《国际尿石症联盟冲击波碎石指南》解读-术后并发症

尽管输尿管镜碎石术是一项非常成熟的手术方式，但不论硬镜还是软镜，如果操作不规范，也会出现一定的并发症，严重者可发生输尿管断裂、尿源性脓毒血症等，甚至引起患者死亡。现将URS手术的常见并发症列举如下:   01 输尿管损伤 多与术者操作有关，如输尿管镜镜体穿插、碎石过程中碎石杆外力作用、异物钳撕扯、结石碎屑取出过程中的擦伤等。对于输尿管的轻微损伤，如轻微黏膜破损、微小穿孔等，不需要特别处理，留置内支架引流多可治愈。输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜取石术中严重并发症之一，多发生在输尿管较窄而勉强入镜、长时间操作的过程中。由于输尿管镜勉强进入，挤压输尿管黏膜，局部缺血水肿，致使输尿管镜镜体被抱死。术者如果没能意识到这一点，术中会发现输尿管镜移动困难，此时如果进一步盲目操作，如猛力推拉，则可能突然出现落空感，输尿管镜随即放松，这时候就出现了输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂，输尿管镜镜体带着断裂的输尿管或撕脱的黏膜，拖出至尿道外口，形成所谓的“翻鸡肠”事件，临床中处理起来非常棘手。这一严重并发症的预防，主要在于术者加强认识并注意手术操作。入镜前，输尿管镜体涂上液体石蜡，增加润滑度。输尿管镜入镜过程中，如果有阻力，应避免暴力操作，换用小口径的输尿管镜或者终止手术，留置DJ管2~4周后行Ⅱ期输尿管镜手术。碎石过程中，避免长时间操作，应间断退镜，让集合系统内的灌注液流出，减低肾及输尿管内压力，减少输尿管痉挛。如果在碎石过程中发现输尿管镜被抱死，可尝试加深麻醉，经输尿管镜操作侧孔抽吸肾内灌注液，然后左右摇摆输尿管镜，待松动后慢慢退镜；如果仍很紧，难以退出，则需行床边逆行造影以明确输尿管镜的位置，改开放手术松解输尿管，再行吻合。如果出现输尿管撕脱，应先检查撕脱的输尿管黏膜或输尿管长度，松解后退出输尿管镜，根据撕脱的长度和患者的一般情况，可Ⅰ期行输尿管端-端吻合、肠代输尿管术、输尿管膀胱瓣吻合术、自体肾移植术等，或先行肾造瘘术，3~6 个月后行开放手术治疗。总之，输尿管镜碎石术中应做到操作精细，避免暴力；尤其是在视野不清楚的情况下，应避免进一步盲目操作以免加重损伤。对于输尿管狭窄者，如果常规的8/9.8Fr输尿管镜难以进入，可更换小口径的输尿管镜，如4.5Fr小儿输尿管镜，或留置内支架被动扩张输尿管，1~2周后择期行输尿管镜手术；对于输尿管上段结石，逆行手术失败或结石较大(>2cm)，可考虑经皮肾顺行处理，不必勉强逆行处理。   02 感染 常由术中高压灌注所致肾盂内压过高引起，含有细菌及内毒素的灌注液反流吸收，手术时间过长者，可发生尿源性脓毒血症，严重者可致患者死亡。因此，术前应规范使用抗生素控制尿路感染，术中灌注应保持低压低流，并控制手术时间。尤其是发现梗阻以上部位尿液混浊甚至积脓时，宜留置输尿管支架引流，再择期安排手术。出现感染症状者，应加强抗感染治疗，必要时可使用糖皮质激素；对于严重感染、尿源性脓毒血症者，需要ICU支持，综合治疗。   03 出血 输尿管镜碎石术中一般出血不多，输尿管黏膜轻微损伤渗血多可自行停止。除非在内切开的过程中明确有动脉损伤，需要电凝止血，并留置2根输尿管内支架支撑引流。对于合并中重度肾积水患者，术中如果高压灌注，肾盂压力显著增加，可引起水肿的肾实质撕裂，严重者可引起出血，形成肾周或包膜下血肿。对于严重出血者，应行输血等对症支持治疗，必要时可行肾动脉造影，并超选择性栓塞。肾周或包膜下血肿可行开放手术清除，对于较小的血肿可待液化后自行吸收或穿刺抽吸。输尿管镜碎石术后，因输尿管留置内支架，上下活动后可有血尿，故应嘱患者避免剧烈运动，必要时尽早拔除内支架。   04 肾裂伤  输尿管镜碎石术中，由于灌注压太高，可出现肾实质的裂伤，出血可加重裂伤程度并进一步恶化。因此，输尿管镜碎石术中应注意灌注压力，术后注意监测血常规，一旦明确有肾脏裂伤出血，根据具体病情行介入栓塞或患肾切除。   05 输尿管狭窄 多为输尿管镜取石术后远期并发症，考虑为术中黏膜损伤缺血、钬激光热损伤等引起。一般对于短的狭窄可考虑球囊扩张、留置内支架引流，对于长段狭窄腔内治疗效果不佳者，可选择输尿管狭窄切除并端-端吻合。   06 反流 输尿管镜碎石术后留置内支架，破坏了正常情况下的输尿管抗反流机制，加上内支架刺激膀胱收缩，排尿时膀胱压增加，引起尿液反流至上尿路，出现腰部胀痛、发热等。术后可嘱患者勿憋尿，排尿时放松，即可减少反流，必要时尽早拔除内支架。   总的来说，随着设备的更新以及经验的丰富，输尿管镜碎石术处理输尿管结石安全有效，但需要遵循一定的手术原则以及掌握一定的手术技巧和经验。 来源：《吴阶平泌尿外科学》