膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术（BT-ESD）是一种整块切除膀胱肿瘤的外科技术，具有并发症少、组织标本质量好等优点，越来越受到临床医师的关注。BT-ESD坚持肿瘤外科治疗基本原则 ，即“无瘤技术原则”，相比传统的经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），整块切除在治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）方面有3个潜在优势：⑴膀胱肿瘤被整块切除，保持完整的肿瘤标本，可利于病理医师评估标本及基底切缘情况，明确是否完全切除病灶。⑵切除过程更加精确，切割深度可控，因此并发症特别是膀胱穿孔的风险显著降低。⑶整块切除可以避免肿瘤碎片化，不同于传统分块切除，它可以减少漂浮的肿瘤细胞数量，降低肿瘤再种植风险。进行BT-ESD手术必须深切至逼尿肌层 ，治疗NMIBC时应始终考虑。但对于膀胱原位癌（CIS），BT-ESD不作为首选推荐，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）则不予考虑。
并发症的防治
整块切除NMIBC过程中常见的并发症包括出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔、输尿管开口损伤等。当发生少量出血，可通过电凝直接止血。一般术后发生出血的概率比较低，目前报道应用海博刀行BT-ESD术后出血率0%～2%，可通过随访观察或保守治疗。若出血无法缓解，需及时介入手术。BT-ESD中使用钬激光和铥激光技术无电刺激产生，可避免闭孔神经反射的发生，而采用单极电切技术若发生闭孔神经反射，可通过调整电切模式和参数以降低其发生风险。膀胱穿孔可留置导尿管进行保守治疗，严重时需手术修补，在内镜下用止血夹夹闭处理。手术过程中可能由于热能量传导而损伤输尿管开口，可通过放置双“J”管进行治疗。目前海博刀行BT-ESD的报道文献中，未见输尿管开口损伤记录。整块切除可以明显降低闭孔神经反射、膀胱穿孔 、膀胱刺激症状和术后并发症的发生率。
标本处理与病理评估
手术及病理医师应对整块标本进行规范化处理。临床标本处理及固定步骤如下：⑴延展标本：先将标本最外侧的黏膜组织充分伸展，平展钉固于适当大小的软木板或泡沫板上；⑵标记部位：在标本周围标记该标本在体内的相对位置，例如三角区、前壁、后壁等；⑶标本切缘涂墨：对标本侧切缘（水平切缘）和基底切缘（垂直切缘）分别进行染色，建议对侧切缘与基底切缘使用不同的颜料进行标记，以便在观察时能对切缘做出定位；⑷标本固定：切除后的标本必须尽快固定，尽量于30min内将标本浸没于4%中性甲醛溶液（即10%中性缓冲福尔马林）中固定，翻转用于固定的软木板或泡沫板，将黏膜面朝下放入固定液中；⑸标本拍照并送检：标本送检前应进行拍照，便于后期与病理科共同还原。
病理科处理步骤如下：⑴标本固定时间：送检标本固定时间以6～48h为宜；⑵取材前拍照：病理科应对标本进行大体拍照，便于取材后与原手术切除标本的大体还原；⑶病理全面取材：首先找到并确定距离标本切缘最近的肿瘤灶边缘，以此两个点的延长线作为切线，从距病灶最近的切缘的旁侧1mm开始下刀，按2～3mm的距离下刀平行地切割组织，将所有组织取材检查。将取材后的组织依次编号，进行规范脱水处理；⑷取材组织的包埋：包埋时病理技师应注意对组织进行立埋，除侧切缘外，其他组织按同一方向包埋。侧切缘包埋时翻转180°，不切平整的那个切面；⑸制片、HE染色并观察。报告中应明确肿瘤性质、分化、大小及浸润深度等，最重要的是要报告黏膜的侧切缘（水平切缘）及基底切缘（垂直切缘）状态等。
尽管肿瘤大小一直被认为是一个主要的限制因素，但我们必须强调BT-ESD是一种针对NMIBC患者的治疗方法。对＞3cm的膀胱肿瘤，有可能是 MIBC，当怀疑MIBC时，BT-ESD不应被认为是一种确定的治疗方法。此外，BT-ESD的主要优点是能够确保完整地局部切除，对于大的膀胱肿瘤，首选标本袋取出肿瘤，或采用改良的BT-ESD，即整块切除，然后将标本切割为两到三块取出。由于BT-ESD标本可以评估浸润深度和切除边缘，因此BT-ESD术后常规的肿瘤基底部和肿瘤边缘活检没有必要。如果对切除的完整性有任何疑问，可考虑额外切除肿瘤基底和边缘，并分别送病理科进行组织学评估。
来源：史涛坪、马鑫、程永毅等.膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术专家共识.
