1. 不同肾功能状态治疗方式的选择
尽管尿路结石手术可以防止肾功能进一步恶化，但随着外科处理结石次数增多，患者术后肾功能不全的风险也明显增加。要严格把握不同术式的适应证和禁忌证，慎重选择合适的术式与手术时机。
在排除其他禁忌证后，针对慢性肾脏病(CKD)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的尿路结石患者[eGFR≥30mL·min-1*(1.73m2)-1，Scr≤445μmol/L]，可选择的治疗方式包括经皮肾镜取石(PCNL)、输尿管硬镜碎石/输尿管软镜碎石(URSL/RIRS)、体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流。ESWL术是上尿路结石微创治疗的主要方法之一，但术中冲击波会对肾实质造成损伤，反复多次、不规范的ESWL术甚至会导致部分肾功能永久丧失。PCNL术适用于≥2cm的结石，近年来随着通道小型化等技术的发展，其结石清除率与手术安全性也大大提高。但仍有研究报道当存在术前肾功能差，合并糖尿病等基础疾病、反复尿路感染等因素时，患者术后肾功能恶化风险会显著增加。输尿管镜碎石术被认为兼具良好的取石效果与安全性。
而针对CKDⅣ、Ⅴ期的尿路结石患者[eGFR<30mL·min-1*(1.73m2)-1，Scr>445μmol/ L]，应优先予输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流，视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案。如肾功能未能得到有效改善，应尽量选择对肾功能影响最小的手术方式或术式解除梗阻，如逆行输尿管硬镜/软镜、小通道PCNL乃至分期内镜手术等。
2. 肾功能不全状态下术后尿路内引流方式及时限的选择
PCNL术后的结石患者，如术前存在患侧肾功能不全，且无输尿管狭窄等其他特殊情况，术后通常留置双J管2~4周，既可以起到内引流的作用，又可以作为支撑防止输尿管狭窄的发生，有利于患者的术后康复；对于行URSL/RIRS术、术前存在肾功能不全情况的结石患者，也建议常规留置双J管1~4周。目前也有观点认为，如结石清除彻底、出血及感染风险低，“完全无管化”PCNL/ RIRS也是安全可行的。
针对尿路结石合并输尿管局部狭窄的患者，可在取净结石后延长输尿管支架放置时间(1~3个月)。此外还可以考虑球囊扩张术、开放/腔镜下狭窄段切除+连续性重建术等其他方式。处理方式的选择需根据患者具体情况以及术者自身经验综合考量。
来源：胡金涛,余虓,曾国华,吴文起,李炯明,王树声,吴忠,刘存东,吴荣佩,李钧,李丹,吴卓,章传华,叶章群,许可慰.尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(04):241-245.
