膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术（BT-ESD）是一种整块切除膀胱肿瘤的外科技术，具有并发症少、组织标本质量好等优点，越来越受到临床医师的关注。BT-ESD坚持肿瘤外科治疗基本原则 ，即“无瘤技术原则”，相比传统的经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），整块切除在治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）方面有3个潜在优势：⑴膀胱肿瘤被整块切除，保持完整的肿瘤标本，可利于病理医师评估标本及基底切缘情况，明确是否完全切除病灶。⑵切除过程更加精确，切割深度可控，因此并发症特别是膀胱穿孔的风险显著降低。⑶整块切除可以避免肿瘤碎片化，不同于传统分块切除，它可以减少漂浮的肿瘤细胞数量，降低肿瘤再种植风险。进行BT-ESD手术必须深切至逼尿肌层 ，治疗NMIBC时应始终考虑。但对于膀胱原位癌（CIS），BT-ESD不作为首选推荐，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）则不予考虑。
适应证
膀胱肿瘤大小
膀胱肿瘤大小是实施BT-ESD的主要限制因素。大多数研究以3cm大小的膀胱肿瘤为进行BT-ESD的分界点。对于＞3cm的膀胱肿瘤，切除手术本身在技术上仍然是可行的，且可以实现完全切除 ，BT-ESD仍应被视为一种可行的手术方法。
膀胱肿瘤数量
膀胱肿瘤数量并不是实施BT-ESD的主要限制因素。＜4个膀胱肿瘤应首选 BT-ESD，对于4个以上的膀胱肿瘤，BT-ESD也应被视为一种可行的手术方法。
肿瘤位置
肿瘤位置不是BT-ESD的主要限制因素。膀胱顶壁的肿瘤可能更难切除，需花费更多的时间，并且需要手术医师具有相关经验。实施BT-ESD中处理输尿管口区域的膀胱肿瘤也需特别小心，应避免或减少输尿管开口热损伤，海博刀在保护输尿管开口方面具有独特优势。
手术过程
膀胱肿瘤变化多样，因此实施BT-ESD前必须行彻底的膀胱镜检查。目前使用增强成像（窄带成像或光动力诊断）的证据有限，因此膀胱镜检查过程中对增强成像的使用并无明确要求。膀胱应足够充盈，但不能过度充盈，可避免手术过程中膀胱穿孔。BT-ESD前，环肿瘤周围标记边界边缘，标记点应距离任何可见及可疑膀胱肿瘤至少0.5cm，沿标记点外侧0.5cm进行环形切割，沿肌层逐渐剥离，直至病变黏膜完整脱落，剥离深度应达到逼尿肌层浅肌层，然后利用标本袋或其他方式完整取出标本。
如果肿瘤病灶多发且彼此相邻，在手术技术和时间允许下可考虑整体切除。当肿瘤较大难以完整取出时，可考虑将肿瘤标本分成两到三块取出。BT-ESD标本可以提供有关肿瘤浸润深度和切除边缘的综合信息，因此，BT-ESD后不需要常规进行额外的肿瘤基底和肿瘤边缘活检。但需临床医师将水平切缘用大头钉固定于泡沫板上，置于4%中性甲醛溶液中充分固定，如果膀胱肿瘤彼此相邻，可考虑整体切除。
实施BT-ESD过程中可使用单极能量器械、双极能量器械、脉冲式激光（如钬激光）及连续式激光（如铥激光）和多功能器械海博刀等进行操作，当使用海博刀操作时，切割前可利用水刀的压力在肿瘤周围正常黏膜下无针注射生理盐水，于膀胱黏膜层和肌层之间形成水垫，保证切割视野良好，为了更容易观察水垫的形成，建议生理盐水中加入靛胭脂溶液（0.9% 500ml生理盐水中加入0.5ml靛胭脂注射溶液） 。海博刀在处理特殊部位肿瘤（如输尿管开口周围肿瘤、膀胱憩室内肿瘤及大片状生长肿瘤）时具有明显优势，因水垫的保护可以有效降低电切或电凝产生的热效应，避免对输尿管开口的损伤，此外，水垫的隆起作用可以将憩室内肿瘤抬高，减少或避免膀胱穿孔发生。
来源：史涛坪、马鑫、程永毅等.膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术专家共识.
