高危局限性肾癌的辅助治疗
高危局限性肾癌在术后通常需要进一步辅助治疗降低复发风险。以血管内皮生长因子受体(VEGFR)为靶点的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物(如索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼)在高危局限性肾癌的辅助治疗中的效果尚有争议。有研究对多个结论不同的临床试验(STRAC、ASSURE、ATLAS、PROTECT) 进行荟萃分析发现，TKI药物辅助治疗对无病生存时间(DFS) 及总生存时间(OS)未产生显著影响，而且会增加药物不良反应。帕博利珠单抗是一种应用广泛的免疫检查点抑制剂(ICI)药物，可在体内靶向阻断T细胞表面程序性死亡蛋白(PD)-1，从而修复T细胞的肿瘤免疫应答。KEYNOTE-564采用帕博利珠单抗单药辅助治疗肾切除术后的中高危局限性透明细胞型肾癌，或肾切除术和转移灶切除术后的M1期透明细胞型肾癌。随访至第24个月时，帕博利珠单抗治疗组及安慰剂组的无病生存率分别为77.3%和68.1%，有显著差异。根据以上临床试验的结果，目前新版指南已明确将帕博利珠单抗推荐用于含有4级成分伴/不伴肉瘤样变的Ⅱ期透明细胞型肾癌，或Ⅲ期透明细胞型肾癌病人，去除了旧版指南中的临床试验选项。由于目前Ⅲ期非透明细胞型肾癌术后辅助治疗无公认的有效手段，且相关药物临床试验仍在进行，故新版指南在定期监测的同时，也建议病人可考虑参与临床试验。
复发或Ⅳ期肾癌的治疗
寡转移病灶的局部治疗包括完整切除转移灶、放疗及消融。完整切除肺、肝脏、胰腺等受累器官的转移病灶可改善转移性肾癌的OS、肿瘤特异性生存(CSS)，放疗可以起到控制局部症状的作用，消融可有效缩小转移灶。复发或Ⅳ期肾癌如果疾病出现进展，新版指南认为，在可行的情况下，仍可对转移灶进行手术切除；若无法手术，则可考虑立体定向放射治疗(SBRT)或消融。
复发或Ⅳ期透明细胞型肾癌后线治疗的首选方案中的仑伐替尼联合依维莫司推荐等级在新版指南中从1级降到了2A级。在一项Ⅱ期随机临床试验中纳入了既往接受过抗血管生成TKI药物治疗的转移或不可切除的晚期肾癌病人，与依维莫司单药治疗相比，仑伐替尼联合依维莫司显著延长病人的无进展生存时间(PFS)及OS。由于同在首选方案中的卡博替尼及纳武利尤单抗的证据来源均为Ⅲ期随机临床试验，证据等级更高，故将仑伐替尼联合依维莫司推荐等级降为2A。
一项Ⅲ期随机临床试验TIVO-3 纳入了既往接受过超过两种全身治疗药物的转移性透明细胞型肾癌病人，替沃扎尼组的PFS显著长于索拉非尼组，OS在两组之间无明显差异。近期有研究采用质量调整的无疾病或毒性症状生存时间(Q-TWiST)分析方法对比了两种药物的差异，替沃扎尼组平均Q-TWiST为15.04个月，显著优于索拉非尼组的12.78个月，提示替沃扎尼为病人带来生存获益的同时，兼顾了生活质量。由于更多证据的支持，新版指南在复发或Ⅳ期透明细胞型肾癌后线治疗的其他推荐方案中替沃扎尼推荐等级升为1，而在旧版指南中推荐等级为2A。
新版指南在复发或Ⅳ期非透明细胞型肾癌的其他推荐方案中新增纳武利尤单抗联合卡博替尼，推荐等级为2A。一项开放Ⅱ期临床试验纳入了两组非透明细胞型肾癌病人，第1组为乳头状、无法分类的或易位性肾癌病人，第2组为嫌色细胞肾癌病人，这两组病人均接受纳武利尤单抗联合卡博替尼治疗。平均随访时间13.1个月，第1组病人客观反映率(ORR)为48%，PFS为12.5个月，OS为28个月。第2组病人对药物反应较差，较早即停止入组。纳武利尤单抗联合卡博替尼可作为乳头状、无法分类的或易位性肾癌的一线或后线治疗方案。
新版指南将纳武利尤单抗联合伊匹木单抗列为复发或Ⅳ期非透明细胞型肾癌的用于特定情况的治疗方案，推荐等级为2B。Checkmate920是一项Ⅲ/Ⅳ期临床试验，纳入了52例晚期非透明细胞型肾癌病人。所有病人接受4个周期纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗，然后采用纳武利尤单抗单药治疗，总治疗时间≤2年或至疾病进展。经过至少24.1个月的随访，ORR为19.6%，平均PFS为3.7个月，平均OS为21.2个月。另外还有一项正在进行的Ⅱ期临床试验SUN-NIFORECAS采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗既往未接受治疗的晚期非透明细胞型肾癌，其治疗结果拭目以待。
肾髓质癌的治疗
肾髓质癌是一种少见且预后较差的肾脏恶性肿瘤，常采用化疗方案进行治疗。其中，吉西他滨联合阿霉素对肾髓质癌治疗有一定的反应率，但既往研究质量不高，治疗方案中掺杂有其他抗肿瘤药物。近期一项回顾性研究探讨了吉西他滨联合阿霉素治疗肾髓质癌，16例病人的部分缓解(PR)率为18.8%，PFS为2.8个月，治疗后OS为8.1个月。另外，新版指南还新增厄洛替尼联合贝伐珠单抗用于治疗肾髓质癌。一项回顾性研究纳入了10例既往接受过多种治疗方案的肾髓质癌病人，厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗后2例病人病情达到PR，7例病人肿瘤负荷降低，PFS为3.5个月，治疗后OS为7.3个月，提示厄洛替尼联合贝伐珠单抗对既往接受过多种治疗方案的肾髓质癌也有一定效果。
