泌尿外科导尿管相关尿路感染的研究进展-预防策略

导尿术是在无菌条件下，将导尿管经尿道口插入至膀胱引出尿液的一种常用侵入性护理技术。导尿管相关尿路感染（CAUTI）是患者留置导尿管后或拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染 。国外研究数据显示，CAUTI的发生率约为40%，居院内感染首位，我国学者发现80%的尿路感染与使用导尿管有关 。CAUTI不仅给患者带来痛苦，还可能影响患者康复，延长住院时间，增加医疗费用。一项住院患者尿路感染的临床资料分析表明，泌尿外科患者的尿培养阳性率是医院最高的科室。   01CAUTI的发生机制 CAUTI的发生与发展是导尿管、细菌与宿主三者之间相互作用的结果。多项临床研究表明，在插入导尿管和留置导尿管过程中的机械力在一定程度上导致了尿道炎性反应和膀胱黏膜水肿，引起组织学和病理学改变，损伤膀胱免疫功能，在强烈炎症反应中，可导致细胞脱落、膀胱水肿和黏膜病变，甚至影响肾脏。此外，导尿管留置时间的延长可导致持续的上皮刺激和炎症。尤其是导尿管不仅引起持续的炎症，而且干扰正常排尿和机械性损伤膀胱中的宿主防御功能，通过微生物的定植和繁殖，从而在泌尿系统内传播。最新动物研究表明，导尿管诱导的炎症可引起纤维蛋白原的释放并进入膀胱。由于持续的机械刺激，导尿管以及损伤引起纤维蛋白原释放积聚在膀胱，并在浓度增加的情况下易引起泌尿系统的病原体如大肠杆菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌定植和繁殖。因此，导尿管和相关炎症可改变膀胱内环境，为微生物的定植提供了机会。   02泌尿外科CAUTI的影响因素   装置因素 01导尿管留置时间 作为异物的导尿管若留置时间过长，易破坏膀胱内环境，损害尿道、膀胱收缩功能及黏膜屏障。同时导管表面为细菌定植和繁殖提供有利环境，细菌可沿导尿管上行导致感染的发生。林欣依等研究显示，导尿管留置超过10d的患者出现CAUTI的风险是留置时间在1d内患者的4.3倍。有数据表明，随着留置时间延长，感染率逐渐上升。留置3d内，CAUTI发生率在10%左右，留置7d的感染率为58.9%，超过10d则高达80%以上，若留置14d的CAUTI感染率接近98%。 02导尿管、尿袋更换时间 对于导尿管和尿袋更换时间在不同学者研究结论中大相径庭，尚无统一共识。苏美如等认为，过于频繁的更换尿袋会破坏导尿管至尿袋整个密闭引流系统，更换时导尿管末端、集尿袋连接处若操作不当或暴露于病房空气中易导致污染，增加感染率。但若长时间不更换导尿管和尿袋，患者尿液易出现浑浊、结晶，引起尿道梗阻，且易导致细菌在导尿管表面定植和繁殖，促使CAUTI发生。因此，许多学者探讨了更换留置导尿管和尿袋的最佳时间，开展循证护理实践。吉亚玲采用硅胶尿管，比较了2周更换组和4周更换组的尿培养阳性率和阻塞率，结果表明2周更换组的患者阳性率和阻塞率明显低于4周组。而刘杰的研究数据表明，每周更换1次集尿袋相比每天更换集尿袋的CAUTI发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。但该研究样本量较小，建议开展进一步大样本研究对结果加以验证。在《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》的CAUTI中也尚未明确具体的导尿管和尿袋更换时间。因此，未来需要更多大样本、多中心、高质量的循证实践以探讨最佳的导尿管和尿袋更换时间。   患者因素 01年龄 已有多项研究证实老年留置导尿管的患者是CAUTI高发人群。鲁鑫等进行的Logistic回归分析显示，年龄＞60岁是CAUTI感染的独立危险因素；而林欣依等研究表明，年龄超过60岁的患者发生CAUTI的危险性是60岁以下的2.4倍（OR=2.401，P=0.001），这与患者年龄越大，其免疫功能下降和器官退化越严重，机体抵御外界病原体的能力也随之下降有关。此外，由于老年男性容易出现前列腺肥大，而老年女性盆底肌、尿道和阴道逐渐松弛，这些生理结构的变化也增加了感染的几率。  02合并基础病 泌尿外科留置导尿管往往是泌尿系统疾病或病情危重患者，常伴有基础病，如结石、肿瘤、狭窄等，细菌在泌尿系统繁殖而引发感染。已有多项研究发现，糖尿病是CAUTI的危险因素之一，这可能与尿中葡萄糖为细菌提供养分以及患者免疫力下降有关。恶性肿瘤也被认为是CAUTI的另一诱因，主要与患者长期使用免疫抑制剂等药物，使人体抵抗力下降而易于发生感染有关。但目前未见高血压、血脂异常、甲状腺疾病、慢性支气管炎、慢性肾病等其他基础病对CAUTI的影响研究，未来可进一步扩大其他基础疾病病种的纳入。   来源：潘柳霖，高晓华，和宁，胡思莹-《泌尿外科导尿管相关尿路感染的研究进展》。