尿道探子检查及尿道扩张操作步骤

​根据流行病学史、临床表现及实验室检查综合分析，做出诊断。   流行病学史   有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，有与非淋菌性尿道炎（NGU）患者密切接触史，少数患者也可通过贴身衣物、毛巾、坐便器或手接触传播。另外女性在分娩过程中也可将致病菌传染给新生儿。   临床表现：NGU潜伏期为1~3周。 男性NGU   临床表现与淋病类似但程度较轻。常见症状为尿道刺痒、刺痛或烧灼感，少数有尿频、尿痛；体检可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物多呈浆液性，量少，有些患者晨起时会发现尿道口有少量分泌物结成的脓膜封住尿道口（糊口现象）或内裤被污染；部分患者可无任何症状或症状不典型，有近半数的患者在初诊时易被忽略或误诊，10%~20%患者可同时合并淋病奈瑟菌（NG）的感染口。 未经治疗或处理不当的NGU患者经常伴有并发症，常见的有：①急、慢性附睾炎：在40岁以下患有急性附睾炎的男性中，沙眼衣原体（CT）是主要的NGU病原体，生殖衣原体（MG）和解脲脲原体（UU）在附睾炎发生中的作用仍有待确定。②前列腺炎：出现膀胱刺激征，如尿频、尿痛，有时还会出现排尿困难等症状，慢性者可表现为无症状或会阴钝痛、阴茎痛咽；③精囊炎：NGU病原体可通过尿道蔓延至精囊，有研究表明MG和CT感染均可能导致精囊炎发生，其典型症状以血精为主。④男性不育：有临床研究显示CT、UU及MG可能影响精子运动，诱导抗精子抗体的产生，严重者或长期未治疗可导致输精管部分或完全梗阻，引起少精子症甚至梗阻性无精子症。虽然人型支原体（MH）能否引发NGU有争议，但有研究分析表明，MH被证明与男性不育有关。   女性NGU   女性NGU可表现为尿道口充血、尿频，甚至排尿困难等泌尿系统症状；但女性NGU主要累及宫颈，近半数患者无症状，有症状者亦缺乏特异性，仅表现为宫颈的炎症和糜烂、分泌物增多，阴道及外阴瘙痒，下腹不适感。   新生儿感染  新生儿经母亲产道分娩时可感染CT或UU，引起结膜炎或肺炎。   实验室检查   样本采集  ①尿道拭子：清晨排尿前或排尿2h后从距离尿道口2~4cm内进行取材，有时亦可使用无菌钝刮匙。女性取材多自宫颈取分泌物：在窥阴器下将拭子伸入宫颈内1~2cm处缓缓旋转数周让拭子充分吸附分泌物，再旋转退出。②前列腺按摩液或精液：怀疑男性生殖道感染时留取。③尿液：一般仅适用于DNA和RNA检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。   检测方法   首先可以进行尿道分泌物涂片检查以及初段尿常规检查，检测多形核白细胞是否增多。另外针对不同的病原体有不同的检测方法，目前临床上考虑NGU的患者，主要检测UU、CT、MG及MH这几个常见病原体，对于以上常见病原体检测结果阴性或治疗后转阴，但患者症状持续存在的患者，推荐进行阴道毛滴虫（TV）、单纯疱疹病毒（HSV）、腺病毒（ADV）等病原体的检测。NGU病原体存在多样化，检测方法也存在较大差异。常用的检测方法有湿片直接镜检法、培养法、免疫学检测及分子生物学检测等。   湿片直接镜检法  湿片直接镜检法是临床目前最常用的TV检测方法，其特点是快速、简便、直观、特异性高，但湿片法过于依赖检测人员的技术，且易受外界环境因素的影响，敏感性仅有50%~60%。   培养法   培养法目前常应用于UU、MH 及流感嗜血杆菌（HI）的检测。液体培养法是目前国内医疗机构进行UU及MH检测的主要手段，而且主要是使用培养液直接检测并同时进行药敏试验  。尽管液体培养法检测的灵敏度和特异度不如分子生物学检测，也不能区分UU和微小脲原体（UP），但该方法能提供药敏试验，因此在临床上有较广泛的应用。HI多采用血琼脂培养基或MH培养基进行培养。培养法在其他病原体检测上应用较少，CT细胞分离培养法一般仅作为其他方法的参考标准应用。