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合并获得性免疫缺陷综合征的阴茎癌
病历摘要
【基本信息】
患者，男，64岁。主诉：发现阴茎肿物6月余，双侧腹股沟肿物1周。现病史：6月余前患者发现阴茎肿物，直径约1.5cm，无排尿困难、血尿。无发热、腹胀、腹痛、胸闷、憋气。未接受特殊治疗，肿物直径逐渐增加至2.5cm，1周前出现双侧腹股沟肿物，入安徽阜阳市某医院，行腹股沟B超示双侧淋巴结肿大，右侧2cm，左侧1.5cm。患者同时患有获得性免疫缺陷综合征，未治疗。今为行进一步治疗入我院，门诊以“阴茎肿物”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显下降。既往史：平素健康状况良好。6年前患获得性免疫缺陷综合征，规律服药。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认其他非传染性疾病，否认外伤史，否认手术史，否认性病史，否认过敏史。
【体格检查】
体温36.8℃，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。神清，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，心肺查体未见明显异常；腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。专科检查：双侧肾区无隆起，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无明显深压痛，膀胱区无隆起。阴茎龟头上可见直径约2.5cm的菜花样肿物，有少量渗出，质硬，无触痛。双侧腹股沟淋巴结肿大，质硬，无触痛，可移动。
【辅助检查】
腹股沟B超示双侧淋巴结肿大，右侧2cm，左侧1.5cm；泌尿系统增强CT示阴茎前端占位可能，右侧腹股沟淋巴结增大。
【诊断】
阴茎癌，双侧腹股沟淋巴结肿大，获得性免疫缺陷综合征。
【鉴别诊断】
（1）尖锐湿疣：病因为HPV感染，为性传播疾病，好发部位为男、女外生殖器及肛周，典型表现为淡红色或污红色栗状大小赘生物，形状可有丘疹状、乳头状、菜花状、鸡冠状等，质软，顶端稍尖，无痛痒感，逐渐长大或逐渐增多，可继发化脓、恶臭。患者病变部位符合尖锐湿疣好发部位，但性状有所区别，该诊断可能性小。
（2）包皮龟头炎：为包皮内板及龟头的炎症，患处可有红斑、肿胀、糜烂渗出等表现，有疼痛、瘙痒表现，取分泌物可寻找致病菌，常见为念珠菌或滴虫。该诊断可能性小。
（3）梅毒：致病菌为梅毒螺旋体，为性传播疾病，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。I期表现为硬下疳及近卫淋巴结肿大，多为单发、边界清楚的溃疡型表现，无痛，持续4～6周后可自愈。该诊断可能性小。
【治疗】
入院后经常规术前检查及准备，在全麻下行阴茎部分切除术＋双侧腹股沟淋巴结清扫术。术后病理回报：（阴茎）非角化型鳞状细胞癌，肿瘤累及固有膜，尿道及包皮切缘未见癌；（左侧腹股沟）淋巴结反应性增生，未见转移癌（0/6）；（右侧腹股沟）淋巴结转移性鳞癌（2/2）。
【随访】
术后1个月复诊入院给予顺铂+5-FU化疗治疗；5个月及10个月复查泌尿系统增强CT示阴茎癌术后改变。
病例分析
本患者为阴茎癌，伴右侧腹股沟淋巴结转移癌。区域淋巴结有无转移、转移程度、能否根治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示，无区域淋巴结转移的患者术后5年生存率可达95%～100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到80%；出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%；出现盆腔及周围淋巴结转移时，5年生存率则为0。50%阴茎癌患者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。其中25%患者肿大的淋巴结与原发病灶引起的溃疡和炎症有关，经过4～6周抗生素治疗，肿大的淋巴结可消失。在腹股沟可触及肿大淋巴结的患者当中只有50%有淋巴结转移。此外，在未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20%伴有淋巴结转移。为明确有无淋巴结转移，可进行前哨淋巴结活检。在有腹股沟淋巴结肿大的患者中，20%～30%伴有深部淋巴结或盆腔淋巴结肿大转移，这些患者为N3期。本期患者的治疗以减轻症状为目的，姑息手术用于控制浸润性或溃疡性原发肿瘤所致的疼痛和出血。根据患者全身情况、年龄等因素进一步选择放疗及化疗。阴茎癌的远处转移并不常见，发生率在1%～10%。通常发生在疾病晚期、原发灶切除之后。通常转移的部位包括肺、肝、骨、脑，转移至纵隔也有报道。通常采用手术治疗远处转移灶，同时可结合放疗和化疗。
病例点评
由于阴茎的淋巴结引流通向双侧腹股沟与盆腔淋巴结，当单侧腹股沟淋巴结有转移时，20%～25%对侧也可能受累，甚至有报道阴茎癌至少有50%转移是双侧的，故阴茎癌的髂腹股沟淋巴结清扫手术应该双侧同时进行。对临床上淋巴结检查阴性的患者，其中20%患者已有阴性转移灶，如果对此类患者全部进行清扫，则有80%患者会出现过度治疗，无益处而且还要面对诸多的并发症，包括伤口感染（20%）、皮瓣坏死（60%）、皮下血肿（23%）、深静脉血栓和下肢淋巴结水肿等；但进行预防性淋巴结清扫手术可提高生存率。观察和等待，当出现淋巴结阳性转移时再行清扫手术，可能延误有利的治疗时机，疗效会受到影响。对淋巴结阴性的患者，如何选择病例进行淋巴结清扫手术，有学者主张术中做前哨淋巴结活检，结果阴性可进行观察，但此法亦非完全可靠。由于阴茎癌的淋巴结转移与原发肿瘤的分期、分级及肿瘤是否侵犯血管和淋巴管密切相关，所以，目前的观点是低危组即Tis、Ta、T1G1～2，无血管及淋巴管浸润者，淋巴结转移的发生率<10%，可密切随访；高危组即≥T2或G3，有血管和淋巴管浸润者，淋巴结转移的发生率>50%，应进行积极的淋巴结清扫术。
本文来源：《首都医科大学附属北京佑安医院感染性泌尿系统疾病病例精解》
2022-08-22
