胡桃夹综合征分型及临床表现

上周探讨了男性尿道狭窄的保守治疗以及内镜下腔内治疗。本周对EAU 2021年尿道狭窄诊治指南中开放手术治疗男性前尿道狭窄部分进行解读。   开放手术：根据病变部位和病因选择治疗方案   1. 阴茎部尿道狭窄：   阴茎部尿道狭窄病人可选择一期或分期尿道扩大成形术。文献报道，一期尿道扩大成形术的无狭窄率分别为：背侧口腔黏膜移植（OMG）为 70%～100%，阴茎皮瓣为67%~100%，腹侧 OMG为55%~92.6%，阴茎背侧皮瓣为62%~78%;分期OMG 阴茎尿道扩大成形术的总体无狭窄率为70%~100%。影响一期手术效果的关键因素是病人的选择，狭窄较长且复杂的病人可能不适合一期手术，这些病人进行一期手术后往往会出现较高的复发率。在一期手术成功的前提下，至少间隔4~6个月再行二期手术。因术后有阴茎弯曲的风险，阴茎部尿道狭窄长度>1 cm不推荐行尿道吻合术。但对于非常短的狭窄（通常<1 cm），尿道吻合术后通畅率达93%，生活质量和性功能令人满意，术后未出现阴茎弯曲。对于尿道外口狭窄或舟状窝的远端尿道狭窄病人，推荐行开放尿道外口成形术或远端尿道成形术，术后通畅率高，病人满意度高，并发症少。尿道下裂修复失败（FHR）相关的阴茎部尿道狭窄由于尿道板、阴茎皮肤或达尔托筋膜通常缺失或不存在，临床上治疗更为棘手。FHR病人伴有苔藓样硬化（IS）或瘢痕皮肤的复发风险非常高。因此，应避免使用阴茎皮肤或皮瓣移植。FHR 病人有多重治疗史，组织条件差，可能需要复杂的治疗方案达到满意的功能和外形效果。苔藓样硬化的阴茎部尿道狭窄的主要治疗方案为一期或分期OMG尿道成形术，应避免使用阴茎皮肤或皮瓣移植。   2.球部尿道狭窄：   短球部尿道狭窄的定义尚不明确，一般来说，短球部尿道狭窄是指能够接受狭窄段切除和无张力吻合修复的狭窄，通常狭窄段在 2～3 cm 内。对于短球部尿道狭窄病人，尿道成形术可选择端端吻合术（EPA）（横断或非横断）和游离移植物尿道成形术（FGU）。创伤后短球部尿道狭窄伴腔内完全闭塞和全层海绵体纤维化，推荐使用一期横断切除吻合（tEPA）术，即在球部尿道狭窄段及周围海绵体纤维化处全层切除球部尿道，重建采用无张力铲形吻合术。创伤后短球部尿道狭窄是一种特殊的情况，通常是由于骑跨伤导致尿道球部完全或几乎完全断裂。有文献报道这些闭塞大多数是短的，可以用EPA手术治疗，其通畅率为98.5%。除了伴有管腔完全闭塞和海绵体全层瘢痕的骑跨伤外，一期非横断切除吻合术（ntEPA）是治疗所有其他病因的短球部尿道狭窄的最佳选择。EPA 的并发症包括围手术期并发症（血肿、神经痛）、感染性并发症、解剖并发症、排尿并发症及ED，ED通常是短暂的，3~6个月后会有所改善。与tEPA 相比，ntEPA显著降低了 ED发生率。阴茎弯曲则是EPA尿道成形术的并发症之一，但少有报道。EPA的其他并发症包括龟头冰冷感（1.6%~3.2%）和腺体肿胀减少（6%）。这些并发症（包括ED）可能是由于狭窄水平的海绵体完全横断，从而阻断了尿道和海绵体的血流。由于FCGU 的ED发生率更低，因此，即使EPA的通畅率非常高，短球部尿道狭窄仍然可以选择FGU 术。对于较长的球部尿道狭窄不适合行EPA，FGU 则是首选的手术方案，目前口腔黏膜是应用最为广泛的移植物，FGU可以达到88%~91% 的通畅率。扩大吻合口修补（AAR）也是一种可选术式，即只切除最闭锁的部分，吻合尿道板，并用嵌合移植物的方法进一步重建尿道。有文献表明在 12~28个月的随访中，AAR 后的通畅率为91.1%～91.9%。移植物植入球部尿道的最佳位置目前尚有争议，但目前认为不同位置对于术后通畅率并无影响。对不适合单期尿道成形术的球部尿道狭窄病人，在以下情况下可考虑分期尿道成形术：（1）有局部病变，如痿管、假道、脓肿、癌症;（2）以前有过复杂性尿道成形术失败经历，包括尿道下裂修复失败;（3）外科医生不确定哪种尿道成形术式最适合病人;（4）狭窄是由放疗导致的;（5）狭窄是由LS引起的（这个仍有争议，有些报道指出LS是分期尿道成形术的禁忌证，建议IS病人在一期和二期之间留出至少10个月的时间来观察移植物并发症的发生;（6）病人存在严重的海绵体纤维化。对于球部狭窄和累及球部尿道狭窄的分期尿道成形术，根据病人和狭窄特点的不同，通畅率为 33.3%～90%，所有类型的分期尿道成形术病人满意度都很高。对于长段狭窄的再次成形手术，推荐OMG尿道成形术。   3.阴茎悬垂部或全尿道狭窄：   全尿道尿道成形术治疗阴茎悬垂部或全尿道狭窄技术难度较大，需要多种不同的技术和材料。   会阴尿道造口术   会阴尿道造口术为患有复杂尿道狭窄疾病的男性提供了一种永久性或临时性的恢复排尿的解决方案。通常应用于：此前多次失败的尿道成形术，或者由于多种并存的疾病，在腔镜治疗失败后无法进行更广泛的手术，没有其他更好的术式可选择;外科医生无法准确判断对于病人最合适的尿道成形术;在尿道切除术和（或）阴茎切除术治疗癌症后。对于近端球部或膜部尿道狭窄疾病的男性，可以考虑采用 Gil-Vernet-Blandy 会阴造口术或"7-皮瓣"会阴造口术。   总结   男性尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，其诊断相对容易，但是尿道狭窄的处理通常比较复杂且棘手。以往大多数泌尿外科医师依据个人或单中心的经验治疗男性尿道狭窄，临床上缺乏一个客观、标准的治疗方案。EAU2021年发布的首部尿道狭窄诊治指南，基于最新的循证医学证据，将尿道狭窄的诊治进行全面的概述，将进一步推动尿道狭窄的规范化诊治。指南同时指出，对于尿道狭窄的治疗，更适合用"通畅率"及"狭窄复发率"来评价，而不是"成功"，足以体现尿道狭窄治疗的复杂性。在国内，尿道扩张及内镜下的尿道内切开应用相对较多，尿道成形术相对较少，可常规开展尿道成形术并不多。我们应提高对尿道狭窄的认识，掌握不同治疗方案的适应证及禁忌证，结合EAU 尿道狭窄诊治指南及国内病人的实际情况，为每一例男性尿道狭窄病人提供最佳的诊疗方案。 参考文献：甘澍、李柏谋、何君伟等. 2021欧洲泌尿外科学会男性前尿道狭窄诊治指南（治疗部分）解读 [J]. 临床外科杂志，2022, 30(1): 27- 31.