MG培养困难，通常需要数周或数月才能培养出，传统的SP4培养基培养法及Vero细胞培养法均难以在临床应用。TV培养法诊断敏感性为75%~96%，特异性高达100%，但临床应用较少。HSV培养法技术复杂、耗时，对标本的运送、保存要求高，敏感性欠佳而不适合临床快速诊断。   免疫学检测   免疫学检测目前常应用于CT、ADV及HSV的检测。CT检测常用的免疫学方法有直接免疫荧光法（DFA）和酶联免疫法（ELA）及胶体金免疫法。其中DFA及ELA适用于检测CT高流行率人群，胶体金免疫法简单快速，但敏感性较差，抗原含量低时可出现假阴性  。ADV检测的免疫学方法有DFA。HSV由于普遍存在潜伏感染，血清抗体检测无法区分潜伏感染和活动性感染，所以临床应用受限。TV抗原检测敏感性为82%~95%，特异性为97%~100%。MG与某些微生物（如肺炎支原体）有很多交叉反应的抗原决定簇，故免疫学检测方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特异性都比较低。   分子生物学检测   分子生物学检测具有灵敏度高、特异性好的特点，在NGU病原体检测领域发挥了重要作用，目前常应用于UU、CT、MG、UP 的检测。分子生物学检测主要有DNA和RNA两大类。由于RNA在非病毒性病原微生物细胞中存在多拷贝，与以DNA为靶标的PCR等技术相比，其灵敏度和准确性更高，并且可以检测包括尿液在内的各种样本，且不同部位的样本结果一致性很好。研究表明，在男性患者中，尿液和尿道拭子RNA检测结果的一致性几乎可达100% 。另外，由于RNA只存在于活的病原体微生物中，所以RNA检测结果用于疗效判断较DNA检测更具有及时性，符合精准医疗的要求。检测UU、MH、MG均可以采用16S rRNA 保守区设计引物，采用核酸检测的方法还可以区分UU和UP。对于MG而言，检测其特异性DNA或RNA的核酸扩增试验（NAAT）是唯一可用的诊断方法。近年来有研究者报道了基于环介导恒温扩增（LAMP）和微流控芯片的生殖道支原体检测方法，可以同时对MG、UU、UP、MH四种生殖道支原体进行检测。NAAT已用于CT诊断并成为重要的检测方法，基于同步扩增检测技术（SAT）的RNA检测因其结果可以用于疗效判断而被推荐。在其他病原体检测方面，分子生物学检测也得到了研究和应用，ADV的分子生物学检测方法包括普通PCR、实时荧光定量PCR及LAMP 等。PCR和LAMP也已开始应用于TV的检测中，NAAT诊断敏感性和特异性均超过95%，能用于临床批量检测，可作为体外诊断TV感染及流行病学调查的候选方法。应用于HSV检测的实时荧光PCR具有特异性强、灵敏度高、重复性好、速度快、全封闭反应等优点，可以给早期临床提供诊断依据，还可了解感染程度并指导临床用药。   检测结果解读   ①NGU的诊断，首先需排除NG感染。②NGU的诊断需结合尿道分泌物中多形核白细胞。多形核白细胞平均每视野≥5个（油镜10×100倍）为阳性，或者初段尿多形核白细胞平均每视野≥5个（高倍镜4×100倍）。③UU、MH为条件致病菌，需要结合患者临床症状、涂片等实验室检查来评估感染风险，确定是否需要治疗，CT、MG都是致病病原体，阳性结果都需要治疗，无论有无临床症状。   诊断标准  NGU的诊断应根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析。由于NGU患者有20%~50%无临床症状，流行病学史有时也较难确定，因此建议采用敏感性和特异性高的实验室检查以明确诊断。鉴于现在抗生素的不规范使用带来的耐药性增加，培养＋药敏试验方法对于后续治疗仍然不可替代。   疑似病例：符合流行病学史，以及临床表现中任一项者。 确诊病例：同时符合疑似病例的要求，以及实验室检查中任何一项者。   来源：中国医学会男科学分会，非淋菌性尿道炎诊疗指南(2022版)编写组.非淋菌性尿道炎诊疗指南(2022版)[J].中华男科学杂志, 2022,28(5):456-461.