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合并获得性免疫缺陷综合征的膀胱癌
病历摘要
【基本信息】
患者，男，66岁。主诉：血尿1年余，加重1周。现病史：患者于1年多前无明显诱因出现肉眼血尿。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、乏力，未予以特殊治疗，血尿自行缓解消失。1周前患者再次出现肉眼血尿，伴血块，颜色较上次加深，无发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，入当地医院，行B超检查示膀胱多发占位，给予口服抗生素药物治疗，血尿症状持续不缓解。今为行进一步治疗入我院，门诊以“膀胱肿瘤”收入我科。患者自发病以来精神较好，饮食、睡眠较好，小便如上述，大便正常，体重无明显减轻。既往史：平素健康状况良好，既往7年前患获得性免疫缺陷综合征，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认其他传染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认性病史，否认过敏史。
【体格检查】
查体：脉搏90次/分，血压147/105mmHg，神清，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，心肺查体未见明显异常；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。专科检查双侧肾区无隆起，叩痛阴性，输尿管走行区无深压痛，膀胱区无明显隆起，叩诊浊音，阴茎、阴囊及其内睾丸、附睾、精索均未见明显异常。前列腺指检：前列腺体积正常，质韧，中央沟存在，未触及明显硬节。
【辅助检查】
泌尿系统 B超：膀胱右侧壁及底部见数个低回声附着，大者约15mm×13 mm，界清，形态不规则，内见点状强回声。
【诊断】
膀胱癌，获得性免疫缺陷综合征。
【鉴别诊断】
（1）膀胱癌：根据肉眼血尿病史及B超检查，结合既往病史，考虑膀胱癌可能性大，完善膀胱活检进一步明确诊断。
（2）前列腺癌：患者为老年男性，肉眼血尿病史，影像学检查未见前列腺异常，需完善前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）检查，进一步明确。
（3）上尿路肿瘤：患者为老年男性，全程血尿病史，超声影像学检查未见上尿路异常，但不能完全除外此诊断，必要时需做输尿管镜检查。
【治疗】
入院后经常规术前检查及准备，在全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除术 + 回肠膀胱术；术后病理回报为膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌（3.3 cm× 2.5cm ×3 cm），病灶侵及黏膜肌层。左侧和右侧输精管及精囊未见累及，前列腺良性增生，前列腺断端及左、右侧输尿管断端未见累及；另送检（盆腔淋巴结）淋巴结未见癌转移（0/1）。患者恢复良好，顺利出院。
病例分析
本患者为膀胱癌，行尿流改道术，目前尿流改道术有多种方法可选。尿流改道方式与术后并发症相关，尿流改道方式需要根据患者的具体情况选择，如年龄、伴随疾病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验慎重选择。医生术前应与患者充分沟通，告知患者尿流改道的各种手术方式及其优缺点，共同决定尿流改道方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝功能或肾功能受损的患者不宜采用复杂性尿流改道术。目前主要有以下几种尿流改道术式：①原位新膀胱术；②回肠通道术；③输尿管皮肤造口术；④其他尿流改道方法。
病例点评
回肠膀胱术的手术适应证：①患神经性膀胱功能障碍，伴有膀胱输尿管反流、上行性肾积水、反复感染及肾功能受损者；②患膀胱、尿道或女性内生殖器的恶性肿瘤而施行膀胱全切除术或全盆脏器清除术者；③患膀胱及邻近器官的晚期恶性肿瘤，膀胱广泛受累，容量缩小，反复出血，压迫输尿管下端致尿路梗阻者。减少手术并发症的措施包括使用短回肠段、输尿管并腔后与回肠膀胱近侧做端端吻合，肠系膜在回盲部后方无张力通过，完全封闭易形成内疝的系膜孔道，形成大小适宜的腹壁钮孔状通道及良好的外翻乳头。
本文来源：《首都医科大学附属北京佑安医院感染性泌尿系统疾病病例精解》
2022-06-06
