经皮肾通道手术相关并发症及处理-其他

临床表现   睾丸扭转典型表现为：突然出现一侧阴囊疼痛，常伴有恶心、呕吐。疼痛常在睡眠时或剧烈运动后发生，初为隐痛，进而转为剧痛，疼痛可呈持续性或间歇性。部分患者可出现下腹部或腹股沟区疼痛，伴有恶心、呕吐或发热。患者也可出现非特异性症状，如发热或下尿路症状。尽管没有明确的诱因，但许多患者常有近期外伤史或剧烈体力活动史。在睾丸间歇性扭转的情况下，患者通常主诉单侧阴囊疼痛反复发作，疼痛通常在数小时内自行缓解。当扭转睾丸恢复血供后，临床检查和影像学检查多为正常表现。间歇性睾丸扭转可导致睾丸节段性缺血，需要注意检查评估。如果症状是间歇性或不典型，睾丸扭转很难诊断，需仔细询问病史和体格检查。除非其他临床特征提示另一种诊断，否则剧烈的睾丸疼痛伴压痛均应怀疑睾丸扭转的可能。隐睾扭转是一种特殊类型的睾丸扭转，儿童隐睾发生扭转的概率比阴囊内睾丸高 21～53 倍，其临床表现为阴囊空虚、不典型腹痛及腹股沟区痛性肿块，伴或不伴发热、恶心、呕吐等症状，常需与腹股沟嵌顿疝、急性腹股沟淋巴结炎、肠梗阻、阑尾炎等疾病相鉴别。   体格检查包括睾丸的大小、形状和位置，有无压痛，并检查阴囊内其他结构。睾丸扭转患侧阴囊皮肤可表现为水肿、发红和/或发热，皮肤变化反映了炎症的程度，并可能随着时间推移而改变。患侧睾丸位置较正常会偏高，精索扭曲、缩短，并出现在睾丸上方；患侧阴囊提睾反射常消失或较健侧减弱；患侧睾丸附睾体积增大，轮廓触诊边界不清，阴囊抬高试验可呈阳性，即阴囊托起后，患侧睾丸疼痛加剧，在发病早期尤为明显，后期睾丸坏死疼痛可减轻；而附睾睾丸炎患者阴囊抬高试验多呈阴性，即阴囊托起后，疼痛减轻。   睾丸扭转的风险可通过TWIST（testicular work-up for ischemia and suspected torsion）评分系统进行评估：睾丸肿胀2分，睾丸变硬2分，提睾反射消失1分，恶心或呕吐1分，睾丸位于高位1分。通过对患者的症状体征进行综合评分判断睾丸扭转的可能性，总分≤2分为低危，基本可排除睾丸扭转；总分3 ~4 分为中危，需进一步行阴囊超声检查；总分≥5 分为高危，可直接行手术探查。TWIST对睾丸扭转的诊断具有很高的临床预测价值，可以减少睾丸扭转的诊断时间，在有条件的医疗机构可将TWIST与超声检查配合使用。   辅助检查   1、彩色多普勒超声检查（CDUS）   CDUS是阴囊急症最常用的影像学检查方法，在睾丸扭转的诊断中居于首选地位，具有较高的敏感性（85% ～100%）和特异性（75%～100%），也具有快速、方便和费用低廉等优点。CDUS检查采用高频探头（频率7.5～12 MHZ），可评估双侧睾丸的大小、形态、内部回声和血流灌注等情况。睾丸扭转时可发现患侧睾丸体积增大，内部回声不均匀，血流消失或较对侧明显减少，阴囊壁增厚且血流信号增多。扭转早期可显示舒张期血流信号减少，同时扭转的精索可呈现圆形或椭圆形均质或非均质假性团块，出现"漩涡征"或"蜗牛壳征"，有血流信号通过时可以见到"血管环"。睾丸扭转初期静脉回流受阻，动脉血流仍然可能存在，随着水肿加重，睾丸血流才逐渐减少，因此扭转早期CDUS表现为睾丸血流信号正常，可能会引起误诊。对动脉血流进行波形分析应同时与对侧睾丸的血流特征进行比较，尤其是青春期前儿童睾丸的血流信号可能很细小，应与健侧对比。超声显示睾丸实质内点状血流也不能说明没有缺血，间歇性睾丸扭转也可能出现假阴性结果。超声造影对于不完全睾丸扭转的诊断准确率可达100%，能够准确判断扭转睾丸的缺血程度及其复位后再灌注情况，预测睾丸的存活状态并指导治疗。对于CDUS检查不能明确诊断，但病史、体征高度怀疑睾丸扭转者，应积极行超声造影或手术探查，以避免漏诊风险。   2、其他影像学检查    依据年龄、症状、体征和CDUS检查，对大多数睾丸扭转可明确诊断，无需反复进行过多的辅助检查而延误探查抢救睾丸的时机。少数情况下，当CDUS诊断不明确时，可考虑放射性核素显像、MRI或CT检查。Tc-99m放射性核素显像是可用于睾丸血流评估的一种更为准确的影像学检查方法，诊断睾丸扭转的敏感性为100%、特异性为90%。患侧睾丸因血流受阻，表现为放射性核素不聚集的"冷结节"。放射性核素显像因耗时较长且存在辐射风险而应用受限，儿童因疼痛配合较差且睾丸较小可能会增加误诊风险。MRI也可用于睾丸扭转的诊断，动态增强信号减弱、结合T2 加权和脂肪饱和的T2加权信号减低即可做出明确诊断，当然也可显示精索鞘膜的螺旋形扭转。MRI诊断准确率高，但限于设备条件和检查时间较长，一般不作为首选。CT检查一般不用于阴囊急症时睾丸血流的评估，但增强扫描对于诊断不明确病例的睾丸血流评估确有一定价值，考虑到辐射影响，除非必须一般不建议使用。隐睾扭转导致下腹痛常因与输尿管痉挛或急腹症混淆而需行CT检查，CT可发现位于腹股沟管或腹腔内界限清楚的卵圆形包块，密度均匀或不均，邻近包块近端可发现因精索扭转形成的"旋涡征"结节，结合增强扫描可进一步评估睾丸血流状态。此外，当鉴别诊断考虑到累及输尿管的腹股沟-阴囊疝、阴囊坏疽或急性阴囊损伤，以及评估合并肿瘤的睾丸（隐睾）扭转的肿瘤分期，可以选择CT检查。   实验室检查   血、尿常规等在睾丸扭转发生时并无特异性改变，一般认为，急性附睾炎时尿常规常为阳性，但不能除外睾丸扭转时尿常规检查阳性可能。因此，大多数情况下不具有诊断价值。   鉴别诊断   睾丸扭转的典型临床特征是：好发年龄呈双峰模式，分别为新生儿期及 12 ~18 岁青少年期；起病急骤，突发患侧阴囊剧烈疼痛伴水肿；体检：阴囊抬高试验阳性，睾丸高位（Brenzel 征），阴囊皮肤收缩（Ger's 征），提睾反射消失；CDUS：睾丸内动脉和静脉血流消失，或舒张期动脉血流减少或反流，扭曲的精索血管呈"漩涡状"征象。在睾丸扭转的诊断和鉴别诊断中，CDUS是一种最常用的、具有高度敏感性和特异性的诊断工具，具有极为重要的应用价值。需要与睾丸扭转进行鉴别的疾病谱较广泛，见下表。   表  需与睾丸扭转鉴别诊断的常见疾病     来源：中华医学会男科学分会.睾丸扭转诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志, 2021, 28(3): 252- 261.