体外震波碎石影响碎石效果的因素

01感染：       感染可能导致极为严重的后果。经皮肾通道手术必须高度重视其防治。   高热的发生率为0.8%~4.7%，感染性休克的发生率为0.25%。常见原因：①术前尿培养阳性，感染未得到完全控制，细菌随冲洗液经肾盂静脉肾盂淋巴系统反流进入血循环引起感染。②逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道和肾镜操作过程未严格遵循无菌操作。为此，术前、术后应依据尿分析及尿培养+药敏合理使用抗生素；术中操作严格遵循无菌原则；术中保持肾盂内低压；术后保持肾造瘘管引流通畅。有研究证实超声负压吸引系统可使肾盂维持无压或低压状态，有利于术中清除结石及脓栓脓液，在处理结石合并感染及感染性结石时具有独特优势。PCNL治疗鹿角形结石在操作时间长、冲洗液灌注压力高时，尤其要注意加强抗感染，慎防感染性休克发生。   术前根据药敏针对性预防使用抗生素、术后肾造瘘管通畅引流并待肾功能改善后行Ⅱ期手术，控制手术时间、合适的经皮肾通道以及负压清石设备的应用均可有效地减少感染的发生。       02液体外渗：     (一)尿及灌注液外渗 在经皮肾通道建立过程中，穿刺针或扩张鞘可穿透集合系统发生穿孔，导致尿及灌注液外渗。其次，在肾积水严重患者PCNL手术时，因穿刺部位肾实质菲薄，加之术中灌注压力过高，灌注液可沿镜鞘与肾实质之间外渗，容易造成腹腔、腹膜后大量积液。严重的液体外渗可导致患者的腰部或腹部膨隆，影响呼吸。对已知灌注液外渗，如果手术已经邻近结束且患者情况稳定，可在低流量灌注下继续完成手术。顺行留置输尿管支架管及肾造瘘管，建立通畅引流，多数穿孔可以愈合，外渗灌注液自行吸收。如果因工作鞘位置不当造成尿外渗，可予重新建立通道，确切留置工作鞘，术后留置肾造瘘管。如灌注液外渗量大，患者可能出现肠梗阻、发热、呼吸窘迫或腹部膨隆持续进展等表现，往往需要在CT或超声引导下行穿刺抽液或置管引流。症状无改善时可能需要开放手术引流。     (二)水电解质紊乱   大量灌注液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，灌注液大量吸收可导致水电解质紊乱。尤其当肾盂穿孔未及时发现，液体大量外渗，可导致水中毒及低钠血症的发生。肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间过早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗。大量水吸收后会引起循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒。术中如怀疑水中毒及低钠血症，应立即终止手术，输尿管内常规放置双J导管，肾周放置引流管，可有效减少尿液及灌洗液外渗的发生。必要时静脉给予呋塞米、20%甘露醇或3%~5%高渗氯化钠对症治疗。     来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》.