重磅 | 知名专家梁朝朝做客我平台分享《学科建设与发展》心得

2021年，欧洲泌尿外科学会（EAU）首次发布了尿道狭窄诊治指南，全面概述了不同性别病人尿道狭窄的诊断及治疗。尿道狭窄最常见于前尿道（92.2%），尤其是球部尿道（46.9%）。男性前尿道狭窄是指尿道黏膜及周围海绵体组织纤维化、瘢痕化过程导致前尿道出现狭窄节段。在儿童中，27.8%～48%的尿道狭窄与医源性原因相关，34%~72%与外部创伤有关，先天性占比13%，炎症占4%，感染后狭窄比例为1%。轻度狭窄和重度狭窄的定义存在争议，通常认为尿道板<3 mm 被认为是重度狭窄。对于膀胱功能正常的病人，只有尿道腔直径<10 Fr 时尿流率才会减少。EAU尿道狭窄诊治指南小组按照尿道腔直径对尿道狭窄程度进行了分类，见表1。本文对EAU 2021年尿道狭窄诊治指南中男性前尿道狭窄治疗部分进行解读。       保守治疗   男性尿道狭窄的保守治疗方案包括观察等待和耻骨上膀胱造口术。对于无症状的尿道狭窄可予观察等待。有研究对42例≥16 Fr的亚临床、偶发性狭窄病人进行了观察和反复膀胱镜评估，中位随访23个月后，仅有5例（12%）狭窄发展为轻度狭窄（11～15 Fr），所有病人均没有出现症状及需要手术治疗。所以尽管没有证据阐明这些疾病的长期演变过程，但对于≥16 Fr 且无症状的尿道狭窄病人可以观察等待。放疗引起的尿道狭窄治疗较为棘手，因为尿道重建后的无狭窄率低于未经放疗的病人。伴发压力性尿失禁（SUI）的病人更加倾向于选择保留耻骨上膀胱造口术，因为61%的病人在造口后 SUI症状会得到改善。对于放射性球膜部尿道狭窄和（或）效果不佳的病人可考虑长期耻骨上膀胱造口。     内镜下腔内治疗     1. 直视下尿道内切开术：   在临床中，直视下尿道内切开术（DVIU）通常作为尿道狭窄的一线治疗方法。根据手术器械的不同，尿道内切开术分为冷刀和热刀两种，热刀器械包括常见的激光及等离子（双极）电刀。（1）冷刀直视下尿道内切开术∶目前对于哪些尿道狭窄更适合直视下尿道内切开术仍无统一定论。唯一的一项高水平的证据研究中表明，尿道扩张与DVIU同样有效，但随着狭窄长度的增加，两种手术方式的效果都会降低。另一项回顾性队列研究显示，DVIU 和尿道成形术的通畅率分别为53%和80%。但由于没有进行统计分析，也没有关于狭窄长度的信息，不适合直接比较。进行DVIU 的适应证取决于各种狭窄特征，这些狭窄特征是手术成功的关键因素。狭窄长度、狭窄厚度（直径）、狭窄数量、狭窄病因、狭窄部位、年龄、肥胖是可能和DVIU 相关的影响因素。有几个研究报道球部狭窄的术后通畅率优于阴茎部狭窄或阴茎部球部交界处狭窄，而狭窄长度被认为是复发的重要预测因素。EAU 尿道狭窄诊治指南总结：先前未经治疗的单发、狭窄长度短的（最大2cm）球部狭窄病人可选择冷刀直视下尿道内切开术，而对于长段狭窄（>2 cm），不要单独使用 DVIU 或尿道扩张术。（2）热刀直视下尿道内切开术∶可用于泌尿系统的激光器包括 Neodymium∶YAG，氢，钬激光，磷酸氧钛钾（KTP）和 Tm∶YAG等已用于治疗尿道狭窄。以现有的研究来说，并不支持哪一种DVIU技术更为有效。考虑到冷刀及热刀的技术之间的并发症发生率相似，不能推荐一种技术优于另一种技术。需要注意的是，不管是冷刀还是热刀，尿道内切开术都存在一定的并发症发生率，尤其是阴茎部尿道直视下尿道内切开术可引起阴茎海绵体静脉渗漏，并有勃起功能障碍（ED）发生的危险。因此，EAU尿道狭窄诊治指南推荐避免在阴茎部尿道使用DVIU（强推荐）。   2.单纯尿道扩张：   尿道扩张可以在治疗室使用局部浸润麻醉下进行，方法简便。扩张会使狭窄部位的尿道黏膜被拉伸，瘢痕被破坏，这与DVIU时狭窄处的切开不同。但两种治疗方法使用相同的原理来实现尿道的开放：狭窄部位的尿道黏膜破裂，其上皮的再生比伤口收缩发生得更快。目前没有证据表明尿道扩张与DVIU哪个疗效更佳。因此，单纯尿道扩张的适应证与DVIU相同。为了降低假道、自发性穿孔、尿道出血等并发症的发生，可进行可视尿道扩张，而避免盲法扩张。   3.尿道扩张/直视下内尿道切开术后治疗策略：   尿道扩张/直视下内尿道切开术后的后续治疗可以预防伤口收缩、提高无狭窄率及延长扩张术或 DVIU 后狭窄复发的时间，但后续治疗的目的是为了稳定狭窄结构，而不是保持病人无狭窄状态。（1）间歇性自家扩张（intermittent self-dilatation，ISD）∶ISD常见的并发症是尿道出血和泌尿道感染（UTI）/附睾炎。尿道内皮质类固醇作为导管润滑剂可改善ISD结果，延长复发时间。因此，EAU推荐除 ISD外，使用尿道内皮质类固醇来稳定尿道狭窄。（2）病变内注射：辅助性病变内注射的基本原理是减少成纤维细胞增殖和过度的尿道瘢痕形成。目前应用于尿道内注射的药物包括类固醇、丝裂霉素C（mitomycin C）和富含血小板的血浆（platelet rich plasma，PRP）等。与单用 DVIU 治疗相比，DVIU 后病变内注射可能在短期内提高无狭窄率，但这些经验有限，且这些药物的使用是没有被认可的。因此，EAU 尿道狭窄诊治指南推荐不要在临床试验范围之外使用病变内注射。（3）尿道支架：尿道支架设计目的是预防尿道扩张或 DVIU 后的伤口收缩，尿道支架分为永久性或临时性的（可移除，6~12个月后）。如果后续考虑行尿道成形术，则应避免使用支架。尿道支架不是尿道狭窄的一线治疗方法，但可考虑用于合并疾病的病人，如接受 DVIU/扩张后出现复发性狭窄，无法进行更复杂的尿道成形术或拒绝尿道成形术的病人。   参考文献：甘澍、李柏谋、何君伟等. 2021欧洲泌尿外科学会男性前尿道狭窄诊治指南（治疗部分）解读 [J]. 临床外科杂志，2022, 30(1): 27- 31.