是 TURP术中失血量多的原因。 其他因素分析 在本研究中，糖尿病对 HoLEP术中失血量没有明显影响。我们分析，手术方式的不同是造成这种差异的最主要原因。HoLEP从前列腺外科包膜处分离增生的腺体，提前阻断腺体的血供，最大限度地避免与血管的接触，降低了出血风险。而 TURP 需反复地切割组织，反复地对增生腺体内部的血管造成损伤，加之糖尿病患者血管弹性较差，术中失血量相对较多。因此我们认为，当 BPH患者合并糖尿病时，HoLEP要比TURP具有更高的安全性。   此外在该研究中HoLEP 术中失血量及术后输血率均显著低于TURP，该结果与既往的研究相一致。相比于 TURP，HoLEP 另一个优势在于可以在治疗 BPH 的同时处理膀胱结石，避免了术中频繁更换手术器械，减少对于尿道的损伤。虽然同期行膀胱碎石术增加了手术的复杂性，延长了手术时间，但在本研究中同期行膀胱碎石术并未导致术中出血量增加。且对术后输血率无明显影响，证实了在HoLEP 术中行膀胱结石的治疗是安全可靠的。   高龄BPH 患者易合并冠心病、脑梗或其他外周血管疾病，常常需要服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，增加术中出血风险，其手术难度和并发症的发生率随之上升。在本研究中，对于术前行抗凝治疗的患者，术前1周改为注射低分子肝素进行桥接治疗。结果显示，术前行抗凝治疗并不会显著增加术中出血风险。本研究结果与冯超等的研究结论一致。因此，HoLEP对于术前行抗凝治疗的患者依然是安全可靠的。     图片来源于网络     局限性   首先，研究具有回顾性分析的内在局限性，数据的准确性无法得到监测。此外，血红蛋白和红细胞比容丢失量的测量具有一定的变异性，容易受到机体代偿及补液等相关因素的干扰。但是相关研究证明，本方法能够准确且可靠的测定术中出血量，为研究的可靠性提供了依据。尽管有这些局限性，我们的分析仍然是可靠的。在未来仍需进一步探讨影响 HoLEP术中出血量的其他因素。   总结   综上所述，术前血清PSA 水平对预测 HoLEP术中出血风险有较好的提示作用，合并手术时间长、切除较多前列腺组织的患者术中更易出血。术前积极控制 PSA水平，提高手术技能，缩短手术时间能够有效减少术中出血量，降低出血风险，这对于高龄、高危的 BPH患者具有积极的意义及影响。     参考文献：王树林、于乐广、田宁宁等. 影响钬激光前列腺剜除术中出血的多因素分析 [J]. 临床泌尿外科杂志，2022, 37(1): 61- 65.