01右肾上腺手术
01置入trocar：trocar 置入有多种不同的选择，重点介绍三点穿刺法。第一点(摄像头观察通道)，在右侧腹直肌外侧缘、平脐水平；第二、三点(操作通道)分别位于右腋前线上、平脐水平，右侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处。先经第一点穿入Veress气腹针建立气腹后，从第一点位置插入10~12mm套管，置入腹腔镜摄像头，探查有无脏器及肠道损伤后，在直视引导下作第二、三点穿刺。第二、第三trocar用于操作通道，优势手操作通道用10~12mm套管；非优势手操作通道用5mm套管。对于右侧肾上腺手术，也可置入第四trocar，用于置入直抓钳推开肝脏。第四点可定在腋中线上、肋缘下2cm，可根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。
02显露肾上腺及肾上腺中央静脉：首先，沿着升结肠旁沟切开侧腹膜，将升结肠向内侧游离，暴露右肾表面的肾周筋膜；然后，切开肝脏的三角韧带，在助手的协助下，将肝右叶向上推开，使整个肝右叶向上翻起，暴露出肝脏面；接着，将十二指肠降部向内侧推移，显露下腔静脉；最后，打开肾周筋膜和脂肪囊，显露右肾门，沿下腔静脉向上游离即可见到肾上腺中央静脉，并由此向外在肾上极脂肪囊中找到金黄色的肾上腺。
03切除肾上腺(肾上腺全切)：在肾上腺中央静脉的下腔静脉端及肾上腺端用Hem-o-lok 夹闭后离断，并由此开始游离肾上腺的内侧缘，游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起，切开肾上腺和右肾上极之间的肾周筋膜和脂肪。肾上腺外侧缘基本无血管，游离后即可将整个肾上腺切除。
04切除肿瘤(肾上腺部分切除)：如肾上腺肿瘤位于肾上腺内侧支、外侧支或肾上腺尖部，可行腺瘤及肾上腺部分切除。找到肿瘤后，于肿瘤的上、下缘和前、后表面以超声刀进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀切断，也可用钛夹钳夹后剪断。
05取出肾上腺或肿瘤：仔细探查术野，彻底止血，创面放置引流管一根。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中取出。逐层关闭手术切口，手术结束。
02左肾上腺手术
01置入trocar：左侧肾上腺手术一般采用三点穿刺法。第一点(观察通道)在左侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二、三点分别位于左腋前线上、平脐水平及左侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处。先经第一点穿入Veress气腹针建立气腹后，从第一点位置插入10~12mm trocar，置入腹腔镜摄像头。探查腹腔内有无脏器损伤后，在直视引导下作第二、三点穿刺。主操作孔置入10~12mm trocar；次操作孔置入5mm trocar。根据术中需要，可在腋后线、肋缘下2cm处作第四穿刺点，置入5mm trocar 用于将肾脏或脾脏推开显露肾上腺位置。
02显露肾上腺及肾上腺中央静脉：首先，沿着降结肠外侧旁沟切开侧腹膜，将降结肠向内侧游离；然后，继续向上切开脾外侧及上方的腹膜，利用重力使脾脏、胰尾向内侧翻转，暴露出左肾上极前内侧面的肾周筋膜(图1)；接着，切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊(图2)，从中找到金黄色的左肾上腺；最后，向下显露左肾蒂，找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉(图3)。
图1：降结肠外侧旁沟以超声刀切开侧腹膜
图2：切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊
图3：显露肾上腺
03切除肾上腺：在左肾上腺的下缘和左肾静脉间游离出肾上腺中央静脉(图4)，在其肾静脉端及肾上腺端以 Hem-o-lok 夹闭后剪断。从肾上腺的上缘开始游离，超声刀或钛夹处理来自膈下动脉的小分支；同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。左肾上腺下缘可能会有其他一些来自左肾动静脉的小血管，以超声刀处理可减少出血。最后将外侧缘游离，取出整个肾上腺。
图4：游离出肾上腺中央静脉
04切除肿瘤：同右肾上腺手术(图5)。
图5：切除肾上腺肿瘤
05取出肾上腺或肿瘤：同右肾上腺手术。
来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》。
