放射治疗是盆腔肿瘤常用的治疗方法，膀胱是盆腔肿瘤放疗的重要危及器官，盆腔肿瘤放疗后可出现急性或慢性的放射性膀胱损伤，最典型的表现为膀胱出血，严重影响患者生活质量。随着肿瘤治愈率的提高，提高肿瘤患者治疗后的生活质量成为肿瘤治疗的重要目标，放疗并发症的预防与治疗成为重要研究课题。近年来有多种新型药物用于放射性膀胱损伤的预防与治疗，这些药物的临床使用缺乏规范指导。中国肿瘤放射治疗联盟汇集国内专家，制定了本指南，旨在规范放射性膀胱损伤的临床实践，造福肿瘤放疗患者。
定义及临床表现
放射性膀胱损伤是指盆腔肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌和肛管癌等）接受放射治疗而导致的各种膀胱放射性损伤，其中放射性膀胱炎最常见。以放疗开始3个月为界限，可将其分为急性放射性膀胱损伤和迟发性放射性膀胱损伤。急性放射性膀胱损伤发生在放疗过程中或放疗结束后的一段时间，常见症状包括尿频、尿急、排尿困难、血尿和疼痛等，影响患者生活质量、延长住院时间。多数患者为轻度，自限性的，放疗结束或停止后逐渐缓解。少数患者会持续到放疗结束后3个月。迟发性放射性膀胱损伤多发生在放疗后6个月-20年，平均潜伏期约为3年。最常出现的症状是出血，轻者可表现为膀胱镜下血尿或轻度肉眼可见血尿，严重者可因出血导致贫血而需要反复输血，甚至危及生命。血尿所致的血凝块可导致尿潴留、尿路梗阻。血尿可伴有疼痛、尿频、尿急、尿失禁和膀胱容积下降。严重的放射性膀胱损伤可致膀胱瘘，如膀胱阴道瘘和膀胱直肠瘘等。
分级标准
放射性膀胱损伤的分级可使用美国肿瘤放射治疗协作组织/欧洲癌症研究与治疗组织（ROTG/EORTC）急性和迟发放射损伤分级标准或美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准（CTCAE）。ROTG/EORTC急性损伤分级标准适用于放疗开始1-90d内发生的辐射损伤，90d后发生的损伤使用迟发损伤分级标准（表1）。CTCAE目前更新至5.0版，放射性膀胱损伤常用的不良事件评估包括血尿、非感染性膀胱炎、尿频、尿急、排尿困难、尿失禁、尿潴留、膀胱痉挛、膀胱穿孔和尿瘘等。
风险因素
放射性膀胱损伤的发生风险与放疗总剂量、分次剂量和膀胱受照剂量体积相关。放疗的总剂量越高，膀胱局灶性损伤、血尿和溃疡风险越高。糖尿病、高血压、吸烟史、高身体质量指数、腹部手术病史是危险因素。手术、术后后遗症和化疗可加重迟发性放射性膀胱损伤。同步治疗和个体的放射敏感性也是放射性膀胱损伤的发生风险因素。
诊断及鉴别诊断
诊断
放射性膀胱损伤的诊断缺乏金标准，主要是结合病史和临床表现、体格检查、实验室检查、膀胱镜、影像学检查等综合判断。
盆腔放疗史是诊断放射性膀胱损伤的必要条件，需要收集患者放疗时间、放疗剂量分割、放疗技术以及膀胱接受的剂量。建议患者行全身体检检查，并进行细致的盆腔体格检查。
行尿常规、尿培养检查以排除泌尿系统感染，如有泌尿系统感染先进行抗感染治疗。其他实验室检查包括血常规、肾功能，如需与肿瘤进展相鉴别可查肿瘤标志物。
对于肉眼可见血尿的患者可行膀胱镜检查，放射性膀胱损伤内镜下可表现为膀胱黏膜弥漫性充血水肿；病变区黏膜血管扩张、紊乱，走行迂曲，可呈怒张或团簇状；可见黏膜下出血，部分患者膀胱黏膜可见散在或弥漫性出血点、溃疡或坏死灶，部分患者可见炎性肉芽组织，以膀胱后壁及三角区为主。根据膀胱镜下的表现，放射性膀胱损伤可分为3类：（1）炎症为主型，主要表现为水肿、黏膜苍白和溃疡；（2）出血为主型，主要表现为毛细血管扩张和黏膜下出血；（3）混合型，同时有炎症和出血为主型表现。
影像学检查如CT或MRI有助于鉴别上尿路出血或盆腔肿瘤复发进展。
鉴别诊断
（1）泌尿系统感染：可出现尿频、尿急、尿痛、血尿，常伴有发热，外周血白细胞、中性粒细胞百分比升高，尿白细胞升高，抗菌药物治疗有效。清洁尿培养检出病原体可确诊。需要注意的是，放射性膀胱损伤常合并泌尿系统感染，会加重放射性膀胱损伤的症状。
（2）肿瘤复发或进展：可压迫或侵犯膀胱，导致尿频、尿痛、血尿，以及出现膀胱瘘。可结合病史、影像学检查鉴别，必要时行活检病理学检查。
（3）药物性膀胱损伤：主要是化疗药物，常见的有全身化疗药物二甲磺酸丁酯、环磷酰胺、异环磷酰胺、柔红霉素、紫杉醇、卡铂以及膀胱灌注化疗药物阿霉素、表柔比星、丝裂霉素C等。药物性膀胱损伤典型表现为血尿，可伴随尿频、尿急、盆腔疼痛，可通过相关药物应用史及膀胱镜表现鉴别。
来源：王伟平、张福泉、袁双虎等.《放射性膀胱损伤的预防与治疗临床实践指南》[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(4):187-193.
