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充盈性尿失禁的治疗

来自  大家泌尿  2022-07-25

治疗方式的选择取决于对充盈性尿失禁病因的判断。例如,当一种药物引起尿失禁,停止用药即可。如果梗阻造成充盈性尿失禁,则消除梗阻即可改善排空功能。若并未明确充盈性尿失禁的根本原因或患者仅想改善症状,建议采用以下治疗方法

1.膀胱引流:充盈性尿失禁主要通过排空膀胱来治疗。可不时应用导尿管导尿,若连接尿袋也可以长期使用。膀胱引流有两种方式经尿道留置尿管和耻骨上导管引流。将尿管通过尿道插入膀胱,而耻骨上导管通过耻骨上造口插入膀胱。如果女性患者因先前的手术或盆腔脱垂而出现尿道梗阻,可采用尿道松解术或改善脱垂的手术。

并发症:如果长期留置导尿管,则可能诱发尿路感染。

对于不愿或无法承受进一步手术的尿路梗阻患者,可以选择间歇性清洁导尿。拔出导管后,测量残余尿量。如果大于50mL,则需要持续进行膀胱引流。

2.膀胱功能训练:在一天中的固定时间排尿,以防止膀胱过度充盈(通常2~3小时排一次)。

3.盆底功能锻炼:膀胱肌无力是充盈性尿失禁的常见原因,盆底功能锻炼可以增强膀胱和周围的肌肉,从而减轻尿失禁对生活的影响。盆底功能锻炼是通过收缩膀胱周围的肌肉约10秒钟然后放松来进行的。这些练习一天可以进行无数次。患者可通过中断排尿定位用力的盆底肌肉位置来进行这些肌肉的后续练习。

4.手术:如果发现梗阻是由肿瘤或肾结石引起,手术常是最佳选择。

5.药物治疗:胆碱能药物在减轻充盈性尿失禁症状方面相当有效,可作为一线药物。也可使用α肾上腺素能阻滞剂。这些药物通过放松泌尿道使尿液更容易流出。

-胆碱能药物(作用于副交感神经系统):

氯贝胆碱

A.机制

1.胆碱能激动剂。

2.副交感神经刺激逼尿肌。

B.适应证∶非阻塞性膀胱收缩乏力。

C.禁忌证

1.甲状腺功能亢进。

2.消化性溃疡。

3.哮喘。

-α 肾上腺素能阻滞剂(作用于交感神经系统):

(1)哌唑嗪。

(2)特拉唑嗪。

A.机制:降低膀胱颈及尿道张力。

B.应用指征:括约肌高度痉挛(不宜手术者)。

6.若为神经系统疾病、糖尿病或脑卒中后继发尿潴留,则纠正尿潴留根本原因的可能性不大。这种情况下的主要目标是防止尿潴留继发上尿路损伤。

7.其他产品:有各种各样的有关充盈性尿失禁的产品,旨在最大程度地减少充盈性尿失禁可能引起的尴尬和压力。

-刺激膀胱神经:通过植入类似于起搏器的植入物来完成的。该过程可称为骶神经调控,包括将植入物置于臀部并将其连接到来自膀胱的骶神经附近。植入物发出电脉冲,可以调节导致膀胱潴留尿液的信号。对于使用传统疗法无法改善病情的患者可选择这种门诊手术方法。

-失禁尿垫:帮助接住漏出的尿液并保护衣物。

-超吸收内裤:专为女性设计,贴合能力强并感觉像真正的内衣,可应对严重的尿失禁。

 

