病历摘要
【基本信息】
患者，女，58岁。因发现尿道口溢尿2年入院，运动或咳嗽后加重。否认既往糖尿病病史、脑血管病史、腰椎外伤史，经阴道分娩2次。
【体格检查】
生命体征正常，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，心肺查体无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双侧肾区无隆起，无叩痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起，按压下腹可见尿液自尿道口溢出。双侧腹股沟淋巴结未触及明显肿大，外阴发育正常，直肠指诊肛门括约肌肌力正常。
【辅助检查】
泌尿系统彩超未见明确异常，残余尿彩超提示残余尿量约20ml，泌尿系统CT提示膀胱形态正常，未见明显异常。血肌酐74μmol/L，尿素氮5.56IU/L。尿动力学检查提示未引出储尿期逼尿肌不自主收缩，最大尿流率13ml/s，逼尿肌压力25mmHg，膀胱顺应性正常，功能性尿道长度缩短。
【诊断】
压力性尿失禁。
【治疗】
患者入院后完善检查，根据患者症状、体征、辅助检查考虑压力性尿失禁诊断基本明确，尿动力学结果可除外急迫性尿失禁、膀胱出口梗阻可能，行尿道中段悬吊术。
【随访】
患者术后恢复满意，尿道口不自主溢尿症状基本消失，无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等不适。
病例分析
压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指因打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%，在50~59岁年龄段，SUI的患病率最高为 28.0%。
发病因素如下：①年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45~55 岁。年龄和尿失禁的相关性可能与随着年龄增长而出现盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等因素有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾病、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。②生育：生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大的生育者，尿失禁发生的可能性较大，经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁，剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大，使用助产钳、吸胎器、催产素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性，大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。③盆腔脏器脱垂：压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。④肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高，减肥可降低尿失禁的发生率。⑤种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性，压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。
分型诊断并非必须，但对于临床表现与查体不甚相符及经初步治疗效果不佳的患者，建议进行尿失禁的分型诊断。主要分为尿道高活动型SUI和尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型SUI。这可以通过尿动力学检查结果进行分型。
通过腹部漏尿点压(abdominal leakage point pressure，ALPP)结合影像尿动力学检查进行分型：I型SUI， ALPP≥90cmH₂O (1cmH₂O=0.098 kPa)；Ⅱ型SUI，ALPP 60~90cmH₂O；Ⅲ型SUI，ALPP≤ 60cmH₂O。
I型和Ⅱ型SUI为尿道高活动型SUI，Ⅲ型SUI为ISD型SUI。
以最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP)进行分型：MUCP>20 cmH₂O (或>30cmH₂O)提示尿道高活动型SUI；MUCP≤ 20cmH₂O (或≤ 30cmH₂O)提示ISD型SUI。
诊断过程具体包括：①病史，包括全身状况，SUI症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等)，患者预期的治疗效果。②查体，包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度，外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊检查了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出；神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。③辅助检查，一般检查多无阳性发现，尿动力学检查主要用于与其他类型尿失禁鉴别诊断，明确手术指征及手术禁忌，其分型诊断同上。
病例点评
该病例中患者症状典型，根据尿动力学检查结果可除外其他类型尿失禁，压力性尿失禁非手术治疗方法主要有行为治疗、盆底肌训练、盆底肌电刺激、药物治疗，以上保守治疗方法往往效果有限，目前手术治疗是治疗压力性尿失禁、明显改善症状的明智之举。随着临床的广泛应用，尿道中段吊带术的安全性和预后也得到了学者们的认可，Altman等报道置入吊带并不会增加后期罹患癌症的风险。在无张力阴道吊带(tension-free vaginal tape，TVT)术式的基础上，人们又研发出了经闭孔尿道吊带悬吊术(trans-obturator tape，TOT)、经闭孔阴道无张力悬吊术(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)等术式，现与TVT术一并成为临床医生的一线选择。近年来，相对于传统尿道中段吊带术，单切口尿道中段吊带术逐渐在临床崭露头角。目前应用于临床的单切口吊带分类根据术式可分为TVT-Secur、MiniArc、Ajust、Needieless、Tissue Fixation System、Ophira和CureMesh。
