前列腺穿刺的术前准备

(一)输尿管皮肤造口术 输尿管皮肤造口术是最简单的不可控尿流改道方式,也被认为是最安全的一种尿流改道术式，但术后造口狭窄和逆行感染的风险较高。该术式适用于：①预期寿命短、有远处转移。②姑息性膀胱全切。③肠道疾病无法利用肠管进行尿流改道。④全身状态不能耐受肠道手术者。   (二)回肠通道术 回肠通道术是一种经典的不可控尿流改道术式，具有操作简单、疗效确切、术中及术后早期并发症低等优点。回肠通道术适用于绝大多数的尿流改道患者，至今在全世界范围内广泛使用，但不建议用于：①短肠综合征患者。②炎症性肠病患者。③回肠受到广泛放疗辐射患者。该术式缺点是需腹壁造口，终身佩带集尿袋，影响生活质量。   (三)腹壁造口的可控性尿流改道 这类手术主要解决尿流改道后挂置尿袋带来的一系列问题，手术由去管状化的肠段制作高容量、高顺应性、低压力的储尿囊，输尿管与新膀胱抗反流吻合和可控性储尿囊输出道几部分组成。经过多年不断的手术改进，这类手术在抗反流和控尿两方面已经取得了巨大进步，变得更加持久有效和耐用。常用术式包括：可控回肠膀胱(Kock Pouch) 可控回结肠膀胱(Indianna Pouch)、可控回结肠膀胱(Mainz Pouch I 膀胱)和阑尾输出道的可控回结肠膀胱术(Penn Pouch)等。可控尿流改道患者需要经常导尿，因此增加了逆行感染的概率。此类手术技术较复杂、需要较长的肠管，且术后输出道脱套失去控尿功能等并发症也较多，因此现在比较少用。   (四)原位新膀胱术 原位新膀胱术式众多，根据所采用消化道的节段不同可分为原位胃新膀胱、原位回肠新膀胱、原位回结肠新膀胱和原位乙状结肠新膀胱等。目前应用最广泛的还是采用回肠末段制作的回肠原位新膀胱。原位新膀胱术虽然手术难度大，但可以保留正常排尿习惯，避免了挂置尿袋对患者心理生理和社会活动的影响。近十来年，国际上许多较大的医学中心都将原位新膀胱术作为尿流改道的标准方式。原位新膀胱术的优势是解剖和功能方面最接近正常膀胱，不需要腹壁造口，保持良好的形象，提高生活质量。原位新膀胱术的不同形式包括Hautmann、T Pouch、Studer新膀胱、去带乙状结肠新膀胱等。构建原位新膀胱时应注意把握其原则：①低充盈压，去管折叠，接近球体。②容量适中，回肠约40cm，结肠约20cm。③输尿管吻合避免狭窄，减少反流。其中折叠、去管化作用的实现应做到新膀胱尽量接近球形，使储尿囊容量增加，充盈压从而降级，符合几何原理。目前原位新膀胱已经广泛地应用于男性和女性患者中，术前应对患者的尿道括约肌功能进行评估，但即使是较大的中心也较少应用于超过 80 岁的患者。   (五)经肛门排尿的可控性尿流改道 输尿管乙状结肠吻合术是起源于19世纪初的最古老的尿粪合流的尿流改道术，虽然有逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损等并发症，但由于没有更好的手术方式一直应用到Bricker手术问世。直肠膀胱乙状结肠会阴造口也属于这一类可控性尿流改道方法，它克服了尿粪合流的缺点，但由于新膀胱未去管状化，属于高压膀胱，尿失禁、逆行感染等并发症较多，未被广泛应用。目前应用较多的乙状结肠直肠膀胱术(Mainz Pouch Ⅱ)，是根据可控膀胱的基本原理，利用以上两种术式的优点，又克服了所存在的不足，将部分乙状结肠和直肠去管状化，形成低压储尿袋，利用肛门控制排尿，可达到相对尿粪分流的效果，较好地解决了储尿、控尿和保护上尿路功能的问题。该手术适用于不能采用原位膀胱重建的患者。   来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》