术后膀胱尿道阴道瘘处理-手术途径的选择

 包皮环切术分为传统包皮环切术，包皮内、外板分别切除术，改良包皮环切术和器械辅助包皮环切术(商环套扎器类、吻合器类)。每种术式各有优缺点，从手术时间与出血量比较，商环手术和吻合器手术均优于传统或改良包皮环切术；从伤口对合与愈合时间比较，传统包皮环切术与吻合器手术均优于商环手术；从手术后到伤口愈合，随着时间的延长，传统包皮环切术与吻合器手术后患者疼痛逐渐减轻，而商环手术患者却发现有加重。   (1) 传统包皮环切术:       适合所有患儿，用两把血管钳于相距0.5cm处夹住包皮背侧正中部位，用剪刀于两钳间同时剪开包皮内、外板，剪至距冠状沟0.5cm处，保留包皮内板0.5cm，系带0.8cm，分别剪去左、右侧包皮，止血后采用"3-0"或"5-0"的丝线或"6-0"可吸收缝线靠切缘缝合，缝合丝线基本可以自行脱落，2~3周不能自行脱落者行伤口拆线。       该术式的缺点：①不容易剪切整齐。原因是包皮内、外板厚薄不同而致弹性不一，而且内、外板之间滑动，当提起包皮剪切时很难将内、外板对齐在同一平面，所以切缘参差不齐，反复修剪仍很难收到满意效果。②剪切包皮是在目测下进行，另外牵拉包皮松紧不一，很难做到左右长度一致，剪切后常出现一侧长另一侧短，有需要反复修剪的可能。   (2) 包皮内、外板分别切除术:       首先在拟切除包皮外板画线，阴茎根部上止血带，沿画线环形剪开包皮外板，然后直视下环形剪切包皮内板，松止血带，止血后缝合伤口。该术式解决了内、外板同切不整齐的矛盾。但内板仍是在目测下剪切，有时也存在内板保留长短不一的现象，也需反复修剪。该术式手术效果比较满意，但手术耗时较长。   (3) 改良包皮环切术:       以传统包皮环切术为基础，在阴茎自然状态下，先于阴茎背侧正中上两把血管钳夹住包皮内、外板，钳尖距阴茎头冠状沟0.5cm以远，两钳间剪开包皮内、外板，再于系带侧0.8cm以远上一把血管钳，将背侧两把血管钳向两侧展开，与系带侧血管钳之间再各上一把血管钳，使一侧三把钳尖连线呈弧线或直线，然后用剪刀分别于两钳尖连线上剪开包皮，一次剪切到位避免重复剪切造成参差不齐的现象。优点是包皮切缘整齐，呈自然弧形，左、右长短对称，不用修剪，不会出现保留的包皮或系带过长、过短问题，手术方法简单实用，容易掌握，耗时短，费用低廉。   (4) 商环包皮环切术:       是目前小儿外科应用最多的方法，商环环切法是根据阴茎头大小选择不同型号商环，分为内置法和外置法。应用商环与传统手术比较，具有手术时间短、术中出血少、疼痛轻、患者满意度高等优点，而且血肿罕见，自动脱环，但恢复时间稍长。麻醉可根据患儿年龄及配合程度，选用局麻或全麻、阴茎背神经阻滞麻醉(1%利多卡因注射液)、复方利多卡因乳膏涂抹于阴茎头及包皮手术区域可达到满意的麻醉效果，提高患儿的依从性。   (5) 吻合器包皮环切术:       一次性包皮环切吻合器是目前比较流行的包皮环切器械，具有手术时间短(3~5分钟)、出血少、切缘光整、瘢痕小、水肿轻、治疗效果理想等特点，针对阴茎大小，吻合器分不同型号，儿童和成人均可使用，可在局部黏膜麻醉下顺利完成吻合器包皮环切术。吻合钉在术后1~3周自行脱落，部分患者有脱钉延迟现象，超过3~4周吻合钉不脱落或脱落不全者，建议手动拆钉。