病历摘要
【基本信息】
患者，男，68岁。主诉：全程无痛肉眼血尿9天。现病史：患者于9天前无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿，伴有血条，无明显尿痛、尿急，伴有尿频，起夜3～4次。患者排尿尚通畅，无明显排尿困难。患者无发热，无腰腹部疼痛。于大兴某医院就诊，查B超示：左侧肾囊肿，左侧肾上极低至无回声。CT示：左侧肾盂及中上段输尿管管壁增厚，肿瘤性病变可能存在；左侧肾盂积水。患者为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以"左侧肾盂占位"收入院。患者自发病以来精神可，食量无变化，睡眠无改变，小便如上述，大便正常，体重无变化。既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认传染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认性病史，否认过敏史。
【体格检查】
神清，精神弱，消瘦，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双侧肾区无隆起，未触及肿物，双侧肾区无叩击痛，未闻及血管杂音。双侧输尿管走行区无压痛，未触及肿物。膀胱区无隆起，无压痛。指诊未查。
【辅助检查】
B超示：左侧肾囊肿，左侧肾上极低至无回声。CT示：左侧肾盂及中上段输尿管管壁增厚，肿瘤性病变可能存在；左侧肾盂积水。
【诊断】
左侧肾盂癌，膀胱乳头状瘤。
【鉴别诊断】
（1）上尿路肿瘤：本病可表现为全程无痛肉眼血尿，此患者伴有血条，CT示左侧肾盂及中上段输尿管管壁增厚，肿瘤性病变可能存在；左侧肾盂积水。考虑此诊断可能性大。
（2）膀胱癌：本病表现为肉眼血尿，伴有血块，易与上尿路肿瘤混淆，可完善膀胱镜等检查以帮助诊断。
（3）肾肿瘤：肾脏肿瘤侵犯肾盂也会引起血尿，完善泌尿系统B超及CT检查可以协助诊断，与患者情况不符。
【治疗】
入院后经常规术前检查及准备，在全麻下行腹腔镜下左侧肾输尿管全长切除术＋经尿道膀胱肿瘤电切术；术后病理回报：（左侧肾）浸润性尿路上皮癌，高级别，伴坏死，肿物侵犯肾实质、肾脏被膜及肾周脂肪，可见脉管内癌栓；输尿管慢性黏膜炎，断端未见癌。患者恢复良好，顺利出院。
【随访】
术后3个月及6个月行泌尿系统彩超检查示左侧肾及左侧输尿管切除术后改变。
病例分析
本患者为肾盂癌，手术适应证：①多发性肾盂乳头状瘤，有或无同侧输尿管及膀胱肿瘤者；②肾盂癌；③上尿路多源性肿瘤。术后注意留置导尿管3～5天，并保持通畅；术后按照膀胱肿瘤切除后膀胱腔内灌注化疗或免疫治疗方案进行处理；术后定期行膀胱镜复查，以便及早发现肿瘤复发。
病例点评
肾盂癌行膀胱电切处理壁内段输尿管时，为了减少体位的变动，一般先处理壁内段输尿管，而由于处理完输尿管壁内段至肾血运被阻断之间尚有一定时间，肾脏产生的尿液可能会从输尿管断端流出，导致肿瘤细胞在创面种植。国外有学者采用改良 45° 可张腿斜卧位，先切除肾脏，于同一体位下，再电切处理下段输尿管，避免了上述问题。
原文引用自《首都医科大学附属北京佑安医院感染性泌尿系统疾病病例精解》
