（一）患者体位
正位肾与游走肾、移植肾因位置不同，肾病与肾肿瘤、肾结核因疾病类型不同，需要患者采取不同的穿刺活检体位。各型肾病是肾穿刺活检的主要对象，因此俯卧位最为常用；少数状态异常的移植肾也需要穿刺活检，仰卧位是其唯一的适宜体位；侧卧位最为少见，风险最大，通常仅用于肾肿瘤穿刺。
（二）穿刺肾与穿刺部位的选择
肾组织穿刺活检取材多取自右肾，一方面右肾位置低于左肾，受肋骨的干扰较少；另一方面符合绝大多数超声医师的常规工作方位，既便于单人活检操作模式，也方便二人配合活检模式。但是如果右肾的病变不如左肾典型，或者右肾穿刺适宜条件不及左肾，也可以取材于左肾。肾下段实质区域是肾病穿刺取材的最佳部位，原则上都必须从肾实质穿刺取材，避免损伤肾窦或肾集合系统。穿刺路径应规避肾粗大动脉分支或病灶粗大滋养动脉，以确保穿刺操作安全性。
（三）引导穿刺的超声切面
患者肾的前后旋转角和左右旋转角可能存在较大的个体间差异，高矮胖瘦等体型因素也可影响肾的位置和方位，因此，肾的超声长轴切面在体表的投影存在个体间的不同。实施肾穿刺活检时，必须坚持以超声影像实际所示进行操作。操作者必须提前对患者进行肾超声检查，熟悉其肾的位置和方位，模拟其长轴切面和短轴切面时各自的最适宜穿刺路径，以备真实穿刺时择优选用。
（四）导针器的使用
肾穿刺活检必须防范动脉损伤风险和肠管损伤风险。必须全程保持穿刺目标和穿刺针尖在同一切面声像内清晰显示，必须在患者较短的屏气时限内完成穿刺，导针器穿刺模式更有利快速、安全、精准穿刺取材。若所用超声仪具有双平面显示功能，可有助于判断穿刺针尖在肾横切面上的相对位置是否合适。
（五）呼吸配合
拟行肾穿刺活检的每一位患者必须掌握呼吸调适和适度吸气后屏气技巧。实施穿刺操作的超声医师或临床医师，应亲自指导患者呼吸调适和屏气训练，嘱患者适度吸气后屏气。吸气后屏气肾位置下移，远离第12肋骨，肾下段组织显示更为清晰。避免肾随呼吸移动幅度较大，穿刺活检在肾处于上下移动状态下进行，无法准确命中目标部位且穿刺针撕裂肾的风险极高。
（六）引导与穿刺配合
超声实时引导肾穿刺活检，操作者必须具有很强的超声图像辨识能力和风险把控能力。穿刺活检是以超声准确引导为前提情况下的辅助操作。必须强调充分发挥超声医师在穿刺过程中的主体责任，而非辅助责任。提倡单人操作模式，由经验丰富的介入超声医师来实施则效率会更高。但是肾穿刺活检术后的临床管理十分重要，尤其是患者发生严重出血并发症时，临床处置必须及时到位，所以实际工作中往往是超声科医师与肾内科（偶尔是泌尿外科）医师配合模式更为常见。为尽量弥补二人配合模式的不足，双方加强配合练习十分重要。
（七）消毒
常规消毒穿刺区域皮肤，消毒范围上起肩胛骨下角水平连线，下至髂嵴水平连线，内起后正中线，外至腋中线；如果预计一侧肾穿刺取材不成功，需要继续对侧肾穿刺，则可以同时消毒两侧皮肤。铺设灭菌洞巾（洞口直径宜＞10 cm）。采用灭菌隔离套对超声探头及其缆线进行隔离，确保符合无菌要求。
（八）麻醉
穿刺进针路径较长，穿刺针必须经过厚实的腰部肌肉，另外穿刺目标呼吸动度较大是肾穿刺活检所面临的特殊情况。麻醉药首选使用1%利多卡因溶液。对皮肤进针点、皮下穿刺路径、肾包膜进针点全程充分麻醉，此外对重点部位充分麻醉镇痛可提高肾穿刺活检的顺畅性，并有助于防范穿刺意外。
（九）穿刺针操控
设定合适的切割槽长度需要权衡穿刺的安全性和穿刺标本的长度，在安全有保障的前提下，尽可能获取较长、较粗的标本。但不可为了获取较长、较粗的标本而冒安全之风险。避免错误的针尖斜面朝向，有助于避免穿刺针“脱靶”，导致取材失败。
分步式进针是指穿刺针自皮肤进针点至肾被膜进针点为第一步，自肾被膜进针点至肾内为第二步。穿刺针从皮肤进针点到达肾被膜进针点这段距离因各种干扰因素而耗时稍多，这一段穿刺过程的重点在于将穿刺针尖顺畅地送至肾被膜处，可从容操作，无需患者屏气配合。第一步穿刺完成后，患者可充分调适呼吸，争取最佳屏气状态，完成优质的第二步穿刺。第一步不受屏气制约，第二步在最佳屏气状态下实施，第一步为第二步创造充分的有利条件，这是分步式进针的重要意义所在。完成了切割取材，并不意味活检过程大功告成，必须重视退针过程潜藏的安全隐患，采取安全稳妥的退针方式。退针需在患者屏气，肾不移动的情况下进行。如果退针前觉察患者即将解除屏气，则应保持穿刺针在位，嘱患者缓慢解除屏气，恢复自然呼吸，平静呼吸数次后再次屏气。在患者轻松屏气状态下，轻柔地退出穿刺针。
（十）标本满意度的评估与穿刺次数
因为肾病病理诊断需要同时进行光镜病理、免疫荧光或免疫组织化学、电镜病理3种方法检查，而且3种检查方法对标本的保存条件要求不同，所以必须提前准备好各自的保存介质和储运容器。标本需快速切分，迅速放入保存介质中，以求标本品质的新鲜度和完好性。防范出现穿刺取材获得成功，却因现场标本处理不当而影响病理诊断准确性的不良事件。
穿刺次数与出血风险正相关，应尽可能控制在重复穿刺3次以内。若重复穿刺3次仍未获取满意的标本，宁可中止本次活检，择机重做。如何既能获取满意的肾组织条，又能避免严重的出血并发症，是实施肾穿刺活检必须权衡与统筹的问题。
来源：上海市社会医疗机构协会超声医学分会.超声引导下肾疾病经皮穿刺活检术实践指南[J].中国医学超声杂志（电子版）, 2021, 18(11):1023-1043.
