感染性结石治疗要点

晚期尿路上皮癌严重影响患者生存。既往一线标准治疗方案是以顺铂为基础的化疗，然而患者中位生存期仅8-14 个月。随着免疫时代的到来以及成纤维生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）抑制剂与抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）的研究取得突破，并先后批准用于临床。国内外已经有多个ADC药物在尿路上皮癌的治疗领域进行了探索，包括恩诺单抗（Enfortumab Vedotin，EV》、戈沙妥珠单抗（Sacituzumab Govitecan，SG）以及纬迪西妥单抗（Disitamab Vedotin，研究代号∶RC48)。但由于目前国内ADC药物用于晚期尿路上皮癌的治疗尚未广泛开展，对于其合理应用和不良反应管理方面的经验欠缺。有效地使用ADC药物对保障、提高ADC药物疗效及患者生活质量意义重大，因此该共识将从条件保障、人员培训、并发症防治和患者管理等方面，制定晚期尿路上皮癌患者ADC药物临床应用安全共识，促进中国尿路上皮癌患者ADC药物的安全应用。   1 医院及科室开展ADC药物治疗的条件保障   从组织架构、人员保障 、设备保障及药物输注以及医患沟通与患者管理四个层次来说，专家共识推荐：ADC药物治疗的安全顺利开展，需要医院及科室相关部门的重视和硬件保障，保证患者能如期接受治疗，或发生不良反应时及时收住院处理；同时需要具备多学科协作会诊转诊机制和应对危急重症的应急处理能力。相关医师和护士在开展治疗工作之前，需认真接受相关专业培训，集中配置，合理输注，做好患者教育，治疗期间和结束后收集安全性数据，及时处理不良反应。   2临床具体实施操作   2.1适应证的合理选择   FDA先后批准EV、SG用于晚期尿路上皮癌治疗适应证。NMPA批准了RC48用于既往接受过系统治疗且人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）阳性的晚期尿路上皮癌适应证，并均获得国内指南的推荐（详见表1）。   表1：晚期尿路上皮癌ADC药物指南推荐 2.2 ADC药物治疗用药前评估及禁忌证   ADC药物治疗相关毒副反应可累及全身多个器官，且由于抗体和细胞毒性药物不同，各药物毒副反应谱之间存在差异。在进行ADC药物治疗前应进行全面系统的评估。除常规的体能状态（ECOG）、血液学指标和合并症外，还应对不良反应发生的靶器官功能状态进行评估。如有皮疹、瘙痒、白瘢风等，需记录发生部位及严重程度、评估基础心肺功能、有无眼部基础疾病，以及血糖血脂等代谢和内分泌系统基础状态等。患有活动性角膜炎或角膜溃疡的患者不建议应用EV，既往存在2级及以上的感觉或运动神经病变患者不建议应用EV或RC48。对ADC药物中活性成分或任何辅料存在超敏反应是ADC药物的禁忌证。   2.3用药方法和疗效评估   三种ADC药物用药方案和剂量见表2，给药剂量按照体重进行计算。尤其当患者首次输注时，应严密监测输液反应，观察至输注结束后至少1h。   输液过程中，EV和RC48输注反应的发生率约7%-8%，不需常规进行预处理，SG输注反应的发生率为37%，其1%为3-4级，需提前给予苯海拉明以及抗组胺药物进行预处理，必要时可给予糖皮质激素。对于发生输注反应的患者，及时停止输注，给予糖皮质激素、抗组胺药物、苯海拉明等对症治疗。1-2级的输液反应，待症状缓解后严密监测下调慢输液速度可尝试恢复给药；但严重输液反应的患者需永久停药。   恶心和呕吐是化疗药物常见的不良反应，部分专家建议在ADC药物治疗前可考虑使用止吐类药物 （如胃复安或5-羟色胺抑制剂）及抑酸剂（如H2受体阻抗剂或质子泵抑制剂）。使用RC48发生恶心和呕吐的比例分别20.9%和14%，使用EV治疗的患者发生恶心、呕吐比例分别39%和14%，而SG导致恶心和呕吐的比例更高。因此对于使用SG 的患者，可考虑联合应用NK-1受体抑制剂如阿瑞匹坦，降低恶心和呕吐反应的发生率。   患者接受ADC药物治疗前和治疗过程中应根据实体瘤的疗效评价标准（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors version 1. 1, RECIST 1. 1）进行疗效评估，在接受ADC药物治疗期间注意患者生活质量的评估。   专家共识推荐：根据现有循证医学证据和国内现状，经由泌尿肿瘤MDT团队讨论后，在患者知情并充分沟通的情况下接受ADC药物治疗。在用药前和用药期间应全面评估患者身体情况，包括各个重要器官基线状态和治疗变化情况，特别是ADC药物需要关注的不良反应，最大限度保障ADC药物治疗的安全用药。使用ADC药物时，应严格按照推荐用药方案和剂量给药。警惕输液反应的发生，必要时给予预处理用药，保证治疗的顺利进行，治疗过程中应按照RECIST 1. 1标准进行评估。   表2：ADC药物用药方案和剂 药物名称 用药方案及剂量 EV 1.25 mg/kg，静脉输注（输注时间＞30分钟）， 第1、8、15d（28d为1个周期） SG 10 mg/kg，静脉输注，第1、8d（21d为1个周期） RC48 2 mg/kg，静脉输注（输注时间＞30 min，推荐60 min），每两周1次   来源：中国医疗保健国际促进交流会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用安全共识(第一版)[J].现代泌尿外科杂志, 网络首发.