合并获得性免疫缺陷综合征的膀胱癌

经尿道前列腺电汽化术 （TUVP ）术中并发症主要有尿道损伤、膀胱损伤、出血、前列腺包膜穿孔、冲洗液吸收引起的经尿道电切综合征。   (1)尿道损伤：   多由于尿道外口狭窄、尿道口径较小或存在炎症，手术插入汽化电切镜时或尿道扩张时用力不当和手法不正确造成。损伤的类型有黏膜挫伤、裂伤、黏膜撕脱和尿道穿孔造成假道。对尿道轻度损伤，只要汽化电切镜能顺利插入膀胱，可继续进行手术。术后导尿管留置时间可适当延长。患者出院后应注意定期随访，必要时做尿道扩张治疗。尿道穿孔损伤可发生于尿道外括约肌远端(多位于球部)和近端(前列腺侧叶和中叶穿孔)。尿道发生穿孔和假道形成后，若能在直视下将汽化镜再次插入膀胱，则可继续完成前列腺汽化术，否则只能插入导尿管，延期做 TUVP。   (2)膀胱损伤：   膀胱损伤包括膀胱穿孔和输尿管口损伤，多由于操作不熟练、术中视野不洁、标记不能正确识别造成。主动式操作手柄的汽化电极伸出镜鞘外，损伤膀胱的机会较多。汽化明显抬高的中叶时，电极盲目置于中叶背侧过深，亦可损伤输尿管和膀胱。   (3)术中出血：   虽然汽化电极在汽化同时可形成1~3mm深的凝固层，有效地减少术中出血，但在下列情况下仍可能遇到术中大出血：①严重高血压；②血管硬化；③凝血功能差；④糖尿病未有效控制；⑤留置导尿管时间较长，腺体充血、水肿，有严重的炎症；⑥操作者没有及时严密电凝止血或止血技术不当，汽化创面高低不平，出血点不能清晰显示；⑦腺体巨大，表面血管怒张、糜烂汽化后创面大，出血量亦增加。   术中遇动脉出血应及时止血，“步步为营”。动脉出血往往高出汽化创面喷射，电凝时可作稍许停顿，以便凝固得较为彻底。静脉出血主要由前列腺包膜穿孔切破静脉窦引起，常发生于前列腺顶部和侧壁，操作时因冲洗液压力较高而看不到出血点。主要征象是在汽化某一区域时周围有云雾状血丝，视野不清，当拔出操作手柄放净膀胱内冲洗液时，有暗红色血性液流出。对静脉窦切破出血的唯一正确处理方法是立即停止手术，以导尿管牵拉止血。   (4)前列腺包膜穿孔：   造成前列腺包膜穿孔的原因有：①操作者不能正确识别前列腺包膜；②组织焦化后难以识别包膜；③电极反复由某一点开始汽化；④前列腺炎症病变者，腺体与包膜界限不清；⑤修切时电切环的深度控制不良。   穿孔部位以前列腺包膜和膀胱颈部交界处多见，穿孔程度可分为先兆穿孔、部分穿孔、完全穿孔、三角区下穿孔。先兆穿孔和部分穿孔往往较小，穿孔外侧有稀疏的纤维网(前列腺包膜外层)和脂肪覆盖，因而冲洗液的外渗不多，亦不伴有严重的出血。可降低冲洗液压力，快速完成手术。完全穿孔裂口较大，常可见到洞口，液体外渗量多，易发生膀胱侧面和腹腔内积液，液体吸收增多而造成 TERS。发生完全穿孔后，应尽快结束手术，插入导尿管并牵拉压迫膀胱颈部，静脉内应用利尿剂，提高血浆胶体和晶体渗透压，以排出吸收的液体。膀胱三角区下穿孔大多为前列腺包膜与膀胱颈部交界处穿孔的延伸，并将汽化电切镜误入穿孔处造成，可引起大量冲洗液的外渗。处理包括立即停止手术，并用导引丝将导尿管准确地插入膀胱内，气囊充水后牵拉压迫穿孔处。导尿管应延长留置时间1~2天。   (5)经尿道电切综合征(TURS)：   TUVP 虽然大大降低了 TURS的发生率，提高了手术安全性，但临床上还是有发生的可能性，甚至造成死亡。TURS 发生的机制是由于冲洗液大量快速地进入血液循环，引起患者心、肺、脑和全身一系列症状。冲洗液进入血液循环的途径主要有：①切破的静脉窦，②经切除的前列腺创面，③经膀胱穿孔处，④经前列腺包膜穿孔处。而冲洗液进入血液循环的速度与静脉窦开放数量、冲洗液压力、手术时间的长短密切相关。   预防措施有：①术中防止前列腺包膜穿孔和切破静脉窦；②缩短手术时间；③采用低压冲洗系统；④术中做中心静脉压监测和连续血糖、电解质测定，发现问题，及时处理。处理措施包括：吸氧、静脉注射呋塞米20~40mg、输入高渗(10%)氯化钠3~5g，有时还需使用碳酸氢钠、地塞米松，甚至强心剂。