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来源：泌课
作者：泌课
在前不久的第三届西安杨森前列腺癌高峰论坛（JPS）上，来自四川大学华西医院泌尿外科的魏强教授，就 2018 V2 版 NCCN 前列腺癌指南和 2017 年晚期前列腺癌圣加仑共识（APCCC）的更新进行了精彩解读，让我们来看看热点内容集锦吧！
NCCN 前列腺癌指南更新
局限型前列腺癌中危组新危险分层，预后良好可主动监测
在 2018 版指南中，中危前列腺癌被分为预后好和预后不好。一项发表在 Eur Urol 上的研究发现中危前列腺癌的异质性较强，该研究回顾性分析了 1024 例接受放疗的中危前列腺癌患者，发现 Gleason 评分 4+3 = 7 分，穿刺活检针芯阳性比例 ≥ 50% 是无 PSA 复发生存，远处转移和前列腺癌特异性死亡率的显著预测因子。预后良好的中危组较预后不佳有显著较好的 PSA 无复发生存、较低的局部治疗失败率、远处转移率和前列腺癌特异性死亡率。
PIVOT 研究发现对于预期寿命 ≥ 10 年的局限性前列腺癌患者，各危险组分层（低危，中危，高危）的前列腺癌死亡率无统计学差异。因此，2018 版指南中推荐对于预后好的、预期寿命 ≥ 10 年的中危前列腺癌，初始治疗可增加主动监测。
局限型前列腺癌高危组初始治疗增加「±阿比特龙和泼尼松」的建议
STAMPEDE 研究发现，对于 N1M0 的前列腺癌，与安慰剂相比阿比特龙+泼尼松治疗可以带来明确的 OS 和无失败生存期获益。因此，2018 版 NCCN 前列腺癌指南中推荐对于局部高危的前列腺癌（任何 T、N1、M0），若预期寿命＞5 年，可在 EBRT（外放射治疗）+ADT 治疗或 ADT 治疗的同时加用阿比特龙和泼尼松。
M0 CRPC 的治疗加入 Apalutamide（1 类）
SPARTAN 研究发现，对于非转移性 CRPC，Apalutamide 可使远处转移或死亡的风险降低 72%，PSA 进展风险降低 94%。因此，2018 版 NCCN 前列腺癌指南中推荐对于 M0 CRPC，尤其是当 PSADT ≤ 10 个月时，在维持睾酮去势水平的基础上，可应用 Apalutamide。
M1 未去势前列腺癌的治疗加入 ADT 和阿比特龙联合泼尼松（1 类）
LATITUDE 研究发现，阿比特龙+ADT 较 ADT+安慰剂治疗可显著改善 mHSPC 患者的 OS（P<0.001）, 还能显著改善 mHSPC 患者的无影像学进展生存期（33 个月 vs 14.8 个月，P<0.001）。因此，2018 版 NCCN 前列腺癌指南中推荐对于转移性前列腺癌，初始治疗方案可选用 ADT 联合阿比特龙+泼尼松。
MSI-H/dMMR 的 M1 CRPC 患者治疗中加入 pembrolizumab
基于五项非对照单臂临床研究，在 15 种存在 MSI-H（高度微卫星不稳定性）/dMMR（错配修复缺陷）的不同癌症（包括前列腺癌）的 149 名患者中评估了 pembrolizumab 的疗效，结果发现 7.4% 的患者出现 CR，32.2% 的患者出现 PR；78% 的患者出现 ≥ 6 个月的应答持续时间。因此 2018 版指南推荐对于 M1 CRPC，可考虑遗传咨询和基因检测以识别同源重组基因突变；或考虑肿瘤分子检测，如识别到 MSI-H/dMMR，后续可用 pembrolizumab 治疗。
APCCC 共识 CRPC 相关议题荟萃
阿比特龙和恩杂鲁胺用于mCRPC的一线治疗
APCCC 上关于 mCRPC 的一线治疗，86% 的专家赞成将阿比特龙或恩杂鲁胺用于激素敏感阶段单用 ADT 治疗的无症状 mCRPC 患者，90% 的专家赞成阿比特龙或恩杂鲁胺用于激素敏感阶段已化疗的无症状 mCRPC 患者，77% 的专家赞成阿比特龙或恩杂鲁胺用于激素敏感阶段已完成化疗且在 6 个月内进展的无症状 mCRPC 患者。
CRPC 阶段阿比特龙、恩杂鲁胺和化疗的使用
针对 CRPC 的二线治疗，96% 的专家赞成将紫杉醇用于对一线阿比特龙或恩杂鲁胺有最佳反应但随后进展的有症状 mCRPC 患者；90% 赞成紫杉醇用于有症状 mCRPC 以及一线阿比特龙或恩杂鲁胺治疗后继发（获得性）抵抗（初始有反应但随后进展）的患者；92% 赞成阿比特龙或恩杂鲁胺用于（既往未使用过）多西他赛或治疗后进展的无症状 mCRPC 患者，76% 赞成用于有症状的 mCRPC 患者。
阿比特龙和恩杂鲁胺的选择
94% 的专家认为曾跌倒的患者优选阿比特龙，88% 的专家认为基线明显疲乏的患者优选阿比特龙，84% 的专家认为基线明显神经认知损害的患者优选阿比特龙，84% 的专家认为需要处方药治疗的糖尿病患者优选恩杂鲁胺。
预防不良反应策略
在预防、管理和治疗全身治疗的不良反应时，87% 的专家认为应告诉患者有强烈证据显示 ADT 增加骨丢失和/或骨折的风险，98% 的专家认为开始 ADT 治疗的前列腺癌患者应当规律地进行锻炼，94% 的专家认为对有重度疼痛的转移性前列腺癌患者，当弱效镇痛药物不足以控制疼痛时，应用阿片类镇痛药物。
靶向治疗及基因检测的决策
为了降低骨转移 mCRPC 患者的骨并发症风险，86% 的专家支持使用破骨细胞靶向治疗。而当 mCRPC 患者应用骨细胞靶向治疗期间出现下颌骨坏死时，84% 的专家支持永远停用破骨细胞靶向治疗。
92% 的专家认为对于有生殖细胞 BRCA1 基因、BRCA2 基因或 ATM 基因突变时不做预防性前列腺切除，92% 的专家认为常规临床实践中不做无细胞 DNA 的 AR 扩增和 AR 突变的液体检测，96% 的专家认为不做 AR-V7 的液体检测，78% 的专家认为肿瘤活检需要报告 BRCA1 基因、BRCA2 基因和 ATM 基因的状态。
而对于预后差、异质性强的恶性 mCRPC 的定义与治疗，未达成专家共识。
魏强教授简介
华西医院泌尿外科主任、主任医师、教授、博士生导师
四川省学术技术带头人
中华医学会泌尿外科分会委员及微创学组委员
四川省医学会泌尿外科分会候任主任委员
中国医师协会泌尿外科分会委员
亚洲泌尿外科杂志，亚洲男科杂志、中华泌尿外科杂志、中华医学杂志（英文版）等杂志编委
