前列腺癌在世界范围内的发病率居男性恶性肿瘤的第二位，在我国亦呈快速上升趋势。我国多家医疗中心根据本单位开展经膀胱入路机器人辅助前列腺癌根治术的经验，结合国际前列腺癌外科治疗的最新理论和经验，制定了经膀胱入路实施机器人辅助前列腺癌根治术的专家共识。
技术要点解析
1经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术（TvRARP） /单孔腹膜外经膀胱机器人辅助根治性前列腺切除术（SETvRARP） 膀胱切开的方向（横向或纵向）
膀胱逼尿肌由三层肌纤维组成（除三角区之外）：纵向走形的内层肌纤维、环状走形的中层肌纤维和纵向走形的外层肌纤维。取横向切口，则横断了 3 层膀胱肌纤维，而纵向切口仅横断中层的环状肌纤维。
TvRARP 术中，取纵向膀胱上壁切口，可通过留置在两侧切缘、向两侧牵引的留置缝线，将纵向切口撑开呈菱形，以此获得充分的膀胱内结构的暴露。
SETvRARP 术中，皮肤切口与膀胱切口走形方向需保持一致；前正中线切口可不横断腹直肌，损伤较小；横向走形的 Pfannenstiel 切口则过于靠近尾侧，单孔操作通道与前列腺—膀胱轴线之间的夹角过大，可能不利于术中操作。
综上所述，TvRARP/SETvRARP 术宜纵向切开膀胱。
2TvRARP 是否采用悬吊缝线
如前所述，术中取纵向膀胱上壁切口，可通过留置在两侧切缘、向两侧牵引的留置缝线，将纵向切口撑开呈菱形，以此获得充分的膀胱内结构的暴露。若术者熟练也可考虑不留置缝线。
3TvRARP/SETvRARP 膀胱尿道吻合的缝针与缝线
据报道，可采用 2 根反向走行的 RB-1 针带3-0 倒刺线完成膀胱尿道吻合，最终的线结打在膀胱-尿道吻合口外面，以避免膀胱内线结对三角区的刺激（可能导致术后尿痛）和结石形成。其他的针线选择包括 1 根 3-0 倒刺线和1 根反向走形的 3-0 PDS 线、单根 3-0 倒刺线或单根 3-0 PDS 线等。
4TvRARP/SETvRARP 膀胱的缝合方式
分两层分别关闭膀胱黏膜 / 浅肌层和深肌层 /浆膜层。可选缝线包括 3-0 倒刺线、3-0 普通薇乔线、3-0 PDS 线等。缝合方式为连续缝合。
5TvRARP/SETvRARP 术后引流
若未同时进行盆腔淋巴结清扫，可不留置膀胱外的盆腔引流管，仅留置导尿管引流膀胱。也有学者提出以耻骨上膀胱造瘘管替代导尿管引流膀胱，患者术后的不适感更低。
主要手术并发症的预防及处理
1输尿管口、输尿管损伤
TvRARP/SETvRARP 术中发生输尿管口及输尿管损伤较少见，因其可膀胱内直视下观察输尿管开口位置。损伤一般发生于前列腺体积较大、中叶显著突入膀胱者，由于其腺体过大靠近输尿管口致使不易观察。术者考虑在分离前列腺过程中存在输尿管损伤风险者，可考虑术中逆行留置输尿管支架管。
2直肠损伤
肿瘤向后方浸润、经直肠前列腺穿刺活检、盆腔放疗等可导致前列腺与直肠间解剖平面不清晰，对术前评估直肠损伤高风险的患者可考虑术前肠道准备；术中可考虑使用直肠探条协助定位，主刀医师与助手协作以充分暴露离前列腺后表面与直肠前壁间的分离平面。出现直肠损伤者可视损伤情况采取不同的措施。绝大多数情况下可行一期修补、留置肛管、术后短期辅助肠外营养；或术中可请普外科医师协助结肠造瘘、二期修补。选择早期、局限、低危病例并规范手术操作，常可避免发生此并发症。
3大出血
在根治性前列腺切除术中最主要的出血来自于背血管复合体（Doral vascular complex，DVC）和前列腺侧血管蒂的损伤。经膀胱根治性前列腺切除，术中如按前述要求（见手术步骤一节）进行规范操作，常可避免 DVC 和前列腺侧血管蒂的误伤。
4吻合口尿漏
常因膀胱尿道吻合时吻合口张力过大、对合不佳造成。行膀胱尿道吻合时应尽量减少张力、对合好。当术后出现尿漏、尿外渗时，应适当延长导尿管留置时间。
5尿道狭窄
狭窄的发生通常由于膀胱尿道吻合口过小或尿漏发生引起，可行尿道膀胱造影协助诊治。确有发生时可考虑行尿路扩张或经尿道电切处理。
6尿失禁
TvRARP/SETvRARP 因可最大程度保护尿控肌群等结构，从而获得较好的术后即刻尿控优势。
7勃起功能障碍
TvRARP/SETvRARP 通常可保留性勃起神经血管束 NVB，从而使术后勃起功能得到更好的保护和恢复。术中应尽量使用冷刀以避免性勃起神经热损伤。
8切缘阳性
机器人经膀胱根治性前列腺术通常选择早期、癌灶局限、低危患者，如果适应证选择合适且手术操作严谨规范，切缘阳性率应不高。但由于经膀胱术式有一定的学习曲线，初开展者可能会发生切缘阳性。对于切缘阳性的患者，术后可选择辅助性内分泌治疗或辅助性放疗。
参考文献：中国经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术专家协作组.经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识（2021 版）[J].机器人外科学杂志,2022,3(2):149-160.
