手术技巧
01 经腹膜后途径手术时，应制备尽可能大的腹膜后腔，切开肾周筋膜时，切口尽可能要高并且要足够大。准确辨认腰肌、隔肌、后腹膜返折等重要的解剖标志是避免损伤腹膜、胸膜的关键。
02 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的技术要点包括：(1) 有序地在3个相对无血管层面内分离肾上腺；(2) 在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位。
03 正确进入3个相对无血管层面的关键是要辨认一些重要的解剖标志。如在肾周脂肪囊和肾周筋膜之间的潜在间隙内充填着稀疏的白色网状组织，这些白色网状组织是指引进入潜在间隙的重要标志。
04 进入无血管解剖区时，结合使用钝性、锐性分离，可保持术野清晰和安全。用超声刀能有效处理位于潜在分离层面内的小血管以及肾上腺的小血管，有利于减少出血和保持术野清晰。
05 术中对肾上腺上动脉条带区的处理时机的选择比较重要。该条带犹如一个天然牵引器可上提牵拉肾上腺，一般建议在处理完肾上腺静脉后再离断该条带比较合适。
06 对于肾周脂肪比较薄、稀疏的患者，在进入第一个分离层面后很容易找到肾上腺。第二个分离层面不用游离，接下来直接沿肾上极实质表面作为第二个分离层面进行分离，向上直到肾上腺的外侧面。
07 肾上腺组织质地较脆，易破裂出血，分离时可钳抓肾上腺周围脂肪，动作要轻柔。术中应尽量避免直接钳夹肾上腺组织或瘤体，以免造成肾上腺组织破裂出血或瘤体破裂造成肿瘤细胞种植。
08 肾上腺中央静脉清晰暴露后用钛夹或Hemo-lok夹闭后离断。右侧肾上腺中央静脉很短，常常小于1cm，其直接注入下腔静脉右后壁，分离时易撕裂引起大出血，分离时要特别小心。
09 充分利用肾上腺及肾脏周围的潜在解剖间隙，在相对无血管层面内进行分离，解剖层次清楚，术中出血少，术野清晰。这不仅有利于术中对肾上腺病变部位及范围做出更准确的判断，为选择肾上腺的切除方式，即全切或次全切除提供重要依据，从而提高手术效果；同时也显著减少了邻近器官的损伤。但如果采用其他分离途径，不显露肾上腺全貌而直接仅仅切除肿瘤，就失去了术中对病变进行判断的机会，从而有可能影响术后效果。
10 在嗜铬细胞瘤探查及切除肿瘤时，应根据病情、肿瘤的大小、部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术。腹腔镜手术过程中，减少手术操作对肿瘤的刺激，避免产生大量儿茶酚胺而导致高血压危象的发生，是手术安全的重要保障。由于对瘤体的挤压可导致肿瘤内儿茶酚胺大量快速进入体循环中，从而引起血压急剧上升。因此，术中要与麻醉医师充分沟通交流手术进展情况。如术中出现血压急剧上升，应暂停手术操作，并可用硝普钠和酚妥拉明行控制性降压，避免血压急剧升高导致心脑血管意外发生。肿瘤血管被结扎后，血中儿茶酚胺浓度骤减，此时会引起全身血管床扩张，有效循环血量迅速减少而导致血压下降，部分患者血压会降至90mmHg以下，甚至测不出。此时应及时降低麻醉深度，停用所有降压药物，快速补充有效循环血量，必要时应用多巴胺或去甲肾上腺素、肾上腺素升压治疗，维持循环功能稳定。
来源：《吴阶平泌尿外科学》
