干货 │ 血精症及性生活相关性血尿

   (1) 切口：经腹修补取下腹正中切口、腹直肌旁切口或横切口。经会阴部切口一般多取倒“U”形或倒“Y”形切口。经肛门或者阴道修补时，可根据瘘口的具体的位置、大小等情况选择。但不管采用何种切口，切口距瘘口缘应在2~3mm以上，具体视瘘口大小而定。    (2) 剥离：瘘口同周围阴道黏膜与尿道及膀胱壁的充分剥离是修补瘘口的基础，适宜严密无张力的缝合是保证尿瘘修补成功的关键。剥离要求操作轻巧，纯性剥离与锐性剥离交替使用。如可应用内镜(如电切镜等)进行间隙的分离(经肛门或者经阴道途径)，则更为清楚方便。瘘口的瘢痕尽量剪除，对直径超过0.5cm的瘘口，其边缘可留下一圈1~2mm的瘢痕，以避免缝合时牵拉撕裂。向心分离法，由外向瘘口方向剥离，距瘘口缘3~5mm，达瘢痕难以分离处为止。对于瘘口较多，且瘘口间距离较近的，可扩大为一个大的瘘口后，再进行缝合修补。     对于经肛门途径修补，如经扩肛后仍难以暴露术野，可将肛门外括约肌皮下层、肛门外括约肌浅层切开后进行操作；缝合瘘口后，逐层缝合肛门切口，一般不会影响控便功能。必要时也可切开肛门外括约肌深层，但切开时应逐层标记各层括约肌，缝合时分别吻合，可有效地避免肛门失禁的发生。     (3) 带蒂组织瓣的选用：带蒂组织瓣的移植可增加瘘成功修复的概率。对于男性尿道直肠瘘，可选用阴囊肉膜组织，腹直肌瓣或股薄肌瓣等。其中股薄肌组织位于大腿内侧，其近端宽，远端窄的特点有利于肌瓣的转移，能为手术区域提供满意的血供，供区瘢痕较为隐蔽，减少了对外观的影响。     对于女性尿道阴道瘘中的低位瘘，多经阴道手术，则选用阴道黏膜、小阴唇或大阴唇皮瓣、阴唇带蒂脂肪垫等。高位瘘多选用腹膜或大网膜填补加固瘘口等。大网膜血液供应和淋巴回流好、抗感染力强、可全部吸收被它覆盖的组织内的炎性渗出液。然后大网膜通过细胞增殖使脂肪变成致密的纤维组织，紧贴在缝合的伤口上，加固伤口的愈合。大网膜取材容易游离，在大多数病例中易下拉到会阴，且有足够的体积充填无效腔。     (4) 瘘口缝合：瘘口的缝合方法很多，间断缝合或连续缝合各有优点，可根据具体情况选用。瘘口较大者可选用间断缝合，其创面对合较紧密，一个线结拉脱也不致影响整个伤口。     关于缝合方向的选择，取决于瘘口形态大小和游离后的张力情况。可尽量选用缝合方向交叉，避免各层组织相贴不紧。但最关键的决定因素还是瘘口周围组织的张力情况，应选择最小的张力方向缝合。缝合时层间避免遗留无效腔，必要时行周边组织的移植填塞，以消灭无效腔。     (5) 经腹修复复杂性尿道瘘：由妇科手术或产伤造成的高位尿道瘘、重度阴道瘢痕和狭窄、或经手术松解粘连、宫颈不能下牵者，可考虑经腹途径。膀胱壁或阴道黏膜壁缺损过于广泛、缝合创口张力大或甚至缝不拢时，或缝合的膀胱壁与阴道壁有无效腔时，应考虑组织移植或充填术。若瘘口组织缺损过大，可取大网膜充填。如果经腹显露不满意，大网膜充填覆盖不完全，可以联合经阴道或经会阴操作同时进行，形成腹会阴通道，以便上下配合，共同完成，效果更好。    (6) 肠道造瘘：一般的尿道肠瘘可以在瘘口修补的同时进行肠造口。但对于修补处组织比较薄弱或曾有修补失败史的，以及由于放疗或冷冻治疗失败所致的较复杂或较大的病变，应先做肠道造口。     肠道造口何时回纳，需视瘘口修补愈合及肛门括约肌功能是否完好而定。如果有肛门括约肌不可挽回的损伤，则需永久性肠道造口。