【邱剑光教授】 | 学习层面外科技术，带您实现白色手术

隐匿性阴茎是指阴茎发育正常但隐藏于耻骨脂肪垫下，阴茎外观短小的一类疾病，也可称为隐藏阴茎或埋藏阴茎。隐匿性阴茎与束缚阴茎和蹼状阴茎同属于阴茎显露不良这一类疾病，后者主要是指阴茎外露不显著但测量耻骨联合至阴茎头顶端阴茎牵拉长度和阴茎体直径却在正常范围的一类疾病。由于国内、国外以及地域、文化差异，目前缺乏统一的治疗标准。因此，中华医学会男科学会儿童男科学组专家通过多次研讨，参考国内外相关文献，结合各自的临床经验和研究成果，主要就隐匿性阴茎的诊断和治疗，特别是外科手术相关的一些问题达成以下共识。     1、诊断评估   目前国内外关于隐匿性阴茎的诊断标准尚未达成统一的意见，复习文献，认为以下四点诊断标准可供参考：①阴茎外观短小。②阴茎体发育正常。③用手向后推送阴茎根的皮肤可见正常的阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩。④排除其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎等。 由此可见，隐匿性阴茎的诊断依据主要来源于患者的临床表现及体格检查，因此，临床医师应对怀疑隐匿性阴茎的患者进行系统的体格检查，注意病因是先天性因素还是后天性肥胖引起的阴茎外观短小，从而对治疗起到指导的作用。   1.1、临床表现 隐匿性阴茎多以阴茎外观短小为主诉就诊，大多无任何症状，合并包皮口狭窄者可出现排尿困难、阴茎头包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等，随着患儿年龄增大，可能出现自卑，孤僻，不愿去公共厕所、浴室等心理问题。   1.2、查体 ①阴茎外观短小。②包皮呈"鸟嘴状"或"山丘状"，大部分患儿存在包茎（包皮口狭窄），对于能上翻包皮显露阴茎头者其治疗现存在争议。③阴茎皮肤短缺和分布不均：包皮口狭窄环是内板和外板的分界线，隐匿性阴茎患者狭窄环距离阴茎根部近，导致形成内板多、外板少的不对称状态。部分患者合并有蹼状阴茎，进而使得阴茎皮肤背侧多于腹侧。④在阴茎根部将耻骨前脂肪压向耻骨联合，阴茎可伸出，但一放松阴茎又缩回。⑤阴茎角呈钝角：阴茎与阴囊、阴阜之间的夹角称为阴茎角，包括阴茎阴囊角和阴茎阴阜角，隐匿性阴茎的阴茎角呈钝角，也可以作为判断轻重程度的参考。⑥睾丸发育良好。 1.3、辅助检查 一般不需要特殊的辅助检查，B超可以测量阴茎体的长度以评估阴茎发育情况，及测量睾丸的大小。部分患者需要明确睾酮、雌激素、HCG、促黄体生成素、促性腺激素生成素等水平以明确诊断以及与小阴茎相鉴别。 2、治疗   2.1、非手术治疗 隐匿性阴茎的保守治疗尚存争议。总的原则是依据病因、结合临床表现及监护人或有判断能力的患儿的意愿，选择个性化的治疗方案。 目前多数学者认为对于部分型和阴茎头型隐匿性阴茎的患儿，不论上翻包皮能否显露龟头，如果未造成卫生问题，无反复阴茎头炎、反复泌尿系感染；不影响排尿；无阴茎勃起痛；患儿无心理问题、监护人无过度为此而焦虑等，可以等待观察和保守治疗，学龄前期再做评估。合并包茎者，可以先用简单方法处理包茎，如包皮口外用糖皮质激素软膏或乳膏（如倍他米松、糠酸莫米松等）、包皮分离术、包茎扩张术等，以尽量使阴茎头能自由显露。 对于合并肥胖的隐匿性阴茎，以保守治疗为主，嘱减肥（过度肥胖者需联合内分泌科、营养科等共同制定减肥方案），指导上翻包皮清洗，保持局部卫生。继发于小儿阴茎、包皮手术后、或（和）反复的阴茎头包皮炎等造成包皮远端瘢痕狭窄的束缚性阴茎，可先局部外用糖皮质激素软膏或乳膏，并配合上翻包皮训练；如果软化瘢痕后，效果不佳，再考虑手术治疗。 蹼状阴茎多影响外观，一般不建议保守治疗。 心理支持应该是隐匿性阴茎患者及监护人自始至终的重要组成部分，以缓解问题和解决问题。   2.2、手术治疗   2.2.1、手术适应证   隐匿性阴茎手术适应症存在争议。一些学者认为，随着年龄增长儿童耻骨前脂肪缩减，下腹部伸长，尤其青春期阴茎发育迅速阴茎外观变化较大，因而隐匿性阴茎随年龄增长大多能自愈，主张先观察和保守治疗为主，对不能自愈者才考虑手术治疗 。但是大多数学者认为隐匿性阴茎很少自愈，其长期存在会引起包皮清洁困难、反复包皮阴茎头炎、甚至尿路感染和排尿困难，并且对阴茎正常发育以及患儿和家属的心理造成不良影响，因此主张手术治疗。隐匿性阴茎手术适应证包括：①隐匿性阴茎伴阴茎外板皮肤严重缺失不足者。②排尿时包皮鼓包或排尿困难，包皮清洗困难，反复包皮阴茎头炎、尿路感染等症状者。③因阴茎外观短小引起患儿精神心理问题，或者家长因担心阴茎发育受限引起严重焦虑者。④隐匿性阴茎合并包茎保守治疗无效者。   2.2.2、手术禁忌证   ①合并尿道下裂、尿道上裂或性别发育异常等的隐匿性阴茎，不应在合并症治疗前单独实施隐匿性阴茎的矫治手术。②阴茎阴囊或全身感染性疾病急性期。③合并凝血功能障碍或有严重出血倾向尚未有效控制者。   2.2.3、手术时机   隐匿性阴茎的手术时机尚无定论。目前，大多数学者认为手术年龄应在学龄前后为宜，这个阶段既可避免隐匿性阴茎产生的不良生理和心理影响，也更有利于手术操作和术后恢复。肥胖引起的和轻、中度隐匿性阴茎，在减肥和阴茎发育后症状可明显改善，建议在减肥和阴茎有一定程度发育后再重新评估手术指征。对于继发反复包皮阴茎头炎、尿路感染、影响排尿或导致家属情绪严重焦虑者，如非手术治疗无效，也可适时采取手术治疗。   2.2.4、手术治疗方案   隐匿性阴茎的手术方法很多，但总的原则已经取得共识：①解除包皮口狭窄并阴茎皮肤完全脱套。②松解和/或切除异常的皮肤下肉膜附着和粘连。③重建正常的耻骨阴茎角和阴茎阴囊角。④保留足够多的皮肤覆盖阴茎体，优先保留和使用包皮外板。 通过手术达到以下目标：①解除包茎。②阴茎勃起不受限。③阴茎显露和外观较术前改善。     未完待续~   参考文献：中华医学会男科学分会.儿童隐匿性阴茎诊治的中国专家共识[J].中华男科学杂志, 2021, 27(10): 941- 947.