腹腔镜手术基本操作-分离与腔内夹闭技术

01通道丢失   通道建立过程中通道丢失 穿刺成功后置入安全导丝，导丝滑脱、通道丢失可出现于以下几种情况：①铸形结石合并轻度积水或无积水，肾内收集系统空间狭小，难以引入导丝或导丝置入长度不够；②扩张时偏离原穿刺方向，将导丝带出肾脏外；③患者呼吸幅度过大，肾脏移位导致导丝脱出；④重度积水肾穿刺后塌陷，留置导丝“溢出”肾外。因此穿刺成功后，应确保导丝完全置入肾内，一旦滑脱，必要时应重新穿刺留置导丝。对于肾重度积水患者，术前行肾穿刺造瘘可减少此类情况的发生。   碎石取石过程中通道丢失 碎石取石过程中工作鞘应始终保持在集合系统内，在钳取或冲洗结石而反复退镜、碎石过程中变换角度及移动肾镜时，容易将工作鞘带出收集系统外。因此在操作的全过程，应保持工作鞘的正确位置；术中可留置一安全导丝于工作鞘外，不致于影响碎石操作。如术中工作鞘滑脱，可先尝试镜下寻找通道，否则应重新造瘘或经尿道输尿管内置管引流5~7天后再行Ⅱ期手术。   02肿瘤种植转移 经皮肾通道手术作为上尿路肿瘤微创治疗的新选择，肿瘤种植和转移发生率为0.3%~0.75%。转移途径包括血液播散、淋巴转移、相邻或远处尿路上皮黏膜浸润或种植、穿刺工作通道转移或种植及腹膜后间隙肿瘤种植等。一般认为，术中尽可能采用较大口径的工作鞘以降低肾盂内压力，降低肿瘤细胞通过肾盂-肾静脉及肾盂-淋巴管逆流的风险；灌注液采用灭菌注射用水，有助于裂解脱落的肿瘤细胞；完整切除肿瘤、保持肿瘤的完整性，避免肿瘤细胞脱落、播散；缝合前用碘伏或灭菌注射用水浸泡工作通道以减少肿瘤的种植。   03肠梗阻 腹膜后液体外渗、尿液刺激以及严重的电解质紊乱可以导致麻痹性肠梗阻。一般可在术后24~48小时内缓解，常不需要特殊处理。若术中液体外流较多，术后合并水电解质紊乱时应监测动脉血气分析及电解质情况。   04心跳、呼吸骤停 经皮肾通道手术死亡率为0.3%~0.78%，多高危患者出现心肌梗死和肺栓塞而致死。术前应充分评估患者的心肺功能，纠正基础疾病，术前进行卧位适应训练。过度肥胖及心肺功能较差的患者，应选择行侧卧位或仰卧位手术以策安全。   05空气栓塞 有症状的空气栓塞很少见，主要由于术中大量空气进入循环系统所致，一旦发生后果严重。经皮肾镜高能量的治疗性震动，包括超声、钬激光、气压弹道，均可产生气体。临床表现取决于栓塞的部位及气栓的大小。患者可出现缺氧、循环不稳定或心搏骤停。听诊可能会出现机械性心脏杂音。高分辨CT有助于诊断。其治疗包括高压氧治疗以及利多卡因、肝素的应用等。   来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》.