本文引自《妇科泌尿及盆底重建手术学》

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输尿管镜碎石术手术并发症
输尿管镜碎石术是一项非常成熟的手术方式,但不论硬镜还是软镜,如果操作不规范,也会出现一定的并发症,严重者可发生输尿管断裂、尿源性脓毒血症等,甚至引起患者死亡。现将 URS 手术的常见并发症列举如下:   输尿管损伤 多与术者操作有关,如输尿管镜镜体穿插、碎石过程中碎石杆外力作用、异物钳撕扯、结石碎屑取出过程中的擦伤等。对于输尿管的轻微损伤,如轻微黏膜破损、微小穿孔等,不需要特别处理,留置内支架引流多可治愈。输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜取石术中严重并发症之一,多发生在输尿管较窄而勉强入镜、长时间操作的过程中。由于输尿管镜勉强进入,挤压输尿管黏膜,局部缺血水肿,致使输尿管镜镜体被抱死。术者如果没能意识到这一点,术中会发现输尿管镜移动困难,此时如果进一步盲目操作,如猛力推拉,则可能突然出现落空感,输尿管镜随即放松,这时候就出现了输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂,输尿管镜镜体带着断裂的输尿管或撕脱的黏膜,拖出至尿道外口,形成所谓的“翻鸡肠”事件,临床中处理起来非常棘手。这一严重并发症的预防,主要在于术者加强认识并注意手术操作。人镜前,输尿管镜体涂上液体石蜡,增加润滑度。输尿管镜人镜过程中,如果有阻力,应避免暴力操作,换用小口径的输尿管镜或者终止手术,留置DJ管2~4周后行Ⅱ期输尿管镜手术。碎石过程中,避免长时间操作,应间断退镜,让集合系统内的灌注液流出,减低肾及输尿管内压力,减少输尿管痉挛。如果在碎石过程中发现输尿管镜被抱死,可尝试加深麻醉,经输尿管镜操作侧孔抽吸肾内灌注液,然后左右摇摆输尿管镜,待松动后慢慢退镜;如果仍很紧,难以退出,则需行床边逆行造影以明确输尿管镜的位置,改开放手术松解输尿管,再行吻合。如果出现输尿管撕脱,应先检查撕脱的输尿管黏膜或输尿管长度,松解后退出输尿管镜,根据撕脱的长度和患者的一般情况,可I期行输尿管端-端吻合、肠代输尿管术、输尿管膀胱瓣吻合术、自体肾移植术等,或先行肾造瘘术,3~6个月后行开放手术治疗。总之,输尿管镜碎石术中应做到操作精细,避免暴力;尤其是在视野不清楚的情况下,应避免进一步盲目操作以免加重损伤。对于输尿管狭窄者,如果常规的8/9.8Fr输尿管镜难以进入,可更换小口径的输尿管镜,如4.5Fr小儿输尿管镜,或留置内支架被动扩张输尿管,1~2周后择期行输尿管镜手术;对于输尿管上段结石,逆行手术失败或结石较大(>2cm),可考虑经皮肾顺行处理,不必勉强逆行处理。   感染 常由术中高压灌注所致肾盂内压过高引起,含有细菌及内毒素的灌注液反流吸收,手术时间过长者,可发生尿源性脓毒血症,严重者可致患者死亡。因此,术前应规范使用抗生素控制尿路感染,术中灌注应保持低压低流,并控制手术时间。尤其是发现梗阻以上部位尿液混浊甚至积脓时,宜留置输尿管支架引流,再择期安排手术。出现感染症状者,应加强抗感染治疗,必要时可使用糖皮质激素;对于严重感染、尿源性脓毒血症者,需要ICU支持,综合治疗。   出血 输尿管镜碎石术中一般出血不多,输尿管黏膜轻微损伤渗血多可自行停止。除非在内切开的过程中明确有动脉损伤,需要电凝止血,并留置2根输尿管内支架支撑引流。对于合并中重度肾积水患者,术中如果高压灌注,肾盂压力显著增加,可引起水肿的肾实质撕裂,严重者可引起出血,形成肾周或包膜下血肿。对于严重出血者,应行输血等对症支持治疗,必要时可行肾动脉造影,并超选择性栓塞。肾周或包膜下血肿可行开放手术清除,对于较小的血肿可待液化后自行吸收或穿刺抽吸。输尿管镜碎石术后,因输尿管留置内支架,上下活动后可有血尿,故应嘱患者避免剧烈运动,必要时尽早拔除内支架。   肾裂伤 输尿管镜碎石术中,由于灌注压太高,可出现肾实质的裂伤,出血可加重裂伤程度并进一步恶化。因此,输尿管镜碎石术中应注意灌注压力,术后注意监测血常规,一旦明确有肾脏裂伤出血,根据具体病情行介入栓塞或患肾切除。   输尿管狭窄 多为输尿管镜取石术后远期并发症,考虑为术中黏膜损伤缺血、钬激光热损伤等引起。一般对于短的狭窄可考虑球囊扩张、留置内支架引流,对于长段狭窄腔内治疗效果不佳者,可选择输尿管狭窄切除并端-端吻合。   反流 输尿管镜碎石术后留置内支架,破坏了正常情况下的输尿管抗反流机制,加上内支架刺激膀胱收缩,排尿时膀胱压增加,引起尿液反流至上尿路,出现腰部胀痛、发热等。术后可嘱患者勿憋尿,排尿时放松,即可减少反流,必要时尽早拔除内支架。   总的来说,随着设备的更新以及经验的丰富,输尿管镜碎石术处理输尿管结石安全有效,但需要掌握一定的手术技巧和经验。   来源:孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》
2022-07-25