经尿道输尿管镜下钬激光碎石后的医源性尿道狭窄

来自大家泌尿 2023-05-16

1.病因及病理

经尿道输尿管镜下钬激光碎石导致的医源性尿道狭窄主要有以下不利因素。①纤细的输尿管镜开始操作时在通过两个尿道弯曲时容易造成损伤，轻者尿道黏膜穿孔，重者撕脱；②损伤的黏膜处留置导尿管后会造成局部血运不佳，引起瘢痕形成；③钬激光的热效应作用于尿道黏膜，导致热损伤。随着尿管拔除，排尿时尿液会通过破损的部位渗到尿道周围形成海绵体纤维化，并逐渐形成瘢痕，导致尿道狭窄。

2.临床表现及诊断

患者感觉排尿越来越困难，尿线越来越细，排尿时间明显延长，由于排尿时阻力较大，患者需同时通过腹压的收缩达到尿液的流出。在既往病史中有钬激光碎石史和留置导尿管病史，尿道超声检查显示尿道管腔变细，尿道周围海绵体组织的瘢痕化；尿道镜可以观察到狭窄的位置，如无法通过可选用小儿膀胱镜进行观察狭窄腔内的瘢痕情况和长度；尿道造影可以明确狭窄的长度和尿道瘢痕组织所在的远近端尿道的情况。

3.治疗

钬激光碎石后发生的尿道狭窄的处理还是遵循前尿道处理的方法，悬垂部以前的远心端尿道狭窄应采用组织替代尿道腔扩大手术，以避免尿道端端吻合后引起的阴茎牵拉弯曲以及内切开后容易尿外渗的弊端；球部以后近心端尿道狭窄，修复方法多样化，狭窄短于1cm，尿道瘢痕较轻的初发患者，可采取尿道内切开或非离断式尿道吻合术；反复扩张或内切开后局部瘢痕严重，或狭窄距离大于1cm以上者应该考虑采用瘢痕切除后的尿道端端吻合术，如果缺损距离过长，吻合张力过大，应采取阴茎脚中隔切开，耻骨下缘切除等方法，直至会阴皮瓣替代桥接或阴茎转位修复(图1)。

图1：医源性尿道狭窄的处理

尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识

1. 不同肾功能状态治疗方式的选择尽管尿路结石手术可以防止肾功能进一步恶化，但随着外科处理结石次数增多，患者术后肾功能不全的风险也明显增加。要严格把握不同术式的适应证和禁忌证，慎重选择合适的术式与手术时机。在排除其他禁忌证后，针对慢性肾脏病(CKD)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的尿路结石患者[eGFR≥30mL·min-1*(1.73m2)-1，Scr≤445μmol/L]，可选择的治疗方式包括经皮肾镜取石(PCNL)、输尿管硬镜碎石/输尿管软镜碎石(URSL/RIRS)、体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流。ESWL术是上尿路结石微创治疗的主要方法之一，但术中冲击波会对肾实质造成损伤，反复多次、不规范的ESWL术甚至会导致部分肾功能永久丧失。PCNL术适用于≥2cm的结石，近年来随着通道小型化等技术的发展，其结石清除率与手术安全性也大大提高。但仍有研究报道当存在术前肾功能差，合并糖尿病等基础疾病、反复尿路感染等因素时，患者术后肾功能恶化风险会显著增加。输尿管镜碎石术被认为兼具良好的取石效果与安全性。而针对CKDⅣ、Ⅴ期的尿路结石患者[eGFR<30mL·min-1*(1.73m2)-1，Scr>445μmol/ L]，应优先予输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流，视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案。如肾功能未能得到有效改善，应尽量选择对肾功能影响最小的手术方式或术式解除梗阻，如逆行输尿管硬镜/软镜、小通道PCNL乃至分期内镜手术等。 2. 肾功能不全状态下术后尿路内引流方式及时限的选择 PCNL术后的结石患者，如术前存在患侧肾功能不全，且无输尿管狭窄等其他特殊情况，术后通常留置双J管2~4周，既可以起到内引流的作用，又可以作为支撑防止输尿管狭窄的发生，有利于患者的术后康复；对于行URSL/RIRS术、术前存在肾功能不全情况的结石患者，也建议常规留置双J管1~4周。目前也有观点认为，如结石清除彻底、出血及感染风险低，“完全无管化”PCNL/ RIRS也是安全可行的。针对尿路结石合并输尿管局部狭窄的患者，可在取净结石后延长输尿管支架放置时间(1~3个月)。此外还可以考虑球囊扩张术、开放/腔镜下狭窄段切除+连续性重建术等其他方式。处理方式的选择需根据患者具体情况以及术者自身经验综合考量。来源：胡金涛,余虓,曾国华,吴文起,李炯明,王树声,吴忠,刘存东,吴荣佩,李钧,李丹,吴卓,章传华,叶章群,许可慰.尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(04):241-245.

2023-05-16