出血是经皮肾通道手术最常见的并发症之一。出血可发生在穿刺、通道的建立以及手术的全过程。对于PCNL 这一最常见的经皮肾通道手术而言，影响出血的因素包括结石负荷、结石形态、通道数目、扩张方式以及是否合并基础疾病等。当结石较大或较硬时，术中碎石及清石时间延长，皮肾通道、黏膜创面出血的机会增加；当结石形态复杂时，为争取更高的清石率，肾镜大幅度撬动可造成皮肾通道、肾盏颈部的裂伤，导致较为严重出血。处理鹿角形结石往往需要建立多个通道，而通道数目的增加，必然会导致损伤及出血等并发症的增加。因术中大量灌注液的使用，准确测定术中失血量比较困难；临床上常通过检测患者血红蛋白含量、血细胞计数及血细胞比容、灌注液性质等来进行粗略评估。术中密切观察生命体征显得尤为重要。
(一)术中出血
1.与通道建立有关的出血
①穿刺出血：穿刺过程可直接损伤肋间血管、肾段、叶间血管或分支而导致出血。常规穿刺点大多选择在11肋间或12肋下缘，肩胛下角线至腋后线范围内；一般来说，从此处穿刺多数在肾脏后外侧相当于肾脏无血管区域进入后组肾盏。精准选择穿刺点位置可以减少建立通道过程中的出血。对于肾实质较厚，可能存在肾血管畸形、肾旋转不良以及多次手术导致局部解剖结构紊乱的患者，术前可行血管造影检查了解肾脏血管分布，术中可应用彩色超声频谱判断穿刺入路是否有较大血管通过，通过调整穿刺点的位置与穿刺角度以避免血管的直接损伤；术中B超引导或X线监视下从肾盏穹隆部进针穿刺，针道走行与肾盏长轴基本一致，可以避免损伤肾盏颈部血管。②扩张出血：扩张出血有两种情况：一种与穿刺出血相关，穿刺时已经损伤血管或穿刺距离血管过近，扩张时引发出血；另一种是扩张时偏离原穿刺路径进入肾实质内，或者扩张过深损伤肾盂及对侧肾实质。通道扩张过程时损伤较大的血管可导致严重出血。
2.碎石、取石相关出血
PCNL术中碎石所造成出血既可能是肾盂黏膜表面的擦伤引起，也可能是肾盂或肾实质的裂伤或盏颈的撕裂引起。既可能由碎石器直接损伤引起，如钬激光对肾盂肾盏的烧灼等，也可因结石碎块损伤黏膜导致，如气压弹道碎石冲击结石引起。在肾脏合并炎症时，肾盂肾盏黏膜充血、水肿，肾实质组织较脆弱，损伤后更易造成出血。此外，术中出血还与结石负荷大小、碎石取石时间长短，患者是否合并肾功能不全、凝血功能障碍及动脉硬化(如老年、高血压、糖尿病等)有关。
3.术中出血的表现及处理
术中出血多为静脉出血。当停止灌注时有大量暗红色血液从通道中流出则考虑严重的静脉出血。如果出现鲜红色的血液或呈搏动性出血则要考虑动脉性出血。术中处理方法包括：少量出血时，可将筋膜扩张器插入可剥鞘阻塞或直接夹闭可剥鞘，局部使用止血药，5~10分钟后开放通道，如出血停止，则继续手术；当某一肾盏内出血时，可将可剥鞘越过出血盏进入另一个肾盏继续操作，待其出血停止后再返回该盏操作。如某一盏颈较窄手术操作致出血量大，应考虑行Ⅱ期手术；若术中发生大出血或反复出血，应及时终止手术。有报道在肾镜直视下，使用激光或电凝设备对可见的小动脉或静脉进行止血。
(二)术后出血
出血可在术后即刻、拔除肾造瘘管时或术后数天至数周时出现，可分为术后即刻出血(<24 小时)、术后早期出血(2~7天)、术后迟发出血(>7天)。建立皮肾通道时损伤肾段、叶间血管及其较大分支。假性动脉瘤或动静脉瘘形成等均可导致术后持续出血，术后迟发性出血多是由于导管刺激、结石残留、继发感染所引起，也可由假动脉瘤破裂引起。临床表现为持续性或间断加重的血尿，严重时肾造瘘管引流液完全呈血性，甚至出现膀胱内血凝块填塞导致排尿困难。
发生术后出血，应绝对卧床休息，应用止血药、夹闭肾造瘘管或行造瘘管水囊体外牵引等紧急处理方法；对出血量大及慢性出血应注意患者有无凝血功能异常或过多使用止血药物导致凝血因子消耗，应及时输注血液制品，补充红细胞及凝血因子；同时要加强抗感染治疗。如果持续出血，特别是因出血而需要持续输血或导致血流动力学不稳定时，则需行肾血管造影；尤其是当造瘘管压迫止血效果不理想，考虑肾段、叶间血管损伤时，应立即实施。若证实动脉出血应即行超选择性动脉栓塞治疗。PCNI术后发生出血时，尤其是对于延迟出血或者严重出血的患者，应审慎选择施行开放性手术治疗，否则很可能导致患肾切除。
肾周血肿的处理：如患者引流液和尿液相对清亮，但监测血红蛋白持续下降，需要考虑收集系统外出血的可能。床旁超声、CT 检查有助于发现肾周血肿，尤其是CT检查可以鉴别肾周液体为血肿还是尿囊肿。肾周血肿首先采用保守治疗，但如持续出血，血红蛋白持续下降，应尽早行肾血管造影及超选择动脉栓塞术。如出血停止，血肿液化，或者肾周为尿性囊肿，自行吸收困难时可考虑行经皮穿刺抽液或置管引流。若伴发严重感染，上述治疗效果欠佳时，可行开放手术清除血肿。
