经尿道前列腺电切术围术期并发症—前列腺包膜穿孔、急性尿潴留及术后泌尿生殖系感染

膀胱爆炸   TURP中发生膀胱内气体爆炸是比较罕见的并发症。膀胱内气体一旦发生爆炸，如产生严重膀胱破裂，未能及时诊断和处理，后果十分严重。   01 膀胱内气体爆炸病因   多数学者认为经尿道手术发生膀胱内爆炸与使用冲洗液的种类无明显关系，因为在经尿道膀胱肿瘤手术和前列腺手术中无论是用5%葡萄糖液、甘露醇还是用0.9%生理盐水作为膀胱冲洗液时均有发生膀胱爆炸的报道。Davi 进行体外试验发现电切后，由于组织的电灼高温作用，组织细胞内水分水解会产生氢气（至少30%）与一氧化碳，以及极少的氧气（至多3%）。Ning报道电切或电凝组织产生的气体主要是氢气（40%~50%）和小部分氧气。氢气与一氧化碳均为可燃性气体，而电切或电凝时产生的少量氧气不足以引起爆炸，爆炸所需氧气主要是通过手术操作过程中带入，当膀胱内可燃性气体与氧气达到一定比例混合时，在遇到电切或电凝产生的火花才会引起爆炸，如电切过程产生氢气体积比为40%。要使该氢气爆炸，需要的氧气的体积比是11.4% ~90.6%，否则可燃性气体也不会爆炸。通常膀胱内气体爆炸大多数发生在TURP操作的末期，且操作时间比较长（均超过1h），随着操作时间的延长，术中产生的氢气会越来越多，加上使用Ellick更换冲液时较多含有氧气的空气进入膀胱，使可燃性气体堆积在膀胱顶部和前列腺窝顶部，当氢气与氧气达到一定比例时，在对前列腺窝内有气体的顶部进行电切或电灼止血时会引发膀胱爆炸。 02 诊断   文献报道发生膀胱内气体爆炸时通常均有轻重不等的爆炸声，膀胱爆炸后有时在电切镜观察下找不到明显损伤，也可出现不同程度的黏膜裂伤或膀胱破裂，另外可通过膀胱造影、B超、CT或腹腔穿刺来协助诊断，同时可判断膀胱破裂的部位、程度和范围。   03 处理   不严重的膀胱黏膜裂伤和腹膜外膀胱破裂可以采用保留导尿、严密观察保守治疗；而严重的腹膜内膀胱破裂需要开放手术或腹腔镜手术进行探查和膀胱修补。   04 病例报道   曾报道3例经尿道等离子前列腺电切发生膀胱内爆炸的病例，3例发生膀胱内爆炸时均有轻重不等的爆炸声。其中2例属于腹膜内严重的膀胱破裂，1例经膀胱造影确诊，1例是根据腹部体征、B超和腹腔穿刺证实，由于处理及时，立即手术探查，行了膀胱修补和腹腔引流，两位患者顺利康复。余1例有明显的术中膀胱内爆炸声，但电切检查发现膀胱顶部黏膜1cm裂口和出血，经电凝止血后保留导尿治愈。3例膀胱内气体爆炸均有如下特点：①TURP治疗均为大体积前列腺（＞80g），操作时间均超过1h(操作时间长会产生比较多的可燃性气体)；②均发生在操作过程的末尾，即使用Ellick后（会带入大量含有氧气的空气进入膀胱）；③均发生在近膀胱颈部前列腺窝的上方的气体中电凝止血时（电凝火花引爆可燃性气体）。   05 预防   针对上述特点，为预防TURP时膀胱内气体爆炸的发生可以采用如下措施：①在TURP治疗大体积前列腺时应由熟练医师操作，能缩短TURP操作时间，以减少可燃性气体的形成；②使用Ellick吸出前列腺碎片时，注意用生理盐水灌满Ellick，以减少Ellick内空气灌入膀胱；③如需要在前列腺窝上方小气泡内止血或电切操作时，建议采用头高臀低位和按压患者下腹部，有利于膀胱内气体从电切镜外鞘内排出，此时会听到大量气体排出的声音和闻到软组织烧灼产生气体的气味，在放出膀胱内的液体和气体后进行电凝止血或电切可避免膀胱内气体爆炸。头高臀低位和排空后的小膀胱有利于流入的生理盐水把前列腺窝顶部小气泡冲入膀胱，而避免电切环在前列腺窝顶部电凝时接触可燃性气体，即避免电火花接触混合气体，从而避免膀胱内气体爆炸的发生。     膀胱痉挛   TURP术后膀胱痉挛最常见的原因是三腔气囊导尿管阻塞，手术后残留在膀胱内血块或前列腺碎块很容易阻塞三腔气囊导尿管。当发现膀胱冲洗引流不畅，应该及时给予处理，保持气囊导尿管的通畅。其次膀胱痉挛与过大的导尿管气囊、冲洗液温度过低有关，可以适当减少导尿管气囊内液体，以降低气囊对膀胱三角区的刺激；把膀胱冲洗液温度保持在20~30℃，以减少低温冲洗液对膀胱的刺激。