经尿道铥钬一体激光前列腺剜除术手术要领

1阴茎皮肤脱套和Dartos筋膜分离 一项研究认为大多数患者可以通过单独松解皮肤和游离Dartos筋膜来实现阴茎伸直：该研究涵盖了182例近端型尿道下裂伴阴茎腹侧弯曲的患者，其中弯曲<45°的患者全部得到完全矫正、弯曲>90°的患者有74%得到完全矫正。但是另一项研究显示，在137例近端型尿道下裂修复中，经过脱套和Dartos分离后，弯曲<30°、30~45°和>45°患者的矫正率分别为77%、52%和40%。因此是否只用阴茎皮肤脱套和Dartos筋膜分离纠正弯曲仍存在争议。目前认为各研究的差异性可能与个体、种族、游离方法以及尿道重建方式有关。   2横断尿道板 2011年之前，研究者认为可以广泛游离尿道板并用于随后的尿道成形术，因为尿道和尿道板具有一定的内在弹性和动力学效应。SNODGRASS等从阴茎海绵体部分离尿道板并用于后期尿道重建，结果显示保留尿道板不会增加TIP尿道成形术并发症的发病率。但在对29例近端型尿道下裂行尿道板保留和尿道游离TIP术后患者随访时发现，有17%的患者出现尿道狭窄。同时，由于尿道板会持续牵拉阴茎腹侧，术后阴茎弯曲复发的风险会增加。目前国外泌尿外科医生越来越多地倾向于在手术时横断尿道板来降低并发症的发病率（从2011年的15%升至2017年的87%）。   3纠正阴茎腹侧弯曲 在横断尿道板后，部分患者仍会存在不同程度的阴茎腹侧弯曲，需要使用阴茎腹侧白膜延长术或阴茎背侧白膜折叠术进一步纠正弯曲。一项比较背侧折叠术和腹侧延长术在初次近端型尿道下裂修复术中矫正阴茎下弯效果的荟萃分析显示，与腹侧延长术相比，背侧折叠术的复发风险更高：在单独使用背侧折叠术的患者中，25.4%的患者（31例）观察到复发阴茎下弯；而使用腹侧延长术时，仅有5.3%的患者 (24 例）观察到复发阴茎下弯。在腹侧延长术中，腹侧体部切开术的复发率最低（4%），其次是小肠黏膜下层 (small intestinal submucosa,SIS）脱细胞基质移植（4.2%）和睾丸鞘膜瓣/游离移植物（5%）。目前的观点是：横断尿道板后，若阴茎弯曲曲率>30°则建议行腹侧延长术；若<30°则建议行背侧折叠术。 阴茎腹侧白膜延长术 目前主要有3种术式：①腹侧白膜成形术（corporoplasty）是在最大曲率点的腹侧（从3点至9点，即阴茎周长的一半）进行海绵体白膜横向深切口矫直阴茎，然后用睾丸鞘膜瓣或移植物填补关闭切口，但之后的尿道重建必须以带蒂皮瓣作为新尿道。②仙女切割法（fairy cuts）是在最大曲率点腹侧白膜做多个横向小切口实现阴茎伸直。③横向三刀法（three corporotomies）可看作腹侧白膜成形术式的改进，在腹侧白膜做横向三切口（每个切口从2点至8点），中间切口位于最大曲率点，另外两个切口上下分别为4mm，切口深度未及海绵状组织。该方法以一种更标准化的方式实现了与“仙女切割”相同的目标。据统计，在行腹侧延长术的患者中，最高有35%的患者接受了腹侧白膜成形术式，最高有75%的患者（范围37%~75%）接受了横向三刀法术式。这可能是因为横向三刀法术式易于操作、耗时短，且预后与其他术式相比无明显差异。尽管腹侧白膜延长术可以纠正阴茎弯曲且不会缩短阴茎长度，但目前并没有明确的判断有临床意义阴茎弯曲的诊断标准，也没有关于青春期后阴茎外观及功能的可靠随访数据，因此术者应当根据患者具体情况，合理谨慎地使用该术式。 阴茎背侧白膜折叠术 阴茎背侧白膜折叠术的使用率要低于阴茎腹侧延长术，但在某些特定情况下，如尿道正常的单纯阴茎弯曲或术后复发阴茎弯曲时，术者可以考虑使用操作更简单的阴茎背侧白膜折叠术来纠正弯曲。它主要有以下2种术式：①Nesbit术，先游离并抬高阴茎背侧的神经血管束，再在阴茎最大曲率点的白膜做2条横行切口，然后缝合切口；②单一中线切开缝合：这种术式不游离神经血管束，也不切开白膜，只在阴茎最大曲率点的背侧做一纵向浅切口横向缝合。这2种术式在治疗效果上未发现明显差异，也并没有研究数据说明Nesbit术会明显损伤阴茎血管神经束。   来源：张林琳，汪铭洁——尿道下裂手术治疗及其新进展。