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腹腔镜保留勃起神经根治性前列腺切除术

来自  大家泌尿  2023-05-06

手术要领

 

1. 术中离断前列腺侧韧带时,应贴近前列腺包膜锐性分离,采用钛夹止血,以减少对血管神经束的损伤。

2. 在进行保护神经血管束操作时,应当注意贴近前列腺包膜将钝性与锐性分离方法相互结合使用,分离时应当仔细避免将血管神经束切断。避免使用超声刀。注意保护前列腺尖部侧面、位于肛提肌筋膜以下区域及尿道膜部括约肌,保护神经血管束和尿道膜部括约肌,对早期恢复控尿很重要。

3. 对前列腺的尖部进行分离时,完整保留前列腺表面11点至1点钟方向结缔组织,以避免损伤阴茎背深静脉复合体。

4. 对精囊外侧处理时,应紧贴精囊钝性分离,以保护附近相邻组织的盆腔神经丛。

5. 若术中NVB血管分支出血(或前列腺后外方与膀胱之间结缔组织出血),应使用缝线(3-0或4-0 v-loc)连续或8字缝合出血点处结缔组织予以止血(缝合NVB分支血管,不会影响 NVB主干的保留),避免应用电刀或超声刀带来的热损伤。

 

术后处理

 

1. 术后静脉补液,注意电解质平衡,适当使用抗生素及止血药物。

2. 注意观察患者生命体征和腹部体征。

3. 保持引流管通畅,注意盆腔引流量和导尿管尿量。

4. 肛门排气后可流质饮食,排便后可半流质饮食并逐渐过渡到普食。

5. 根据引流量变化情况,通常术后3~5d拔出引流管,术后7~14d拔出导尿管。

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前列腺穿刺术前准备
1. 抗凝剂的停用        有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者,围术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险,慎重决定相关药物的使用。尽管有基于西方人群的前瞻性研究结果表明,前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险,但多数学者仍建议围术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3~5天,氯吡格雷应停用7天,噻氯匹定应停用14天,双香豆素建议停用4~5天。   2. 抗生素的使用        经直肠穿刺需要口服或者静脉应用抗生素,喹诺酮类是首选的药物,环丙沙星要优于氧氟沙星。但随着喹诺酮类药物耐药的增加,近年也有AUA指南将氨基糖苷类和三代头孢类抗生素列入推荐药物。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。   3. 穿刺点位        经直肠穿刺活检来源于Hodges等引于1989年提出的前列腺6针系统穿刺法,但穿刺阳性率仅为20%~30%,已不作为初次穿刺的首选。建议前列腺体积为30~40ml的患者,需接受不少于8针的穿刺活检,推荐10~12针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略。经会阴穿刺活检阳性率与经直肠穿刺类似,穿刺方式有两种,一种为不用模板的自由手穿刺,另外一种是用模板的穿刺,两种方式具有类似的效果。目前经会阴的穿刺没有固定的点位模式,因前列腺癌好发于前列腺的外周带,以穿刺点分布在外周带为主的方式是目前常用的方式。   4. 麻醉        经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同。通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受。超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择,其效果优于经直肠灌注局麻药物。如果是经会阴前列腺穿刺,则需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉,全麻也是一种选择。
2023-05-06