​经皮肾盂穿刺顺行尿路造影禁忌证

01出血 文献报道经尿道前列腺激光剜除术中3.9%~4.8%患者需要再次手术止血，非计划再次入院高达16.7%。在基于外科包膜间层平面直出激光推铲式汽化、切割、剜除术治疗<80g良性前列腺增生的基础上，我们中心探索出一种既能实现前列腺外科包膜解剖性剜除，又能具有更好的安全性、操控性的技术。应用激光剜除镜上原有的配件——激光操作架，在包膜间层面进行窥视下推拨，真正实现了窥视可控的剜除技术。在保证手术效果和安全性方面，我们体会如下：①术中应用激光操作架在外科包膜间层窥视推拨、扩展包膜间层面，如发生错层可利用激光操作架及时导回正确层面，保证外科包膜的完整性；②术中低能量精准止血，必要时增大水压，始终保持视野清晰；③剜除前列腺体后，创面彻底止血再进行组织粉碎。我们中心的临床研究表明，应用激光操作架在包膜层面窥视推拨进行前列腺剜除，无1例出现大出血需要输血，亦无需要再次止血病例。   02尿失禁 文献报道经尿道前列腺激光剜除术后1年尿失禁率可达4.8%~5.8%。剜除术前观察外括约肌位置，术中避免损伤外括约肌，尤其是处理前列腺尖部12点位置时，应保留部分尿道黏膜。另外，避免应用外鞘暴力撬拨腺体，因为用外鞘暴力撬拨腺体可对外括约肌造成压迫损伤。我们中心采用激光操作架直视推拨，其手法、力度更加柔和可控，相比剜除镜外鞘盲法撬拨，从理论上讲，其对外括约肌的压迫损伤更小，术后短期尿控效果更优。我们中心的临床研究结果也表明，窥视推拨组术后1个月尿失禁发生率低于外鞘撬拨组。术后发生的短期尿失禁，术后加强提肛锻炼即可逐渐恢复。   03膀胱损伤 铥钬一体激光在处理膀胱颈部时也可能引起膀胱、膀胱三角区、输尿管开口损伤等，剜除术前应先行膀胱镜全面检查，明确双侧输尿管开口位置与膀胱颈部距离。处理膀胱颈部时，应充盈膀胱，同时留意输尿管开口位置，避免损伤。 使用YSB-Ⅲ型医用手术刨削器进行前列腺组织粉碎时，也可能出现误吸膀胱壁导致膀胱和输尿管开口损伤。在组织粉碎前，应先进行创面止血，保证视野清晰，如组织粉碎时视野不清，应立即停止脚踏，不可盲目进行组织粉碎；应使用双通道生理盐水灌注进水，确保膀胱充盈，精准踩踏，始终全神贯注，避免损伤膀胱。如出现误吸膀胱壁，应立即停踩脚踏开关，关闭医用刨削器主机，旋开手机刀具卡锁，解除负压，吸入刀口内的膀胱壁即可脱离刀具。   04勃起功能障碍 术中前列腺包膜破损，冲洗液的外渗或包膜外血肿的形成可能导致局部纤维化，影响术后勃起功能。铥激光的组织穿透深度为0.2mm，应用激光操作架窥视下推拨进行前列腺剜除，全程以激光操作架窥视下推拨为主，铥激光烧灼时间少，减少了热损伤，同时使用球形剜除技术，而不使用三叶法在5点、7点切沟，保护了位于前列腺包膜外5点、7点的支配阴茎勃起的神经血管束，从而更好地保护了患者的性功能。我们中心的临床研究结果提示，术后6个月时，窥视推拨组IIEF-5 评分优于外鞘撬拨组。铥激光的特性以及球形剜除前列腺的手术方式可能是术后勃起功能得到很好保存的关键因素。   来源：《前列腺疾病诊疗学》。