腹腔镜肾上腺切除手术原则-围术期准备

    当输尿管狭窄导致明显瘢痕或输尿管梗阻时则应选择外科治疗，治疗方法以手术修复为主，手术方式取决于狭窄段的位置和长度。近年来，机器人辅助腹腔镜技术在国内广泛开展，相比于传统开放手术具有创伤小、视野清晰、术后恢复快等优点。       1. 留置输尿管支架 适用于输尿管狭窄未发生完全梗阻者，可留置输尿管支架以扩张狭窄段输尿管，留置时间不宜超过3个月。对于一般状况较差不能耐受手术或不宜手术的患者也可长期留置支架以解除梗阻。       2. 腔内输尿管切开术 适用于狭窄段<2cm的输尿管狭窄，该手术的治疗效果存在一定争议。输尿管完全闭锁、腹膜后纤维化不宜采用该手术。在直视下采用冷刀、电刀或激光将狭窄段完全切开至可见输尿管周围脂肪。不同部位的狭窄段切开方向也不同，上段狭窄应在外侧切开，跨髂血管处应在内前方、外侧或前外侧切开，壁内段应在6点处切开，髂血管以下可在后外侧切开。      3. 输尿管气囊扩张术 经输尿管镜插入斑马导丝，在X线定位下沿导丝插入不透X线标记的气囊导管至狭窄部位，注入造影剂膨胀气囊使得狭窄段完全扩张，持续时间约3分钟。拔除气囊导管，行输尿管镜检查，必要时可重复扩张。       4. 输尿管吻合术 适用于狭窄段2~3cm的中、上段狭窄，包括输尿管输尿管端-端吻合术和输尿管输尿管端-侧吻合术。术中可充分游离输尿管两端，以减少吻合后输尿管张力，切断狭窄部位后在两断端相反位置的管壁纵行切开约0.8cm，形成宽阔的斜形吻合口，防止术后再狭窄，缝合时可使用4-0可吸收线做间断缝合，并保证创缘对合整齐、无张力、不漏尿。术中应注意勿损伤输尿管外膜及其营养血管，为了保证肾盂尿液通畅引流，可放置输尿管支架作引流之用。       5. 输尿管膀胱吻合术 适用于狭窄段3~4cm的下段狭窄。开放性手术中将输尿管下段游离8~10cm长，注意保存其血液供应，切除狭窄段后插8号输尿管导管至肾盂；游离同侧膀胱底部至三角区附近，注入生理盐水使膀胱呈半充盈状态，在输尿管残端内侧的膀胱壁上作长约3cm的纵向切口，并作黏膜下剥离，使有足够位置形成黏膜下输尿管隧道；于膀胱切口远端作一黏膜切口，用探针将输尿管导管通过膀胱黏膜开口带入膀胱内，将输尿管末端前壁切开，与膀胱黏膜切口作斜形缝合，最后缝合膀胱肌层固定、包埋输尿管。腹腔镜输尿管膀胱吻合术步骤与开放性手术类似，在充分游离输尿管下段后，靠近膀胱壁处采用Hem-o-lok夹闭输尿管并离断，于膀胱侧后壁做切口，切开浆肌层至黏膜下层，暴露黏膜，距离输尿管末端约2cm处将输尿管浆肌层缝合固定于膀胱切口近端浆肌层，间断缝合膀胱黏膜与输尿管，先缝合吻合口后壁，置入双J导管后再缝合吻合口前壁，最后缝合膀胱浆肌层。       6. 带蒂大网膜包被术 适用于狭窄段4~10cm者。术中纵行切开狭窄段输尿管，找到并裁剪大网膜，用带蒂大网膜包被狭窄段，3-0可吸收线固定，大网膜上下缘应超出输尿管上下切开部位至少2cm。       7. 输尿管松解术 适用于腹膜后纤维化等引起的输尿管狭窄。由于输尿管常被腹膜后纤维结缔组织紧密包裹，在分离的时候可能较为困难，切勿强行分离，以免导致出血，可采用钝性加锐性结合的方法逐步游离受累输尿管。若完全游离后狭窄仍未解除，可考虑切除该段输尿管，行端-端吻合等手术。       8. 其他 对于下段输尿管的长段狭窄，还可考虑行腰大肌悬吊术(psoas hitch)或膀胱瓣输尿管成形术(Boari flap)。当其他方法无法重建输尿管或膀胱不适用于重建时，可行回肠代输尿管术，而阑尾或输卵管已被证实不适合作为输尿管替代物，回肠代输尿管术主要并发症包括早期尿外渗、尿囊肿形成以及由于水肿、黏液栓子或吻合口狭窄等引起的梗阻。近年来，有学者报道采用颊黏膜或舌黏膜重建上段或中段输尿管狭窄(不超过5cm)，随访期内效果较好，但仍需进一步验证。当其他方法修复或替代输尿管不可行时，还可考虑行自体肾移植术。